病例摘要
《外科学》病例分析
《外科学》病例分析（一）.病例摘要：女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余. 患者于2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。
着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。
发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。
睡眠不好，常需服用安眠药。
成形大便每日增为2次，小便无改变，近2月来月经较前量少。
既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。
查体：T37.2℃,P92次/分,R20次/分，Bp 130/70mmHg。
发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽,瞬目减少。
两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺(-)腹软，肝脾未及。
1.诊断及诊断依据；答:(一)诊断:甲状腺功能亢进症(原发性)(二)诊断依据:(1).有怕热多汗，性情急躁(2).食欲增加，体重下降(3).甲状腺肿大，突眼(4).脉率加快，脉压增大2.进一步检查；答: (1).颈部B 超，同位素扫描(2).T3、T4、TSH测定(3).131碘摄取率3.鉴别诊断；答: (1).单纯性甲状腺肿(2).神经官能症(3).结核，恶性肿瘤4.治疗原则？答: (1).内科药物治疗(2).必要时行甲状腺次全切除术（二）.病例摘要：男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健.查体：Bp 80/50mmHg，脉搏148次/分，R:40次/分。
神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。
气管移向右侧。
左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。
左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部压痛明显。
皮下气肿。
上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。
左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。
左心界叩诊不清，心律整，心率:148次/分，心音较弱，未闻及杂音。
腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。
病例讨论病历摘要(示范)
病历摘要
患者黎X，女，83岁，住院号1307658。
主诉:咳嗽咳痰2周，左胸痛、气促1天。
病人于2周前受凉后出现咳嗽咳痰，为少许白粘痰，无发热、气促等，外院抗感染治疗后无好转（药物不详），今日无诱因突发左胸持续性隐痛、气促，活动后明显，疼痛无向它处放射，无心悸、发热、头晕等，拟“肺炎”收入。
既往史有高血压史8年，血压控制尚可，波动于135/80mmHg左右；无“糖尿病、高脂血症”史。
个人史无吸烟酗酒史。
月经婚育史：闭经多年，子女体健。
家族遗传病史：无。
入院体格检查：BP167/96mmHg R24bpm T37ºC。
发育正常，正力体型，颈静脉充盈,肝颈征阴性，胸廓无畸形，双肺叩诊清音，双肺呼吸音减弱，左下肺可及少量湿啰音；心界无增大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部查体未见异常；双下肢浮肿（＋）。
辅助检查：
血常规：WBC 7.5*10^9/l,N% 67%,PLT 578*10^9/l,Hb12g/l;
凝血四项：纤维蛋白原5.7g/l增高，余正常；
肝肾功能及血脂分析：大致正常；
痰培养：阴性；
空腹血糖4.39 mmol/L
讨论目的及要求：
▪1.该患者初步诊断是什么?诊断依据?
▪2.该患者胸痛气促还需考虑哪些疾病?
▪3. 下一步如何进一步明确诊断?。
病历摘要(模板)
病历摘要(模板)病历摘要潘冠深，男，36岁，工人。
发热四天伴咳嗽、咳痰2天。
4天前起无明显诱因下出现持续性发热，无寒战；2天前出现咳嗽、咳痰。
咳白色粘液样痰，量少，无臭味。
后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。
不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛，有尿频、尿急，无尿痛。
查体：体温38.6℃，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压118/91mmHg，急性面容，无鼻翼煽动；咽红肿，胸部无压痛，背部右侧第8至9肋间语颤增强，叩诊浊音，可闻及小水泡音及管状呼吸音，心腹检查未见异常。
血常规：白细胞10.39×109/L，N0.648；胸部X线检查：右下肺炎。
入院诊断：1、右下肺炎2、高血压病？诊断依据：1、右下肺炎（细菌性）诊断依据：（1）低热4天，咳嗽、咳痰2天（2）体温38.6℃，咽红肿，急性面容（3）右侧肩胛线第8、9肋间语音震颤增强，叩诊浊音，可闻及小水泡音及管状呼吸音。
（4）WBC：10.39×109/L，胸片示：右下肺炎2、高血压待查：监测血压，在不同的时间测量。
鉴别诊断：（1）肺结核支持点：有低热，咳嗽，咳痰，胸片提示右下肺炎症，结核病变常见于上叶尖后段或下叶尖段。
不支持点：无乏力，无咯血，无明显盗汗等结核毒性症状，无结核病人接触史。
结论：肺结核不排除，行PPD皮试、血沉、痰涂片找结核杆菌、痰培养可以明确诊断。
（2）病毒性肺炎支持点：急性起病，有低热，咳嗽，咳痰症状。
