肝肾疾病与临床用药PPT
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肝肾综合征PPT课件
➢ 一旦发生，存活率很低，预后很差。
2
诊断标准
（1996年国际腹水协会对肝肾综合征作出的诊断）
➢ 主要标准：
➢ 1.慢性或急性肝病伴有进行性肝功能衰竭和门静 脉高压
➢ 2.GFR下降，Scr>1.5mg/dl﹤132.6umol/l﹥或 Ccr<40ml/min
➢ 3.无休克、进行性细菌感染，无胃肠道体液丢失 （反复呕吐或严重腹泻）或经肾体液丢失（腹水 不伴外周水肿患者体重下降>500mg/d,或伴外周 水肿患者失液1000g/d，持续数日），目前或最近 未使用肾毒性药物
➢ 对于腹水的肝硬化患者出现肾衰竭，不宜轻率的 拟诊为肝肾综合征，应积极寻找其他原因，尤排 除过度利尿引起血容量不足而诱发肾前性肾衰竭。
12
诊断要点
➢ 严重肝病出现氮质血症，少尿或无尿，尿 浓缩（尿渗透压大于血渗透压，尿比重大 于1.020）,低尿钠（<10mmol/L）,低钠血 症，GFR显著降低，血肌酐升高，在排除 肾前性氮质血症、肾脏本身原有病变和假 性肝肾综合征后，其诊断即可成立。
肝肾综合征
焦作市人民医院
1
肝肾综合征的定义
➢ 肝肾综合征时慢性肝病患者出现进展性肝 衰竭和门静脉高压时，以肾功能不全、内 源性血管活性物质一场和动脉循环血流动 力学改变为特征的一组临床综合征。该综 合征也可发生于急性肝功能衰竭。
➢ 肝肾综合征的肾功能衰竭是一种功能性病 变，是重症肝病的严重并发症。
5
诊断标准
➢ 其中主要标准是肝肾综合征诊断的必备条 件，如存在附加标准则进一步支持诊断。
➢ 美国肝病学会于2007年推荐实用发生在肝 硬化基础上肝肾综合征诊断的新标准（如 下）
6
诊断标准
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诊断标准
（1996年国际腹水协会对肝肾综合征作出的诊断）
➢ 主要标准：
➢ 1.慢性或急性肝病伴有进行性肝功能衰竭和门静 脉高压
➢ 2.GFR下降，Scr>1.5mg/dl﹤132.6umol/l﹥或 Ccr<40ml/min
➢ 3.无休克、进行性细菌感染，无胃肠道体液丢失 （反复呕吐或严重腹泻）或经肾体液丢失（腹水 不伴外周水肿患者体重下降>500mg/d,或伴外周 水肿患者失液1000g/d，持续数日），目前或最近 未使用肾毒性药物
➢ 对于腹水的肝硬化患者出现肾衰竭，不宜轻率的 拟诊为肝肾综合征，应积极寻找其他原因，尤排 除过度利尿引起血容量不足而诱发肾前性肾衰竭。
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诊断要点
➢ 严重肝病出现氮质血症，少尿或无尿，尿 浓缩（尿渗透压大于血渗透压，尿比重大 于1.020）,低尿钠（<10mmol/L）,低钠血 症，GFR显著降低，血肌酐升高，在排除 肾前性氮质血症、肾脏本身原有病变和假 性肝肾综合征后，其诊断即可成立。
肝肾综合征
焦作市人民医院
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肝肾综合征的定义
➢ 肝肾综合征时慢性肝病患者出现进展性肝 衰竭和门静脉高压时，以肾功能不全、内 源性血管活性物质一场和动脉循环血流动 力学改变为特征的一组临床综合征。该综 合征也可发生于急性肝功能衰竭。
➢ 肝肾综合征的肾功能衰竭是一种功能性病 变，是重症肝病的严重并发症。
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诊断标准
➢ 其中主要标准是肝肾综合征诊断的必备条 件，如存在附加标准则进一步支持诊断。
➢ 美国肝病学会于2007年推荐实用发生在肝 硬化基础上肝肾综合征诊断的新标准（如 下）
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诊断标准
肝肾综合征--中国腹水指南解读-PPT
过度充盈假说：Liebermann，肾小管钠水潴留-血 容量增多，循环系统改变（高排低阻）。
两种学说均不能解释肝硬化患者动脉压不高，而 RAAS系统活性增高的现象。
外周动脉扩张学说：Schrier等
内源性血管活性物质分泌 增加：CO、前列腺素、血 栓素A2、白三烯等
肝硬化 门脉高压
内脏血管舒张 有效血容量不足
RAAS 肾脏血管收缩 肾小球滤过率下降
动脉压下降
肾动脉灌注压下降 肾小球滤过率下降
肝肾综合征
发病机制
二次打击学说：各种导致有效循环血量降低和 肾血管收缩的因素如静脉曲张破裂出血、感染、 过度利尿、肾毒性药物等。 进一步促进HRS的发生
肝肾综合征的促发因素
1. 自发性细菌性腹膜炎：20％的I型HRS与此有关。 2. 大量放腹水； 3. 胃肠道出血； 4. 利尿剂所致低血容量？ 5. 稀释性低钠血症？ 6. 低平均动脉压(<80mmHg)？
肾毒性药物引起的肾 衰竭
1. Garcia-Tsao_et_al-2008-Hepatology 2. Anqeli P et al. Liver Int. 2013 Jan 33(1)16-23
推荐意见20 诱因：
