脑出血的分型分期治疗
2021年脑出血的诊疗指南
2021年脑出血的诊疗指南【原创版】目录一、脑出血的概述二、脑出血的诊断与评估1.病史与体征2.影像学检查3.实验室检查4.疾病诊断及病因分型三、脑出血的治疗1.内科治疗2.外科治疗四、脑出血的预防与康复1.预防措施2.康复治疗正文脑出血是一种常见的神经系统疾病，具有较高的发病率和死亡率。
为了提高脑出血的诊疗水平，我国于 2021 年发布了《脑出血诊疗指导规范》。
本文将从脑出血的诊断与评估、治疗、预防与康复等方面进行概述。
一、脑出血的概述脑出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）是指非创伤性脑内血管破裂，导致血液在脑实质内聚集。
根据 2018 年脑卒中高危人群筛查和干预项目”数据，40 岁及以上人群的脑卒中标化患病率由 2012 年的 1.89%上升至 2018 年的 2.32%。
脑出血在脑卒中各亚型中的发病率仅次于缺血性脑卒中，位居第二。
脑出血发病凶险，发病 30 天的病死率高达 35%~52%，仅有约 20% 的患者在 6 个月后能够恢复生活自理能力。
二、脑出血的诊断与评估1.病史与体征：诊断脑出血首先要详细询问患者或目击者脑卒中发生的时间、症状、当时患者所处的环境等，同时进行体格检查，了解患者的神经系统体征。
2.影像学检查：头颅 CT 和头颅 MRI 是诊断脑出血的主要方法，可以清楚地显示脑出血的部位、大小等。
3.实验室检查：主要包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能等检查，以评估患者的一般状况和手术风险。
4.疾病诊断及病因分型：根据患者的病史、体征、影像学检查及实验室检查结果，明确脑出血的诊断，并进行病因分型，如高血压性脑出血、脑动静脉畸形所致脑出血等。
三、脑出血的治疗1.内科治疗：主要包括控制高血压、降低颅内压、预防感染、维持水电解质平衡等。
对于脑出血量较小、症状较轻的患者，可以采用内科治疗。
2.外科治疗：对于脑出血量较大、症状较重的患者，需要进行外科手术，如开颅血肿清除术、钻孔引流术等，以减轻颅内压，挽救患者的生命。
2015中国脑出血诊疗指导规范标准
中国脑出血诊疗指导规2015-05-08 22:06来源：国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会作者：脑卒中防治系列指导规编审委员会字体大小-|+一、概述脑出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）是神经外科最常见的难治性疾病之一，亚洲国家 ICH 占脑卒中患者的 25%-55%，而欧美国家 ICH 仅占脑卒中患者的 10%-15%。
ICH1 个月死亡率髙达 35%-52%， 6 个月末仍有 80% 左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。
规 ICH 的诊断标准和治疗技术，有利于降低其死亡率和致残率。
二、脑出血的分类脑出血的危险因素及病因以高血压、脑血管淀粉样变性（Cerebral Amyloid Angiopathy，CAA）、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。
目前国际上尚无公认的分类，欧洲将 ICH 分为原发性脑出血、继发性脑出血和原因不明性脑出血；美国有学者将 ICH 命名为非动脉瘤性、非 AVM 性、非肿瘤性自发性脑出血。
原发性脑出血与继发性脑出血的分类，目前得到较多认可。
继发性脑出血一般指有明确病因的脑出血，多由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、使用抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、静脉窦血检形成等引起，占 ICH 的 15%-20%。
原发性脑出血指无明确病因的脑出血，多数合并有髙血压。
在我国，虽未进行大样本流行病学调査，但就现有文献资料分析，原发性脑出血合并高血压者可高达 70%-80%，所以我国一直沿用“高血压脑出血”命名。
而在国外医学文献中，多将该病统称为脑出血或自发性脑出血，约占所有 ICH 的 80%-85%。
本指导规仅限于原发性脑出血的诊断及治疗。
三、辅助检查1. 影像学检查影像学检査是诊断 ICH 的重要方法，主要包括：脑 CT、 MRI 和脑血管造影等。
CT 及 MRI 能够反映出血的部位、出血量、波及围及血肿周围脑组织情况。
新生儿脑出血分级标准-概述说明以及解释
新生儿脑出血分级标准-概述说明以及解释1.引言1.1 概述概述新生儿脑出血是一种常见的临床情况，通常发生在出生后的头几天或几周内。
这种情况往往会给新生儿的生命造成严重威胁，并且可能导致长期的神经系统损伤。