不支持点：儿童及老年人、免疫力低下者多见，患者为青壮年，无头痛及全身肌肉酸痛、无呼吸困难。
胸片无间质性肺炎改变。
结论：可基本排除。
（3）急性气管－支气管炎支持点：急性起病，有低热，咳嗽，咳痰症状。
可有双肺呼吸音粗糙及散在干湿性啰音。
不支持点：多数急支血象中白细胞计数和分类无明显改变，胸片表现为肺纹理增粗，该病人检查不支持。
结论：可基本排除。
诊疗计划：1.完善相关检查：三大常规，生化常规，痰细菌培养，PPD皮试、血沉、痰涂片找结核杆菌、肝功一组。
病例分析摘要2
结核性脑膜炎、浸润性肺结核-病例分析病史摘要：患者，女，36岁。
因头痛、呕吐、发热急诊入院。
患者于20多天前因受冷感冒头疼，伴有寒战、高热(体温不详)，以后头痛加重，呈刺跳痛，尤其前额部明显。
10天前开始出现喷射性呕吐，呕吐物为食物残渣，无血。
当地医院诊断为“流感”，予以相应治疗(具体用药不详)，症状未见明显改善。
2天前自觉双下肢麻木，乏力，急诊入安。
既往无特殊病史。
查体：体温40℃，脉率110/min。
慢性病容，消瘦，嗜睡，神志恍惚，合作欠佳，双眼无水肿，瞳孔等大对称，对光反射存在。
心肺检查无明显异常，腹部稍凹陷，全腹有压痛。
浅反射及腹壁反射减弱，浅感觉存在，膝反射及跟腱反射未引出，颈强直。
克氏征、布氏征阳性。
化验检查：WBC 9.2X109/L,N：0.5，L：0.14。
脑脊液压力高，细胞数高，查见抗酸杆菌。
X线检查：双肺上部各有一结节状阴影，边缘见模糊的云雾状阴影。
分析题：1、根据所学知识做出诊断并说明诊断依据。
2、根据病理学知识解释相应症状、体征、化验结果。
参考答案：1、结核性脑膜炎、浸润性肺结核。
依据：头痛、呕吐、发热；颈强直、克氏征、布氏征阳性；脑脊液压力高、查见抗酸杆菌；X线所见。
2、脑脊液循环障碍→颅内压升→头痛、呕吐；结核累及脑膜→脑膜刺激征(颈强直、克氏征、布氏征阳性)；浸润性肺结核→X线所见；感染、脑脊液中抗酸杆菌及中枢神经受损→发热。
小叶性肺炎--病例分析患儿，男，3岁。
因咳嗽、咳痰、气喘9天、加重3天入院。
体格检查：体温39℃，脉搏165次/min，呼吸30次/min。
患者呼吸急促、面色苍白，口周围青紫，神萎，鼻翼扇动。
两肺背侧下部可闻及湿性啰音。
心率165次/min，心音钝，心律齐。
实验室检查：血常规：白细胞24×109/L，分类：嗜中性粒细胞0.83，淋巴细胞0.17。
X线胸片：左右肺下叶可见灶状阴影。
临床诊断：小叶性肺炎、心力衰竭。
入院后曾用抗生素及对症治疗，但病情逐渐加重，治疗无效死亡。
护理病例报告范文5篇
护理病例报告范文5篇护理病例报告范文一：心肌梗死患者的护理病例报告摘要：本文旨在分析一位心肌梗死患者的护理情况，并探讨护理策略的有效性。
患者为一名60岁男性，主要症状为胸痛、气短和心悸。
经过细致观察和协调护理，患者的症状得到了缓解。
本文总结了护理过程中的重要观察指标和护理干预措施，为心肌梗死患者的护理提供了参考。
关键词：心肌梗死、护理、观察指标、护理干预引言：心肌梗死（MI）是严重的心血管疾病，常常造成心肌缺血和坏死。
MI患者的护理是护士工作中的重要一环，有效的护理干预可以减少不良事件的发生，提高患者的生活质量。
本报告将详细描述一位心肌梗死患者的护理过程和结果。
方法：患者A，男性，60岁，主要症状为胸痛、气短和心悸。
入院后，进行了详细的查体和各项实验室检查。
根据MRI结果发现，患者A的心肌出现了梗死。
根据患者的病情特点，制定了相应的护理计划，并进行了护理干预。
整个护理过程持续了10天。
结果：通过进行细致的观察和护理干预，患者A的症状得到了明显改善。
患者A的胸痛和气短症状在第三天明显减轻，心悸症状在第五天开始消失。
患者A在第十天出院时，已基本恢复正常生活。
讨论：本次护理过程中，观察指标主要包括患者A的疼痛评分、心率、血压、呼吸频率和血氧饱和度。
根据这些观察指标的变化，进行了相应的护理干预。
例如，当患者A的疼痛评分超过5分时，给予相应的镇痛药物；当患者A的心率超过100次/分时，观察其体征变化并及时报告医生。
护理干预措施主要包括心电监护、给氧、药物治疗和心理支持等。
心电监护是及时观察患者心电图变化的重要手段，能够帮助护士及时发现异常情况。
给氧可以减轻心肌缺氧的程度，提高氧气供给。
药物治疗主要包括抗血小板药物和抗凝药物，可减少再梗死的风险。
心理支持是重要的护理干预，可以帮助患者缓解焦虑和恐惧，增强信心。
结论：综上所述，对心肌梗死患者进行综合护理可以显著改善患者的症状和生活质量。
通过细致观察和合理的护理干预，能够及时发现并处理患者的病情变化。
病史摘要患者[最新]
![病史摘要患者[最新]](https://img.taocdn.com/s3/m/8458c81df68a6529647d27284b73f242336c31eb.png)
病史摘要患者，女，36岁。
8年前四肢大关节游走性痛，时有心悸感。
3年前劳累后即觉心悸、气急。
1年半前上述症状加重并有反复双下肢水肿及腹胀。
入院前一日咳嗽、咳痰，痰中带血，伴高热。
体格检查：体温38.5℃，脉搏98次/min，呼吸35次/min，口唇及指趾发绀。
颈静脉怒张，双肺湿啰音，心浊音界向左右扩大，心尖区有Ⅲ级收缩期杂音和舒张期杂音。
肝在肋下3cm，脾刚触及，肝颈静脉征阳性。
治疗无效死亡尸检摘要心脏：心体积增大呈球形，重量320g（正常250g），左右心房室壁增厚，心腔扩张。
二尖瓣口约指尖大呈鱼口状，瓣膜增厚变硬，腱索增粗，乳头肌肥大。
心包积液。
镜检心肌纤维增大。
肺：双肺表面可见黑色及褐黄*色斑点，切面呈浅褐色较致密，亦见黑色和褐黄*色斑点。
镜检肺泡壁增厚，毛细血管扩张充血，纤维组织增生。
肺泡腔变小，腔内有红细胞及成堆含有含铁血黄素的巨噬细胞。
肝：体积增大，包膜紧张，边缘圆钝。
表面和切面均见红黄相间网状结构。
镜下见中央静脉及周围肝窦扩张，充满红细胞，肝细胞体积变小。
周围肝细胞内有大小不等圆形空泡。
脾：体积增大，切面暗红色。
脑：脑回变平，脑沟变浅，有小脑扁桃体疝。
其他：双下肢肿胀，压之有凹陷；双侧胸腔及腹腔分别有清亮液体200ml及400ml。