肝硬化腹水患者存在上消化道出血、电解质 紊乱、腹水感染、大量放腹水、大量利尿及 严重呕吐、腹泻等情况，且肾功能快速减退， 需考虑HRS（C，2）。
肝肾综合征的诊断与治疗
----中国腹水指南解读
肝肾综合征
（Hepatorenal Syndrome，HRS）
定义：晚期肝脏疾病患者发生的功能性 肾衰竭，肾脏无器质性病变。
特征：血流动力学改变 内源性血管活性系统激活 肾动脉显著收缩 肾小球滤过滤降低
两种学说均不能解释肝硬化患者动脉压不高，而 RAAS系统活性增高的现象。
外周动脉扩张学说：Schrier等
内源性血管活性物质分泌 增加：CO、前列腺素、血 栓素A2、白三烯等
肝硬化 门脉高压
内脏血管舒张 有效血容量不足
RAAS 肾脏血管收缩 肾小球滤过率下降
动脉压下降
肾动脉灌注压下降 肾小球滤过率下降
肝肾综合征
发病机制
二次打击学说：各种导致有效循环血量降低和 肾血管收缩的因素如静脉曲张破裂出血、感染、 过度利尿、肾毒性药物等。 进一步促进HRS的发生
肝肾综合征的促发因素
1. 自发性细菌性腹膜炎：20％的I型HRS与此有关。 2. 大量放腹水； 3. 胃肠道出血； 4. 利尿剂所致低血容量？ 5. 稀释性低钠血症？ 6. 低平均动脉压(<80mmHg)？
肾毒性药物引起的肾 衰竭
1. Garcia-Tsao_et_al-2008-Hepatology 2. Anqeli P et al. Liver Int. 2013 Jan 33(1)16-23
推荐意见20 诱因：
肝硬化腹水患者存在上消化道出血、电解质 紊乱、腹水感染、大量放腹水、大量利尿及 严重呕吐、腹泻等情况，且肾功能快速减退， 需考虑HRS（C，2）。
肝肾综合征的诊断与治疗
----中国腹水指南解读
肝肾综合征
（Hepatorenal Syndrome，HRS）
定义：晚期肝脏疾病患者发生的功能性 肾衰竭，肾脏无器质性病变。
特征：血流动力学改变 内源性血管活性系统激活 肾动脉显著收缩 肾小球滤过滤降低
临床药学在肝肾疾病患者药物治疗中的应用
临床药学在肝肾疾病患者药物治疗中的应用临床药学是研究药物在人体内的应用和作用的学科，它不仅对常见疾病的治疗起着重要的作用，也在肝肾疾病患者的药物治疗中发挥着重要的作用。
肝肾疾病是常见的慢性疾病，对药物的代谢和排泄有很大的影响，因此需要临床药学的指导和应用。
一、肝肾疾病患者药物代谢肝脏是重要的药物代谢器官，药物通过肝脏的代谢酶进行代谢转化，从而形成活性代谢产物或者无活性代谢产物。
然而，在肝疾病中，肝脏的代谢功能会受到一定的影响，导致药物的代谢缓慢或者失去代谢活性。
因此，在给予肝疾病患者药物治疗时，需要根据患者的肝功能状态来调整药物的剂量和给药间隔，以避免药物在体内的蓄积和导致药物过量。
肾脏则主要参与药物的排泄。
肾小球滤过率是衡量肾功能的重要指标，通过尿液排出代谢产物和药物，保持体内药物浓度的稳定。
然而，在肾疾病中，肾小球滤过率可能受到损害，导致药物在体内的排泄减少，容易导致药物在体内的积聚和药物过量的发生。
因此，在给予肾疾病患者药物治疗时，需要根据患者的肾功能状态来调整药物的剂量和给药间隔，以避免药物在体内的蓄积。
二、药物治疗中的评估与监测肝肾疾病患者药物治疗过程中，对于药物的评估与监测是非常重要的。
首先，需要对患者的肝肾功能进行评估，以确定药物的剂量和给药频率。
肝功能评估包括血清胆红素、转氨酶等指标的监测，肾功能评估包括血肌酐、尿素氮等指标的监测。
其次，药物的浓度监测也是非常重要的。
通过监测药物在体内的浓度，可以调整药物的剂量和给药频率，以达到最佳治疗效果和最小的毒副作用。
例如，对于狭窄治疗窗口的药物，如氨基糖苷类抗生素，需要进行血药浓度监测，以避免药物的过量或者不足。
三、合理用药的原则在肝肾疾病患者的药物治疗中，合理用药是非常重要的原则。
合理用药要求选择合适的药物和剂量，避免药物过量和药物相互作用的发生。
具体原则包括以下几个方面：1. 个体化用药：根据患者的具体情况，包括肝肾功能、年龄、性别等因素，选择合适的药物和剂量。
特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响
肝肾疾病患者在使用药物治疗过程中，应定期监测肝功能 和肾功能指标，以便及时发现和处理不良反应。
03
特殊人群用药的案例分析
儿童用药案例
总结词
儿童用药需谨慎，剂量和剂型需根据年龄和体重调整， 避免对生长发育造成影响。
详细描述
儿童处于生长发育阶段，身体各系统尚未完全成熟，对 药物的吸收、代谢和排泄与成人存在差异。因此，儿童 用药需根据年龄段和体重调整剂量，选择适合儿童的剂 型，以确保安全有效。例如，对于发热的儿童，应优先 选用儿童专用的退热剂，避免使用阿司匹林等可能导致 Reye综合征的药物。
老年人用药案例
总结词
老年人的肝肾功能下降，药物代谢和排 泄能力减弱，需谨慎使用药物，避免不 良反应。
VS
详细描述
老年人的肝肾功能逐渐下降，对药物的代 谢和排泄能力减弱，容易发生药物蓄积和 不良反应。因此，老年人用药应遵循小剂 量、个体化的原则，尽量选择副作用小的 药物。例如，治疗高血压的老年人应优先 选用长效降压药，以避免血压波动过大导 致心脑血管事件。
肝肾疾病对药物排泄的影响
药物排泄
