根因分析
根因分析及案例整改剖析
4、为什么水洒了？ -- 因为纸水杯掉地了
5、为什么纸水杯掉地了？ --因为没有杯托
6、为什么没有杯托？ --因为医院没提供杯托
7、为什么医院没提供杯托？ ……
5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析 （主要原因），如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。 如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想 分析真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案
简化核对流程
夜班时 间过长
中间干扰环节多
岗位职责不明确，多人完成操 作，完成核对需要的要件过多
核对程序 繁琐
用
可选择核对
药
要件混乱
错
误
管理
护士人力 严重不足
环
科室对急诊患者的 核对机制有缺陷
流程漏洞，不打印采血 单、处置单
法
原因分析
主要问题
科室对急诊患者的 核对机制有缺陷
原因分析
主要问题
流程漏洞，不打印 采血单、处置单
夜班时间长，护士 严重疲劳状态 Nhomakorabea 制定对策
应对措施
查对内容不完整未 执行三查八对
①责任到人，层层落实。 ②强化急诊护士查对意识。（
连续半年以上的重点质控检查、开展全科范
围内的品管圈活动）
③提高急诊患者身份核对的 准确率和核对流程护士的执 行力。 ④护士长、护理组长、护理 二线班二十四小时监督质控 落实情况。
现物 亲自看实物、
接触实物
第二阶段 找出近端原因
列出可能造成事件的护 理程序、执行过程是否 与设计相一致，另一方 面评估设计的操作程序 是否有问题
列出事件的近端原因 (人为因子、技术因子、 设备因子、可控制及 不可控制的外在环境 因子、其他因子)
根因分析工具和方法
根因分析工具和方法是一种系统性的工具和方法，旨在帮助组织更好地理解和解决问题，以改善绩效。
它分析了系统中存在的根本原因，以发现潜在问题并使组织做出更好的决策。
根因分析工具和方法包括五个主要步骤：定义问题，解释问题，分析原因，提出解决
方案和评估解决方案。
首先，定义问题，通过仔细观察问题，识别问题的关键原因；其次，解释问题，通过收集信息和数据，更深入地了解问题；第三，分析原因，通过使用技术，
如因果分析，原因环境分析，分析树，等，找出问题的根本原因；第四，提出解决方案，
将分析出的根本原因转化为可行的解决方案；最后，评估解决方案，对提出的解决方案进
行详细评估，以确定最佳解决方案，并确保改善绩效。
根因分析工具和方法在组织中的应用可以帮助组织更好地识别和解决问题，以提高绩效。
它不仅可以找出问题的根本原因，还可以提供有效的解决方案，以改善绩效和提高效率。
此外，它还可以帮助组织了解它们的业务环境，以及如何更好地利用其资源。
总之，根因分析工具和方法是一种有效的系统性工具和方法，可以帮助组织更好地识别和解决问题，以改善绩效，增强效率，提高组织竞争力。
根因分析法培训教材(原创)
公司LOGO
12
问题发生的模式
情景因素 （外因）
•工作性质 •工作环境 •个人因素 •客户因素 •……
潜在因 素（内
因）
•产品因素 •管理制度 •个人因素 •团队因素 •……
诱发因 素（直 接原因）
问题 发生
•环境变化 •人为错误 •设备异常 •……
•防护措施 •质量控制 •……
例：产品 低温不启 动
明确每个成员的工作职责分工，避免互相推责，扯皮。
公司LOGO
19
收集数据资料：
收集资料的原则： • 不要主观判断，凭空猜想； • 避免价值判断； • 每次只阐明一个事实。 尽可能收集与此问题相关的事实，包括： • 现场数据； • 产品信息，问题记录； • 测试信息，文件和流程等。
公司LOGO
20
第二步：原因分析
1000$
• 重大的 返工
• 延误交付 • 额外的
检查
10000$
• 保修的损 失 • 管理成本 • 品牌、声 誉的损害 • 市场份额 的丢失
公司LOGO
8
根本原因的分类（1）
原因大类
引入阶段
原因小类
说明
需求错误
指任务书，合同文件等
需求阶段
需求矛盾
需求本身错误或相矛盾
需求不明确
需求描述不清或不明确
公司LOGO
18
组建团队：
• 组建问题分析小组：成立问题分析小组，明确小组成员分工 指定负责人：能够带领团队正确的执行RCA,确保团队能够做出一致的行动方 案。 团队成员：
➢ 与事件相关的人员（每个业务领域一个负责人参与）； ➢ 如果不是必须，管理人员尽量避免参加。
做什么：
根因分析报告
根因分析报告一、背景介绍根因分析是一种通过追溯故障或问题的原因，从而找到有效的解决方案的过程。
它在各个领域都有应用，包括软件开发、网络运维、系统管理等。
本文将围绕根因分析展开讨论，探索其背景、方法和实际应用。
二、根因分析方法根因分析通常是一个系统性的过程，涉及多个步骤。