[分析讨论]1．请作出各脏器的病理诊断及诊断依据2．各脏器的病变的本质及其发生机制？3．哪些脏器的病变有联系？请用箭头将其联系起来。
病理解剖诊断1．全心肥大2．肺褐色硬变3．慢性肝淤血伴肝脂变（槟榔肝）4．慢性脾淤血5．脑水肿，小脑扁桃体疝6．双侧胸腔及腹腔积液7．双下肢水肿病史摘要患者，男，27岁，因车祸3小时急诊入院。
体格检查：呈休克状，双下肢严重挫伤，左小腿皮肤、肌肉撕裂出血。
X线检查见左侧胫腓骨中段骨折、右股骨下段骨折。
经输液、输血、止血并手术治疗后情况稳定。
入院24小时后清醒。
住院第6天自述胸部疼痛，咯血痰，观察一天后胸痛自然减退，但时感胸闷。
病例摘要(一)
病例摘要（一）患者，女，58岁，家庭主妇主诉：言语减少、记忆力下降、精神异常4月，伴行走不稳20天。
现病史： 2014年5月份患者家人发现其反应迟钝，言语减少，双手持物时有抖动，伴有夜间睡眠时“打鼾”，偶有舞动双手。
症状持续并逐渐加重。
7月底患者诉咽部不适、后颈部不适，并称“梦见”有人要害她。
家人发现其双手抖动加重，反应迟钝加重，性格改变明显。
睡眠中肢体舞动幅度大，偶有胡言乱语，内容为叙述以前事情，伴有与呼吸节律一致的喉部发声。
2014年8月6日患者上午11时许患者打电话后突然不知身处何处，不认识家人，与家人不能正常对答，至当地医院就诊，头颅CT提示右侧放射冠区陈旧性腔隙性脑梗死，诊断为“脑梗死”，予治疗后当天17时许症状改善，可与家人简单交流，次日上午上述症状缓解。
继续给予抗血小板、改善循环、营养神经等治疗，患者手抖、反应迟钝等症状有所好转。
住院期间家人发现患者如厕后需等待较长时间才能解出小便。
9月初患者排尿困难加重，并因严重尿潴留而留置尿管。
9月8日患者出现发热，体温最高达42℃，经治疗2天后体温降至正常。
但患者前述症状再次加重，询问任何事情均不记得，行走不稳，行走时双腿抖动明显，言语不清，无吞咽困难，偶有饮水呛咳。
遂转院就诊。
予抗血小板、改善循环、营养神经、抗帕金森等治疗。
在9月23日至26日使用丙种球蛋白（1支/天）及地塞米松（剂量不详）治疗。
患者症状有好转，家人觉患者“比较清醒”。
现为进一步诊治，收入我科。
患者起病以来，无复视，自觉有视物模糊，发热时有头晕、头痛，无肢体麻木、疼痛，精神一般，胃纳可，尿管通畅，6天未解大便，起病来体重下降约5kg。
既往史：既往有高血压病史5-6年，血压最高达170/110mmHg，具体治疗不详，未规律监测血压，入院前7月自行停用降压药。
自2013年起睡眠较差，难入睡易醒，夜间睡眠时间缩短。
此次病后发现“乙肝小三阳”。
否认"结核"等其他传染病病史，否认重大手术外伤史，在外院曾使用丙种球蛋白治疗，否认药物食物过敏史，预防接种史不详。
病例汇报摘要如何写范文
病例汇报摘要如何写范文英文回答：Case Report Abstract.Introduction.A case report is a detailed description of a patient's medical history, diagnosis, and treatment. It provides valuable insights into rare or unusual conditions, and can contribute to the understanding and management of diseases.Structure.A typical case report abstract includes the following sections:Title: A concise and informative title that accurately reflects the main findings of the report.Authors: The names of the authors involved in writing the report.Abstract: A summary of the case, including thepatient's demographics, presenting symptoms, medical history, diagnosis, treatment, and outcome.Keywords: Terms that describe the key aspects of the case, which aid in indexing and searching.Writing Style.When writing a case report abstract, it is important to use clear and concise language. The abstract should be objective and factual, avoiding subjective opinions or conclusions. It should also be written in the past tense and use passive voice.Submission.Case report abstracts are typically submitted to medical journals for publication. The journal'sinstructions for authors should be followed carefully to ensure that the abstract meets the required format and style.Example Abstract.Title: A Rare Case of Adult-Onset Still's Disease Presenting with Hepatosplenomegaly and Lymphadenopathy.Authors: J. Smith, M. Jones, and