因此，准确评估新生儿脑出血的程度和严重性非常重要，以便及时采取有效的治疗措施。
本文将详细探讨新生儿脑出血的分级标准，旨在帮助临床医生更好地了解和诊断这一疾病。
我们将介绍新生儿脑出血的定义、病因、临床表现，以及当前常用的分级标准和未来发展方向。
通过本文的阐述，读者将能够更全面地了解新生儿脑出血的严重性和重要性，以及如何正确评估和治疗这一疾病。
愿本文能为临床医生提供有益的参考和指导。
1.2 文章结构本文主要分为引言、正文和结论三个部分。
在引言部分中，我们将会简要概述新生儿脑出血的背景和意义，引起读者对该主题的关注。
同时，我们还将介绍本文的结构和目的，让读者对整篇文章的内容有一个整体的了解。
正文部分将详细介绍新生儿脑出血的定义、病因和临床表现，以便读者对这一疾病有一个全面的了解。
通过对这些内容的阐述，读者将能够更深入地了解新生儿脑出血的特点和影响因素。
在结论部分，我们将探讨新生儿脑出血分级标准的重要性，并介绍目前常用的分级标准。
同时，我们还将展望未来该领域的发展方向，为读者提供对新生儿脑出血治疗和研究的启示和指导。
通过对这些内容的讨论，读者将能够更全面地了解新生儿脑出血的诊断和治疗，并对其未来的研究方向有一个清晰的认识。
1.3 目的本文旨在探讨新生儿脑出血分级标准的重要性，分析目前常用的分级标准以及其优缺点，并展望未来新生儿脑出血分级标准的发展方向。
通过本文的研究，我们希望能够为临床医生提供更准确、更有效的评估新生儿脑出血的工具，以便更好地指导治疗和预后，并最终提高患儿的生存率和生活质量。
的内容2.正文2.1 新生儿脑出血的定义新生儿脑出血是指在出生后的前28天内出现的脑室内或蛛网膜下腔内的出血现象。
中国脑出血诊治指南(2019完整版)
中国脑出血诊治指南(2019完整版)般的体格检查和神经系统体格检查，包括意识状态、瞳孔大小和对光反应、肢体运动和感觉、语言和视力等方面。
同时评估患者的病情严重程度，如采用Glasgow昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）nal Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）评分工具等。
推荐意见：对疑似脑出血患者，应全面收集病史和进行体格检查和神经系统体格检查，并评估病情严重程度（I级推荐，C级证据）。
影像学检查影像学检查是脑出血诊断的重要手段。
常用的影像学检查包括头颅CT、MRI、脑血管造影等。
头颅CT是最常用的影像学检查方法，可快速诊断脑出血并评估出血范围、体积和病变类型等。
推荐意见：对疑似脑出血患者，应尽快进行头颅CT检查以诊断脑出血（I级推荐，A级证据）。
实验室检查实验室检查主要包括血常规、凝血功能、生化指标、血糖、电解质等。
血常规和凝血功能检查可评估出血倾向和凝血状态，生化指标和电解质检查可评估肝肾功能和水电解质平衡。
推荐意见：对疑似脑出血患者，应进行血常规、凝血功能、生化指标、血糖、电解质等实验室检查（I级推荐，C级证据）。
疾病诊断及病因分型脑出血的疾病诊断和病因分型是指根据病史、体征、影像学检查、实验室检查等综合评估结果，确定脑出血的病因和病理类型。
常见的病因包括高血压、动脉瘤、血管畸形、脑动静脉畸形、血液病、药物滥用等。
推荐意见：对脑出血患者应进行疾病诊断和病因分型，以指导后续治疗和预后评估（I级推荐，C级证据）。
治疗脑出血的治疗包括急性期治疗和恢复期治疗。
急性期治疗的目的是控制出血、降低颅内压、维持脑灌注和预防并发症等。
恢复期治疗的目的是促进神经功能恢复和预防再发。
急性期治疗1•一般治疗一般治疗包括加强监护、维持呼吸道通畅、维持水电解质平衡、控制高血压和降低颅内压等。
对于颅内压明显升高的患者，可采用脑室内或硬膜外引流等手段降低颅内压。
中国脑出血诊疗指导规范
规律运动
适量运动可以增强心肺功能，提 高血管弹性，有助于预防高血压
和糖尿病。
控制体重
肥胖会增加心脑血管疾病的风险 ，保持适当的体重有助于预防脑
出血。
高危人群筛查与监测
高血压筛查
定期检查血压，控制血压在正常范围内，以预防 高血压引起的脑出血。
糖尿病筛查
定期检查血糖，控制血糖在正常范围内，以预防 糖尿病引起的脑出血。
公众教育
开展脑出血防治知识讲座、健康咨询 等活动，为公众提供专业的健康指导 和服务，提高公众的健康素养和自我 保健能力。
THANKS
感谢观看
诊断流程
根据病史及神经系统检查，结合头颅CT或MRI等影像学检查，可明确诊断。
02
诊疗技术
影像学检查
01
02
03CBiblioteka 扫描显示脑出血的部位、范围 和程度，帮助判断病因和 制定治疗方案。
MRI检查
提供更细致的脑组织图像 ，有助于判断脑出血的原 因和预后。
DSA检查
显示脑血管结构和病变， 帮助诊断脑血管疾病。
按出血部位分类：基底节区出 血、脑叶出血、脑干出血、小 脑出血等。
流行病学与危险因素
流行病学
脑出血发病率高，每年新发病例 约180万，其中50%以上死亡， 存活者中约30%遗留严重残疾。