下面将介绍三种常用的根因分析方法：1. 5W1H法5W1H法是根因分析中常用的一种方法。
它通过回答以下问题来确定问题的根本原因：What（什么情况引发了问题）、Where（问题出现在什么位置）、When （问题何时出现）、Who（谁是问题的责任人）、Why（为什么问题会出现）、How（问题是如何出现的）。
通过逐个解答这些问题，可以逐步发现问题的根本原因，从而提出解决方案。
2. 鱼骨图法鱼骨图法又称为因果图法，它通过绘制一个鱼骨状的图形，将问题放在鱼头位置，将问题的各个因素细分为鱼骨的分支。
常用的因素有人员、方法、机器、环境、材料、测量等。
通过分析这些因素，可以逐步找出问题的根本原因，并提出相应的解决策略。
3. 5Why法5Why法是一种通过连续提问“为什么”来寻找问题根本原因的方法。
它的基本思想是通过不断追问为什么，直到找到一个可以解决问题的答案。
通过分析多个不同层次的原因，可以找到问题的深层次原因，从而提出解决方案。
三、根因分析实际应用根因分析在实际应用中具有广泛的应用。
以下是一些常见领域的根因分析实际应用案例：1. 软件开发在软件开发过程中，经常会发生Bug或性能问题。
通过根因分析，可以追踪问题的源头，并找到相应的解决方案。
常用的根因分析工具有调试器、性能分析器、日志分析工具等。
2. 网络运维网络运维中常常会遇到网络故障、延迟等问题。
通过根因分析，可以准确定位问题，采取针对性的解决方案。
常用的根因分析工具有抓包工具、性能监控工具等。
3. 系统管理在系统管理过程中，经常会遇到系统崩溃、服务中断等问题。
通过根因分析，可以找到问题的根本原因，并采取相应的解决策略。
根因分析之鱼骨图培训(2020.07.27)
如何寻找近端原因与根本原因
头脑风暴法 因果关系图（鱼骨图）
什么是头脑风暴？
是指刺激并鼓励一群知识渊博、知悉风险情况的人员畅所欲言，开展集体 讨论的方法。又称智力激励法、BS法、自由思考法；
头脑风暴是一种运用创造性思维解决困难问题的小组活动。其目的是诱发 一些新奇的想法，从中找出解决问题的宝贵思想或创意；
是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是 仅仅关注问题的表征。包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定预 防措施。 是一种回溯性医疗护理不良事件分析工具。
为什么要做根因分析
护理质量控制管理需要。 找出日常工作中的风险点，并采取正确的行动。 提前预防，避免不良事件的发生。 提升护理质量，保障患者安全。
鱼骨图
1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原 因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。
因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过 现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因 素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理 清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图” 。
头脑风暴的核心是发挥人的创造性思维能力；
头脑风暴法的要点与原则
收集尽可能多的主意、 不批评 、不讨论。 收集主意（鼓励畅所欲言、不进行决断 (赞成或反对)）；阐明
和融合（分别阐明每个主意，对相近的进行融合）；排列优先 次序（确定最佳的能满足需要的主意）
头脑风暴四大原则：严禁批评、自由奔放、多 多益善、搭便车。
11
鱼骨图的类型
根因分析(huangyan)
的要求下，再次抽取病患检体送检验科复验。
• 复验结果显示27病患为O型、抗体呈阴性。 • 主护A立即向护理部以及品管中心通报。
18
第一阶段：事件调查与问题确认
步骤1: 组织RCA小组
– 相关流程之一线工作人员
– 审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人
– 最好不超过十人
– 成员需包含
• RCA运作的主要负责人 • 具与事件相关之专业知识且能主导团队运作
轻度
因非疾病因 素导致医疗 照护增加， 包括以下情 况： 1.再评估或诊 断 2.额外的医疗 处置 3.转至其他医 疗机构
轻微
虽发生意外 事件，但是 未造成任何 伤害也无需 额外的医疗 照护
结
果
RCA工具
• • • • • Check Sheet Time Line 5 Why’s Pareto Chart Fishbone
5 why’s
夜班护士发错药 • Why 发错药？--发药时看不清楚 • Why看不清楚？--6点钟，天未亮，未开灯 • Why6点钟发药？--6点后要做术前准备 • Why做术前准备？--没有其他护士 • Why没有其他护士？ 解决办法：护士长排班加强夜班工作