P. Brown.Abstract:We present a case of adult-onset Still's disease (AOSD) in a 25-year-old female patient. The patient presented with a triad of spiking fevers, evanescent rash, and arthralgias. Initial laboratory findings revealed elevated inflammatory markers and hepatosplenomegaly. Subsequent imaging and biopsy confirmed the diagnosis of AOSD. The patient was treated with corticosteroids and methotrexate, with improvement in symptoms. This case highlights theimportance of considering AOSD in the differentialdiagnosis of patients presenting with unexplained fever, arthralgias, and hepatosplenomegaly.Keywords: Adult-onset Still's disease, hepatosplenomegaly, lymphadenopathy, fever, rash, arthralgias.中文回答：病例汇报摘要。
病例 描述 病人自述
病例描述病人自述
摘要：
一、病例描述
1.病人基本信息
2.病人主诉
3.病情发展过程
4.症状表现
二、病人自述
1.个人生活经历
2.患病前身体状况
3.患病后的生活变化
4.治疗过程中的感受与经历
5.对未来的期望
正文：
【病例描述】
小王，男，30岁，公司职员。
因持续性头痛、恶心、呕吐等症状，前来医院就诊。
病人自述平时工作压力较大，经常熬夜，饮食不规律。
经过检查，发现小王血压偏高，诊断为高血压病。
【病人自述】
1.个人生活经历：我从小生活在一个幸福的家庭，父母对我疼爱有加。
大学毕业后，顺利进入一家知名公司工作，开始了我的职业生涯。
由于工作努
力，我逐渐获得了上司的认可，升职加薪，但随之而来的是更大的工作压力。
2.患病前身体状况：在患病前，我的身体状况一直很好，很少生病。
但自从工作压力加大后，我开始出现头痛、失眠等症状。
为了完成工作，我经常熬夜，饮食也越来越不规律。
3.患病后的生活变化：被诊断为高血压病后，我意识到健康的重要性。
我开始调整作息时间，尽量保证每天有足够的睡眠。
同时，我也在饮食上做了很大的改变，尽量少吃油腻食物，多吃蔬菜水果，保持饮食清淡。
4.治疗过程中的感受与经历：在接受治疗的过程中，我体会到了健康的重要性。
虽然治疗过程中有时会感到不适，但我仍然坚持，因为我知道只有这样才能重获健康。
此外，家人和朋友的支持也让我倍感温暖，让我更有信心战胜病魔。
5.对未来的期望：我希望能通过自己的努力，把身体调理好，重新回到健康的生活轨道。
手术室实习护士病例报告
手术室实习护士病例报告一、病例摘要患者：张某某，女，35岁入院时间：2021年5月10日出院时间：2021年5月15日手术时间：2021年5月12日手术名称：腹腔镜下右侧卵巢囊肿切除术二、病例详情患者因“发现右侧卵巢囊肿1月，要求手术治疗”入院。
患者1月前体检发现右侧卵巢囊肿，直径约5cm，无明显症状。
为进一步治疗，入住我科。
入院后，完善相关检查，排除手术禁忌症。
于2021年5月12日行腹腔镜下右侧卵巢囊肿切除术。
手术过程顺利，术后患者安返病房。
三、护理过程1. 术前护理（1）心理护理：患者对手术存在恐惧心理，护士积极与患者沟通，解释手术的必要性、优点及可能的风险，缓解患者紧张情绪。
（2）术前准备：协助患者完成术前各项检查，如血常规、尿常规、肝功能、肾功能等；术前晚进行皮肤准备，指导患者沐浴，减少皮肤细菌感染。
2. 术后护理（1）生命体征监测：术后48小时内，密切观察患者生命体征变化，每小时测量一次，平稳后每4小时测量一次。
（2）伤口护理：观察伤口有无红肿、疼痛、渗液等情况，定期更换伤口敷料，保持伤口干燥。
（3）管道护理：妥善固定各引流管，保持通畅，观察引流液颜色、性质和量，及时报告异常情况。
（4）尿管护理：保持尿管通畅，观察尿量、尿色变化，及时发现并处理尿路感染。
（5）饮食护理：术后6小时可进水，逐渐过渡到流质饮食，鼓励患者多饮水，多吃蔬菜水果，保持大便通畅。
（6）康复指导：术后第1天开始进行床上活动，逐渐增加活动量，促进血液循环，预防深静脉血栓形成。
四、护理体会通过本例患者的护理，我深刻认识到手术室护理工作的重要性。
作为一名手术室实习护士，不仅要具备扎实的护理技能，还要具备良好的沟通能力和敏锐的观察力。
在护理过程中，我们要密切观察患者病情变化，及时发现并处理问题，确保患者安全。
同时，还要注重患者的心理护理，缓解其紧张恐惧情绪，提高患者满意度。
在今后的工作中，我将继续努力学习，不断提高自己的专业素养，为患者提供更优质的护理服务。
病例大全
病例一：腹部伤病史摘要：张某，女，28岁。
骑自行车时被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛，被他人急送到医院。
体格检查：T 36.6℃，P 115次/分，R 27次/分，BP10.6/6.7kpa（80/50mmHg）。
痛苦面容，面色苍白，表情淡漠。
一、进一步收集，获取以下资料：病史：病人受伤当时疼痛局限在左季肋部，呈持续性并逐渐扩散至全腹。
伤后40分钟到达医院急诊室，伤员感口渴、头晕，不能行走，站立时头晕加剧，并有心悸气短。
体格检查：回答问题尚准确，气管居中，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音无减弱，未听到干湿啰音。