药物排泄是药物从体内排出的重要过程，肝肾疾病患者可能影响药物的排泄，导致药物 在体内滞留。
尿液排泄
肝肾疾病患者可能影响药物的尿液排泄，尿液中的药物浓度可能升高，需要关注药物的 排泄情况。
肝肾疾病患者的用药注意事项
要点一
谨慎用药
要点二
定期监测
肝肾疾病患者应谨慎使用药物，特别是肝功能或肾功能不 全的患者，应避免使用对肝肾有损害的药物。
机遇
随着医学研究的深入和技术的进步，针对特殊人群和肝 肾疾病患者的临床用药研究不断取得进展，为提高药物 治疗效果和安全性提供了更多可能性。
药物在肝肾疾病患者中的代谢与药效关系研究
药物在肝肾疾病患者中的代谢与药效关系研究近年来，肝肾疾病的发病率逐渐上升，成为全球范围内的公共健康问题。
肝肾疾病患者由于器官功能的异常，药物的代谢和药效受到显著影响。
因此，研究药物在这类患者群体中的代谢与药效关系对于用药安全和治疗效果的提高具有重要意义。
一、药物代谢异常与肝肾疾病关系1. 肝脏与药物代谢肝脏是主要的药物代谢器官之一，通过细胞内的多种酶系统参与药物的代谢。
肝肾疾病会引起肝脏功能受损，导致药物的代谢途径发生改变。
举例来说，羟乙基化酶系统负责许多药物的代谢，而肝肾疾病患者由于该酶系统的异常，药物代谢速度减慢，可能导致药物积累，增加药物毒性。
2. 肾脏与药物代谢肾脏是药物排泄的重要器官，参与药物的代谢过程。
而肝肾疾病会导致肾脏功能异常，从而影响药物的代谢与排泄。
例如，肾小管是药物排泄的关键通道之一，而肾损伤会降低药物在尿液中的浓度，导致药物的代谢减缓。
二、药物在肝肾疾病患者中的药效影响1. 药物疗效的降低由于肝肾疾病造成药物代谢和排泄异常，会导致药物在体内浓度下降，从而降低药物的疗效。
举例来说，某些抗生素在肝肾疾病患者中的治疗效果会被降低，需要根据患者的具体情况进行剂量调整。
2. 药物毒性的增加肝肾疾病患者的药物代谢能力减弱，可能导致药物的寿命延长，血药浓度升高，进而增加药物的毒性。
举例来说，某些镇静剂在肝肾疾病患者中容易累积，增加了副作用和毒性的风险。
三、个体差异的影响除疾病本身对药物代谢与药效产生的影响外，个体差异也会对药物在肝肾疾病患者中的代谢与药效产生影响。
例如，个体的遗传差异会导致对特定药物的代谢方式不同，进而造成治疗效果的差异。
因此，在考虑药物在肝肾疾病患者中的代谢与药效关系时，个体差异也需要充分考虑。
结论药物在肝肾疾病患者中的代谢与药效关系是一个复杂的研究领域。
肝肾疾病会引起药物代谢与排泄的异常，进而影响药物的疗效和安全性。
个体差异也会对药物的代谢与药效产生影响。
因此，在临床上应根据患者的具体情况，结合药物特性，进行个体化用药，以实现最佳治疗效果。
疾病对临床用药的影响PPT课件
选择合适药物
根据患者具体情况和治疗目标，选择安全、有效的药物进行治疗。
制定给药方案
根据患者年龄、体重、肝肾功能等情况，制定个体化的给药方案， 包括药物剂量、给药途径、用药时间等。
定期监测治疗效果并调整治疗方案
1 2
定期监测治疗效果
通过实验室检查、影像学检查等手段，定期监测 患者的治疗效果，以评估治疗方案是否有效。
疾病对临床用药的影响ppt课件
目录
• 疾病与药物相互作用基本概念 • 常见疾病对临床用药影响 • 药物选择原则及注意事项 • 案例分析：典型疾病与用药策略探讨 • 评估方法：如何判断药物是否适合当前患
者 • 提高认识：加强医护人员培训与教育
01 疾病与药物相互作用基本 概念
疾病状态下机体改变
01
胰岛素种类选择
注射部位轮换
根据患者病情和血糖特点选择合适的胰岛 素种类。
遵循注射部位轮换原则，避免局部脂肪萎 缩和硬结形成。
胰岛素保存方法
血糖监测与调整
掌握正确的胰岛素保存方法，确保药物疗 效和安全性。
用药期间密切监测血糖变化，根据血糖情况 及时调整胰岛素用量。
神经系统疾病患者镇静剂使用风险
镇静剂种类选择
收集患者信息和病史资料
详细了解患者基本信息
包括年龄、性别、身高、体重等，以评估药物剂量是否合适。
收集病史资料
了解患者既往病史、用药史、过敏史等，以避免药物不良反应和相 互作用。
评估患者病情
了解患者当前病情严重程度、病程长短等，以确定治疗药物的种类 和剂量。
评估当前治疗方案效果及风险
分析当前治疗方案
及时处理不良反应
如患者出现药物不良反应，应及时采取措施进行 处理，必要时调整治疗方案。
根据患者具体情况和治疗目标，选择安全、有效的药物进行治疗。
制定给药方案
根据患者年龄、体重、肝肾功能等情况，制定个体化的给药方案， 包括药物剂量、给药途径、用药时间等。
定期监测治疗效果并调整治疗方案
1 2
定期监测治疗效果
通过实验室检查、影像学检查等手段，定期监测 患者的治疗效果，以评估治疗方案是否有效。
疾病对临床用药的影响ppt课件
目录
• 疾病与药物相互作用基本概念 • 常见疾病对临床用药影响 • 药物选择原则及注意事项 • 案例分析：典型疾病与用药策略探讨 • 评估方法：如何判断药物是否适合当前患
者 • 提高认识：加强医护人员培训与教育
01 疾病与药物相互作用基本 概念
疾病状态下机体改变
01
胰岛素种类选择
注射部位轮换
根据患者病情和血糖特点选择合适的胰岛 素种类。
遵循注射部位轮换原则，避免局部脂肪萎 缩和硬结形成。
胰岛素保存方法
血糖监测与调整
掌握正确的胰岛素保存方法，确保药物疗 效和安全性。
