垂体瘤术后生长激素缺乏研究报告

垂体瘤术后生长激素缺乏研究报告

垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤。其中PRL瘤最常见约占50-55%，其次为GH瘤20-23%，ACTH瘤5-8%，TSH瘤与LH/FSH瘤较少见。无功能垂体腺瘤，占20-25%。除PRL瘤外，垂体瘤的首选治疗为手术治疗。目前主要采用经蝶窦术式。而术后会存在一些并发症，包括脑脊液鼻漏、视力丧失、中风或脑血管损伤、脑膜炎或脓肿、眼球麻痹及腺垂体功能减退症，其中成人生长激素缺乏症(adult growth hormone de—ficiency，AGHD)最常见于垂体肿瘤手术或放疗后，其危害主要表现在腹部脂肪堆积、血脂升高、与肥胖和代谢综合征相关的心血管疾病的危险性显著增加、骨质疏松及患者的生活质量显著下降等。生长激素缺乏(growth hormone deficiency，GHD)在成人中的患病率约为0．3‰，其中1／3在成人时发病，而其余2／3则在儿童时期就诊断为生长激素缺乏症，一直延续到成年。本文就垂体手术后生长激素缺乏的治疗方法作出如下综述。

一、垂体瘤的治疗原则

1.控制其紊乱的激素水平

2.保留或恢复垂体功能

3.缩小甚至消除肿瘤

4.消除颅内占位效应

二、垂体瘤的治疗方法

1．药物治疗

药物治疗是大多数泌乳素瘤的首选治疗方法，可缓解大多数催乳素瘤带来的问题。以溴隐亭为代表的一类多巴胺D2受体激动剂最为常用，其次为卡麦角林，其他还有培高利特、喹高利特、甲麦角林。

溴隐亭，长效多巴胺激动剂，可使催乳素腺瘤缩小，恢复月经和排卵受孕，抑制病理性溢乳，80%-90%微腺瘤患者PRL可降至正常水平，并可使70%大腺瘤患者PRL水平降至正常。小剂量开始渐次加量，起始剂量为1.25mg，常用剂量为2.5-10.0mg/d，大多数患者5.0-7.5mg/d已显效，达到疗效后，分次减到维持量，通常为1.25-2.5mg/d（服用时应注意①、治疗剂量达到PRL水平正常3-6个月后，微腺瘤患者可开始减量②大腺瘤患者在血清PRL维持正常2年以上，且瘤体缩小超过50%时也可考虑减量③减量应缓慢分次，2个月一次，每次减量在原每日剂量基础上减少1.25mg④小剂量溴隐亭维持治疗期间，血清PRL保持正常，腺瘤基本消失的患者，5年后可试行停药⑤服药期间可能怀孕,孕期一般停药观察,注意防止肿瘤急剧性的增大或者出血⑥突然停药可能导致反跳）

卡麦角林，与溴隐亭比较，卡麦角林在病人耐受性、并发症、PRL降低程度、性腺功能恢复，以及肿瘤体积缩小等方面的作用均优于溴隐亭。70％的溴隐亭治疗无效的泌乳素瘤患者对卡麦角林反应很好。不良反应低于溴隐亭，包括头痛、恶心、体位性低血压和乏力

生长抑制素类似物。目前，生长抑素类似物主要有短效和长效两大类。前者主要有奥曲肽，后者则主要有善得定-长效释放制剂和兰乐肽-缓释制剂。长效制剂与奥曲肽相比，半衰期大为延长，可以在较长时间内使病人体内的生长抑素类似物维持在治疗水平，更适于病人的长期使用。善得定-长效释放制剂使用剂

量一般为20-40mg/30d，相当于奥曲肽750-1250ug/d，zui最近也有研究表明，其给药频率即使降到每6周一次也完全可以满足治疗要求。兰乐肽- 缓释制剂有两种，Somatuline LA是每10-14d，皮下注射30mg，Somatuline Autogel只要每月皮下注射一次即可，并且疗效与与奥曲肽大致相当。其给药频率即使降到每6周一次也完全可以满足治疗要求。兰乐肽- 缓释制剂有两种，Somatuline LA 是每10-14d，皮下注射30mg，Somatuline Autogel只要每月皮下注射一次即可，并且疗效与与奥曲肽大致相当。

GH受体的拮抗剂，是近年来用于治疗GH腺瘤的一类新药，其代表药物是Pegvisomant。其与GH 受体的亲和力比GH高，半衰期也长，主要通过与GH竞争性结合GH受体来发挥作用。已有的实验结果表明，Pegvisomant皮下注射15-20mg/d，可使75-80% GH 腺瘤病人血清 IGF-I 恢复正常，并呈剂量依赖性. 。

此外，目前主要用于手术治疗放疗效果不佳的病人。但也有报道显示，此药会导致病人出现无症状性肝细胞损伤，并使 1/5，的病人体内出现GH抗体和Pegvisomant抗体。作为一个新药，关于Pegvisomant的使用剂量确切效应、安全性等还有待进一步观察

2.手术治疗

垂体瘤的手术治疗是传统的治疗方法。自从20年前经口鼻蝶窦入路手术治疗垂体瘤的术式广泛应用于临床后，垂体瘤患者手术后的损伤感染病例明显减少，治愈率明显提高。垂体瘤的手术方法较以前有较大改进，目前主要采用经蝶窦术式。它是在手术视野较开阔条件下（在显微镜下进行手术操作），对肿瘤进行选择性摘除。经蝶窦途径手术安全，应用广泛，适合于鞍内微腺瘤和向鞍上膨胀性生长及向海绵窦内发展的大腺瘤。向鞍上扩展的大腺瘤，一般还要进行术后辅助放疗。一般认为术中一旦发现肿瘤侵犯蝶鞍硬膜，该患者术后肿瘤复发的可能性就较大，必须进行术后放疗。近年经蝶窦术式又有了进一步改进，术中应用内窥镜经单侧鼻孔充分暴露内鼻腔及蝶窦进行垂体瘤选择性切除术。其优点为手术视野暴露更充分，手术损伤较少，术后并发症较传统经蝶窦术式减少，这种内窥镜经蝶窦术式不仅适合于微腺瘤，对于大腺瘤同样具有良好疗效。应用手术治疗的条件：①伴有神经系统体征的不稳定的垂体卒中②伴有神经系统症状的囊性大腺瘤③对多巴胺激动剂不耐受或抵抗④病人自己选择（尤其是大腺瘤且有生育愿望的女性）⑤妊娠期伴肿瘤增大症状且对多巴胺激动剂无反应的患者⑥约10%患者多巴胺激动剂治疗无效或持续性视野缺损

3.放射治疗

放射治疗算是辅助治疗，适于手术不彻底或可能复发的垂体瘤。一般来说，放射治疗有一定效果以实质性者较有囊变者敏感。它可以控制肿瘤发展，有时使肿瘤缩小，使视力视野有所改进，但是不能根本治愈。年老体弱不适于手术者，或手术切除不彻底者可以采用。而功能减退在所难免。。放射治疗的类型较多，常规外照射，适形或调强外照射，立体定向放射治疗（stereotactic conformal radiotherapy, SCRT），和质子外照射等。