RCA流程
• 发生什么?（或是差一点发生）（What）
重度
因非疾病因 素造成永久 功能丧失， 或有以下情 况： 1.因医疗意 外 致容貌毁损 2.心智障碍 病 人走失 3.对病人或 医 院员工发生 身体或语言 恐吓或威胁 事件
中度
因非疾病因素 造成永久性功 能障碍， 或有以下情 况： 1.因医疗意外 事件造成住 院时间延长 2.因医疗意外 事件需后续 之手术处置
严重 临 床
因非疾病因素死亡或有 以下之状况： 1.手术部位或病人 身份错误 2.院内自杀 3.器物或物料留置 体内需手术移除 4.血管内气栓塞致 死或导致严重神 经学后遗症 5.输血相关之溶血 反应 6.药物错误致死 7.产妇致死或因生 产所致之严重后 遗症 8.新生儿遗失或抱 错婴儿 9.法律规定
根本原因分析(RCA)
临
严重
重度
中度
轻度
无伤害或 轻度伤害
3 4 4 4 4
轻微
床 病人因非疾病因素死 病人因非疾 病人因非疾 病人因非疾 病 人 虽 发 生
结 亡或有以下状况：
病 因 素 造 成 病 因 素 造 成 病 因 素 导 致 意外事件，但
果 1、手术部位或病人身 永 久 性 功 能 永 久 性 功 能 医 疗 照 护 之 是 未 造 成 任
（2）能力检视：是否因个人健康或其他原因而造成病人伤害？
（3）外部检视：是否违反安全规范或标准作业规范而造成病人
伤害？
（4）情景检视：换成另一人是否会犯同样的错误？
表 5：异常事件决策树（IDT）
五、实施步骤 （一）第一阶段：进行 RCA 前的准备 步骤一：组成 RCA 团队
1、组织工作小组( Organize a team)：根据事件的严重程度确定小
实执行，所产生的屏障，如：三查八对、复核
（2）行政屏障：利用标准作业流程或操作程序以要求人员切实
遵循，如操作时有他人监督、有教育训练、有一名以上挡、仪器设备的操作与资讯
系统的建立，如药品的条码、需有密码方能进入的房间
（4）天然屏障：利用时间、空间或距离所产生的屏障机制，如
2、可以使用的工具：鱼骨图、原因树、推移图等。 （三）第三阶段：确认根本原因 步骤六：列出与事件相关的组织及系统分类
1、人力资源系统：包括资质确认、人员训练、工作能力评估、 监督、人力资源配置标准等
2、资讯管理系统：信息可及性、完整性和正确性等 3、环境设备管理系统：辨识环境风险的系统、设备测试和维护
高。
三、执行时机
1、不良事件（包括警讯事件）：SAC 风险评估为一级或二级事件
根因分析法的实施步骤
根因分析法的实施步骤1. 确定问题的描述在实施根因分析法之前，首先需要明确要解决的问题，并对问题进行清晰而准确的描述。
问题的描述应该包括问题的出现时机、频率、影响范围等信息。
示例：问题描述：系统在高并发访问时出现了性能下降的情况，导致用户体验变差。
2. 收集相关数据在进行根因分析之前，需要收集相关的数据来帮助分析问题产生的原因。
这些数据可以包括系统日志、用户反馈、性能监控数据等。
收集到的数据应该足够详细和全面，以便能够对问题进行深入的分析。
示例：收集数据： - 系统日志 - 用户的访问记录 - 性能监控数据3. 分析数据收集到相关的数据后，需要对这些数据进行分析，以确定问题的根本原因。
在分析数据时，可以使用各种统计分析工具和技术，例如数据可视化、数据挖掘等。
示例：分析数据： - 检查系统日志，查找异常或错误信息 - 对用户的访问记录进行统计分析，确定访问过程中的瓶颈 - 分析性能监控数据，找出性能下降的关键指标和变化趋势4. 假设根因在分析数据的基础上，可以对问题的根本原因进行假设。
根因假设是对问题产生原因的初步推断，有助于指导后续的实验和验证过程。
示例：假设根因： - 系统在高并发访问时，数据库负载过大，导致性能下降 - 系统中存在缓存失效的问题，导致频繁从数据库中获取数据5. 实施实验根因假设的提出之后，需要进行实验来验证假设的准确性。
实验可以采用多种方式，例如修改系统配置、增加硬件资源、调整代码逻辑等。
示例：实施实验： - 增加数据库服务器的硬件配置，提高数据库的处理能力 - 修改系统的缓存策略，减少数据库访问次数6. 分析实验结果在实施实验之后，需要对实验的结果进行分析。
通过分析实验结果可以判断根因假设的准确性，并进一步确认问题的根本原因。
示例：分析实验结果： - 实验结果显示，增加数据库服务器的硬件配置后，系统的性能得到显著提升，证明了数据库负载过大是性能下降的根本原因 - 调整系统的缓存策略后，系统的性能没有明显改善，说明缓存失效并不是性能下降的主要原因7. 提出解决方案在确认问题的根本原因之后，需要提出相应的解决方案来解决问题。
《根因分析》课件
根因分析的应用场景
生产过程中的 问题
分析生产过程中的延 误、故障、品质问题 等。
服务质量问题
找出服务质量不达标 的原因并解决。
运营问题
探索运营中出现的问 题，如供应链延迟、 库存管理等。
管理问题
分析管理层面的挑战， 如决策失误、沟通问 题等。