用药期间密切监测血糖变化，根据血糖情况 及时调整胰岛素用量。
神经系统疾病患者镇静剂使用风险
镇静剂种类选择
收集患者信息和病史资料
详细了解患者基本信息
包括年龄、性别、身高、体重等，以评估药物剂量是否合适。
收集病史资料
了解患者既往病史、用药史、过敏史等，以避免药物不良反应和相 互作用。
评估患者病情
了解患者当前病情严重程度、病程长短等，以确定治疗药物的种类 和剂量。
评估当前治疗方案效果及风险
分析当前治疗方案
及时处理不良反应
如患者出现药物不良反应，应及时采取措施进行 处理，必要时调整治疗方案。
第12章肝肾疾病与临床用药ppt课件
“a significant % of patients with renal impairment are admitted to hospital on inappropriately high doses of drugs, with a high fractional renal excretion and low therapeutic index”
Effect of CRF on hepatic Nacetyltransferases (JASN, in press)
Is there a serum factor that could be responsible for these changes? 150
CTL CRF
% CTL value
2018/11/14
29
三、肾疾病时的剂量调整
引起直接肾损害的药物
损害部位
肾小球
损害机制
滤过率下降
药物
噻嗪类利尿药
近曲小管
坏死
远曲小管 集合管 间质
损伤
各种重金属、 头孢噻啶、顺铂 氨基糖苷类抗生素 两性霉素B
碳酸锂、甲氧氟烷
浓缩功能下降
慢性间质性肾炎 非那西丁等解热镇痛药
Dosing in kidney impairment
What should I use??
病 种
肝硬化 急性肝炎及肝硬化 慢性肝病 慢性肝病
异常半衰 期（±0.55
地西泮
口服
静脉注射
32.7±8.9
38.0±20.2
急性病毒性肝炎
肝炎
74.5±27.5
90.0±63.6
异戊巴比妥
苯巴比妥 哌替啶
静脉注射
肝肾综合征病症演示课件
建立信任关系
与患者建立良好的信任关系， 倾听他们的诉求和担忧，给予助他们缓解焦虑、抑郁等负面 情绪，增强治疗信心。
家属参与
鼓励家属积极参与患者的心理 支持工作，共同关心和支持患 者，形成良好的家庭氛围。
寻求专业帮助
如患者的心理问题持续存在或 加重，应及时寻求专业心理医 生的帮助，进行针对性的心理
面临的挑战
尽管取得了重要进展，但肝肾综合征的研究仍面临许多挑战，如发病 机制尚未完全阐明、诊断标志物缺乏特异性、治疗手段有限等。
THANKS
治疗。
06
研究与展望
最新研究进展
03
发病机制研究
诊断标志物研究
治疗策略探索
近年来，肝肾综合征的发病机制研究取得 了重要进展，包括炎症介质、氧化应激、 内毒素血症等方面。
研究人员正在寻找能够准确诊断肝肾综合 征的生物标志物，以便早期发现和治疗。
针对肝肾综合征的治疗策略不断涌现，包 括药物治疗、血液净化、营养支持等。
肝移植
对于肝功能衰竭引起的肝肾综合征患者，肝移植是最终的治疗手段。通 过肝移植，可恢复肝脏功能，从而改善肾脏功能。
预防措施和健康管理
积极治疗原发病
对于存在肝脏疾病的患者，应积极治疗 原发病，控制病情进展，以降低肝肾综 合征的发生风险。
合理饮食
保持低盐、低脂、优质蛋白质的饮食结 构，适量摄入富含维生素和矿物质的食 物，以减轻肝脏和肾脏负担。
02
生活方式调整
教育患者如何调整饮食、保持 适当的运动、避免过度劳累等 ，以减轻肝肾负担，促进康复
。
03
用药指导
详细讲解患者所需药物的名称 、作用、用法、用量及注意事 项等，确保患者正确、安全地
用药。
与患者建立良好的信任关系， 倾听他们的诉求和担忧，给予助他们缓解焦虑、抑郁等负面 情绪，增强治疗信心。
家属参与
鼓励家属积极参与患者的心理 支持工作，共同关心和支持患 者，形成良好的家庭氛围。
寻求专业帮助
如患者的心理问题持续存在或 加重，应及时寻求专业心理医 生的帮助，进行针对性的心理
面临的挑战
尽管取得了重要进展，但肝肾综合征的研究仍面临许多挑战，如发病 机制尚未完全阐明、诊断标志物缺乏特异性、治疗手段有限等。
THANKS
治疗。
06
研究与展望
最新研究进展
03
发病机制研究
诊断标志物研究
治疗策略探索
近年来，肝肾综合征的发病机制研究取得 了重要进展，包括炎症介质、氧化应激、 内毒素血症等方面。
研究人员正在寻找能够准确诊断肝肾综合 征的生物标志物，以便早期发现和治疗。
针对肝肾综合征的治疗策略不断涌现，包 括药物治疗、血液净化、营养支持等。
肝移植
对于肝功能衰竭引起的肝肾综合征患者，肝移植是最终的治疗手段。通 过肝移植，可恢复肝脏功能，从而改善肾脏功能。
预防措施和健康管理
积极治疗原发病
对于存在肝脏疾病的患者，应积极治疗 原发病，控制病情进展，以降低肝肾综 合征的发生风险。
合理饮食
保持低盐、低脂、优质蛋白质的饮食结 构，适量摄入富含维生素和矿物质的食 物，以减轻肝脏和肾脏负担。
02
生活方式调整
教育患者如何调整饮食、保持 适当的运动、避免过度劳累等 ，以减轻肝肾负担，促进康复