心界不大，各瓣膜区未听到杂音，左季肋部青紫、肿胀，腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛，肝脾未触及，肝上界在右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阳性，腹部听诊肠鸣音减弱。
二、问题：1、根据病人的病史和临床表现，初步考虑病人的诊断是什么?依据是什么?2、目前病人主要存在哪些护理问题? 应采取哪些护理措施?3、病人手术后回到病房，应如何做好病情的观察和护理?4、腹部手术后如何预防感染?答：一，初步考虑病人的诊断是：脾破裂。
诊断依据：①损伤病史：骑自行车时被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛②临床有内出血的表现：左季肋部青紫、肿胀，腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛；移动性浊音阳性，腹部听诊肠鸣音减弱③有中度休克的表现：体格检查：T 36.6℃，P 115次/分，R 27次/分，BP10.6/6.7kpa（80/50mmHg）。
痛苦面容，面色苍白，表情淡漠。
二、目前存在的护理问题与护理措施：1、血容量不足与脾破裂导致的内出血关。
2、疼痛与脾破裂和腹腔内有积血有关。
3、恐惧与病情危急、担心预后有关。
护理措施：1、急救:（1）当患者进入抢救室后, 迅速给予建立两条以上静脉通路, 采用静脉留置针, 尽快扩容。
（尽量选择上肢靠近心脏的静脉）。
（2）给氧、吸痰、保持气道通畅、必要时行气管插管、机械辅助呼吸。
病历摘要
病历摘要男,49岁,今年4月份因腹部灼烧,不适,总有饥饿感来院检查半年以来食欲下降,伴餐后腹胀,有时,一天要大便2-3次,便溏.如吃较油腻食物,如鸡汤、骨头汤后,便会引起腹泻,通常要持续4-5天,但大便、小便等常规临床检验正常。
胃镜检查：肉眼所见胃窦粘膜光滑,轻度红白相间。
分析题：1. 该病例临床诊断是什么？2. 为何出现溏便样腹泻？参考答案：1. 慢性萎缩性胃炎2.胃腺萎缩→胃酸、胃蛋白酶分泌减少→胃消化功能下降→溏便样腹泻小叶性肺炎--病例分析病史摘要患儿，男，3岁。
因咳嗽、咳痰、气喘9天、加重3天入院。
体格检查：体温39℃，脉搏165次/min，呼吸30次/min。
患者呼吸急促、面色苍白，口周围青紫，神萎，鼻翼扇动。
两肺背侧下部可闻及湿性啰音。
心率165次/min，心音钝，心律齐。
实验室检查：血常规：白细胞24×109/L，分类：嗜中性粒细胞0.83，淋巴细胞0.17。
X线胸片：左右肺下叶可见灶状阴影。
临床诊断：小叶性肺炎、心力衰竭。
入院后曾用抗生素及对症治疗，但病情逐渐加重，治疗无效死亡。
尸检摘要左右肺下叶背侧实变，切面可见粟粒大散在灰黄*色病灶。
有处病灶融合成蚕豆大，边界不整齐，略突出于表面，镜下病变呈灶状分布，病灶中可见细支气管管壁充血并有嗜中性粒细胞浸润，管腔中充满大量嗜中性粒细胞及脱落的上皮细胞。
病灶周围的肺泡腔内可见浆液和炎细胞。
讨论1．你是否同意临床诊断？根据是什么？死因是什么？2．根据本例病变特点与大叶性肺炎如何鉴别？3．根据病理变化解释临床出现的咳嗽、咳痰、呼吸困难、发绀、湿性啰音及X线影象等表现参考答案：1、病理解剖诊断：小叶性肺炎。
依据：小儿；咳嗽、咳痰、气喘、呼吸急促、口周围青紫、鼻翼扇动；两肺湿性啰音；白细胞升高；X线片所见。
死亡原因：呼吸衰竭。
2、小叶性肺炎：化脓性炎；大叶性肺炎：纤维素性炎3、支气管腔内有渗出物并刺激支气管粘膜→咳嗽、咳痰；病灶细支气管及肺泡腔多量渗出物→肺泡通气量减少及换气障碍→呼吸困难、发绀；病变区细支气管及肺泡腔渗出液→湿性啰音；以细支气管为中心的化脓性炎，病灶大小不一散在分布→X线左右肺下叶可见灶状阴影慢性淤血病例摘要：女，30岁，农民。
病理学病例
病史摘要:患者，女性，60岁。
因反复咳嗽、咳痰11年，伴气促、心悸3年，下肢水肿2年，腹胀3月入院。
11年前感冒后发热、咳嗽、咳脓痰。
以后每逢冬春季常咳嗽、咳白色泡沫痰，有时为脓痰，反复加重。
3年来，在劳动或爬坡后常感心悸、呼吸困难。
2年前开始反复下肢凹陷性水肿。
3月前受凉后发热、咳嗽加重，咳脓痰，心悸气促加剧并出现腹胀，不能平卧，急诊入院。
体格检查：体温37.4℃，脉搏98次/min，呼吸28次/min，血压102/79mmHg。
慢性病容，端坐呼吸，嗜睡，唇及皮肤明显发绀，颈静脉怒张，吸气时胸骨及锁骨上窝明显凹陷，桶状胸，呼吸动度降低，叩诊呈过清音，双肺散在干湿啰音。
心率98次/min，心律齐，心浊音界缩小。
腹部膨隆，大量腹水征，肝在肋下7.5cm，较硬，双下肢凹陷性水肿。
实验室检查：血常规：血红蛋白98g/L，白细胞6.7×109/L，其中嗜中性粒细胞占0.89，淋巴细胞0.11。
入院后病人突然抽搐，极度烦躁不安，继之神志不清，心率增到156次/min，抢救无效死亡。
尸检摘要:左右胸腔积液各200m1，腹腔积液2000ml呈淡黄*色，透明，比重1.012。
双肺各重750g，体积增大，极度充气膨胀，切面见双肺散在灶性实变，呈灰白色，部分呈灰白与暗红相间，且以双肺下叶为甚。
镜下见双肺未稍肺组织过度充气、扩张，肺泡壁变薄、部分壁断裂；灶性实变区见充血，肺泡内及细支气管腔内有浆液、嗜中性粒细胞充填，部分上皮细胞坏死脱落；支气管黏膜上皮内杯状细胞增多，部分鳞状上皮化生，个别管腔内见黏液或渗出物形成的栓子，管壁黏液腺增多并肥大，管壁软骨灶性钙化及纤维化，纤维组织增生，淋巴细胞和少量嗜中性粒细胞浸润。
心脏重300g，右心室壁厚0.35cm，右心腔明显扩张，肉柱及乳头肌增粗变扁，肺动脉圆锥膨隆，左心及各瓣膜未见明显病变。
心源性肝硬化。
其他脏器变性、淤血。
讨论1．根据主要临床表现，作出诊断，并说明诊断依据。
病历摘要
病历摘要男,49岁,今年4月份因腹部灼烧,不适,总有饥饿感来院检查半年以来食欲下降,伴餐后腹胀,有时,一天要大便2-3次,便溏.如吃较油腻食物,如鸡汤、骨头汤后,便会引起腹泻,通常要持续4-5天,但大便、小便等常规临床检验正常。