危险因素
高血压、糖尿病、高血脂、吸烟 、饮酒、肥胖等。
诊断标准与流程
诊断标准
中老年患者，突发意识障碍、偏瘫、失语、头痛、呕吐等症状，应考虑脑出血 可能。
血管疾病筛查
检查血管健康状况，预防血管疾病引起的脑出血 。
急性期救治与转运规范
01
02
03
第7讲 脑出血诊断及中西医结合分期分型分时段辨证施治
第7讲脑出血诊断及中西医结合分期分时段分型辨证施治杨光福（河北大学附属医院，河北保定 071000）关键词：脑出血；中西医结合；分期；分时段；分型；辨证施治脑出血（ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血。
以其发病率高，致残率高，死亡率高为特点。
流行病学资料显示发病率为60～80/10万人口/年，占全部脑卒10%～20%，其中80%发生在大脑半球，20%发生在脑干和小脑。
由于ICH约70%～80%有高血压病史[1]，特别是未经治疗的高血压病 ,临床常见在高血压伴发脑内小动脉病变的基础上，血压骤然升高引起脑内小动脉破裂出血，故称为高血压性脑出血。
30d病死率高达34%～50%[2]。
属中医“中风病”范畴，中脏腑型多见。
1.临床表现1.1 基底节区出血1.1.1壳核出血（占全部ICH的60%）：表现为出血灶对侧“三偏征”，双眼球向出血灶侧凝视，主侧半球出血可有失语。
出血量大表现为剧烈头痛、反复呕吐，意识障碍，抽搐或昏迷；出血量小可为纯运动障碍或纯感觉障碍。
1.1.2丘脑出血（占全部ICH的10%）：表现为出血灶对侧“三偏征”。
①上下肢瘫痪均等或基本均等；②深浅感觉均有障碍，深感觉障碍更明显；③特征性眼征，如上视障碍或凝视鼻尖、眼球偏斜或分离性斜视、眼球会聚障碍和无反应小瞳孔等；④意识障碍多且重，表现为昏迷加深、瞳孔缩小、去皮层强直等中线症状；⑤运动性震颤、帕金森综合征表现；⑥偏身舞蹈-投掷样运动；⑦丘脑性失语，如语言低沉、缓慢、无自发语言、错语、重复言语、阅读理解及听觉能力障碍；⑧可有情感淡漠、欣快、情绪低落、视听幻觉，定向、计算及记忆障碍等。
1.1.3尾状核头出血（较少见）：表现有脑膜刺激征而无明显偏瘫，可有对侧中枢性面瘫、舌瘫或仅有头疼，易被忽视。
1.2 脑干出血（占全部ICH的10%）1.2.1中脑出血（罕见）：轻症表现为一侧或双侧动眼神经不全麻痹或Weber综合征；重症表现为深昏迷，四肢弛缓性瘫痪，可很快死亡。
脑出血病情发展的不同阶段共分为三个时期
脑出血病情发展的不同阶段共分为三个时期，即：急性期(15天以内)，恢复期(2个月以内)，后遗症期(2个月以后)。
恢复期：此期间病情稳定，药物治疗不起什么作用，更多的是靠物理疗法和自身的康复能力,针对性地进行肢体、语言等功能锻炼可以得到逐步改善。
目前的语言康复和肢体康复是关键时期，一个月内尤为重要。
恢复期恢复不了的，以后就难了王子19:36:37要病人了解病情，配合家属进行康复训练王子19:40:28要多鼓励病人树立战胜疾病的信心，要身残志不残、身残也要志坚；要实事求是地对待自己的疾病和功能，力争取得良好的预后。
要与家庭配合好，共同战胜疾病。
王子19:41:00过多、过乱的应用药物，对胃、肝、肾或造血系统有可能产生副作用，不但不能加快恢复，反而可引出其他问题王子19:42:03医院吊的甘露醇对肾脏伤害最大王子19:42:58注意康复期护理：包括心理护理、基础护理，保证病人基本的生活需要王子19:43:32康复期一般是在家庭度过的，家属应了解如何做好家庭康复。
这一时期药物已不是主要疗法。
王子19:47:02发病2周后，病人即开始坐位训练、床上站立训练、垫上训练，进入康复为主的训练期。
王子19:47:40体位已能平衡及重心转移时可步行训练，同时进行上肢功能训练，如有失语症，认知功能障碍，应同时训练。
同时进行日常生活训练。
王子19:49:18长期卧床不起也可引起许多并发症，如肌肉萎缩、关节挛缩、变形、肩关节半脱位、足下垂、足内翻等，这些合并症在发病1个月内即可发生，甚至2周内就发生。
病程越长发生率越高，合并症越多。
这些合并症对功能恢复不利，如上肢的屈曲痉挛，影响最基本的日常生活如进食、洗脸等。
足下垂、足内翻，影响站立行走。
这些后果比中风更严重A：定时变换体位。
为防止褥疮发生因每小时翻身一次。
忌长时间平卧。
B：保持良好肢位。
正确的肢位是：平卧位时，使患侧上肢维持外展、外旋位、肘关节微屈曲，腕略背伸，五指伸展，肩部垫软枕使患肩突前。
新生儿脑出血分级标准
新生儿脑出血分级标准全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：新生儿脑出血是指在出生后的前28天内，新生儿脑组织内发生的脑出血现象。
脑出血是新生儿常见的神经系统并发症，严重程度不同，临床表现也会有差异。
对于新生儿脑出血的分级标准，可以帮助医务人员快速准确地评估患儿的情况，采取相应的治疗和护理措施。