。
03
用药指导
详细讲解患者所需药物的名称 、作用、用法、用量及注意事 项等，确保患者正确、安全地
用药。
肝肾综合征的护理医学PPT
相关知识链接—肝肾综合症
一、一般治疗 1. 密切监测液体摄入、血生化和尿量； 2. 稀释性低钠患者每日摄入水量<1L； 3. 小心使用或停用利尿剂，防止电解
质紊乱(高钾、低钠)和利尿剂抵抗； 4. 排除HRS的促发因素如SBP等；
肝肾综合征治疗：
相关知识链接—肝肾综合症
二、血管活性药物的使用 1. 不推荐使用多巴胺和前列腺素类，
（反复呕吐、严重腹泻）或肾液体丢失 停用利尿剂并以1.5L等渗生理盐水扩容后肾功无持续性改善 尿蛋白<500mg/d,超声检查排除尿路梗阻和肾实质疾病
肝肾综合征诊断标准
次要标准
尿量<500mL/d 尿钠<10mmol/L 尿渗透压>血浆渗透压 尿红细胞计数<50/HP 血Na浓度<130mmol/L
相关知识链接—肝肾综合症
肝肾综合征护理措施
卧床休息
护
饮食护理
理
措 观察生命体征及尿量变化 施
预防感染
加强基础护理 药物护理
控制液体入量 心理护理
肝肾综合征护理措施
卧床休息
取高枕半卧位或侧卧位，避免平卧，以免腹腔积液压 迫肾脏血管，引起肾脏灌注减少，加重功能性肾衰竭。
对于合并肝昏迷者，头应偏向一侧，以防止呕吐物吸入气 管，引起窒息。取高枕半卧位或侧卧位，避免平卧，以免腹 腔积液压迫肾脏血管，引起肾脏灌注减少，加重功能性肾衰 竭。对于合并肝昏迷者，头应偏向一侧，以防止呕吐物吸入 气管，引起窒息
入院查体：体温36.3°，脉搏92次/分，呼吸20次 /分，血压98/63mmHg。
转科诊断：1、胸腰段脊椎骨折；2、肝炎后肝硬 化失代偿期；3、食管静脉曲张；4、脾功能亢进；5、腹水； 6、脾大；7、左侧腹股沟疝；8、病毒性肝炎，慢性，乙型； 9、肾功能不全；10、脐疝；11、低钾血症。
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少用为妥，必要时才用药。
肾脏疾病与临床用药
肾脏疾病对药动学的影响
1. 肾脏疾病对药物吸收的影响 2. 肾脏疾病对药物血浆蛋白结合及分布的影响 3. 肾脏疾病对药物代谢的影响 4. 肾脏疾病对药物排泄的影响
• 肾脏疾病时的用药问题
1. 肾脏疾病时的选择用药 2. 肾脏疾病时给药方案的调整
肾脏疾病对药动学的影响 — 吸收
例题
• 某癫痫患者，服用苯妥英钠常规剂量 300mg/d以控制癫痫发作，血浆蛋白 浓度20g/L，其稳态血药浓度6mg/L， 该患者需要增加苯妥英钠的剂量吗？ 试计算该患者血浆蛋白正常时（假定 正常值为44g/L）相当的血药浓度。
C=C*/{ (1-αf)[P*/P] +αf}
=0.6/{(1-0.1)[20/44]+0.1} =11.8(mg/L) 有何意义？
苯妥英钠 —— 蛋白结合率改变
治疗的总血药浓度范围: 10-20 mg/L; 治疗的游 离药物浓度: 1-2 mg/L
尿毒症或低蛋白血症时对苯妥英钠血浓度(g/mL)的影响
药物浓度
药物浓度
药物浓度
游离型1.0 蛋白结合率 5.5
消除增加
1.0
结合型9.0 总浓度10.0
降低
4.5
达稳态时
4.5
10.0
肝病时蛋白结合率下降的药物
药物
游离型增加(%) 药物 游离型增加(%)
普萘洛尔 吗啡
地西泮 甲磺丁脲
保泰松
88 15 65～210 115～310 400～500
苯妥英 硫喷妥 奎尼丁 戊巴比妥
93～408 89 800 88
肝硬化时药物分布容积和半衰期的变化
药物
分布容积（L）
正常
肝硬化
半衰期（ h )
肝肾疾病与临床用药
疾病与临床用药
器质性病变 机体内环境和脏器功能失调
药效学改变
药动学改变
药理效应改变
疾病对药物吸收的影响
• 胃排空：抑郁症、胃溃疡、帕金森病 ；甲亢、焦虑兴奋、小肠憇室
• 吸收功能：节段性回肠炎—磺胺类； 慢性胰腺炎—头孢氨苄
• 胆汁分泌：减少—脂溶性药物吸收 • 被动扩散：蛋白结合影响 • 吸收部位的血流：休克、恶性高血
肝脏疾病时药效学的改变
• 对中枢药物敏感性增强 • 对抗凝药敏感性增强 • 对降糖药敏感性增强 • 对某些药物的敏感性降低
肝脏疾病时的用药问题
• 困难: 缺乏定量评价肝功能的指标或试验 • 希望：了解药物肝脏代谢机制后找到某
种代谢酶的探针药物 • 现在怎么办？了解血药浓度变化，根据
药动学参数制定用药方案。可用重复一 点法。
给药部位药物
消除器官
吸收
消除
血浆蛋白 结合药
血浆蛋白+游离药+受体 +
组织蛋白
受体 结合药
组织蛋白 结合药
影响αf的因素
• 血浆白蛋白的量（饱和） • 药物浓度 • 药物和白蛋白的亲和力 • 临床意义：大于90%结合率（符
合3点—安全范围、Vd、t1/2）
肝脏疾病对药动学的影响 — 血浆蛋白结合率
肝摄取率 (extraction ratio，ER)
Cin
Cout
(10 mg/L) Liver (4 mg/L)
（Cin – Cout）
ER =
Cin
药物通过肝脏时从门脉血消除的分数
经肝清除的药物的分类
高 ER (ER 1, 如普萘洛尔, 哌替啶) 此类药
物在肝脏的消除速度取决于肝血流量。
低 ER (ER 0.1, 如华法林, 地西泮, 苯妥英).