胃镜检查：肉眼所见胃窦粘膜光滑,轻度红白相间。
分析题：1. 该病例临床诊断是什么？2. 为何出现溏便样腹泻？参考答案：1. 慢性萎缩性胃炎2.胃腺萎缩→胃酸、胃蛋白酶分泌减少→胃消化功能下降→溏便样腹泻小叶性肺炎--病例分析病史摘要患儿，男，3岁。
因咳嗽、咳痰、气喘9天、加重3天入院。
体格检查：体温39℃，脉搏165次/min，呼吸30次/min。
患者呼吸急促、面色苍白，口周围青紫，神萎，鼻翼扇动。
两肺背侧下部可闻及湿性啰音。
心率165次/min，心音钝，心律齐。
实验室检查：血常规：白细胞24×109/L，分类：嗜中性粒细胞0.83，淋巴细胞0.17。
X线胸片：左右肺下叶可见灶状阴影。
临床诊断：小叶性肺炎、心力衰竭。
入院后曾用抗生素及对症治疗，但病情逐渐加重，治疗无效死亡。
尸检摘要左右肺下叶背侧实变，切面可见粟粒大散在灰黄*色病灶。
有处病灶融合成蚕豆大，边界不整齐，略突出于表面，镜下病变呈灶状分布，病灶中可见细支气管管壁充血并有嗜中性粒细胞浸润，管腔中充满大量嗜中性粒细胞及脱落的上皮细胞。
病灶周围的肺泡腔内可见浆液和炎细胞。
讨论1．你是否同意临床诊断？根据是什么？死因是什么？2．根据本例病变特点与大叶性肺炎如何鉴别？3．根据病理变化解释临床出现的咳嗽、咳痰、呼吸困难、发绀、湿性啰音及X线影象等表现参考答案：1、病理解剖诊断：小叶性肺炎。
依据：小儿；咳嗽、咳痰、气喘、呼吸急促、口周围青紫、鼻翼扇动；两肺湿性啰音；白细胞升高；X线片所见。
死亡原因：呼吸衰竭。
2、小叶性肺炎：化脓性炎；大叶性肺炎：纤维素性炎3、支气管腔内有渗出物并刺激支气管粘膜→咳嗽、咳痰；病灶细支气管及肺泡腔多量渗出物→肺泡通气量减少及换气障碍→呼吸困难、发绀；病变区细支气管及肺泡腔渗出液→湿性啰音；以细支气管为中心的化脓性炎，病灶大小不一散在分布→X线左右肺下叶可见灶状阴影慢性淤血病例摘要：女，30岁，农民。
病历个案总结范文
患者姓名：张某某性别：男年龄：45岁职业：工人住址：XXX一、病例摘要患者因突发左侧肢体无力伴言语不清3小时入院。
入院前3小时，患者在劳动过程中突然出现左侧肢体无力，无法进行日常活动，同时伴有言语不清。
患者既往有高血压病史，无糖尿病、冠心病等慢性病史。
患者家属发现后，立即拨打了急救电话，将患者送至我院急诊科。
二、诊断与治疗1. 诊断根据患者症状、体征及辅助检查结果，初步诊断为急性脑梗死。
2. 治疗1）药物治疗：给予患者抗血小板聚集、抗凝、改善脑循环、保护脑细胞等药物治疗。
2）康复治疗：给予患者言语治疗、肢体康复等康复治疗。
三、治疗经过患者入院后，立即给予静脉注射抗血小板聚集药物、抗凝药物等。
同时，进行头部CT检查，排除颅内出血。
头部CT检查结果显示未见明显异常。
经过3天的治疗，患者左侧肢体无力症状明显改善，言语不清症状基本消失。
四、出院情况患者经过治疗，症状明显改善，符合出院标准。
出院时，患者左侧肢体活动基本正常，言语清晰。
告知患者出院后需继续服用抗血小板聚集、抗凝药物，定期复查血压、血糖等。
同时，指导患者进行康复锻炼，保持良好的生活习惯。
五、病例分析1. 诊断明确，治疗及时：患者入院后，根据症状、体征及辅助检查结果，迅速做出急性脑梗死的诊断，并及时给予相应的治疗，为患者预后提供了有力保障。
2. 综合治疗，效果显著：在治疗过程中，给予患者抗血小板聚集、抗凝、改善脑循环、保护脑细胞等综合治疗，取得了显著疗效。
3. 康复治疗，提高生活质量：患者出院后，继续进行康复锻炼，有助于提高患者的生活质量。
六、经验与教训1. 提高对急性脑梗死的认识，早期诊断、早期治疗。
2. 重视患者的康复锻炼，提高患者的生活质量。
3. 加强对患者及家属的健康教育，提高患者对疾病的认知和自我管理能力。
总之，本病例患者经过及时、有效的治疗，症状明显改善，预后良好。
在今后的工作中，我们将继续提高诊疗水平，为患者提供更优质的医疗服务。
病例情况汇报
病例情况汇报【摘要】本文旨在详细汇报病例情况，包括病人基本信息、病情描述、诊断结果、治疗方案以及预后评估等内容。
通过本文，我们可以全面了解病人的病情状况，为医疗团队提供决策参考，以便更好地为患者提供个性化的医疗服务。
【病人基本信息】病例编号：CL001性别：男年龄：65岁民族：汉族职业：退休工人住址：XX市XX区XX街XX号联系方式：XXX-XXXX-XXXX【病情描述】该病人于XX年XX月XX日入院，主要症状为持续性咳嗽、咳痰、胸闷、气促，伴有乏力、食欲不振等。
无明显发热症状。
体格检查发现双下肺呼吸音减弱，X线胸片显示双肺散在斑片状阴影。
经过详细问询和进一步检查，我们得知病人有长期吸烟史，并有慢性阻塞性肺疾病（COPD）家族史。
【诊断结果】根据病人的病史、临床表现和辅助检查结果，我们初步诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期。
为排除其他可能的并发症，我们还进行了肺功能检查、动脉血气分析、血常规、心电图等检查。
结果显示肺功能明显下降，动脉血气分析示低氧血症，血常规示白细胞计数升高，心电图示心律失常。
【治疗方案】针对该病人的诊断结果，我们制定了以下治疗方案：1. 赋予氧疗：使用鼻导管或者面罩赋予氧气，以提高血氧饱和度。
2. 支持性治疗：包括卧床歇息、合理饮食、补充营养、维持水电解质平衡等。
3. 支气管扩张剂：使用短效β2受体激动剂、长效β2受体激动剂或者抗胆碱能药物，以改善气道通畅度。
4. 糖皮质激素治疗：使用口服或者静脉注射糖皮质激素，以减轻炎症反应和缓解症状。
5. 抗生素治疗：根据病原学检查结果，选择合适的抗生素进行治疗。
6. 支持性药物治疗：如镇咳药、黏液溶解剂等，以缓解咳嗽和咳痰症状。
【预后评估】根据病人的年龄、基础疾病、病情严重程度以及治疗效果等因素综合评估，病人的预后较为良好。
如果能积极配合治疗并改善生活方式，如戒烟、适度锻炼等，可以有效控制疾病的发展，并提高生活质量。
【结论】本文详细汇报了一例慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期的病例情况。