新生儿脑出血的分级标准通常根据脑出血的范围和严重程度来划分，一般采用分级标准可以使医生更加客观地评估患儿的情况，并做出更好的治疗决策。
目前，新生儿脑出血的分级标准主要是根据Bergman等人提出的经颅超声诊断新生儿脑出血的标准。
根据Bergman等人提出的标准，新生儿脑出血分为四个级别：一级：仅限于脑室内出血；二级：脑室内出血延伸至侧脑室角；三级：脑室内出血延伸至脑室前角或者侧脑室；四级：脑室内出血累及脑实质。
根据不同的分级，患儿的病情也会有所不同。
一级脑出血相对较轻，一般不会引起明显的临床症状，可以通过超声等辅助检查手段来及时发现。
而四级脑出血则相对严重，患儿可能会出现严重的神经系统症状，甚至危及生命，需要及时的治疗和护理。
对于不同级别的新生儿脑出血，医务人员应该根据具体的情况采取相应的治疗和护理措施。
一级和二级脑出血可以采取保守治疗，通过密切观察和监测患儿的情况，及时发现并处理可能出现的并发症。
三级和四级脑出血则需要更加积极的治疗，可能需要进行手术干预或者其他特殊治疗方法。
除了治疗外，对于新生儿脑出血患儿的护理也非常重要。
医务人员应该密切观察患儿的病情变化，定期检查患儿的生命体征和神经系统功能，及时处理患儿可能出现的并发症，保证患儿的安全和舒适。
在对待新生儿脑出血的过程中，家长的配合也是非常重要的。
家长应该密切配合医务人员的治疗和护理措施，积极配合医疗检查和治疗，保持良好的心态，给予患儿足够的关爱和支持，促进患儿的康复和健康发展。
新生儿脑出血是一种常见的并发症，对患儿的生命和健康都有一定的危害。
采用科学合理的分级标准可以帮助医务人员快速准确地评估患儿的病情，制定合理的治疗和护理方案，提高患儿的治疗成功率和生存率。
脑出血时间分期
脑出血时间分期文章目录*一、脑出血时间分期1. 脑出血时间分期2. 脑出血如何治疗3. 脑出血如何护理*二、脑出血吃什么好*三、脑出血要注意什么脑出血时间分期1、脑出血时间分期 1.1、超急期(发病6小时内)本期是决定预后转归的关键,必须采取综合措施迅速控制血压及颅内压,防止继续出血。
由于脑出血6小时后紧靠血肿的脑组织即发生不可逆的坏死,因此6小时内是治疗的黄金六小时。
1.2、急性期(发病6小时至2周)本期影响病情发展变化的主要因素是脑水肿,患者表现为病情重、变化多,是脑出血引起死亡的又一个高峰期。
1.3、恢复期(发病后2周至6个月)度过急性期,病后2周开始,大多数患者病情稳定,脑水肿、颅高压征象消退,脑部机能开始恢复,进入恢复期。
1.4、后遗症期(6个月后)此时病情稳定,重症患者可后遗偏瘫、言语障碍甚或关节的挛缩、变形等症,过多的药物治疗已无必要,可酌情予平调阴阳、疏通气血的中成药。
2、脑出血如何治疗第一期:急性高颅压期(1.5~2.5周)。
对出血量大者,采用血肿清除加药物降颅压治疗。
本组323例浅昏迷～深昏迷、出血量大于30ml患者,301例(93.2%)经降颅压治疗1.5～2.5周后,经颅脑CT、腰穿术、减压窗张力等证实高颅压缓解。
第二期:并发症期(发病后3～9天开始,2～2.5周好转)。
高血压性脑出血重危病人,极易合并感染,其发生率高达37.3%,肺部感染最为常见。
发生时间早,多在术后约3天出现,甚至术后1天即可产生较为严重的临床表现,持续时间长,且多为反复感染。
第三期:恢复期。
治疗措施包括针灸、按摩理疗、高压氧、主动或被动功能锻炼、心理治疗、中草药治疗等。
恢复期治疗应尽早开始,有人认为,最初3月神经功能恢复最快,是恢复治疗最佳时间。
超过3月,只要神经功能还有恢复的迹象,应积极进行治疗。
3、脑出血如何护理 3.1、一般护理脑出血患者绝对卧床休息,减少搬动,头部抬高15-20°,放置冰袋,持续低流量吸氧。
脑出血治疗科普知识
脑出血治疗科普知识脑出血属于非创伤性脑血管破裂，使得血液在脑实质内聚集的临床综合征，也是脑卒中的一种类型，实际占比大约为15%。
导致患者脑出血的常见病因就是细小动脉硬化、高血压，患者临床症状不同。
其中典型症状为意识障碍、头痛、昏迷、局灶性神经功能缺损。
患者预后效果较差，如果病症严重，颅内压增高、脑水肿等，都是导致患者死亡的主要因素。
脑出血治疗1.一般治疗脑出血患者一般都要卧床3-4周休息，并且处于安静的环境中，避免情绪激动导致血压升高。
如果患者存在有意识障碍消化道出血，则要禁食24-48小时。
如果有必要，则要将胃内容物排空，还需要保证水电解质平衡，有效预防早期感染、吸入性肺炎。
如果存在过度烦躁、头痛情况的患者，可以酌情使用镇静止痛剂。
脑水肿会导致患者颅内压增高，发生脑疝，也是影响脑部功能恢复、脑出血死亡率提高的核心因素。
积极的对脑水肿情况进行控制、有效降低颅内压，也是脑出血急性期治疗的关键环节，不应当采取激素治疗的方式。
若患者平均动脉压高于150mmHg、收缩压高于200mmHg，就要采用静脉滴注降压药的方式，降低患者血压水平。
如果平均动脉压高于130mmHg，收缩压高于180mmHg，出现颅内压增高的情况，就要对患者颅内压进行监测。
