护理不良事件分析跌倒根因分析法ppt课件
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护理不良事件分析ppt医学课件
四、预防护理不良事件发生措施
1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。医 生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，发药后让家 属签字，以利核对。
2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护 理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制 度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正 确的执行。 3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对 老、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应 用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体 虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发 生意外。
总结：
造成临床护理不良事件的主要原因是由于护士在护理 工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或 技术水平低而发生的。
护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士 面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安 全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行 为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总 结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士 整体素质，促进人类健康事业的发展。
6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工 作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。 如：标本漏送，漏发口服药等。
急查检验条码共4张，护士只给化验室3张，经核对后，化 验室提出质疑，护士查看，发现的床旁桌上遗漏一张。
7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视 程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防 范措施的落实的监管等。
谢谢观赏
内科护理不良事件原因分析
什么是护理不良事件
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到 或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。 为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事 故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理 对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。
护理不良事件RCA分析 防跌倒专题 PPT
评估不足（如厕情况、外出病人）
防跌意识薄弱、知识缺乏 不掌握如厕技巧 未落实防跌倒宣教
未做好交接班（值班护士对 本班高危病人不熟悉）
宣教方法、频次不足
核心制度落实不足
照护意识薄弱 防跌意识薄弱
无评价反馈机制
跌倒风险管理制度欠缺
防跌知识缺乏 不掌握如厕技巧
层级管理欠缺
无肌力活动指引
3 第三阶段根本原因确认 How
转移与 能独立完成床上翻身及卧坐转移，不能完成坐站转 平衡 移，行走不能，坐位平衡2级，站立平衡0级
事件流程时间表
时间 2/3
21/3 18：50
事件
患者入院，防跌倒评分，8分。予防跌倒宣教，床 头悬挂防跌倒标志。
患者由家属（母亲）陪伴坐轮椅外出散心，期间患 者尿急，独自上公共厕所，家属（母亲）未跟随进 公共厕所，患者先用双手扶厕所门两侧，意图站起 由于站立不平衡，躯体前倾，左下肢着地，跌倒。 患者无头部着地，意识清楚，呼叫家属，家属扶起 患者，推轮椅回病房。