低
肝脏疾病对药动学的影响 — 吸收
• 肝病时自身功能或通过影响其它脏器的 功能
• 胆汁分泌缺乏----脂肪泻---脂溶性药物吸收 • 门脉高压伴小肠黏膜水肿---安替比林 • 肝脏门腔静脉吻合----口服药物？ • 肝硬化、门脉高压---门静脉分流、肝摄取率-生物利用
度
药物
普萘洛尔 美托洛尔 拉贝洛尔
提取率 （ER）
0.6 0.7 0.87
清除率（ml/min)
半衰期（h）
正常 860±90
肝硬化 580±140
正常 肝硬化 4±0.3 11.2±8.2
9.2±0.8* 5.2±2.1 * 1.8±1.2 5.7±8.9
1571±405 545±181 2.8±1.2 19.6±8.6
哌替啶
0.5
• 肝脏疾病对药效学的影响 • 肝脏疾病时的用药问题
常见的肝脏疾病种类
• 肝炎 • 肝脏纤维化和肝硬化 • 胆汁郁积症 • 肝脏血管疾病 • 肝脏局灶性疾病 • 肝脏代谢性疾病 • 肝脏先天性异常 • 肝脏肿瘤
蛋
门 脉 血 流 量 减 少
白 质 合 成 能 力 降
肝 药 酶 功 能 降 低
胆 汁 排 泄 障 碍
• 支气管哮喘：酚妥拉明治疗 • 心衰、高血压：多部位β受体减少，
普萘洛尔
• 帕金森氏病：阿片受体、多巴胺受 体、5-羟色胺受体减少，M胆碱受体 结合增多
• 精神分裂症：多巴胺受体增多
肝脏疾病与临床用药
肝脏疾病对药动学的影响
1. 肝脏疾病对药物吸收的影响 2. 肝脏疾病对药物分布（血浆蛋白结合率）的影响 3. 肝脏疾病对药物代谢的影响 4.肝脏疾病对药物胆汁排泄的影响
了解尚少
• 胃肠道功能紊乱（呋塞米、吲哚洛尔）
肾功能衰竭，尿毒症（胃内NH3，肠壁和肌肉内 的血液灌流）；蛋白结合率降低如：氯唑西林、 氯磺丙脲→吸收↓
肾功能不全可能影响经肾处理药物的吸收如: 低血钙
• 首关消除降低或增强 • 降低（生物利用度增加）
– propoxyphene, propranolol, Ca-antagonistsd
血清白蛋白减少 胆红素及其他内源性因素
Vd增大，t1/2延长
血浆 蛋白 结合 率降低
t1/2=0.693/k，CL=k·Vd t1/2=0.693·Vd/CLH
肝脏疾病对药动学的影响 — 分布 （血浆蛋白结合率）
• 血浆蛋白含量的变化影响药物的分布和 效应
• 例：地西泮、氯贝丁酯、苯妥英钠、华 法林、甲磺丁脲、洋地黄毒苷
– 低蛋白血症 – 血中某些抑制物的竞争性置换，主要是代谢
物与弱酸性药物竞争白蛋白，青霉素、头孢 类、磺胺、利尿药、苯妥应钠等。碱性药物 吗啡、地西泮、地昔帕明 – 蛋白质结构改变，降低与药物的亲和力
血药浓度与血浆蛋白浓度的关系
C*/C=(1-αf)[P*/P] +αf
C=C*/{ (1-αf)[P*/P] +αf} P:正常血浆蛋白浓度， P*：变化的血浆蛋白浓度 C:正常血浆浓度蛋白时的药物浓度 C*:血浆蛋白浓度变化时的药物浓度 αf ：游离药物浓度与总血药浓度的比率
稳态浓度法
Normal Conditions
Cavg ,ss
F DS
V k
Renal Impairment
C* avg ,ss
F* D* S*
V * k* *
Since Cavg,ss = C*avg,ss and F, V considered constant:
155±70 120±56
半衰期（h)
正常
肝硬化
6.0±2.1
28.8±14.9
4.6±0.3 16.5±3.6 46.6±14.2
5.6±0.8 1.2±0.5
10.5±1.1 40.1±5.1 105.6±15.2
5.8±1.1 2.2±1.2
部分苯二氮卓类药物的代谢过程
N-去羟基化合物 3-羟化合物
D
k
D*
k* *
D*
*
D
k* k
给药方案调整
For fixed ,
adjust D
as:
D*
D
k* k
For fixed D,
adjust
as:
*
k k*
例题
Oxacillin (苯唑西林 ) t1/2=0.5h，30% 原型肾脏排泄，若每天静注5g，肝 功能减退50%时应用多少剂量？
ClH = QH x ER
ClH = QH x ER
• ER表示肝脏代谢能力的参数 • QH 肝脏疾病会发生变化（肝脏