根因分析的注意事项
• 不要盲目猜测原因，需要有充分的数据和信息支持。 • 不要太早排除某个原因，尽可能考虑多个可能性。 • 不要把多个原因混淆在一起，每个原因都应该单独分析。 • 不要局限于眼前的问题，要深入挖掘潜在问题。
结语
解决问题的有效方式
根因分析帮助我们找出问题根源，从而解决问题。
**感谢聆听！**
提升效率
学会应用根因分析工具和方法能够更好地解决问题， 提升工作效率。
PE R T （计划评审技术 ）
通过图形化展示关键路径和 任务间的依赖关系的方法。
Fishbone图（鱼骨图）
通过图形化展示问题和潜在 原因之间的关联关系的方法。
五步法
通过追问问题的起因、过程、结果以及解决办 法来找出问题的根本原因。
PDCA（计划-执行-检查-改进）
循环执行计划、实施、检查、改进的过程来解 决问题。
2
确定问题
明确问题的定义和范围，确保大家对问题有一致的理解。
3
确定可能原因
列出可能的原因，并进行分析和评估，找出最有可能的原因。
4
验证原因
通过实验、观察或其他方法验证刚才提出的原因。
5
实施解决方案
选择并实施解决方案，解决问题的根本原因。
根因分析的工具
5W1 H法
通过问答的方式，分析问题 的背景、原因、结果等关键 要素。
根因分析法
根因分析法根因分析法（Root Cause Analysis，RcA）是一种用于识别组织问题根本原因的系统化管理方法。
RcA是一种基于原则的步骤，以发现和改进系统中出现的复杂问题。
RcA以历史数据，因果关系，实证信息和外部影响集成。
它使用多种分析技术，如因果图，假设/测试，归因分析，发散思维，流程图和可视化工具来诊断故障。
RcA的目标是追溯问题的根源，发现影响绩效的内部和外部因素，克服其中的局限性，发现创新的改进优势，促进绩效改善。
主要步骤由定义问题，数据和信息收集，确认潜在原因，步骤分析和解决策略等组成，进行根因探索与诊断，并分析报告以便学习和建议。
RcA是一种完整的问题解决流程，可帮助团队认识到潜在问题，例如内部因素，组织职能，业务流程和人力资源管理。
RcA可用于制定控制措施，减少日常变异，改善问题系统中的流程，提高绩效，提高效率，改善发送，消除废弃品，改进安全程序，改进质量标准，包括进行行业研究和客户满意度调查。
从管理和企业角度来看，RcA有助于获得持续向上的绩效和改善组织的质量水平，确保有效地管理和完成给定的任务，并确保定量的管理工具的使用，包括财务和客户满意度调查。
RcA有几个优点，比如，它可以快速识别和解决复杂的问题;它能够使团队聚集一起，形成更有效的团队行为;它能够给出定义清晰的解决问题流程;它可以帮助组织快速发现和识别潜在的风险;它可以帮助组织及时采用改进措施；它可以有效地改进整个活动或行业过程。
然而，RcA也存在一些问题，比如缺乏对实际措施的实施;缺乏改进活动的绩效衡量;缺乏尽职调查等。
RcA虽然有很多优点，但如果没有有效管理，可能会产生不良影响，如资源浪费，未能及时诊断问题，无法准确估算影响。
因此，组织应确保RcA相关流程的管理得当，以保证有效的开展和实施。
根因分析
根因分析根因分析是一种用于确定问题根源的工具和方法，它在各行各业都有广泛的应用。
无论是在生活中还是工作中，我们都会遇到各种各样的问题，这些问题可能会严重影响我们的生活质量和工作效率。
因此，通过进行根因分析，我们可以找出问题产生的原因，从而采取适当的措施来解决问题，提高工作效率和生活质量。
根因分析通常涉及以下几个步骤：问题定义、数据收集、问题分析、根本原因确定和解决方案实施。
首先，问题定义是根因分析的第一步。
在这一阶段，我们需要明确问题的性质和影响，并确保我们针对的是实际问题而不是一些表面现象。
问题定义的关键是准确而简明地描述问题，并明确问题的背景和目标。
这样有助于我们更好地理解问题的本质，从而制定有效的解决方案。
接下来是数据收集。
在进行根因分析之前，我们需要收集相关的数据和信息。
这些数据可以包括问题发生的时间、地点、人员和其他背景信息。
此外，还可以通过观察、访谈、问卷调查等方式收集更多的数据。
数据收集的目的是为了提供可靠的依据，帮助我们更准确地分析问题，并找出根本原因。
问题分析是根因分析的核心环节。
在这一阶段，我们需要细致地分析收集到的数据，找出问题的各种可能原因，并对其进行评估。
常用的分析工具包括鱼骨图、5W1H法、因果分析等等。
通过这些工具的使用，我们可以将问题因素进行分类，并逐一排查可能的原因，并对每个原因进行分析和评估。
通过问题分析，我们可以更好地理解问题的本质，并找出影响问题发生的各种因素。
根本原因确定是根因分析的关键步骤。
在问题分析的基础上，我们需要进一步深入地分析，找出问题的真正根本原因。
根本原因往往是导致问题发生的核心因素，如果我们能够解决根本原因，问题就能够得到彻底解决。
根本原因的确定需要依据数据和事实，并结合专业知识和经验来进行评估。
在确定根本原因时，我们需要进行逻辑思考和假设验证，并在不同的角度进行分析。
最后是解决方案实施。