两周1次 中期班
1.制定患者肌力活动指引
2.制定跌倒发生处理预案
3.制定宣教执行单（见附件）
4.在一览表标注防跌倒病人：评分高危、平衡差、练习行走、依从性差
5.检查评估单
每天
组长
6.管床护士、专项班反复讲解相关知识
每天
管床护士
法 7.交叉检查：病人反馈、知识掌握情况 8.每组抽查2-3人
每周1次 管床护士 每周1次 组长/护长
患者肌力活动指引
肌力分 级
病人目 前活动
情况
活动指引
如厕指引
辅助器具 使用指引
跌倒风险
注意事项
0-2级、 3级伴身 体虚弱、 眩晕者
护理不良事件RCA分析 防跌倒专题 PPT
轻扶步行/ 步态不稳
②步态练习 ③平衡练习
单独步行 护士/治疗师/家属陪伴 步态较稳 步行
床上大小便
平车
床边使用坐便椅 轮椅
轮椅、拐
扶行入厕， 紧密看护，
杖、步行 架
不可单独入厕
拐杖、步
行架
缩短单独如厕时间，
不可关门，口头提
醒防跌安全
低
中低
高 跌倒评分 不高，但 容易忽视 跌倒问题
被动运动： 肢体每个动作3-5 分钟，每次30分钟， 一天2次； 床边活动： 循序渐进原则 1.强调第一次下床 要护士在旁边协助 指导。 2.上厕所一定要有 人陪同。 3.步行训练要求经 医生同意。 4.关注平衡问题。
两周1次 中期班
1.制定患者肌力活动指引
2.制定跌倒发生处理预案
3.制定宣教执行单（见附件）
4.在一览表标注防跌倒病人：评分高危、平衡差、练习行走、依从性差
5.检查评估单
每天
组长
6.管床护士、专项班反复讲解相关知识
每天
管床护士
法 7.交叉检查：病人反馈、知识掌握情况 8.每组抽查2-3人
每周1次 管床护士 每周1次 组长/护长
转移与 能独立完成床上翻身及卧坐转移，不能完成坐站转 平衡 移，行走不能，坐位平衡2级，站立平衡0级
事件流程时间表
时间 2/3
21/3 18：50
事件
患者入院，防跌倒评分，8分。予防跌倒宣教，床 头悬挂防跌倒标志。
患者由家属（母亲）陪伴坐轮椅外出散心，期间患 者尿急，独自上公共厕所，家属（母亲）未跟随进 公共厕所，患者先用双手扶厕所门两侧，意图站起 由于站立不平衡，躯体前倾，左下肢着地，跌倒。 患者无头部着地，意识清楚，呼叫家属，家属扶起 患者，推轮椅回病房。
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法PPT精选课件
通过同行间的资料分享和经验交流，可先做事 前的防范，预防未来不良事件的发生。
分析过程中可了解部门缺少哪些资料，从而帮 助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
8
怎么 做 根 因 分 析？
9
根本原因分析法（RCA）解决问题的四个 关键要素D.I.V.E
定义问题 调查问题 查证根本原因 确保形成一个预防错误的解决方案并加以实施
25
步骤一 主 要 问 题
26
原因之二
步骤二 主 要 问 题
注：大要因：用四方框框起来
27
步骤三
原因之二
中要因 中要因
中要因 中要因
中要因
中要因 主 要 问
中要因 题
中要因 中要因
注“中要因：不用四方框框起来，围绕事实
人力资源系统、信息管理系统、环境设备管 理系统、组织领导及沟通系统、其他
16
第四阶段：设计及执行行动计划
PDCA循环
八个步骤
计划（P） 分析现状，找出问题
分析各种影响因素
找出主要因素
针对主要原因，制定具体实施计划
实施（D） 贯彻、执行预定计划和措施
检查（C） 处理（A）
检查预定目标执行情况 巩固成绩，标准化
10
根本原因分析法（RCA）进行步骤
第一阶段 RCA前的准备
•证实发生了不良事件 •组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集
第二阶段 找到近端原因
•寻找所有和事件可能的原因 •测量 收集 获得最可能的影 响因素的证据
第四阶段制定和执行改进计划 •提出改善行动/措施
11
第三阶段 确定根本原因 找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表
护理不良事件分析---跌倒 根因分析法
分析过程中可了解部门缺少哪些资料，从而帮 助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
8
怎么 做 根 因 分 析？
9
根本原因分析法（RCA）解决问题的四个 关键要素D.I.V.E
定义问题 调查问题 查证根本原因 确保形成一个预防错误的解决方案并加以实施
25
步骤一 主 要 问 题
26
原因之二
步骤二 主 要 问 题
注：大要因：用四方框框起来
27
步骤三
原因之二
中要因 中要因
中要因 中要因
中要因
