医疗美容牙科项目备案申请表
医疗美容皮肤科项目备案申请表
医疗美容皮肤科项目备案申请表
一、项目基本信息
1.项目名称：
2.项目实施机构：
3.项目实施地点：
4.项目负责人姓名：
二、项目背景和目标
1.项目背景：
（请简要说明该项目的实施背景及其重要性）
2.项目目标：
（请具体说明该项目的目标，包括提供何种医疗美容皮肤科服务以及提升患者皮肤健康水平的预期效果）
三、项目内容和实施计划
1.项目内容：
（请详细描述该项目的具体内容，包括项目涉及的医疗美容皮肤科技术、设备和服务）
2.实施计划：
（请详细列出该项目的实施计划，包括时间安排、人员配置、设备采购和使用等）
四、项目预期效益和风险评估
1.项目预期效益：
（请具体说明该项目预期能够产生的医疗美容皮肤科服务效益和社会
效益）
2.风险评估：
（请列出该项目实施过程中可能存在的风险，并提出相应的应对措施）1.项目预算：
（请详细列出该项目的预算，包括设备采购、人员培训、运营成本等）
六、项目相关资质和认证
1.机构相关资质：
（请提供机构相关的医疗美容皮肤科资质证明文件）
2.从业人员相关资质：
（请提供项目负责人和相关从业人员的医疗美容皮肤科资质证明文件）七、其他需要补充的说明
请在此处提供其他与该项目备案申请相关的补充说明。
八、申请人确认
本人保证所填写的信息真实、准确无误，并愿意承担由此产生的一切
法律责任。
申请人签名：。
诊所备案信息表模版及说明
诊所备案信息表备案编号：2.本表一式三份，分别由诊所、备案机关、备案机关所在地地市级人民政府卫生健康行政部门或中医药主管部门留存。
诊所备案信息表说明诊所备案信息表是诊所备案时应当提交的材料之一，个人或单位设置诊所，均应按《诊所备案管理暂行办法》要求，填写并提交此表。
一、备案编号备案编号（以下简称“编号”）应与《诊所备案证》上编号一致。
按原卫生部印发《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的规则进行编号（22位）。
其中，编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增五类，分别为D219普通诊所（备案）、D220口腔诊所（备案）、D221医疗美容诊所（备案）、D222中医（综合）诊所（备案）、D223中西医结合诊所（备案）。
二、项目填写说明（一）诊所名称。
应符合《医疗机构管理条例实施细则》关于医疗机构命名的要求。
（二）诊所地址。
为诊所所在的具体地址。
（三）设置单位名称。
单位有关资质证明登记的名称；个人设置诊所，不填写此项。
（四）设置单位资质证明。
包括事业单位法人证书、企业法人营业执照、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等证件名称及编号；个人设置诊所，不填写此项。
（五）设置人。
1.个人设置诊所，填写个人信息；2.法人或者其他组织设置诊所，其代表人为设置人；3.两人以上合伙设置诊所，合伙人共同为设置人。
（六）诊所法定代表人。
按实际情况填写。
（七）诊所主要负责人。
按实际情况填写，如与诊所法定代表人为同一人，在该项目姓名下方填写“同诊所法定代表人”。
（八）其他医师、护士、药学人员、医技人员按照实际在诊所执业的医务人员填写，也可另附页。
如无上述人员，在该项目姓名下方填写“无”。
（九）所有制形式。
1.个人设置诊所，所有制形式为私人；2.单位设置诊所，所有制形式应与单位所有制形式一致。
（十）经营性质。
分为营利性、非营利性（政府办）和非营利性（非政府办）三类，按实际情况填写。
（十一）诊所类型。
美容皮肤科项目备案申请表
美容皮肤科项目备案申请表
申请单位（盖章）：填报日期：年月日
美容项目申请项目备注
无创治疗项目1.内服、外用药物美容治疗
2.光疗（红光、蓝光、紫外线等）治疗痤疮、色素性疾患及调节肤质
3.红外线治疗
4.倒膜及面部护理治疗痤疮、色斑及调节肤质