在确定了问题的根本原因之后，我们需要制定相应的解决方案，并将其付诸实施。
根本原因分析法
根本原因分析（RCA）是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。
根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。
在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。
组织的多数疑难杂症都有不止于一种应对之法，这些各不相同的解决之法，对于组织来说亦有不同程度的资源需求。
因为这种关联性的存在，就需要有一种最为有利的方案，能够快速解决妥善地解决问题。
因此，只顾解决表面原因、而不管根本原因的解决之法成为一种普遍现象，就不足为怪了。
然而，选择这种急功近利的问题解决办法，治标不治本，问题免不了要复发，其结果是组织不得不一而再、再而三地重复应对同一个问题。
可以想象，这些方法的累积成本肯定是惊人的。
根本原因分析法的目标是找出：•问题（发生了什么）；•原因（为什么发生）；•措施（什么办法能够阻止问题再次发生）。
所谓根本原因，就是导致我们所关注的问题发生的最基本的原因。
因为引起问题的原因通常有很多，物理条件、人为因素、系统行为、或者流程因素等等，通过科学分析，有可能发现不止一个根源性原因。
根本原因分析法最常见的一项内容是，提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录。
然而，再逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。
根本原因分析法的目的就是要努力找出问题的作用因素，并对所有的原因进行分析。
这种方法通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。
找到根本原因后，就要进行下一个步骤：评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。
这是另一个独立的过程，一般被称之为改正和预防。
当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估，给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。
根本原因分析作为一个一般性的术语，存在着一系列不尽相同的结构化的具体方法，用于解决具体的组织问题。
分析方法按任务可分为
分析方法按任务可分为
根据任务的不同，分析方法可以分为多种类型。
下面我将介绍其中的几种常见的分析方法。
1. 量化分析方法：这种方法基于数据的定量分析，运用统计学和数学模型来进行分析。
常见的量化分析方法包括回归分析、趋势分析、时间序列分析等。
这些方法可以用于研究变量之间的关系、预测未来趋势等。
2. 质性分析方法：与量化分析相对应的是质性分析，这种方法主要侧重于对文本、图像、音频等非数值数据进行分析。
质性分析方法包括内容分析、语义分析、情感分析等。
这些方法可以用于研究用户反馈、社交媒体评论、市场调研报告等非结构化数据的内容和态度。
3. SWOT分析方法：SWOT分析是一种常用的战略管理工具，它通过评估一个组织或项目的优势、弱点、机会和威胁来进行分析。
这种方法能够帮助组织和决策者全面了解其内外部环境，并制定相应的发展策略。
4. 成本效益分析方法：这种方法主要用于对不同方案或决策的成本与效益进行评估。
成本效益分析可以帮助决策者在有限的资源下做出最优化的决策。
常用的成本效益分析方法包括回收期分析、净现值分析、内部收益率分析等。
5. 根因分析方法：根因分析是一种用于分析问题的方法，通过找出问题的根本
原因来解决问题。
根因分析可以运用于各种场景，如生产过程问题、项目延期原因等。
常见的根因分析方法包括鱼骨图、五为分析法、因果分析法等。
除了以上几种常见的分析方法，还有许多其他的分析方法，如决策树分析、正交实验设计、SWOT矩阵分析等。
在实际应用中，根据任务的需求和数据的特点，可以选择合适的分析方法来解决问题。
根因分析法
1 什么是RCA ？ 2 它能给我们带来什么好处 ？ 3 如何用好这一方法 4
什么是 RCA
RCA是一种回溯性失误分析方法，用以逐步找 出问题的根本原因并加以解决， 而不是仅仅关 注问题的表象。根本原因分析是一个系统化的问 题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问 题解决办法，并制定问题预防措施。在组织管理 领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现 组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。 RCA就是找出潜在失误及其根本原因，从而改进 系统，避免类似事件再次发生。
三、怎样来用好这一方法?