中要因 主 要 问
中要因 题
中要因 中要因
注“中要因：不用四方框框起来，围绕事实
人力资源系统、信息管理系统、环境设备管 理系统、组织领导及沟通系统、其他
16
第四阶段：设计及执行行动计划
PDCA循环
八个步骤
计划（P） 分析现状，找出问题
分析各种影响因素
找出主要因素
针对主要原因，制定具体实施计划
实施（D） 贯彻、执行预定计划和措施
检查（C） 处理（A）
检查预定目标执行情况 巩固成绩，标准化
10
根本原因分析法（RCA）进行步骤
第一阶段 RCA前的准备
•证实发生了不良事件 •组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集
第二阶段 找到近端原因
•寻找所有和事件可能的原因 •测量 收集 获得最可能的影 响因素的证据
第四阶段制定和执行改进计划 •提出改善行动/措施
11
第三阶段 确定根本原因 找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表
护理不良事件分析---跌倒 根因分析法
根本原因分析法在护理不良事件中的应用 PPT
护理内涵质量提升了吗？
案例1：先来看怎样运输货物
在迪士尼，永远有喝不完的可乐、吃不完的巧克 力、嚼不完的口香糖，但是人们看不到送货的。 东京迪士尼的货物全部都是从围墙的外面送下去 ，然后进入地道，通过地下的网状组织把货物送 到指定的地点，再用升降梯升上去，送到应该送 去的地方，基本上没有多少送货站让游客看到， 以免破坏整体的氛围。
案例2：从一例用药错误谈起
1例67岁老年男性患者因“低血压、心动过速、视 物模糊和头重脚轻”被送入急诊科。 患者心电图（ECG）疑似心房纤颤，遂被收入院观 察，并请心内科医师会诊。初步诊疗计划为给予 地高辛并增加美托洛尔。 药师对患者进行药物咨询时，患者描述其进餐时 服用0.4 mg坦索罗辛（哈乐）胶囊，每日3次，2 周前开始服用。原因为其注意到药瓶上标有“每 日餐后服用”。
案例1：再来看怎样培训兼职的学生
兼职学生，上岗之前需要培训三天。 第一天下午 学照相 全世界最好的数码相机， 柯达的、 尼康的、佳能的、 松下的、索尼的， 全都要学， 因为客人有时候会请工作人员帮忙拍照
案例1：再来看怎样培训兼职的学生
兼职学生，上岗之前需要培训三天。
在迪士尼，小孩不可以“抱”, 因为那样会勒住他的腰,他会吐奶。 在迪士尼，是“端”小孩， 左手捧住孩子的臀部， 右手扶住其背部， 并用食指顶住孩子的颈椎。
护理不良事件分级标准
Ⅰ级事件（警告时间）：非预期死亡，或是 非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失 。 Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医 疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的 患者与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发 生的错误事实，但未给患者机体与功能造成 任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可 完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误 ，但未形成事实。
跌倒原因分析汇报及预防措施 PPT
跌倒的危险因素
身体虚弱，意识障碍，步态不稳，有跌倒史，睡眠型态紊乱，服用易导致瞌睡的药物，体位性 低血压，排尿或排便需要帮助及其他因素（外院跌倒危险因素评估内容还包括年龄≥65岁，视 力障碍，有无家人陪伴等 ）。
入院评估
及时准确的评估是预防跌倒的重要手段。患者入院或转入8小时内由责任护士对其入院评估的 同时进行跌倒风险评估，以确定是否为高危跌倒患者并采取相应的措施，可以有效的降低跌倒 的发生率。如发生病情变化或服用特殊药物时，应根据患者情况进行动态评估。 跌倒评分＜45分的患者每周评估两次，≥45分的患者每日重新评估。
三、风险评估
调查显示：
1、普通病房发生跌倒事件多于坠床；
2、跌倒事件在夜班发生的次数较多；
3、在事件发生地点上，普通病房在各个区域均有发生；
4、诱发事件:普通病房在吃饭、睡觉、活动、取物、方便等环节都有出现
三、风险评估
风险和潜在影响
护士对患者跌倒风 险的识别和评估不 足 患者存在跌倒的高 危因素
四、案例解读