以持续、间断静脉注射降压药的方式，降低患者血压水平，灌注压需要高于60～80mmHg。
其中最需要注意的就是，降血压的速度不能过快，需要做好监测工作，保证血压处于正常范围中。
2.药物治疗（1）止血药物在止血治疗中，使用重组Ⅶa因子。
脑出血发病之后，这一治疗方式可以限制血肿扩大。
利用氨甲环酸，发生血肿扩大的情况比较少，相对来说病死率也比较低。
（2）降血压常见的药物包括肾上腺素拮抗剂，如拉贝洛尔、乌拉地尔等。
利尿剂：呋塞米。
血管扩张剂：尼卡地平、硝普钠。
（3）血糖控制如果患者血糖高于10mmol/L，就要进行胰岛素治疗。
而血糖低于3.3mmol/L，则应当使用10%-20%葡萄糖注射，保证患者血糖恢复正常水平。
脑出血临床诊疗指南急诊
脑出血[概述]脑出血是指非外伤性脑实质内的出血，绝大多数由高血压合并动脉硬化引起，约占全部脑卒中的10%-30%，是一种高病死率和高致残率的疾病。
[临床表现]1.多见于50岁以上的高血压患者。
2.多在活动或情绪激动时急性起病，一般在数分钟至数小时达高峰。
3.发病突然，出现局灶性神经功能缺损症状，常伴头痛、呕吐、血压增高及意识障碍。
4.不同部位脑出血的特点⑴基底节区出血：壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位，主要表现为三偏体征（病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲），大量出血可出现意识障碍，也可以穿破脑组织进入脑室系统，出现血性脑脊液。
1）壳核出血：出现三偏体征，可出现双眼凝视病灶侧，主侧半球可有失语。
2）丘脑出血：上下肢瘫痪较均等，身感觉障碍突出，意识障碍多见且较重，大量出血使中脑上视中枢受损，眼球向下偏斜。
⑵脑叶出血1）额叶出血：表现为头痛、呕吐、癫痫发作、对侧偏瘫及精神障碍、优势半球出血可出现运动性失语。
2）顶叶出血：偏身感觉障碍重于偏瘫，象限盲，优势半球出血可出现混合性失语。
3）颞叶出血：出现对侧中枢性面舌瘫及上肢为主的瘫痪，象限盲，颞叶癫痫，优势半球出血可出现感觉性失语或混合性失语。
4）枕叶出血：对侧同向性偏盲，多无肢体瘫痪。
⑶桥脑出血：大量出血患者于数秒至数分钟内陷入昏迷、双侧针尖样瞳孔、四肢瘫痪、去大脑强直发作和呼吸障碍，通常在48小时内死亡；小量出血表现为交叉性瘫痪或共济失调性轻偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹，可无意识障碍。
⑷小脑出血：突发眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍，无肢体瘫痪。
⑸原发性脑室出血：小量出血出现头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液，无意识障碍及局灶性神经体征，可完全康复，预后好。
大量出血起病急剧，迅速陷入昏迷，四肢弛缓性瘫痪或去大脑强直，频繁呕吐，针尖样瞳孔，眼球分离斜视或浮动等。
5.首选CT检查，可显示血肿的部位、大小、是否中线移位、有无破入脑室，以便决定治疗方针。
脑出血的分型分期治疗20030417
原则：
●维持基本生命系统（心、呼吸、血压、血流等） 的稳定；
●及早处理脑损害的主要病理环节，如血肿、水 肿、缺血等
基本疗法及实施步骤
内科治疗：血压调控，抗脑水肿降颅内 压，改善脑代谢及循环，防治合并症等
手术治疗：血肿穿刺抽吸引流，脑室引 流，开颅血肿清除术
基本疗法及实施步骤
急性期（1~1.5个月）
血肿位置、大小，继发脑损害 → 确定主 要措施 内科基础治疗：小血肿，无明显颅内高压， 活血去瘀中药 脱水疗法：脑水肿、颅内高压 手术治疗：按分型原则，争取早期或超早 期（＜6h）手术，（血肿起启动，关键作 用，缺血水肿可达数倍
恢复期（2~6个月）
改善脑血循环：扩管轻，影响血压及 血容量少，作用缓和，渐增量 促进营养代谢：能量代谢，膜及神经 元的保护等 康复治疗：尽早，有步骤进行（偏瘫、 失语等）
Ⅰb型：血肿 局限于丘脑、 破入脑室
Ⅰb型：血肿局限于右丘脑、破入脑室
Ⅱa型：血肿扩展 至内囊
Ⅱb型：血肿扩展 至内囊、破入脑室
脑叶出血
脑叶出血
小脑出血
中脑出血MRI
中脑出血CT
脑桥出血
治疗 ── 目标、方向、原则
目标：减少→清除血肿，恢复正常功能 方向：
●改善脑循环：去除占位效应或主要病理环节 → 恢复血流 → 正常代谢；
远隔区
↓ 全脑缺血
血块占位致缺血（短暂自限3~6小时），脑水肿者48小时后
继发损害
中线移位
免疫功能↓、感 染、药物
下丘脑损害、脑干衰竭、脑疝
高热、代谢及电解质紊乱、 消化道出血、心肾功能不全
MOF
临床征象
全脑损害：意识及精神障碍、颅内高压症 及脑膜刺激征 局部病灶：瘫痪、感觉障碍、运动失调、 失语症、颅神经损害 内脏障碍：胃肠、心、肺、肾、代谢及电 解质等改变
中国脑出血诊治指南(2019)
2020/11/2
内科治疗