5.冷喷治疗敏感性皮肤
6.药物导入调节肤质
7.药浴（含熏蒸）治疗敏感性皮肤及调节肤质
8.其他针对皮损或缺陷的无创治疗
有创治疗项目微创
治疗
项目
1.物理
治疗
①冷冻
②电外科治疗（高频电治疗，电解，电灼治疗等）
③微波治疗
④粉刺挤压
⑤微针（Microneedle）治疗
⑥其他针对皮肤病损或缺陷的物理治疗
2.抽吸、
注射及
填充
①局封（相关药物）
②硬化剂注射
③肉毒素注射
④填充物注射
⑤吸脂与脂肪移植
⑥其他针对皮损或缺陷的注射治疗
3.化学剥脱
4.激光
和其它
光（电
磁波）
治疗
①激光治疗：包括除皱、消除皮肤松弛、脱毛、磨削，去
瘢痕，去文身和文眉，去除色素性皮损，治疗血管性疾病
所致皮肤异常，治疗皮肤增生物
②强脉冲光（IPL）治疗：包括除皱、消除皮肤松弛、脱
毛、针对色素性皮损和血管性疾病所致皮肤异常的IPL治
疗，皮肤瘢痕IPL治疗
③其他光（电磁波）治疗：射频治疗，超声治疗，光动力
疗法
—7—。
医疗机构新增项目备案申请
医疗机构新增项目备案申请
尊敬的相关部门：
我公司是一家医疗机构，根据市场需求和发展战略，计划新增一个项目，并希望能够获得备案。
以下是申请备案的相关信息：
1. 项目名称：（请填写项目名称）
2. 项目简介：（请提供项目的详细介绍，包括项目的定位、服务内容、目标群体等）
3. 项目所需资源：（请列出项目所需的人力、物力、财力等资源）
4. 项目实施计划：（请提供项目的实施时间表和计划）
5. 项目预期效益：（请提供项目预期的经济效益、社会效益等信息）
6. 项目负责人：（请提供项目负责人的姓名、职位及联系方式）
请相关部门审批并告知进一步的办理流程和所需材料。
谢谢！
此致礼！。
诊所备案申请表
□其他
诊所建筑面积：
平方米
□住区公共服务设施建筑
经营性质 (1)非营利性□ (2)营利性□
所有制形式 (1)全民 (7)其他
(2)集体
(3)私人口 (5)股份制口 (6)股份合作制口
服务对象 (1)社会
(2)内部
诊所诊疗科目：
(1)全科医疗科□ (2)内科□ (3)外科□ (4)儿科□(5)妇科□
联系方式
其 他 (个 人 、 (由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及由两人以上合伙申请设置
法人举办不 医疗机构的，须提交由各方共同签署的协议书。可附页)
填写此项)
诊所负责人 拟执业方式
(1)全职□
(2)兼职□
诊所地址： )
区
街道(乡镇)
社：区(村)
(具体到门牌号
房屋规划使用用途：商业服务设施建筑 □ 医疗卫生建筑
诊所备案申请表
诊所名称
设置单位(人)
(1)个人举办□
姓名
(2)法人举办□ (3)其他□ 性别
身份证号码
个人举办
(法人、其 他带办不填 写此项)
医师资将证书编码 医师执业证书编码 执业类别
执业范围
执业年限
最高职称
联系方式
名称
法人举办填 写 (个 人 、 其他举办不 填写此项)
社会统一信用代码 法定代表人 法定代表人身份证号码
举办人签名 ( 盖 章 ):
年
月
日
1.请根据实际情况认真填写，表格有选填项的，在选填后的“□”中打 “√ ”。
备注 2.诊所举办人对提供的材料真实性负责，虚假提供材料的举办人，按《行政 许 可法》等法律规范进行处理，对失信行为纳入诚信体系管理。
口腔诊所备案申请表
诊所名称
设置单位（人）：（1）个人举办 （2）法人举办 （3）其他
个人举办（法人、其他举办不填写此项）
姓名
性别
身份证号码
医师资格证书编号
医师执业证书编号
职业类别
执业范围
职业年限
最高职称
联系方式
法人举办填写(个人、其他举办不填写此项)
社会统一信用代码
法定代表人
法定代表人身份证号码
联系方式
其他(个人、法人举办不填写此项
(由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及由两人以上合伙申请设置医疗机构的，须提交由各方共同签署的协议书。可附页)