案例五: 患者王用，男，26岁，系反复发热一月余，考虑急性髓系白血病于2017.5.13入院，入院时HB70g/L 入院护士评估：患者自理能力评分100分，跌倒评分0分，医嘱二级护理，陪护一人，已落实相关入院告 知并签字。 2017年5月15日14：03 患者在无家属陪同下在病区走廊突然晕厥不慎跌倒。13:00巡视病房时患者安静 卧床休息，床旁无家属陪护，13:20分患者输液结束，未诉任何不适，14:03分患者下床至病区走廊突然 晕厥，面部前倾跌倒，事发时身旁无家属陪伴。 案例六: 患者徐根，女 ，42岁，系乏力一月余，发现四肢瘀点瘀斑6天，诊断再生障碍性贫血于2017.6.24入 院，入院时HB 52g/L 、PLT 1*10*/L. 入院时患者自理能力评分90分，跌倒评分15分，已反复告知勿下床活动，以防跌倒。 2017年7月7日 9：00 患者在家属陪伴下入厕不慎跌倒（家属在门外）。
身体虚弱，意识障碍，步态不稳，有跌倒史，睡眠型态紊乱，服用易导致瞌睡的药物，体位性 低血压，排尿或排便需要帮助及其他因素（外院跌倒危险因素评估内容还包括年龄≥65岁，视 力障碍，有无家人陪伴等 ）。
入院评估
及时准确的评估是预防跌倒的重要手段。患者入院或转入8小时内由责任护士对其入院评估的 同时进行跌倒风险评估，以确定是否为高危跌倒患者并采取相应的措施，可以有效的降低跌倒 的发生率。如发生病情变化或服用特殊药物时，应根据患者情况进行动态评估。 跌倒评分＜45分的患者每周评估两次，≥45分的患者每日重新评估。
三、风险评估
调查显示：
1、普通病房发生跌倒事件多于坠床；
2、跌倒事件在夜班发生的次数较多；
3、在事件发生地点上，普通病房在各个区域均有发生；
4、诱发事件:普通病房在吃饭、睡觉、活动、取物、方便等环节都有出现
三、风险评估
风险和潜在影响
护士对患者跌倒风 险的识别和评估不 足 患者存在跌倒的高 危因素
四、案例解读
案例五: 患者王用，男，26岁，系反复发热一月余，考虑急性髓系白血病于2017.5.13入院，入院时HB70g/L 入院护士评估：患者自理能力评分100分，跌倒评分0分，医嘱二级护理，陪护一人，已落实相关入院告 知并签字。 2017年5月15日14：03 患者在无家属陪同下在病区走廊突然晕厥不慎跌倒。13:00巡视病房时患者安静 卧床休息，床旁无家属陪护，13:20分患者输液结束，未诉任何不适，14:03分患者下床至病区走廊突然 晕厥，面部前倾跌倒，事发时身旁无家属陪伴。 案例六: 患者徐根，女 ，42岁，系乏力一月余，发现四肢瘀点瘀斑6天，诊断再生障碍性贫血于2017.6.24入 院，入院时HB 52g/L 、PLT 1*10*/L. 入院时患者自理能力评分90分，跌倒评分15分，已反复告知勿下床活动，以防跌倒。 2017年7月7日 9：00 患者在家属陪伴下入厕不慎跌倒（家属在门外）。
跌倒不良事件分析PPT
根据医院或机构制定 的应急预案，迅速组 织救援人员，明确各
自职责。
协作配合
医护人员、保安、后 勤等各部门人员密切 配合，确保救援工作
有序进行。
转运患者
根据患者伤情，选择 合适的转运方式将患 者转至相应科室或急 诊室进一步治疗。
记录与报告
详细记录救援过程、 患者伤情及处理措施 ，及时向相关部门报
告。
后续治疗及康复支持
患者情况
一位中年男性患者在医院 走廊上行走时突然跌倒， 导致右侧股骨颈骨折。
原因分析
地面湿滑、鞋底打滑、患 者自身平衡感差、走廊照 明不足等可能因素。
后果与影响
患者需接受手术治疗，术 后康复时间长，增加医疗 费用，降低生活质量。
预防措施
加强地面清洁与干燥，提 供防滑鞋，加强患者平衡 感训练，改善走廊照明。
分类
按照国际疾病分类（ICD-10）可分为两类，即从一个 平面至另一个平面的跌落和同一平面的跌倒。
发生率及危害程度
01
发生率
跌倒在不同人群中发生率不同，老年人和儿童为 高发人群。
02
危害程度
跌倒可能导致软组织损伤、骨折、关节脱位等严 重后果，甚至危及生命。
影响因素与风险点
影响因素
包括年龄、性别、健康状况、药物使用、环境因素等。
风险点
家中或公共场所的地面湿滑、不平整、有障碍物，以及光线不足、穿着不合适的鞋子等都 可能增加跌倒的风险。
注
以上内容仅供参考，如需更详细的信息，建议查阅相关医学文献或咨询专业医生。同时， 请注意预防跌倒的重要性，尤其是在老年人和儿童中，应采取相应的措施来降低跌倒的风 险。
02
跌倒不良事件案例分析
案例一：患者跌倒导致骨折
自职责。
协作配合
医护人员、保安、后 勤等各部门人员密切 配合，确保救援工作
有序进行。
转运患者
根据患者伤情，选择 合适的转运方式将患 者转至相应科室或急 诊室进一步治疗。
记录与报告
详细记录救援过程、 患者伤情及处理措施 ，及时向相关部门报
告。
后续治疗及康复支持
患者情况
一位中年男性患者在医院 走廊上行走时突然跌倒， 导致右侧股骨颈骨折。
原因分析
地面湿滑、鞋底打滑、患 者自身平衡感差、走廊照 明不足等可能因素。
后果与影响
患者需接受手术治疗，术 后康复时间长，增加医疗 费用，降低生活质量。
预防措施