实习报告病例摘要
实习报告病例摘要一、实习背景实习单位：某三级甲等医院心内科实习时间：2021年6月1日至2021年8月31日实习生：某某某二、病例摘要病例1：患者，男，65岁。
因“胸痛、气促3天”入院。
患者3天前无明显诱因出现胸骨后持续性疼痛，向左肩放射，伴有呼吸困难，休息后症状无缓解。
既往有高血压、糖尿病、冠心病史。
查体：心率90次/分，血压140/90mmHg，心音减弱，肺部有少许湿啰音。
心电图示：ST段抬高，T波倒置。
诊断：冠心病、急性心肌梗死、高血压、糖尿病。
治疗：给予抗血小板、抗凝、扩血管、降血压、降血糖等治疗。
病例2：患者，女，50岁。
因“心悸、气促2周”入院。
患者2周来无明显诱因出现心悸、气促，休息时明显，夜间睡眠差。
既往有风湿性心脏病史。
查体：心率110次/分，血压90/60mmHg，心律不齐，肺部有少许湿啰音。
心电图示：室性早搏。
诊断：风湿性心脏病、心功能不全、室性早搏。
治疗：给予强心、利尿、扩血管、抗感染等治疗。
病例3：患者，男，70岁。
因“胸痛、出汗1小时”入院。
患者1小时前无明显诱因出现胸骨后疼痛，伴有出汗，休息后症状无缓解。
既往有高血压、冠心病史。
查体：心率100次/分，血压150/90mmHg，心音减弱，肺部有少许湿啰音。
心电图示：ST段压低，T波平坦。
诊断：冠心病、不稳定型心绞痛、高血压。
治疗：给予抗血小板、抗凝、扩血管、降血压等治疗。
三、实习感悟通过本次实习，我对心内科的疾病有了更深入的了解，尤其是在病例的诊断和治疗方面。
在实习期间，我积极参与临床工作，观察患者病情变化，学习医患沟通技巧，提高了自己的临床能力。
同时，我也认识到理论知识的重要性，不断复习相关医学书籍，加强自己的理论基础。
在实习过程中，我深刻体会到医生职业的责任感和使命感。
面对患者，我们要用心去关爱他们，倾听他们的心声，关注他们的需求，尽自己所能为他们解除病痛。
同时，我们也要不断学习，提高自己的业务水平，为患者提供更优质的医疗服务。
实习完整病例
实习完整病例莲山完整病例（一）姓名：李x出生地:x性别：男民族:汉年龄：49岁职业:农民婚姻：未婚住址:x联系电话：1357x0887籍贯：x入院时间：2015-9-139:30记录时间：2015-9-1312:3 入院方式：平车病史陈述者：患者朋友可靠程度：可靠主诉：头部外伤致意识障碍伴伤口流血2小时现病史：患者朋友述患者2小时不慎被高空掉落树枝砸伤头部，受伤后出现意识障碍，神智嗜睡，呼之能应，对答能切题，同时伴头部伤口流血，无恶心呕吐、畏寒、发热.曾就诊于我院南区，行头部cT：1右颞顶部硬膜外血肿，2右颞顶骨骨折,3右侧颞顶诊部头皮下血肿。
应病情严重未做特殊处理，急转至我科手术治疗。
患者自起病以来精神差，未进食，，大小便未解。
既往史：既往体健，无传染病史，预防接种史随当地进行，无手术史，无外伤史，无输血及血制品史，无药物过敏史，无食物过敏史。
系统回顾：呼吸系统：无长期咳嗽、咳痰、咯血、气喘，无呼吸困难及胸痛史。
循环系统：无心前区疼痛，头昏，头痛及晕厥史。
消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。
血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点、淋巴结肿大史，无全身骨痛史。
泌尿生殖系统：无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。
代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。
关节及运动系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，无局部肌肉萎缩活动受限，无外伤骨折、脱臼等。
神经系统：无意识障碍、记忆力改变，无视力障碍、昏厥、抽搐、瘫痪、精神异常等疾病个人史：出生于本地，否认外地久居史，生活规律，无烟酒等嗜好。
否认“血吸虫”等传染性疾病接触史，无毒物接触史。
平时自己在家干农活，无重大精神创伤史，居住环境较好。
婚育史：未婚，无子女。
家族史：父亲体健，母亲体健。
无遗传病及传染病家族史。
体格检查T36.1℃P74次/分R20次/分BP155/85mmHg发育正常，营养中等，自动体位表情自然,神志清楚对答切题，检查合作。
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当前的治疗： 通过胃管给予硝普钠、利多卡因，血管紧张剂和受体阻 滞剂治及静脉途径辅助营养治疗。
在需要时疗。
多巴酚丁胺 肝素 机械性通气 主动脉球囊反搏 万古霉素 环丙沙星
Current Condition BP 110/70mmHg PaO2 45-55mmHg HR 90-100次/分 T 37.4度
心肌梗死的诊断
心肌梗死的诊断
危险因素：中年 男性 血压高 血脂高 症状：持续性心前区疼痛2小时 心电图：V1-5，呈广泛QS波伴ST-T段抬 高 心肌损伤标记物：血清肌酸激酶增高
定位诊断
冠状动脉病变
绝大多数AMI患者冠脉内可见粥样斑块基 础上有血栓形成使管腔闭塞，但是由于 冠状动脉痉挛引起管腔闭塞中，个别可 无严重粥样硬化病变。此外，梗死的发 生于原来冠状动脉粥样硬化病变累及的 支数及其所造成管腔狭窄程度之间未必 呈平行关系。
Echocardiagram was taken sept.3 showed akinetic anterior and septal myocardium,hypokinetic lateral myocardium. The posterior and inferior myocardium contracted vigorously,Under dobutamine treatment,the EF(ejection fraction)was 39%.No myocardial rupture.
