2020天津医疗保险政策

2020天津医疗保险政策

1、重大疾病有效救治

构建多层次大病保障体系重大疾病实行病种付费

重大疾病、罕见病不仅对患者个人，乃至整个家庭都会造成巨大的经济压力。如何有效救治重大疾病，罕见病患者?

高连欢说，《意见》明确要研究建立重特大疾病保障制度。在现有保障体系基础上，针对有重大社会影响的重大疾病、罕见病，实

行病种付费，通过谈判等方式，将特种药品纳入保障范围，建立精

准保障制度。同时探索利用部分基金结余，托底保障重特大疾病患者，以减少家庭医疗费用负担。

2、保障困难群体医疗救治

全额补助困难群体参保加强对特别困难群体的保障

高连欢说，对于困难群体的医疗帮扶，主要从4个方面着手。

一是全额补助困难群体参保，重残、低保、以及其他各类困难人员参加居民医保，个人不缴费，由政府全额补助。据测算，上述各

类群体共涉及44.62万人。

二是提高低保户、低保边缘户的筹资和保障水平，筹资标准由低档850元调整为中档1080元，住院报销比例相应提高5个百分点。

预计涉及20.63万人。

三是加强对特别困难群体保障。对低保户和低保边缘户当中的的重残、单亲、失独、农村五保和城市“三无”人员，以及优抚对象，参加居民医保按高档1380元筹资，政府全额补助，并享受相应的医

保待遇。共计9.6万人。

四是加强伤残军人的医疗保障。一至六级伤残军人参加职工医保，由单位缴费或政府补助参保。

3、完善医保报销

调整医保门诊住院报销起付线门诊医保额度跨年积累

以往，一些市民为了凑够“门槛费”，会进行一些不必要的门诊消费行为，造成浪费。为了不免此种情况的发生，本市将进一步完善医保报销政策，扩大居民门诊报销范围，由目前只在一级医院报销扩大到开展公立医院改革的二级医院。

调整职工和居民医保的门诊报销起付线：目前，本市职工医保门诊起付线为：在职职工和不满60周岁退休人员800元、不满70周岁退休人员700元、满70周岁退休人员650元;居民医保门诊起付线统一为500元。《意见》规定，参保人员门诊就医，医疗费用连续1年、2年、3年及以上未超过起付标准的，转年起付标准分别降低100元、200元、300元，这样调整有利于引导参保人员减少不必要的门诊消费行为。

调整职工医保住院报销起付线：目前，本市职工医保第一次住院起付线一、二、三级医院分别是800元、1100元、1700元，第二次及以上住院起付线分别是270元、350元、500元。《意见》规定，在职人员门诊费用未超过1500元、退休人员未超过2500元的，次年患病住院时，第一次住院起付线降至500元，第二次及以上住院不收起付线。按照2015年数据测算，预计增加住院支出1.6亿元，惠及约15万人，人均减负1040元。这样调整有利于促进门诊减少不必要的医疗，并加大对住院的保障力度。

实行门诊医保额度跨年度积累：参保人员门诊费用未达到最高支付额度的(职工医保为5500元、居民医保为3000元)，差额部分可转移到本人以后年度的住院最高支付额度中(职工医保为35万元、居民医保为18万元)，并逐年累加计算，只增不减。例如：参保职工当年发生门诊费用1000元，剩余的4500元额度累加到以后年度的住院额度中，计算后为35.45万元。第二年发生门诊费用为500元，剩余的5000元额度累加到以后年度的住院额度中，计算后为35.95万元。这项政策惠及所有参保人员。这样调整，有利于缓解年底门诊突击购药问题，一定程度上也提高了大病保障水平。

规范门诊药店报销比例：自2017年起，职工和居民医保在定点

零售药店购药费用，报销比例分别确定为65%和50%。

4、缓解年底突击购药问题

参保人员个人账户70%划入社保卡可自主提现

医疗保险处处长高钟生说，目前，职工医保个人账户资金专项用于支付应由个人负担的住院(门诊特殊病)、急诊留观、家庭病床和

门急诊就医的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品的费用。为

了缓解年底突击购药，抑制社保卡外借和药品倒卖等非法行为，本

市将提升个人账户使用效能。

将参保人员当年个人账户的70%按月划入社会保障卡，由参保人

员自主用于补偿个人就医时自付的医疗费用以及购买商业健康保险、健康体检等，这将惠及405万人。尤其，提高个人账户大病保障能力。参保人员因患重病住院，年度内医疗费用超过5万元的，可申

请将个人账户余额一次性提取，用于补偿个人负担的医疗费用。

需要提醒的是，市民提现前，应到社保卡的发卡银行激活其金融账户功能，为安全起见，应设置安全密码。这项服务10月份实施，10月底或11月初，就可实现提现功能。

5、推进医疗保险付费方式改革

推广实行门诊按人头付费制度住院按病种付费制度

据介绍，目前，本市已经实行了医保基金总额管理，实现了医保基金收支平衡、略有结余;对结节性甲状腺肿甲状腺切除术、急性单

纯性阑尾炎阑尾切除术等102个住院病种探索了单病种付费;在天津

市南开区三潭医院、海洋石油总医院等6家二级医院、南开区向阳

路街社区卫生服务中心等16家社区医院和天津医药集团马光医疗投

资管理有限公司1家医疗集团试行了糖尿病门特按人头付费，覆盖

人数近万人。按此思路，《意见》中明确了医保付费方式改革的具

体措施，即深入实施医保基金总额管理制度、加快推广门诊按人头

付费制度、积极实行住院按病种付费制度。

6、加强医保管理服务

建立信息管理体系糖尿病送药上门服务

目前，本市建立了“一库、一网、一卡”的信息管理体系。还将加强医保数据库标准化建设，建立医保服务协议信息管理系统，完

善医保服务机构、医师药师、药品、诊疗项目等基础数据库。强化

医保智能审核，全面推动门诊、门特、住院诊疗信息由医疗服务机

构实时上传至医保经办机构，运用信息化手段实行智能审核。

拓展“互联网+”在医保服务领域的应用，推广实施糖尿病等慢

性病送药服务试点，鼓励有资质的医疗服务机构网上售药、送药上门，实现便民服务。目前，本市试行的糖尿病送药上门服务，已经

有1.4万人自愿加入。

此外，还将进一步规范社会保障卡的使用，需要强调的是，社会保障卡是参保人员办理人力社保各项事务的唯一合法凭证，严禁借出、借入和非法倒卖。

7、加强医保监督管理?

加强医保实时监控多部门联动严查骗保等违法行为

加强医保实时监控系统功能。规范医保门诊特定病种管理，实行医保门特病鉴定管理，建立门特鉴定中心和复查中心，杜绝虚假门

特登记，并推行门特病患者定点就医和分级诊疗机制。

建立医保诚信制度。按照社会诚信建设要求，构建医保诚信系统，对医保相关方实行诚信管理，逐步实现医保诚信管理与市场主体信

用信息公示系统、银行征信系统对接，形成诚信激励失信惩戒的联

动管理机制。

公示医保就医诊疗信息。按照信息公开要求，定期公开医保定点服务机构、医师(药师)、门诊、住院医疗费用等信息，引导群众就医。加强部门联动与社会监督。鼓励社会各界对医保欺诈骗保行为

举报投诉，发动群众进行社会监督。

探索建立医保风险储备金制度。结合医保基金收支预算情况，每年从当年度基金收入中提取一定比例的基金作为风险储备金，用于