二）5W法：
举例说明：
为什么？
为什么？
为什么？
为什么？
人力不足
排班
护士
护士未严格
工作
不合理
打错针
执行查对制度
忙乱
缺乏训练
缺标准化 作业流程
直接原因
根本原因
三、怎样来用好这一方法?
三）RCA的操作流程：
二、它能给我们带来什么好处?
一）医院推行RCA的优势
改变了过去只针对具体事件，治标 不治本的缺点；
帮助医院找出操作流程和系统设计 上的风险或缺陷，并采取正确行动， 防止类似的事情再次发生，最终成 果是要产出可行的《行动计划》， 从而营造一种“安全文化”。
二、它能给我们带来什么好处
奶酪效应
• 问题（发生了什么）； • 原因（为什么会发生）； • 措施（什么办法能够阻止问题发生）。
三、怎样来用好这一方法?
二）5W法：
• 针对每一个近端原因，通过“打破沙锅问到底” 的重复追问“为什么？”，找到更深层次的原因， 直到无法问下去；
• 可以是3个Why,也可以是7个Why ，一般5个Why 就基本可以找到问题的根本原因。
根因分析PPT课件
RCA前的准备
成立RCA小组，确立调查的时间点为手术 日当天至手术前，并把问题定义为患儿烫 伤。收集病例相关资料，进行访谈，访谈 对象为患儿禁食后的夜班护理人员及护工 。手术日白班的护理人员及护工，患儿的 家长，病房护士长等。
找出近端原因
患儿烫伤案例鱼骨图
设备
饮水机插电源 床挡未上到最高
人
护工人员短缺 重视不够
2010年11月25日 ***、***、***
鱼骨图绘制的要点
①特性就是“工作的结果” ②特性和主骨 特性写在右端，用四方框圈起来 主骨用粗线画，加箭头标志 ③大骨和要因。 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来 绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行 ④中骨、小骨、孙骨 中骨「事实」 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写
RCA中5WHY与鱼骨图的关系
1、头脑风暴法是5WHY和鱼骨图的基础 2、5WHY和鱼骨图可以互为方法，穿插使用也可以 单 独使用 3、鱼骨图可用来全面分析问题, 5WHY可用来分析问 题的根本原因 4、建立跨职责小组（CFT/8D Team）是根本原因分 析的有效保障
RCA案例应用
案例资料：
患儿，郭某，男，5岁，入院诊断：先天性心脏病、 房间隔缺损。2009年6月30日郭某手术日，因凌晨 00:00禁食水，于9点多趁护工不在时，从拦好的儿 童床上跳下，到饮水机旁接水，被水溅到眼睑部。 此处发红，护工发现后,通知护士，给予冷水袋冷敷 后约30 分钟，眼睑处微红，继续观察。于12：00病 人前往手术室时，眼睑下微红面积3cmx2cm，其中 有0.2cmx0.4cm颜色较深。
RCA的核心价值
分析者着眼于整个系统及过程面，而非个 人执行上的咎责
根因分析的培训材料
开展根因分析目的
目前部分问题处理，只是针对问 题直接技术原因的解决，无法防 止某类问题下次是否重犯，同时 经验无法进行有效传承。
帮助找出问题最根本原因，在技 术或管理领域彻底消除某一类问 题，从而提升产品质量，防止问 题重犯，提高客户满意度。
举例： 问题：xx开局xx业务板注册不上。 直接原因：XX配置版本漏合问题。 改进措施：修改XX版本，重新发 布。
Page 9
2. 如何进行根因分析
Page 10
根因分析示例：长江水污染调查
发现污染，进行调查
南阳
襄樊 武汉
汉水
南京
X年X月X日，上海发现长江突然出 现严重污染，上报给中央： 中央马上成立了“长江污染调查 小组”，小组成员涉及到长江途 径的各省； “长江污染调查小组”马上开展 了调查，经过1个月的调查，调查 结果是这样的。
总结：技术根因一般指支撑产品设计、验证、制造的基本方法； 管理根因一般指人本身或资源协作的基本方法；
Page 8
练习一下
以下根因属于哪些因素？
缺乏统一的需求管理的组织。
缺乏TR1和CDCP的质量基线。 XX技术方案存在缺陷
管理-组织因素 管理-组织因素 管理-流程和制度因素
从逻辑上能够被识别并能够被纠正：即找到的原因是可以改进的。
某人意识不强（×）
某人未按照XX计划执行（√）
消除了该原因，可防止问题的再次发生：在实际情况中，不一定对某类问题能马 上消除，但可以大幅度减少某类问题，达到一个可控的范围内即可。
Page 4
为什么要进行根因分析？(目的)
目前存在的问题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
5Why的精髓：
简单来说，就是
多问几次为什么？
鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和
逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤
摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的
根本原因.
