第20章 抗心律失常药(修改)

O CH2 CH2 C
OCH2CHOHCH2
NHC3H7
药理作用及临床应用
- 明显减慢心房肌、心室肌、浦氏纤维的传导。
- 大剂量还有β 受体阻断作用和钙通道阻滞作用。 临床应用 - 对室上性和室性心律失常均有效。 - 对急性心肌梗塞时的室性心律失常也有效。
不良反应
- 引起低血压、心功能不全、传导阻滞，恶心、呕吐、 胆汁淤滞型黄疸。
药理作用 - 阻断钙通道→Ca2+内流↓→0相上升最大速度↓→窦
房结、房室结传导↓ - Ca2+内流↓→窦房结自律性↓ - Ca2+内流↓→0相延长→有效不应期↑ （房室结为主） - 缓解细胞内Ca2+超载 → 后除极↓ 临床应用 - 治疗室上性心律失常，尤以阵发性室上性心动过速为
首选药物。 不良反应 - 可出现便秘、腹胀、头痛、瘙痒等。 - 静脉给药可引起血压降低、暂时窦性停搏。 - 与受体阻断剂或奎尼丁合用，可增加心脏毒性。
Ⅰ类 钠通道阻滞药 ⅠA类
对离子的影响 - 适度抑制Na+内流 - 不同程度抑制K +外流 对电生理影响 - Na+内流 ↓→0相Vmax↓→传导↓→单相阻滞变双相阻滞
→消除折返 - 快反应细胞4相Na+内流 ↓→自动除极↓→自律性↓ - K +外流↓→3相复极过程↑→ ERP和ADP↑→消除折返 - Na+内流 ↓→减少早后除极 药物：奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺
性过高、甲状腺功能亢进及嗜铬细胞瘤等引起 的窦性心动过速效果良好。 - 可用于由于运动或情绪激动所引发的室性心律 失常，减少肥厚型心肌病所致的心律失常。
Ⅲ类 延长动作电位时程药 ——胺碘酮
AMINODARONE
药理作用 阻滞K +、Na+、Ca2+通道 - K+外流↓→明显延长APD和ERP - Na+通道、Ca2+通道↓→房室结和浦氏纤维的传导性↓ - Ca2+内流↓→窦房结自律性↓。 - 此外尚有拮抗、受体作用和扩张血管作用，扩张
- 传导↑：在低血钾或心肌部分去极化时，因促进3相K+外
流，引起超极化,使传导↑。
- 传导↓：使心肌缺血区蒲氏纤维传导↓。
临床应用
- 主要用于治疗室性心律失常，是防治心肌梗塞室性心律失
常的首选药物。
不良反应 静脉滴注过快，可出现思睡、头痛、视力模糊、 感觉异常、肌肉抽搐、呼吸停止。心脏毒性。
例如：快反应细胞的传导速度大于慢反应细胞
② 临近部位膜的兴奋性
去 苯妥英钠
极
化 速
奎尼丁
度
静息电位水平
二、心律失常发生的电生理学机制
心肌兴奋冲动形成异常 - 自律性↑ - 后除极及自发活动 心肌兴奋冲动传导异常 - 单纯性传导障碍 - 折返激动
（一）自律性增强
异常自律性向周围组织扩布引起快速型心律失常。 自律性增强形成原因 - 4相自动除极速率↑，受Na+、Ca2+内流速度影响 - 4相最大舒张电位水平↑，受K +外流速度影响 - 阈电位水平↓ 工作心肌细胞在缺血、缺氧条件下出现自律性↑。
Ⅰ类 钠通道阻滞药 ⅠC类
对离子的影响 - 高度抑制Na+内流 对电生理影响 - Na+内流 ↓↓→0相Vmax↓→传导↓↓→单相阻滞变双
相阻滞 →消除折返 - 快反应细胞4相Na+内流 ↓→自动除极↓→自律性↓
药物：普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼等
普罗帕酮PROPAFENONE （心律平）
意义：保证心室/房肌同步收缩，有利射血。缝隙连接
（2）房室延搁（0.45~0.1s） 房室交界是兴奋由心房入心室的唯一通道
机制： 房室交界传导速度很慢，其中结区最慢
意义： 保证心房收缩完毕后心室才开始收缩
2、 影响传导性的因素
1、结构因素： 心肌纤维直径—正变
2、生理因素： ① ０期去极速度和幅度—正变 与静息电位水平相关
苯妥英钠 PHENYTOIN SODIUM
对心肌电生理学作用类似利多卡因 苯妥英钠特点
- 增加0相除极化速率,加快其传导,可对抗强心 苷中毒所致房室传导阻滞。 - 对抗强心苷中毒引起的迟后除极DAD。 临床应用 - 主要用于治疗室性心律失常 - 强心苷中毒引起的室性心律失常首选药。 - 对房扑、房颤和室上性心律失常也有效。
其他 血栓栓塞、减弱心肌收缩力，可引起低血压，过敏等。 服用本药应检查心率、血压，若出现明显心率减慢（<60次/
分）、收缩压下降（90mmHg）、Q-T间期延长（>30%），均 应停药。
普鲁卡因胺（PROCAINAMIDE）
以抑制房室结以下传导为主，对房性心律失常的作用比奎 尼丁弱
临床主要用于室性心律失常，比奎尼丁快；对室上性心律 失常也有效，但不作为首选药。
该药对心肌的直接作用与奎尼丁相似，但无明显阻断胆碱 能或肾上腺素能受体作用。