加强地面清洁与干燥，提 供防滑鞋，加强患者平衡 感训练，改善走廊照明。
分类
按照国际疾病分类（ICD-10）可分为两类，即从一个 平面至另一个平面的跌落和同一平面的跌倒。
发生率及危害程度
01
发生率
跌倒在不同人群中发生率不同，老年人和儿童为 高发人群。
02
危害程度
跌倒可能导致软组织损伤、骨折、关节脱位等严 重后果，甚至危及生命。
影响因素与风险点
影响因素
包括年龄、性别、健康状况、药物使用、环境因素等。
风险点
家中或公共场所的地面湿滑、不平整、有障碍物，以及光线不足、穿着不合适的鞋子等都 可能增加跌倒的风险。
注
以上内容仅供参考，如需更详细的信息，建议查阅相关医学文献或咨询专业医生。同时， 请注意预防跌倒的重要性，尤其是在老年人和儿童中，应采取相应的措施来降低跌倒的风 险。
02
跌倒不良事件案例分析
案例一：患者跌倒导致骨折
跌倒原因分析汇报及预防措施 PPT
不良事件发生后不 能及时、有效总结 和整改
中度
护理部及科室加强质量控制监管， 实施持续质量改进
跌倒作为不良事件成为质控内容之一， 鼓励上报，定期分析，及时整改
护士长、 护理部
四、案例解读
案例一: 患者杨华，女，60岁，系确诊急性髓细胞白血病一年余，咳嗽咳痰入院 入院时护士评估：患者自理能力评分65分，危险因素评估跌倒坠床为高危，跌倒评分35分，入院时HB 50g/L,医嘱予一级护理、陪护一人，已落实相关入院告知并签字。 2017年1月13日5：40患者自行下床入厕不慎跌倒。5:30护士按照一级护理巡视患者，巡视时患 者安静 入睡，家属在床尾陪护床入睡，入厕时未叫醒家属，同时未使用呼叫铃呼唤护士协助。 案例二: 患者李英，女，72岁，系间断发热一天、诊断全血细胞减少入院 入院时护士评估：患者自理能力评分75分，跌倒评分35分，入院时HB 108g/L，轻度贫血，医嘱一级 护理、陪护一人，已落实相关入院告知并签字，入院时已反复告知患者及家属病区请假制度。 2017年4月15日16:30患者在家属陪同下私自外出，不慎跌倒。医嘱当日二级护理，15:50患者安静卧 床休息，床栏拉起，家属在床旁陪护，17:00床旁交班时患者安静卧床休息，未诉不适。4月16日晨间 床旁交班时发现脸部淤青，主诉左腕部疼痛，询问后患者告知4月15日16:30分在病区外院内跌倒，告 知医生，医嘱予X检查示：左桡骨骨折，请骨科会诊后予石膏固定。
按时巡视病房，发现病人不在时，查清患者去向，加强对存在高危跌倒 风险患者的重视
提高护士对患者跌倒风险的识别和评估能力
提高护士的风险意识和责任心，以保证护理措施落实到位
组织护士反复学习跌倒应急预案，保证发生跌倒时能正确处理
落实不良事件发生上报制度能促进医疗质量和患者安全
跌倒原因分析汇报及预防措施 PPT
不良事件发生后不 能及时、有效总结 和整改
中度
护理部及科室加强质量控制监管， 实施持续质量改进
跌倒作为不良事件成为质控内容之一， 鼓励上报，定期分析，及时整改
护士长、 护理部
四、案例解读
案例一: 患者杨华，女，60岁，系确诊急性髓细胞白血病一年余，咳嗽咳痰入院 入院时护士评估：患者自理能力评分65分，危险因素评估跌倒坠床为高危，跌倒评分35分，入院时HB 50g/L,医嘱予一级护理、陪护一人，已落实相关入院告知并签字。 2017年1月13日5：40患者自行下床入厕不慎跌倒。5:30护士按照一级护理巡视患者，巡视时患 者安静 入睡，家属在床尾陪护床入睡，入厕时未叫醒家属，同时未使用呼叫铃呼唤护士协助。 案例二: 患者李英，女，72岁，系间断发热一天、诊断全血细胞减少入院 入院时护士评估：患者自理能力评分75分，跌倒评分35分，入院时HB 108g/L，轻度贫血，医嘱一级 护理、陪护一人，已落实相关入院告知并签字，入院时已反复告知患者及家属病区请假制度。 2017年4月15日16:30患者在家属陪同下私自外出，不慎跌倒。医嘱当日二级护理，15:50患者安静卧 床休息，床栏拉起，家属在床旁陪护，17:00床旁交班时患者安静卧床休息，未诉不适。4月16日晨间 床旁交班时发现脸部淤青，主诉左腕部疼痛，询问后患者告知4月15日16:30分在病区外院内跌倒，告 知医生，医嘱予X检查示：左桡骨骨折，请骨科会诊后予石膏固定。
四、案例解读
案例三: 患者储法，女，89岁，系发现血小板增多4年余，发热、腹胀，确诊原发性血小板增多于2017.4.20入院. 入院时护士评估：患者自理能力评分 40 分，危险因素评估跌倒为高危，跌倒评分 45 分，入院时 HB 92g/L，医嘱予一级护理、陪护一人，已落实相关入院告知防跌倒并签字。
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护理不良事件分析---跌倒 根因分析法
主要内容
什么是根因分析 为什么要做根因分析 如何做根因分析(附鱼骨图制作） 不良事件案例根因分析