鱼骨图的定义:
鱼骨图分析方法
1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）
与原因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图” 因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种
注意原因的细分：
问题
直接原因
直接原因
原因
原因 根本原因
原因
原因 根本原因
原因
原因 根本原因
案例：上班迟到
今天上班迟到了10分钟
为什么会迟到？
出门比平时晚15分钟 为什么会比平时晚出门？ 起床比平时晚了15分钟 为什么起床会晚?
没有被闹钟闹醒 为什么闹钟闹不醒你？ 睡的太熟了,没听到
为什么睡的太熟呢？ 昨晚深夜2点才睡着 为什么昨天失眠呢？
RCA前的准备
成立RCA小组，确立调查的时间点为手术 日当天至手术前，并把问题定义为患儿烫 伤。收集病例相关资料，进行访谈，访谈 对象为患儿禁食后的夜班护理人员及护工 。手术日白班的护理人员及护工，患儿的 家长，病房护士长等。
找出近端原因
原因之一
• 护士忙于进行上午的集中治疗工作，无时间看护患儿，把看护患儿的工作交给护 工
措施：如何预防再次发生类似事件?
（评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。 一般被称之 为 改正和预防 ）
RCA的核心价值
分析者着眼于整个系统及过程面，而非个 人执行上的咎责 找出预防措施的工具 避免未来类似事件再发生 最终成果要产出可行的「行动计划」 营造安全文化的过程
20
“5Why分析”使用表格
问题描述：
次数 1 2 3 4 5
为什么
原因
即时的解决方案
根本对策 源流对策
21
案例：病人摔了一跤
例如：病人摔了一跤，分析原因：
1、为什么摔跤？
2、为什么地面滑？ 3、为什么有水？ 4、为什么水洒了？
--- 因为地面滑 ---因为地面有水 --- 因为喝水水洒了 -- 因为纸水杯掉地了 --因为没有杯托 --因为医院没提供杯托
原因型
鱼头在右，特性值通常以“为什么 „„”来写
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如何提高/风暴研讨会，对于鱼骨图的大骨通常采用 6M（5M1E）方法
Manpower
人力 环境
Mother-nature
机械
6M
方法
Methods
Machinery
测量
Measurement
起源于美国海军核部门。经过30年的发 展，RCA已广泛应用在石油、化工、煤 矿、电力、制造等行业，被证明是非常 实用有效的事故分析方法。
RCA的主要目标
是要发掘
问题：发生什么事? 原因：事情为什么会进行到此地步?
（提问为什么会发生当前情况， 并对可能的答案进行记录。 然而，再 逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么 ，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。 ）
步骤一：组成RCA团队 步骤二：事件调查与资料收集 步骤三：事件还原并确认问题
“三现原则”
亲自去了解现实情 况，分析原因
现实
现场 现物
亲自到现场
亲自看实物、 接触实物
第二阶段 找出近端原因
列出可能造成事件的护 理程序、执行过程是否 与设计相一致，另一方 面评估设计的操作程序 是否有问题 列出事件的近端原因( 人为因子、技术因子 、设备因子、可控制 及不可控制的外在环 境因子、其他因子)
RCA的进行阶段
第一阶段 进行RCA前准备
1. 组织RCA小组 2. 定义要解决的问题 3. 资料收集
第二阶段 找出近端原因
1. 寻找所有和事件可能的原因 2. 时间及流程确认 3. 操作人为设计等因子分析
第四阶段 设计并执行行动计划
发展改善行动
第三阶段 根本原因的确认
问为什么/如何引起
第一阶段：进行RCA前的准备
第四阶段 制定和执行改进计划
一、5Why分析方法
二、鱼骨图分析方法
三、5WHY与鱼骨图的应用
5WHY分析法
5WHY分析又称5问法，也被称为丰田5问法 5WHY报告在日系企业利用的很多，其首创 是丰田公司的大野耐一，来源于一次新闻 发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎 么会这么好？他回答说：我碰到问题至少 要问5个为什么
昨天下午喝了咖啡
对策：换个时间如何？换种饮料如何？
“5Why分析”使用表格
5WHY 分析表
Why ?
Why ? Why ? Why ? Why ?