不良反应 - 口服可有胃肠道反应，静脉给药可引起低血压。 - 大剂量有心脏抑制作用。 - 过敏反应较常见，皮疹、药热、白细胞减少、肌痛等。 - 中枢不良反应为幻觉、精神失常等。 - 长期应用，少数患者出现红斑狼疮综合征。
于冲动的“波长”；
- 形成原因：
• 环路中有单向传导阻滞 • 或邻近心肌纤维ERP长短不一；
- 折回的冲动落在原已兴奋心肌的不应期之外。
正常冲动传导
单向阻滞和折返
浦肯野纤维末梢正常冲动传导、单向阻滞和折返形成
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（三）抗心律失常药物作用的电生理学基础
•减慢4相自动除极速率
常用的抗心律失常药主要是通过阻--滞快 慢反 反心应 应肌细 细细胞胞胞——膜——NC通aa+2内+内流流↓↓ 道的离子流、改变心肌细胞的电生•最理大特舒性张而电位实水现平的↓
迟后除极（DELAYED AFTERDEPOLARIZATION，DAD）
迟后除极是发生在动作电位完全或接近完全复极时的一 种短暂的振荡性除极。
是由于细胞内钙超载，诱发短暂钠内流所致。 诱发因素有强心苷中毒、高钙症、最大舒张电位水平高。
迟后除极与触发活动 a 迟后除极的膜电位变化(↓指示)； b 迟后除极引起的触发活动（⇩指示）
消除折返
改变传导性以消除折返
- 加快传导可以取消单相传导阻滞 促进K +外流速度→静息膜电位水平↓→ 0相除极速 率↑→传导↑→单相传导阻滞消失
- 减慢传导使单相阻滞转变为双相传导阻滞 抑制Na+内流 →0相除极速率↓ →传导↓→单相阻 滞变双相阻滞
改变ERP和ADP以消除折返 ERP/ADP ↑ - 延长ERP和ADP(绝对延长ERP) - 缩短ERP和ADP(相对延长ERP) - 使临近细胞不应期的长短不一趋于一致
ERP ）→消除折返、减少后除极 药物：利多卡因、苯妥英钠 、美西律、妥卡尼等
利多卡因 LIDOCAINE
O
C2H5
NH C CH2 N
C2H5
体内过程 口服首关消除明显，只能注射给药。
药理作用 抑制Na+内流，促进K+外流
- 自律性↓： 浦肯野纤维最敏感
- 缩短浦肯野纤维、心室肌的ERP和ADP 。
状动脉，增加冠脉流量，减少心肌耗氧量。 临床应用 - 各种室上性和室性心律失常，对预激综合征者更佳。 - 适用于对传统药物治疗无效的心律失常。 不良反应 - 心脏毒性、角膜褐色微粒沉着、甲状腺功能亢进或减
退、间质性肺炎或肺纤维化。 - 长期应用需监测肺功能、肺X光和定期监测血清T3、T4。
Ⅳ类 钙通道阻滞药 ——维拉帕米、地尔硫卓
异常自律机制的发生可能是由于损伤造成细胞膜 通透性改变和阈电位改变。
（二）后除极及触发活动
触发活动（triggered activity） 指冲动的形成是由紧接着一个动作电位之后的 第二次阈值除极化，即后除极 （afterdepolarization）所造成。
后除极可分为： - 早后除极 （early afterdepolarization，EAD） - 迟后除极 （delayed afterdepolarization，DAD）
临床应用 - 用于急、慢性室上性和室性心律失常 - 治疗心房扑动、心房纤颤时应与洋地黄合用，以免引起
室率增加。
奎尼丁不良反应
胃肠道反应 恶心、呕吐、腹泻等 金鸡纳反应（chichonic reaction）
长时间用药，可出现头痛、头晕、耳鸣、腹泻、恶心、视力 模糊等症状。严重的可出现谵妄或精神失常。 心脏毒性* - 治疗浓度就可引起传导阻滞，如Q-T间期延长30%，表明出 现中毒，应立即停药。 - 严重时引起浦肯野纤维出现异常自律性造成室性心动过速或 室颤 奎尼丁晕厥（quinidine syncopy）或猝死 是偶见的严重中毒反应，发作时患者意识突然丧失，伴有惊 厥，出现阵发性心动过速，甚至室颤而死亡。
冲动传导异常——折返激动
折返激动（reentrant excitation） 是指一次冲动下传后，又经另一条传导通路折回至原 处，再次兴奋已兴奋过的心肌，形成反复运行的情况， 称折返激动。是引起快速型心律失常的重要机制之一。
产生折返激动必须具备几个条件：
- 解剖学及生理学上具有环形通路，通路的长度应大
抗心律失常药物分类
Ⅰ类 钠通道阻滞药，又分为三个亚类： - Ⅰa类 代表药奎尼丁 - Ⅰb类 代表药苯妥英钠、利多卡因 - Ⅰc类 代表药普罗帕酮、氟卡尼 Ⅱ类 受体阻断药，代表药普萘洛尔。 Ⅲ类 延长动作电位时程药，代表药溴苄胺 、胺碘 酮。 Ⅳ类 钙通道阻滞药，代表药维拉帕米、地尔硫卓。
早后除极（EARLY AFTERDEPOLARIZATION，EAD）
早后除极是一种发生在完全复极之前的后除极，常见 于2、3相复极中，因膜电位不稳定而产生的振荡性 除极。