形态变化、侧枝循环、伴有甲亢 或心衰）
低摄取率的药物
Cl H
=
QH QH
Clint f + Clint f
肝硬化时高提取率药物的清除率和半衰期
药物
普萘洛尔 利多卡因 维拉帕米
氯氮卓
去氧氯氮卓
地莫西泮
地西泮
二甲氯氮卓
去甲西泮
葡
奥沙西泮
萄
糖
劳拉西泮
醛
酸
化
肝脏疾病对药物代谢的影响— 结果不一
• 药物的消除降低
如哌替啶，地西泮、氨茶碱等• 药的活性型转化降低如泼尼松，环磷酰胺
• 首关消除改变（生物利用度增加）
如阿司匹林，普萘洛尔，利多卡因
• 氨替比林和苯妥英钠都在肝内羟化，肝 硬化时氨替比林的代谢受到影响，而苯 妥英钠的代谢不受影响，氨替比林的代 谢酶是CYP1A2，苯妥英钠的代谢酶是 CYP2C9。
注： * ml/min
3.37 6.99
肝硬化低提取率的药物半衰期
药物 氨茶碱
清除率（ml/min)
正常
肝硬化
1.05±0.5* 0.9±0.2 *
氯霉素 氯氮卓
肾脏疾病与临床用药
肾脏疾病对药动学的影响
1. 肾脏疾病对药物吸收的影响 2. 肾脏疾病对药物血浆蛋白结合及分布的影响 3. 肾脏疾病对药物代谢的影响 4. 肾脏疾病对药物排泄的影响
• 肾脏疾病时的用药问题
1. 肾脏疾病时的选择用药 2. 肾脏疾病时给药方案的调整
肾脏疾病对药动学的影响 — 吸收
例题
• 某癫痫患者，服用苯妥英钠常规剂量 300mg/d以控制癫痫发作，血浆蛋白 浓度20g/L，其稳态血药浓度6mg/L， 该患者需要增加苯妥英钠的剂量吗？ 试计算该患者血浆蛋白正常时（假定 正常值为44g/L）相当的血药浓度。
C=C*/{ (1-αf)[P*/P] +αf}
=0.6/{(1-0.1)[20/44]+0.1} =11.8(mg/L) 有何意义？
苯妥英钠 —— 蛋白结合率改变
治疗的总血药浓度范围: 10-20 mg/L; 治疗的游 离药物浓度: 1-2 mg/L
尿毒症或低蛋白血症时对苯妥英钠血浓度(g/mL)的影响
药物浓度
药物浓度
药物浓度
游离型1.0 蛋白结合率 5.5
消除增加
1.0
结合型9.0 总浓度10.0
降低
4.5
达稳态时
4.5
10.0
肝病时蛋白结合率下降的药物
药物
游离型增加(%) 药物 游离型增加(%)
普萘洛尔 吗啡
地西泮 甲磺丁脲
保泰松
88 15 65～210 115～310 400～500
苯妥英 硫喷妥 奎尼丁 戊巴比妥
93～408 89 800 88
肝硬化时药物分布容积和半衰期的变化
药物
分布容积（L）
正常
肝硬化
半衰期（ h )
肝肾疾病与临床用药
疾病与临床用药
器质性病变 机体内环境和脏器功能失调
药效学改变
药动学改变
药理效应改变
疾病对药物吸收的影响
• 胃排空：抑郁症、胃溃疡、帕金森病 ；甲亢、焦虑兴奋、小肠憇室
• 吸收功能：节段性回肠炎—磺胺类； 慢性胰腺炎—头孢氨苄
• 胆汁分泌：减少—脂溶性药物吸收 • 被动扩散：蛋白结合影响 • 吸收部位的血流：休克、恶性高血
肝脏疾病时药效学的改变
• 对中枢药物敏感性增强 • 对抗凝药敏感性增强 • 对降糖药敏感性增强 • 对某些药物的敏感性降低
肝脏疾病时的用药问题
• 困难: 缺乏定量评价肝功能的指标或试验 • 希望：了解药物肝脏代谢机制后找到某
种代谢酶的探针药物 • 现在怎么办？了解血药浓度变化，根据
药动学参数制定用药方案。可用重复一 点法。
给药部位药物
消除器官
吸收
消除
血浆蛋白 结合药
血浆蛋白+游离药+受体 +
组织蛋白
受体 结合药
组织蛋白 结合药
影响αf的因素
• 血浆白蛋白的量（饱和） • 药物浓度 • 药物和白蛋白的亲和力 • 临床意义：大于90%结合率（符
合3点—安全范围、Vd、t1/2）
肝脏疾病对药动学的影响 — 血浆蛋白结合率
肝摄取率 (extraction ratio，ER)
Cin
Cout
(10 mg/L) Liver (4 mg/L)
（Cin – Cout）
ER =
Cin
药物通过肝脏时从门脉血消除的分数
经肝清除的药物的分类
高 ER (ER 1, 如普萘洛尔, 哌替啶) 此类药
物在肝脏的消除速度取决于肝血流量。
低 ER (ER 0.1, 如华法林, 地西泮, 苯妥英).