Diagnosis: Acute massive anterior wall myocardial cardiogenic shock Acute pulmonary edema Septic shock Acute renal failure Essential hypertension Hyperlipidemia
RSK(recombinant streptakinse)(150 million unit)was infused for thrombolytic therapy and intravenous infusion of nitroglycerin and morphine. His precordial pain was relieved temporarily and became worse several hours later.with all of these treatments,the parameter of vital organ functions could be maintained at lower normal level.
预后
与梗死范围的大小，侧枝循环产生的情况以及 治疗是否及时有关。急性期住院病死率过去一 般为30%左右，采用监护治疗后将至15%左右， 采用溶栓治疗后在将至8%左右，住院90分钟 内施行介入治疗后进一步降至4%左右，死亡 多发生在第一周内，尤其在数小时内，发生严 重心律失常、休克或心率衰竭，病死率尤高。 非ST段抬高性心梗近期预后虽佳，但长期预后 较差，可由于相关冠脉进展至完全阻塞或一度 再通后再度阻塞以至再梗死或猝死。
Since Aug.21,the patient has fever(37.8 degree),zinacef was given intravenously,the temperature went up to 40.0 degree with shakes on Sept.1. Enterbacter cloacae,Stapbylococcus acureus and Enterococcus faecalis were discovered in blood culture,according to the drug sensitive test,Ciproflaxin and Vancomycin were given.At the same time,IABP catheter was withdrawn.
His general condition has been comparatively stable lately,Ventricular tachycardia happened during hypoximia and agitation,but responded well to lidocain.
Abstracts Of Medical Cases
First-year Graduate Student Li Dan
Chief complaint
A 56-year-old male patient was admitted to our hospital on Aug.20,1995 with the chief complaint of persistent precordial pain for 2 hours.
Past history
He had a history of hypertension and hyperlipidemia for several years.
History of present illness
Tow hours before admission,patient had severe persistent precordial pain.On admission,BP130/80mmHg,ECG showed QS shaped QRS complex and elevated ST-T segment in lead V1-5,serum CPK increased,”acute anterior wall myocardial infarction ”was diagnosed.
Sept.6,Ventricular tachycardia recurred,it was controlled by bolus and continuous intravenous infusion of lidocaine,but the BP and PaO2 could not be maintained,pulmonary edema supervened,so IABP was inserted again.
主动脉球囊反搏术
主动脉内球囊反搏(IABP):是机械性辅助循环方法之一，通过物 理作用，提高主动脉内舒张压，增加冠状动脉供血和改善心肌功 能。已广泛应用于心功能不全等危重病患者的抢救和治疗。
主动脉内球囊反搏(IABP)是由固定在导管的圆柱形气囊构成，将其 安放在胸主动脉部位。导管近端位于左锁骨下动脉末梢，远端位 于肾动脉。当心脏舒张时气囊充气，心脏收缩时气囊放气。由此 产生双重血液动力学效应：心脏舒张气囊充气使血流向前，提高 舒张压和冠脉的灌注。气囊在心脏收缩之前放气降低收缩压（心 脏后负荷）从而改善了左室射血。通过控制台可以在每一心动周 期内气囊充放气一次（1：1模式）也可以每二个心动周期内气囊 充放气一次（1：2模式）每三个心动周期内气囊充放气一次（1： 3模式）。控制台可以根据进入气囊的气体量的多少来调整气囊 的大小。
治疗
患者入院后即给予静脉溶栓治疗，第二天患者出现心 源性休克，宜先行主动脉内球囊反搏术，待血压稳定 后再行介入治疗，同时给予补液、血管活性药物、血 管扩张剂抗休克治疗，后患者又出现了感染，体温最 高达40度，给予抗感染治疗，同时患者出现室速，给 予抗心律失常治疗。 患者治疗期间反复出现急性左心衰，肺水肿症状，给 予吗啡、利尿剂减轻心脏负荷等治疗。 同时应用抗凝、抗血小板、调脂稳定斑块等药物治疗。
冠状动脉病变
1.左冠状动脉前降支闭塞，引起左心室前壁、心尖部、 下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。 2.右冠状动脉闭塞，引起左室膈面（右冠状动脉占优 势时）、后间隔和右室梗死，并累及窦房结和房室结。 3.左冠状动脉回旋支闭塞，引起左心室高侧壁、膈面 （左冠状动脉占优势时）和左心房梗死，可能累及房 室结。 4.左冠状动脉主干闭塞，引起左心室广泛梗死。
心肌病变
持续性胸痛2小时入院。 1-2小时之间绝大部分心肌呈凝固性坏死， 心肌间质充血、水肿，伴多量炎症细胞 浸润。以后坏死的心肌纤维逐渐溶解， 形成肌溶灶，心电图上相继出现ST段抬 高和T波倒置、Q波，称为ST段抬高型心 梗。
心肌病变
继发性病理变化：在心腔压力的作用下， 坏死的心壁向外膨出，可产生心脏破裂 或逐渐形成室壁瘤。坏死组织1-2周后开 始吸收，并逐渐纤维化，在6-8周形成瘢 痕愈合，称为陈旧性或愈合性心肌梗死。
Since his admission,morphine was used for relieving precordial pain.Sedative have been infusing continuously for calming down the patient,morphine 1.5-2mg/h,phenergan24mg/h,and sodium hydroxybutylate 2.5g/4-6h. A series of chest X-ray examinations have been taken,showed pulmonary edema,complicated bronchopneumonia latelbecame agitated and mental confusion with tachycardia,hypotension and hypoxemia was noticed during oxygen inhalation. Cardiogenic Shock was suspected. In addition to Dopamine,Dobutrex and Nipride treatment.IABP(intra aortic ballon pump)was inserted on Aug.22.Ecdotracheal intubation with ventilator was used for respiratory support on Aug.24.Tracheotomy was done on Aug.27.