诊所负责人拟执业方式
(1)全职 (2)兼职
诊所地址: 区街道(乡镇)社区(村) (具体到门牌号)
房屋规划使用用途:商业服务设施建筑 医疗卫生建筑住区公共服务设施建筑其他
诊所建筑面积:平方米
经营性质：(1)非营利性 (2)营利性
美容医学主治医师专业备案申请表
美容医学主治医师专业备案申请表个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 身份证号码：
- 联系
- 邮箱：
- 现居地址：
- 工作单位：
- 学历：
- 所获学位：
- 现从事专业：
专业背景
- 毕业院校：
- 毕业时间：
- 就读专业：
- 学位专业：
- 学位授予时间：
- 是否取得医师资格证书：
- 医师资格证书编号：
- 医疗机构从业经历：
- 时间段：
- 机构名称：
- 从事岗位：
专业资格认证
- 是否具备相关专业资格认证：- 专业资格认证名称：
- 获得资格认证时间：
- 颁发机构：
美容医学相关经历
- 参与的美容医学研究项目：
- 项目名称：
- 参与时间：
- 项目介绍：
- 发表的美容医学论文：
- 论文题目：
- 刊物名称：
- 发表时间：
- 参与的美容医学学术会议：
- 会议名称：
- 参与时间：
- 会议简介：
个人陈述
请简要说明你为什么希望成为一名美容医学主治医师，以及你对这个职业的热情和承诺。
申请表填写说明
- 请填写清楚、准确、真实的个人信息和专业背景。
- 所提供的证明材料必须是真实有效的，不得涉及造假。
- 如有需要，可以提供相关的学术、职业荣誉证明。
- 本申请表一经提交，不能修改，请仔细核对后再提交。
请在提交申请前仔细阅读申请表填写说明并确保填写内容准确无误。
感谢您的配合与支持！
提交时间：(填写提交时间)
申请人签名：(请在此处签名)。
医疗美容牙科项目备案申请表
申请单位（公章）：时间：
美容中医科项目（暂不分级）
在拟开展的项目打√
专家意见
1．中药内服美容法。
中草药内服美容法治疗
中成药内服美容法治疗
中药膳食美容法治疗
2．中药外治美容技术。
中药溶液外用美容技术湿敷、浸浴、足浴美容治疗
中药粉剂外用美容技术膜剂美容治疗
中药其他剂型美容治疗
中药浸膏外用美容治疗
头面部美容经穴按摩技术
躯体和四肢其它部位美容推拿技术
足部美容按摩术
5．其他中医美容技术。
穴位埋线疗法术
刮痧疗法术
结扎法术
开展医疗美容项目数量：
评审专家意见：
签字： 年 月 日
中药紫外负离子喷雾美容治疗
中药超声波透入美容治疗
中药直流电离子导入美容治疗
中药与其他现代仪器配合ห้องสมุดไป่ตู้容治疗
3．针灸美容技术。
针刺技术：毫针术、三棱针术、皮肤针（梅花针）术、皮内针术、
火针术、电针术、水针（穴位注射）术、杵针术
灸术：艾炷灸、艾条灸、温针灸、温灸器灸。
穴位磁疗术
耳针术
拔罐术
4．中医推拿美容技术。
口腔诊所备案申请书模板
口腔诊所备案申请书尊敬的XXX卫生局：根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理办法》的有关规定，为了更好地为广大人民群众提供口腔医疗保健服务，本人拟申请设立一家口腔诊所。
现将有关事项如下：一、申请设立法人为：XXX家庭住址：XXXXXXXXXXXXXXXXX申请代表人姓名：XXX 性别：X 年龄：XX身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX 手机：XXXXXXXXXX二、口腔诊所基本信息医疗机构名称：XXXX口腔诊所医疗机构地址：XXXXXXXXXXXXXXXXX医疗机构面积：XXX平方米诊疗科目设置：拔牙、镶牙、补牙、矫型、洁牙等口腔专业治疗服务对象：面向周边社区居民及流动人口三、投资总额：XX万元四、申请人及从业人员资格1. 申请人XXX具备口腔执业医师资格，持有口腔执业医师证书。