根本原因分析
什么是根因分析（RCA)
定义：是一种回溯性医疗不良事件分析工具。 该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善 方面，而非仅限于个人执行上的检讨。
RCA起源
RCA根本原因分析法起源于美国海军核部门。 1979年三里导核反应堆溶化及随之而来的国家 实验室对核反应堆操作研究的审查，促使RCA 在核工业及政府核武器研究领域得到广泛的传 播。经过30年的发展，RCA根本原因分析法已 广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、制造等 行业，被证明是非常实用有效的事故分析方法。
步骤一:组织一个小组(Organize a team） 相关流程之一线工作人员 审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人 最好不超过十人，必要时可多加开放 成员的特质－具批判性观点，并有优秀的分析技巧
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤二：情境简述 帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚
的聚焦 好的定义问题是要呈现「做错了什么事」及
的
自查 能力
原
不够
因
时间
方法
责任心不够
SUCCESS
THANK YOU
2019/5/27
对策型鱼骨图
人员
如何 提高 护理 文书 书写 合格率
下班前自查 加强责任心
科室及 护理部组织学习
培训
时间
加强特殊时段书写质量
全院统一书写格式 简化护理文书
制定规范
鱼骨图制作步骤
步骤一：写主要问题、画主骨 步骤二：画大骨、分析大要因（人机物法环） 步骤三：画中骨、分析中要因 步骤四：画小骨、分析小要因 步骤五：（必要时画孙骨、再分析要因） 步骤六：选要因，并在鱼骨图上用特殊符号标示 步骤七：填写图表名称、制作日期、制作者等基本信息
第三阶段：确认根本原因
列出与事件相关的组织及系统分类 人力资源系统、信息管理系统、环境设备管
理系统、组织领导及沟通系统、其他
第四阶段：设计及执行行动计划
PDCA循环
计划（P）
实施（D） 检查（C） 处理（A）
八个步骤
分析现状，找出问题 分析各种影响因素 找出主要因素 针对主要原因，制定具体实施计划 贯彻、执行预定计划和措施 检查预定目标执行情况 巩固成绩，标准化 遗留问题转入下一个管理循环
•证实发生了不良事件 •组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集
第二阶段 找到近端原因
•寻找所有和事件可能的原因 •测量 收集 获得最可能的影 响因素的证据
第四阶段制定和执行改进计划 •提出改善行动/措施
第三阶段 确定根本原因 找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表
问：为什么/如何引起
第一阶段：进行RCA前的准备
分析过程中可了解部门缺少哪些资料，从而帮 助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
怎么 做 根 因 分 析？
根本原因分析法（RCA）解决问题的四个 关键要素D.I.V.E
定义问题 调查问题 查证根本原因 确保形成一个预防错误的解决方案并加以实施
根本原因分析法（RCA）进行步骤
第一阶段 RCA前的准备
步骤一 主 要 问 题
原因之二
步骤二 主 要 问 题
注：大要因：用四方框框起来
步骤三
原因之二
中要因 中要因
中要因 中要因
中要因
中要因 主 要 问
中要因 题
中要因 中要因
注“中要因：不用四方框框起来，围绕事实
如何寻找近端原因与根本原因－RCA工具
头脑风暴法 因果关系图（鱼骨图） 因果分析——WHY-WHY图
什么是头脑风暴？
一群人发散性地思考问题，围绕一个特定的兴 趣领域产生新观点的时候， 这种情境就叫做 头脑风暴；
头脑风暴是一种运用创造性思维解决困难问题 的小组活动。其目的是诱发一些新奇的想法， 从中找出解决问题的宝贵思想或创意；
头脑风暴的核心是发挥人的创造性思维能力；
头脑风暴法的原则与步骤
☆ 收集尽可能多的主意、一次一个主意、 不批 评 、不讨论 、基于其他主意—发散性思维、 记录主意、按顺序依次进行—机会均等、顺利 通过
明确地定义问题、收集主意（记录主意、鼓励 畅所欲言、不进行决断 (赞成或反对)）、阐 明和融合（分别阐明每个主意）、排列优先次 序（确定最佳的能满足需要的主意）
进行RCA的主要目标是要发掘…
问题：发生了什么事? 原因：事情为什么会进行到此地步? 措施：什么办法能够阻止问题再
次发生?