低
肝脏疾病对药动学的影响 — 吸收
• 肝病时自身功能或通过影响其它脏器的 功能
• 胆汁分泌缺乏----脂肪泻---脂溶性药物吸收 • 门脉高压伴小肠黏膜水肿---安替比林 • 肝脏门腔静脉吻合----口服药物？ • 肝硬化、门脉高压---门静脉分流、肝摄取率-生物利用
度
药物
普萘洛尔 美托洛尔 拉贝洛尔
提取率 （ER）
0.6 0.7 0.87
清除率（ml/min)
半衰期（h）
正常 860±90
肝硬化 580±140
正常 肝硬化 4±0.3 11.2±8.2
9.2±0.8* 5.2±2.1 * 1.8±1.2 5.7±8.9
1571±405 545±181 2.8±1.2 19.6±8.6
哌替啶
0.5
• 肝脏疾病对药效学的影响 • 肝脏疾病时的用药问题
常见的肝脏疾病种类
• 肝炎 • 肝脏纤维化和肝硬化 • 胆汁郁积症 • 肝脏血管疾病 • 肝脏局灶性疾病 • 肝脏代谢性疾病 • 肝脏先天性异常 • 肝脏肿瘤
蛋
门 脉 血 流 量 减 少
白 质 合 成 能 力 降
肝 药 酶 功 能 降 低
胆 汁 排 泄 障 碍
• 支气管哮喘：酚妥拉明治疗 • 心衰、高血压：多部位β受体减少，
普萘洛尔
• 帕金森氏病：阿片受体、多巴胺受 体、5-羟色胺受体减少，M胆碱受体 结合增多
• 精神分裂症：多巴胺受体增多
肝脏疾病与临床用药
肝脏疾病对药动学的影响
1. 肝脏疾病对药物吸收的影响 2. 肝脏疾病对药物分布（血浆蛋白结合率）的影响 3. 肝脏疾病对药物代谢的影响 4.肝脏疾病对药物胆汁排泄的影响
了解尚少
• 胃肠道功能紊乱（呋塞米、吲哚洛尔）
肾功能衰竭，尿毒症（胃内NH3，肠壁和肌肉内 的血液灌流）；蛋白结合率降低如：氯唑西林、 氯磺丙脲→吸收↓
肾功能不全可能影响经肾处理药物的吸收如: 低血钙
• 首关消除降低或增强 • 降低（生物利用度增加）
– propoxyphene, propranolol, Ca-antagonistsd
血清白蛋白减少 胆红素及其他内源性因素
Vd增大，t1/2延长
血浆 蛋白 结合 率降低
t1/2=0.693/k，CL=k·Vd t1/2=0.693·Vd/CLH
肝脏疾病对药动学的影响 — 分布 （血浆蛋白结合率）
• 血浆蛋白含量的变化影响药物的分布和 效应
• 例：地西泮、氯贝丁酯、苯妥英钠、华 法林、甲磺丁脲、洋地黄毒苷
– 低蛋白血症 – 血中某些抑制物的竞争性置换，主要是代谢
物与弱酸性药物竞争白蛋白，青霉素、头孢 类、磺胺、利尿药、苯妥应钠等。碱性药物 吗啡、地西泮、地昔帕明 – 蛋白质结构改变，降低与药物的亲和力
血药浓度与血浆蛋白浓度的关系
C*/C=(1-αf)[P*/P] +αf
C=C*/{ (1-αf)[P*/P] +αf} P:正常血浆蛋白浓度， P*：变化的血浆蛋白浓度 C:正常血浆浓度蛋白时的药物浓度 C*:血浆蛋白浓度变化时的药物浓度 αf ：游离药物浓度与总血药浓度的比率
稳态浓度法
Normal Conditions
Cavg ,ss
F DS
V k
Renal Impairment
C* avg ,ss
F* D* S*
V * k* *
Since Cavg,ss = C*avg,ss and F, V considered constant:
155±70 120±56
半衰期（h)
正常
肝硬化
6.0±2.1
28.8±14.9
4.6±0.3 16.5±3.6 46.6±14.2
5.6±0.8 1.2±0.5
10.5±1.1 40.1±5.1 105.6±15.2
5.8±1.1 2.2±1.2
部分苯二氮卓类药物的代谢过程
N-去羟基化合物 3-羟化合物
D
k
D*
k* *
D*
*
D
k* k
给药方案调整
For fixed ,
adjust D
as:
D*
D
k* k
For fixed D,
adjust
as:
*
k k*
例题
Oxacillin (苯唑西林 ) t1/2=0.5h，30% 原型肾脏排泄，若每天静注5g，肝 功能减退50%时应用多少剂量？
ClH = QH x ER
ClH = QH x ER
• ER表示肝脏代谢能力的参数 • QH 肝脏疾病会发生变化（肝脏
形态变化、侧枝循环、伴有甲亢 或心衰）
低摄取率的药物
Cl H
=
QH QH
Clint f + Clint f
肝硬化时高提取率药物的清除率和半衰期
药物
普萘洛尔 利多卡因 维拉帕米
氯氮卓
去氧氯氮卓
地莫西泮
地西泮
二甲氯氮卓
去甲西泮
葡
奥沙西泮
萄
糖
劳拉西泮
醛
酸
化
肝脏疾病对药物代谢的影响— 结果不一
• 药物的消除降低
如哌替啶，地西泮、氨茶碱等• 药的活性型转化降低如泼尼松，环磷酰胺
• 首关消除改变（生物利用度增加）
如阿司匹林，普萘洛尔，利多卡因
• 氨替比林和苯妥英钠都在肝内羟化，肝 硬化时氨替比林的代谢受到影响，而苯 妥英钠的代谢不受影响，氨替比林的代 谢酶是CYP1A2，苯妥英钠的代谢酶是 CYP2C9。
注： * ml/min
3.37 6.99
肝硬化低提取率的药物半衰期
药物 氨茶碱
清除率（ml/min)
正常
肝硬化
1.05±0.5* 0.9±0.2 *
氯霉素 氯氮卓