2. 拟聘用从业人员XXX具备口腔护士执业资格，持有口腔护士执业证书。
五、口腔诊所设备配置1. 口腔综合治疗椅：2-3套2. 消毒设备：1套3. 拍片设备：1套4. 其他口腔专业设备六、口腔诊所经营理念1. 遵守国家法律法规，严格执行诊疗技术规范。
2. 坚持以人为本，诚信经营，提供优质服务。
3. 积极引进先进的口腔医疗技术，提高诊疗水平。
4. 积极参与公益活动，为社会作出贡献。
七、申请事项1. 请核发《医疗机构执业许可证》。
2. 请给予口腔诊所备案。
3. 请对口腔诊所进行监督管理，确保医疗机构合法合规运营。
申请人：XXX日期：XXXX年X月X日以上内容仅供参考，具体申请事宜请根据当地卫生局的要求进行调整。
在撰写申请书时，请确保所提供信息真实、准确、完整。
如有疑问，请及时与当地卫生局联系。
祝您申请顺利！。
医疗美容主诊医师备案申请表
附件2
浙江省医疗美容主诊医师备案申请表
申报人姓名：
申报类别：
医师资格类别：
医师执业范围：
所在医疗机构名称：
申报日期：年月日
填表说明
1．医师资格类别请选填临床、口腔、中医。
2．执业范围请按《医师执业证书》上的执业范围填写。
3．根据本人《医师执业证书》上的执业类别和执业范围，填报医疗美容的类别，即在美容外科、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科当中选定一个，并只限填报一类。
4．学历应填写与医师资格类别相应的最高学历。
5．表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6．本表内容要具体、真实，填写不下可附页。
请采用A4规格正反面打印及装订。
美容牙科项目备案申请表
美容牙科项目备案申请表
申请单位（盖章）：填报日期：年月日
美容项目申请项目备注
牙齿美容修复技术1.牙齿形态修整
2.牙齿漂白
3.复合树脂粘结修复
4.瓷贴面修复
5.嵌体修复
6.桩核冠修复
7.金属烤瓷冠桥修复
8.全瓷冠修复
9.临时冠修复
10.可摘局部义齿美容修复
11.全口义齿美容修复
12.即刻义齿美容修复
13.种植义齿美容修复
14.粘结固定桥美容修复
15.柔性义龈美容修复
16.隐形义齿美容修复
17.套筒冠义齿美容修复
18.覆盖义齿美容修复
牙周美容技术操作1.洁治术
2.牙龈切除术
3.牙龈成形术
4.牙冠延长术
5.根尖复位瓣术
6.侧向转位瓣术
7.双乳头瓣移位术
8.冠向复位瓣术
9.自体游离龈瓣移植术
10.牙周引导组织再生术
11.牙槽骨修整术
—5—。
医疗美容皮肤科项目备案申请表
医疗美容皮肤科项目备案申请表
申请单位信息：
单位名称：
单位地址：
1.项目基本信息
项目名称：
项目实施地点：
项目计划开始时间：
项目计划结束时间：
项目预计投资金额：
2.项目背景和意义
（请详细描述项目的背景和意义，包括市场需求、社会贡献等方面的
解释，不少于500字。
）
3.项目目标
（请描述该项目的具体目标，包括市场目标和社会效益目标，不少于200字。
）
4.项目实施方案
（请详细描述项目的实施方案，包括具体的操作流程、设备设施需求、人员需求等，不少于500字。
）
5.项目可行性分析
（请对项目进行可行性分析，包括市场竞争分析、风险评估、盈利模式等，不少于500字。
）
6.其他需要补充的信息
7.附件清单
（请列出所有与项目备案相关的附件清单，如项目计划书、财务预算表、人员名单、场地租赁合同等。
）
8.协议和承诺
（请在此声明申请单位已经了解并同意遵守所有相关法律法规，并保证提供的信息完全真实，如有不实，愿意承担相应责任。
）
申请人签字：。
医疗美容牙科项目备案申请表
医疗美容牙科项目备案申请表申请单位名称：_______________________________
项目名称：_______________________________
一、项目背景及目标