✓ 病因治疗 ✓ 1.口服抗凝药（OACs）相关脑出血：脑出血是服用华法林的患者最严重的并发症，12%~14%的脑出血患
者发病时正接受OACs治疗。OACs相关脑出血较自发性脑出血血肿体积更大（当INR>3时）、预后更差。 传统上一般使用维生素K及新鲜冰冻血浆（FFP）来治疗华法林相关脑出血。维生素K使INR正常化需数小 时，FFP的效果受过敏、输血反应和纠正INR时所需容量等的限制。浓缩型凝血酶原复合物（PCC）和 rFⅦa亦可作为备选治疗药物。
✓ 推荐意见：对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往附近有救治条 件的医院（Ⅰ级推荐，D级证据）。
2020/11/2
2020/11/2
院前处理 诊断与评估 脑出血的治疗 预防脑出血复发 康复治疗
诊断与评估
脑出血的诊断与评估包括： ✓ 病史与体征 ✓ 影像学检查 ✓ 实验室检查 ✓ 疾病诊断 ✓ 病因分型 ✓ 其他
2020/11/2
内科治疗
✓ 体温 • 脑出血患者早期可出现中枢性发热，特别是在大量脑出血、丘脑出血或脑干出血者中出现。入院72 h内患
者的发热持续时间与临床转归相关，然而，尚无资料表明治疗发热能改善临床转归。发病3 d后，患者可因 感染等原因引起发热，此时应针对病因治疗。
2020/11/2
内科治疗
✓ 本指南主要适用于成年人自发性脑出血（继发于外伤的脑出血不在本指南讨论范围）。本指南的修订原则、推荐强度 及证据等级标准遵循中华医学会神经病学分会脑血管病学组的相关共识。
2020/11/2
2020/11/2
院前处理 诊断与评估 脑出血的治疗 预防脑出血复发 康复治疗
脑卒中防治中心：急性脑出血诊疗流程
脑卒中防治中心：急性脑出血诊疗流程引言脑出血是一种严重的脑血管疾病，常常导致严重的神经功能障碍甚至危及生命。
为了能够更好地诊疗急性脑出血患者，脑卒中防治中心制定了以下急性脑出血诊疗流程，旨在提供快速、规范和有效的诊疗服务。
诊疗流程1. 初步评估及急救措施1.1 呼叫急救车或将患者转至急诊部；1.2 初始评估：检查患者的生命体征，包括呼吸、脉搏、血压等，并记录；1.3 给予急救药物：按照急性脑出血的治疗指南给予患者适当的急救药物；1.4 控制血压：根据指南建议控制患者的血压水平，以降低继续出血的风险。
2. 完善诊断及分型2.1 完善病史采集：询问患者及家属关于既往疾病、用药史等方面的信息，以便更好地诊断和判断病情；2.2 神经影像学检查：尽早进行头部CT或MRI检查，以明确出血部位及范围；2.3 分型：根据出血类型和范围进行分型，如深部出血、脑干出血等。
3. 对症治疗3.1 脑血管紧急介入治疗：根据患者的情况，当发现存在脑血管阻塞或狭窄时，及时进行介入治疗；3.2 头颅压力监测及降颅压治疗：对于颅内压增高的患者，应进行头颅压力监测，并根据监测结果采取降颅压措施；3.3 血栓溶解治疗：对于满足血栓溶解治疗条件的患者，应及时给予溶栓药物治疗；3.4 严密的监护与病情观察：患者转入重症监护室，进行严密观察和监测，并根据病情变化及时调整治疗方案。
4. 普通治疗4.1 给予脑保护药物：根据患者的病情，给予适当的脑保护药物，减轻脑组织损伤；4.2 对症支持治疗：根据患者的具体症状，给予相应的支持治疗，如辅助通气、鼻饲、口服等；4.3 注意并发症的预防和处理：针对脑出血常见的并发症，如肺炎、脑水肿等，进行预防和处理。
总结脑卒中防治中心的急性脑出血诊疗流程通过对患者进行快速有效的初步评估和急救措施，进一步完善诊断和分型，并针对病情进行对症和支持治疗，以提供尽可能最好的护理服务。
该诊疗流程还强调了对患者的严密监测和观察，以及预防和处理并发症的重要性。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
专 论脑出血的分型分期治疗黄如训 苏镇培 曾进胜 近年提出的脑卒中个体化治疗及脑梗死的分型分期治疗的观点,受到各方面的普遍关注,但有关脑出血的分型分期治疗尚未引起足够重视。
在我国,脑出血占脑卒中的比例远比国外高,且脑出血又是病死率最高的脑卒中,其早期治疗至关重要。
由于脑出血有显著的临床征象,能为CT等影像学及时确诊,因而有利于及早治疗并及时选择合适的治疗方案。
大量的临床实践证明,脑出血的治疗也同脑梗死一样,必须遵循个体化的原则,才能有效地降低病死率及致残率,提高整体的治疗水平。
1 临床病理脑出血形成的急性膨胀,其机械压迫使局部微小血管缺血,加上血液分解产物的损害作用,引起脑组织的水肿、变性、坏死。
实验证明,出血30分钟,其周围实质发生海绵样变(海绵层),6小时后紧靠血肿的组织坏死(坏死层)。
在坏死层之外,依次为血管外出血层、海绵层。
12小时后坏死层和血管外出血层融合成片。
由此可见,出血的12小时内,其周围组织呈现变性、出血、坏死,这种病理过程成为早期治疗的理论基础。
脑出血的临床表现,基本上可分为全脑损害的征象、局部病灶的体征及继发内脏机能障碍,均有相应的病理基础。