为什么要做根因分析
为什么要做根因分析
改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本 的缺点。
协助组织找出作业流程中及系统同行间的资料分享和经验交流，可先做事 前的防范，预防未来不良事件的发生。
鱼骨图的三种类型
整理问题型--各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成关系。 原因型--鱼头在右，特性值通常以“为什么……” 来写。
对策型--鱼头在左，特性值通常以“如何提高/ 改善……”来写。
整理型鱼骨图
培训
工作质量
基础护理合格率90%
操作考核5人未考 理论考核合格率80%
发生护理不良事件4件
「造成的結果」，而不是直接放在「为什么会 发生」。
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤三：事件相关信息收集 作为之后分析的佐证。事件相关信息最好
是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡 忘了。 信息收集包括目击者說明与观察资料、物 证及书面文件证明三大部分
第二阶段：找出近端原因
步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的 发生始末（包括人、时、地、如何发生）， 并确认事件发生的顺序先后。可藉由画出 时间线及流程图，来确认事件发生的顺序 先后，协助小组成员将焦点放在事件的事 实上，而不是一下子就跳到结论。
护理文书合格率85%
ICU 2月 护理 质量
质量管理小组质控完成率70%
护理安全
督查
原因型鱼骨图
材料
护理记录格 式不断更新
新增内容多
人员
签名较多 监管不力
患者病情复杂
原因型鱼骨图
进修生、新同事多
未培训
字迹潦草
护
粗心 理
记 录 责 任 心 不 够
缺
患者抢救时
急于下班 检查不全面
交接班时 病人入科时
陷
主要内容
什么是根因分析 为什么要做根因分析 如何做根因分析(附鱼骨图制作） 不良事件案例根因分析
根本原因分析
什么是根因分析（RCA)
定义：是一种回溯性医疗不良事件分析工具。 该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善 方面，而非仅限于个人执行上的检讨。
RCA起源
RCA根本原因分析法起源于美国海军核部门。 1979年三里导核反应堆溶化及随之而来的国家 实验室对核反应堆操作研究的审查，促使RCA 在核工业及政府核武器研究领域得到广泛的传 播。经过30年的发展，RCA根本原因分析法已 广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、制造等 行业，被证明是非常实用有效的事故分析方法。
步骤一:组织一个小组(Organize a team） 相关流程之一线工作人员 审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人 最好不超过十人，必要时可多加开放 成员的特质－具批判性观点，并有优秀的分析技巧
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤二：情境简述 帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚
的聚焦 好的定义问题是要呈现「做错了什么事」及
的
自查 能力
原
不够
因
时间
方法
责任心不够
SUCCESS
THANK YOU
2019/5/27
对策型鱼骨图
人员
如何 提高 护理 文书 书写 合格率
下班前自查 加强责任心
科室及 护理部组织学习
培训
时间
加强特殊时段书写质量
全院统一书写格式 简化护理文书
制定规范
鱼骨图制作步骤
步骤一：写主要问题、画主骨 步骤二：画大骨、分析大要因（人机物法环） 步骤三：画中骨、分析中要因 步骤四：画小骨、分析小要因 步骤五：（必要时画孙骨、再分析要因） 步骤六：选要因，并在鱼骨图上用特殊符号标示 步骤七：填写图表名称、制作日期、制作者等基本信息
第三阶段：确认根本原因
列出与事件相关的组织及系统分类 人力资源系统、信息管理系统、环境设备管
理系统、组织领导及沟通系统、其他
第四阶段：设计及执行行动计划
PDCA循环
计划（P）
实施（D） 检查（C） 处理（A）
八个步骤