（请说明项目背景、市场需求、项目目标等）
二、项目内容及实施计划
（请详细描述项目内涵、核心技术、实施计划等）
三、项目投资及融资情况
四、项目盈利能力及市场前景
（请说明项目盈利模式、市场分析、市场前景等）
五、项目技术可行性分析
（请说明项目技术可行性、创新性等）
六、项目医疗保障和安全管理体系说明
（请详细描述项目的医疗保障措施和安全管理体系）
七、项目风险分析及应对措施
（请列出项目可能存在的风险并提供相应的风险应对措施）八、项目预期效益分析
（请分析项目的预期效益、贡献率等）
九、项目可持续发展规划
（请说明项目的可持续发展规划、未来发展方向等）十、项目关键人员及组织架构
（请列出项目的关键人员及组织架构）
十一、其他需要补充说明的事项
（请在此填写其他需要说明的事项）
申请人签字：______________________
日期：______________________。
牙科诊所备案申请书模板
牙科诊所备案申请书尊敬的XXX卫生行政部门：您好！我谨代表XXX牙科诊所向您提交诊所备案申请。
请您在百忙之中抽空审阅，并给予批准。
一、诊所基本信息1. 诊所名称：XXX牙科诊所2. 诊所地址：XXX市XXX区XXX街道XXX号3. 邮政编码：XXXXXX4. 联系电话：XXX-XXXXXXX5. 诊所负责人：XXX6. 医疗机构类别：牙科诊所7. 医疗机构性质：营利性/非营利性二、诊所法定代表人及主要负责人信息1. 法定代表人：XXX2. 主要负责人：XXX3. 职称：执业医师4. 资格证书编号：XXX5. 身份证号码：XXX三、诊所医务人员信息1. 执业医师：XXX2. 执业助理医师：XXX3. 护士：XXX4. 其他卫生专业技术人员：XXX四、诊所设备及设施1. 牙科综合治疗椅：XXX台2. X光机：XXX台3. 牙科显微镜：XXX台4. 牙科烤瓷炉：XXX台5. 超声波洁牙机：XXX台6. 其他设备：XXX台五、诊所服务项目1. 龋齿治疗2. 牙周病治疗3. 口腔黏膜病治疗4. 牙齿修复5. 牙齿矫正6. 口腔影像学检查7. 口腔保健指导8. 其他口腔诊疗服务六、诊所管理制度1. 诊所严格遵守国家法律法规，严格执行各项卫生行政部门的规定。
2. 诊所建立健全各项管理制度，确保医疗服务质量安全。
3. 诊所定期对医务人员进行培训和考核，提高医疗服务水平。
4. 诊所积极推广口腔健康知识，提高患者口腔健康意识。
七、诊所发展规划1. 诊所致力于为广大患者提供优质、高效的口腔医疗服务。
2. 诊所计划在未来几年内扩大规模，提高诊疗水平。
3. 诊所将积极参与公益活动，为社会贡献一份力量。
在此，我们诚挚地希望您能够审批我们的备案申请，让我们为广大患者提供更好的医疗服务。
如有任何疑问，请随时与我们联系，我们将竭诚为您解答。
感谢您的关注与支持！此致敬礼！XXX牙科诊所日期：XXXX年XX月XX日。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
申请பைடு நூலகம்位（公章）：时间：
美容牙科项目（暂不分级）
在拟开展的项目打√
专家意见
1．牙齿美容修复技术
牙齿形态修整
牙齿漂白
复合树脂粘结修复
瓷贴面修复
嵌体修复
桩核冠修复
金属烤瓷冠桥修复
全瓷冠修复
临时冠修复
可摘局部义齿美容修复
全口义齿美容修复
即刻义齿美容修复
种植义齿美容修复
粘结固定桥美容修复
柔性义龈美容修复
隐形义齿美容修复
套筒冠义齿美容修复
覆盖义齿美容修复
2．牙周美容技术操作。
洁治术
牙龈切除术
牙龈成形术
牙冠延长术
根尖复位瓣术
侧向转位瓣术
双乳头瓣移位术
冠向复位瓣术
自体游离龈瓣移植术
牙周引导组织再生术
牙槽骨修整术
3．牙牙合畸形美容矫治。
错牙合畸形的诊断、分类和矫治设计
常见错牙合畸形的矫治
正颌外科病例的正畸矫治
活动性矫治器矫治
功能性矫治器矫治
固定矫治器矫治
开展医疗美容项目数量：
评审专家意见：
签字： 年 月 日