111 脑血肿 出血在脑内形成血肿,其中心为血块及坏死的脑组织,周边是缺血水肿区,其中也存在半暗带。
这些病理改变成为脑局灶性损害的病理基础。
112 脑缺血 血肿压迫使周围的脑组织严重缺血,血管通透性增加、管壁破坏、血液成份渗出或漏出,成为中心坏死区不断扩大的重要原因。
有的缺血体积可超过血肿的几倍,更加重脑水肿,导致颅高压,诱发远离血肿的其他脑区,甚至全脑的供血不足。
113 脑水肿 开始主要是局部病灶的水肿,很快弥散发展至全脑,主要在白质。
早期基本上是血脑屏障受损的血管源性水肿,后期则合并细胞毒性水肿。
血肿靠近或破入脑室,易引起脑脊液循环障碍,可加重颅内高压和脑水肿,后二者又加重全脑缺血,形成恶性循环。
114 继发性损害 血肿及脑水肿、颅内高压可引致邻近脑组织受压移位而形成脑疝。
也可损害下丘脑,继发中枢性高热、上消化道出血、代谢及电解质紊乱等。
加上药物(如脱水剂)、免疫功能改变、合并感染等因素,可引发心、肾、肺等机能不全,甚至出现多脏器功能衰竭。
综上所述,脑出血患者的临床征象,主要决定于血肿的部位、大小,其继发的缺血、水肿、脑脊液循环障碍、颅高压等严重程度,而原有的高血压脑动脉硬化的严重程度、相应的侧支循环的代偿能力等,也可影响临床表现。
可见,颅内病变情况,各个患者均有差异。
此外,全身状态,尤其是内脏功能变化,也有很大不同,在脑出血的不同阶段还会有千变万化。
这些均成为治疗上必须采取个体化原则的基本依据。
2 目前的治疗 总体上应进行综合性治疗,重心是去除血肿,减轻脑损害,最大限度恢复正常的功能。
治疗方法基本上可分为内科和手术两大类。
211 内科治疗 主要有血压调控、抗脑水肿降颅内压、改善脑营养代谢、防治合并症等。
出血而形成血肿,其缺血的面积可超过血肿数倍,而局部缺血时间一长大多数为不可逆损害,成为去除血肿而临床疗效不理想的一个重要原因。
因此,保证脑部良好的灌注压对防止或减轻缺血性损害是非常重要的。
伴发的脑水肿及其他的继发性脑 中山医科大学附属第一医院神经科(510080)损害,都有一系列的病理生化改变,于是脱水、脑保护等疗法,成为重要方面。
由此可见,内科的各种疗法是脑出血的基础治疗。
212 手术治疗 有血肿穿刺抽吸、脑室引流、开颅血肿清除术等。
由于血肿的占位效应及血红蛋白等的一系列化学性脑损伤,故迅速解除血肿对脑组织的压迫,可使半暗带神经细胞功能改善,以开颅清除术的效果较好。
脑室引流可助清除脑室内积血,减轻压迫周围组织,分流脑脊液,降低颅内压,达到减轻脑损害。
血肿穿刺抽吸引流,损伤小,不用全身麻醉,内科医生也可床旁施行,适用于高龄及无开颅手术条件的患者。
原则上经内科治疗不能有效控制颅内压,脑损害征象加重,应争取施行手术。
通常在仔细的观察,最好在严密的监护下,积极进行内科治疗。
患者的意识清醒,双瞳孔等大,光反应存在,位于大脑半球的血肿小于30m L(丘脑血肿<15m L),中线结构移位小于015cm 等,则采取非手术疗法。
下列情况,可进一步观察,同时作好手术准备:①嗜睡,双瞳孔等大,光反应存在;②血肿量:在大脑半球为30～50m L,丘脑血肿15～30m L,小脑为10m L以下;③中线结构移位015～1cm。
必须急症手术(具备其中2条):①浅或中度昏迷;②双侧瞳孔不等大,光反应迟钝;③壳核或丘脑出血破入脑室并充满全脑室系统;④血肿量:在大脑半球多于60m L,丘脑30～50m L,小脑则为10m L 以上;⑤中线结构移位大于1cm。
一般认为不宜手术的有:①深昏迷、双瞳孔散大、光反应消失、去脑强直;②心、肺、肾等脏器的功能严重损害,或消化道出血。
3 临床分型 由于出血部位、血肿量多少及继发损害程度等的差异,临床表现有很大的不同,因而形成不同的类型。
通常依据病理、临床征象、影像、预后等进行类型的划分。
有按临床表现、发病及进展过程,分为急速型、暴发型、进展型、稳定型。
也有依据意识状态区分为清醒、嗜睡、浅昏迷、中度昏迷和深昏迷,即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级(型)。
较合理而全面的是根据脑部受损征象划分为下列5型:Ⅰ:清醒或嗜睡,不同程度的失语和偏瘫。
Ⅱ:朦胧或昏睡,不同程度的失语和偏瘫,瞳孔等大。
Ⅲ:浅昏迷,不全或完全偏瘫,瞳孔等大或轻度不等大。
Ⅳ:中度昏迷,偏瘫,单或双侧病理反射阳性,病灶侧瞳孔散大。
Ⅴ:深昏迷,去大脑强直,双侧病理反射阳性,病灶侧或双侧瞳孔散大。
4 CT分型及治疗 考虑到CT影像已较普遍应用,且能早期及时诊断,并可明确血肿的位置及范围,另外,血肿的部位及大小同预后有密切关系,故应用CT进行分型,方便可靠,价值大,被广泛应用于临床。
主要是根据出血的部位、血肿大小、破入脑室、累及中线结构的程度,来进行分型,结合脑部受损征象,来选择治疗法。
411 壳核出血 为临床最常见类型。
CT上可按血肿的范围,破入脑室与否,再分为5个亚型:Ⅰ:血肿扩展至外囊。
Ⅱ:血肿扩展至内囊前肢。