分析现状，找出问题 分析各种影响因素 找出主要因素 针对主要原因，制定具体实施计划 贯彻、执行预定计划和措施 检查预定目标执行情况 巩固成绩，标准化 遗留问题转入下一个管理循环
•证实发生了不良事件 •组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集
第二阶段 找到近端原因
•寻找所有和事件可能的原因 •测量 收集 获得最可能的影 响因素的证据
第四阶段制定和执行改进计划 •提出改善行动/措施
第三阶段 确定根本原因 找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表
问：为什么/如何引起
第一阶段：进行RCA前的准备
分析过程中可了解部门缺少哪些资料，从而帮 助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
怎么 做 根 因 分 析？
根本原因分析法（RCA）解决问题的四个 关键要素D.I.V.E
定义问题 调查问题 查证根本原因 确保形成一个预防错误的解决方案并加以实施
根本原因分析法（RCA）进行步骤
第一阶段 RCA前的准备
步骤一 主 要 问 题
原因之二
步骤二 主 要 问 题
注：大要因：用四方框框起来
步骤三
原因之二
中要因 中要因
中要因 中要因
中要因
中要因 主 要 问
中要因 题
中要因 中要因
注“中要因：不用四方框框起来，围绕事实
如何寻找近端原因与根本原因－RCA工具
头脑风暴法 因果关系图（鱼骨图） 因果分析——WHY-WHY图
什么是头脑风暴？
一群人发散性地思考问题，围绕一个特定的兴 趣领域产生新观点的时候， 这种情境就叫做 头脑风暴；
头脑风暴是一种运用创造性思维解决困难问题 的小组活动。其目的是诱发一些新奇的想法， 从中找出解决问题的宝贵思想或创意；
头脑风暴的核心是发挥人的创造性思维能力；
头脑风暴法的原则与步骤
☆ 收集尽可能多的主意、一次一个主意、 不批 评 、不讨论 、基于其他主意—发散性思维、 记录主意、按顺序依次进行—机会均等、顺利 通过
明确地定义问题、收集主意（记录主意、鼓励 畅所欲言、不进行决断 (赞成或反对)）、阐 明和融合（分别阐明每个主意）、排列优先次 序（确定最佳的能满足需要的主意）
进行RCA的主要目标是要发掘…
问题：发生了什么事? 原因：事情为什么会进行到此地步? 措施：什么办法能够阻止问题再
次发生?
为什么要做根因分析
为什么要做根因分析
改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本 的缺点。
协助组织找出作业流程中及系统同行间的资料分享和经验交流，可先做事 前的防范，预防未来不良事件的发生。
鱼骨图的三种类型
整理问题型--各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成关系。 原因型--鱼头在右，特性值通常以“为什么……” 来写。
对策型--鱼头在左，特性值通常以“如何提高/ 改善……”来写。
整理型鱼骨图
培训
工作质量
基础护理合格率90%
操作考核5人未考 理论考核合格率80%
发生护理不良事件4件
「造成的結果」，而不是直接放在「为什么会 发生」。
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤三：事件相关信息收集 作为之后分析的佐证。事件相关信息最好
是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡 忘了。 信息收集包括目击者說明与观察资料、物 证及书面文件证明三大部分
第二阶段：找出近端原因
步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的 发生始末（包括人、时、地、如何发生）， 并确认事件发生的顺序先后。可藉由画出 时间线及流程图，来确认事件发生的顺序 先后，协助小组成员将焦点放在事件的事 实上，而不是一下子就跳到结论。
护理文书合格率85%
ICU 2月 护理 质量
质量管理小组质控完成率70%
护理安全
督查
原因型鱼骨图
材料
护理记录格 式不断更新
新增内容多
人员
签名较多 监管不力
患者病情复杂
原因型鱼骨图
进修生、新同事多
未培训
字迹潦草
护
粗心 理
记 录 责 任 心 不 够
缺
患者抢救时
急于下班 检查不全面
交接班时 病人入科时
陷