为什么问题会发 生的发生？
为什么问题没有 系统上存在的漏洞？ 被发现？）
Technical Root Cause
有效改进措施 Corrective Actions
1、问到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水清除。 2、第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走 路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以 一步跨过或者绕道走。 3、第五个W的回答存在逻辑错误。 A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？ B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？
原因之二
• 护工清点病服。离开患儿时未把床挡上到最高，以致患儿可以下床
原因之三
• 未对家属进行安全宣教，以致家属在探视时自行插上饮水机的电源
原因之四
• 交接班时未把安全列入交接班内容，以致未发现饮水机接电源
原因之五
• 患儿术前水杯仍留在床头桌上，导致患儿口渴时有容器盛水
患儿烫伤案例鱼骨图
设备
饮水机插电源 床挡未上到最高 安全隐患意识差 无相关的健康宣教 预防烫伤相关措施不健全 患儿监护责 任不明确
鱼骨图绘制的要点
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点” 要因记入 [没有对策的反馈｣ 例：「没有照明」 「没有报警」「学习不足」 要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好
例：「软管 → 软管长」
⑥深究要因 考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定 是最后的要因)，追查要因的时候，要由全员讨论决定 将深究的要因称为｢主要因」，用〇标记。 ⑦记入关联事项 图下栏标注名称、日期、制图人姓名。
五个为什么
问五次为什么
原则：找到根本原因
5
5Why问题解决方式
1Wh y?
不正常现象
原因/影响关系
2Wh y?
直接原因
原因/影响关 系 原因 原因/影响关系
4Wh y?
原 因 调 查 建 立 根 因 关 系 链 -
3Wh y?
原因
原因/影响关 系 原因 5Wh
y?
根本原因
5Why问题解决方式
若问题答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。
再收集资料以佐证近端原因，针 对近端原因做即时的介入措施
第三阶段 确认根本原因
筛选出根本原因： 此原因不存在时，问题还会发生吗？ 原因被纠正或排除，此问题还会因相同因素而再发生？ 原因被纠正或排除后还会导致类似事件发生吗？
答案为【否】者为根本原因，【是】为近端原因
列出与事件相关的组织及系统分类(人力资源、资讯管理、 环境设备管理、组织领导及沟通) 从系统因子中筛选出根本原因 确认根本原因间的关系
5、为什么纸水杯掉地了？ 6、为什么没有杯托？ 7、为什么医院没提供杯托？ ……
5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析 （主要原因），如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。 如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想 分析真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案
RCA中5WHY与鱼骨图的关系
1、头脑风暴法是5WHY和鱼骨图的基础
2、5WHY和鱼骨图可以互为方法，穿插使用也可以 单 独使用
3、鱼骨图可用来全面分析问题, 5WHY可用来分析问 题的根本原因 4、建立跨职责小组（CFT/8D Team）是根本原因分 析的有效保障
RCA案例应用
案例资料：
患儿，郭某，男，5岁，入院诊断：先天性心脏病、 房间隔缺损。2009年6月30日郭某手术日，因凌晨 00:00禁食水，于9点多趁护工不在时，从拦好的儿 童床上跳下，到饮水机旁接水，被水溅到眼睑部。 此处发红，护工发现后,通知护士，给予冷水袋冷敷 后约30 分钟，眼睑处微红，继续观察。于12：00病 人前往手术室时，眼睑下微红面积3cmx2cm，其中 有0.2cmx0.4cm颜色较深。
物料
Materials
鱼骨图的绘制
人员因素 机器设备因素 材料因素
大 骨
３ ２
４ 中 骨
问
１
主 骨
小 骨
5 6 主要因
题
中间原因
特 性
方法因素
名称
环境因素
「……」的鱼骨图
测量因素
制图日期及制图人 2010年11月25日 ***、***、***
鱼骨图绘制的要点
①特性就是“工作的结果” ②特性和主骨 特性写在右端，用四方框圈起来 主骨用粗线画，加箭头标志 ③大骨和要因。 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来 绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行 ④中骨、小骨、孙骨 中骨「事实」 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写
根本原因分析
—— 5WHY与鱼骨图
冰山一角
WHY WHY WHY WHY WHY WHY WHY
问题表象
直接原因 (中间原因) 根本原因
概念
根本原因分析（Root Cause Analysis，RAC）是一项 结构化的问题处理法，逐步找出问题的根本原因并加 以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。包括确定和分 析问题原因，找出问题解决办法，并制定预防措施 作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、 系统的、回顾性的不良事件分析法，找出系统和流程 中的风险和缺点并加以改善，通过从错误中反思、学 习及分享经验，从而改善流程、事先防范，从多角度 、多层次提出针对性预防措施,预防同类事件的发生