Ⅲa:血肿扩展至内囊后肢。
Ⅲb:血肿扩展至内囊后肢,破入脑室。
Ⅳa:血肿扩展至内囊前后肢。
Ⅳb:血肿扩展至内囊前后肢,破入脑室。
Ⅴ:血肿扩展至内囊、丘脑。
治疗方法的选择,上述各型血肿量≤30m L,脑干池形态正常,采用内科疗法,血肿量≥31m L,脑干池受压,则需手术治疗。
手术方式可按CT分型进行,Ⅰ、Ⅱ多采取钻颅穿刺,Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ多数须开颅清除血肿,破入脑室者,有的尚可加脑室引流。
412 丘脑出血 CT上显示血肿的范围,有无破入脑室,可分为3个亚型。
(下转附一)091Chin J Nerv Ment Dis V ol.25,N o.3 May1999生一种可能有与特定抗原肽相结合能力的二聚体,在MS遗传易感性中发挥重要的作用。
综上所述,目前多数学者倾向H LA-DR B1的某些等位基因(如3 1501)与MS遗传易感相关联,但不同种族人群,有时即使同一国家,同一人种,运用不同的研究方法也会带来不同的结果,一方面,MS是个多基因疾病,群体调查发现的关联基因并不是其唯一的易感基因,有时可能只是一种与易感基因有连锁不平衡的遗传标记,另一方面,从以往的血清学、细胞学方法到近年来的分子生物学技术,尤其是PCR联合技术的运用虽然使基因诊断大大前进了一步,但各法均有利弊。
总之,研究H LA与MS遗传易感相关性有其坚实的科学理论基础,加上与现代先进技术相结合,对H LA尤其是对等位基因或单倍型的深入研究正方兴未艾,且大有从基因分型转向功能研究趋势,但是可靠而快捷的基因分型仍是研究H LA与MS遗传易感关系的基础。
参考文献1 Sadovnick AD,Baird PA.The familial nature of multiple sclerosis:Age2cor2 rected em piric recurrence risk for children and silblings of patients.Neurology, 1988,38(6):9902 Sadovnick AD,Bulman DE,Ebers G C.Parent2child concordance in multiple sclerosis.Ann Neurol,1991,29(3):2523 Eber G C,Bulman DE,Sadovnick AD,et al.A population2based study of multiple sclerosis in twins.N Eng1J M ed,1986,315(25):16384 孙圣刚,童萼塘.多发性硬化病因和发病机理的研究进展.临床神经病学杂志,1995;8(1):55 S tewart G J,T eutsch S M,Castle M,et al.H LA2DR,2DQA1,2DQB1ass ocia2 tions in Australian multiple sclerosis.Eur J Immunogenet,1997,24(2):81 6 F ogdell A,Olerup O,Fredriks on S,et al.Linkage analysis of H LA classⅡgenes in S wedish multiplex families with multiple sclerosis.Neurology,1997, 48(3):7587 V oskuhi RR,G oldstein AM,S im onis T,et al.DR2/DQw1inheritance and haplotype sharing in affected siblings from multiple sclerosis families.Ann2 Neurol,1996,39(6):8648 Haegert DG,S wift FV,Benedikz J.Evidence for a com plex role of H LA class Ⅱgenotypes in susceptibility to multiple sclerosis in Iceland.Neurology, 1996,46(4):11079 Ciusani E,Allen M,Sandberg W ollheim M,et al.Analysis of H LA classⅡDQA1,DQB1,DRB1and DP B1in Italian multiple sclerosis patients.Eur J Immunogenet,1995,22(2):17110 Dyment DA,Sadnovich AD,Ebers G C.G enetics of multiple sclerosis.Hum M ol G enet,1997,6(10):1693(1998-01-25收稿)(责任编辑:林 平)(上接190页)Ⅰa:血肿局限于丘脑。