301医院--特殊心电图波形2014-10-17
心电图常见波形及诊断
• 诊断：左心房(xīnfáng)肥大 • 诊断依据：Ⅱ、V4-V6导联P波双峰，时
限>0.11s,Ptfv1增大。
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第五十页，共55页。
• 诊断(zhěnduàn)：预激综合征（A型） • 诊断(zhěnduàn)依据：多导联可见P-R间期
缩短<0.12s，QRS波群起始部可见明显的△ 波， QRS波群时限增宽>0.页。
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• 诊断(zhěnduàn)：三度房室传导阻滞 • 诊断(zhěnduàn)依据：图中可见P-P规
则，R-R规则，P与QRS无关。
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• 诊断：完全性右束支传导阻滞(zǔ zhì) • 诊断依据：图中可见V1呈rsR`型，V5、
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• 诊断：预激综合征（B型） • 诊断依据：多导联可见P-R间期缩短<0.12s，
QRS波群起始(qǐ shǐ)部可见明显的“△” 波， QRS波群时限增宽>0.12s,V1主波向下， V2-V6向上。
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内容(nèiróng)总结
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• 诊断：二度II型房室传导阻滞 • 诊断依据：图中可见P-R间期固定，出
现(chūxiàn)QRS波群脱落，呈2:1 - 4:3 下传。
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• 诊断：二度房室传导阻滞(2:1下传) • 诊断依据：图中可见QRS波群规则
(guīzé)脱落，P波呈2:1下传。
• 诊断依据：图中有长短两种P-P间期， 长P-P间期恰等于短P-P间期的两倍。
图解心房心室肥大的心电图诊断
图解心房心室肥大的心电图诊断解放军总医院（301医院）作者：卢喜烈1概述心电图诊断房室肥大存在一定的局限性，其原因在于：①房室肥大心电图诊断的敏感性、特异性存在差异。
②心电诊断基于P波、QRS形态、时限、电压推断，由于存在标准、种族、性别等诸多因素影响，因此推断有一定难度。
③诊断结果并非唯一，如P波时限延长可见于多种疾病，不能作一元化解释，如何鉴别？取决于判图者的识图能力。
既然如此，为何心电教科书还要将房室肥大列为需熟练掌握内容？其意义何在？究其原因有以下几点：①心电图临床应用100多年来，一直以其“经济实用、方便快捷”为广大临床医务工作者所推崇；②目前其仍是我国边远地区医院、基层医院及急诊等使用的重要诊断手段之一；③如果说影像学是从形态学角度反映心脏情况，那么心电图则是从心电生理活动方面反映心脏细微变化，其发生远早于形态方面的改变，为临床早发现、早诊断、早治疗提供必要依据，具有不可替代的作用；④某些异常的心电图表现在临床预后判断中有重要价值；⑤2009年AHA/ACCF/HRS联合发布的《心电图标准化与解析建议》中，在谈到心电图诊断房室肥大方面的作用时指出：临床心电图的重要作用之一就是检出和评估心腔的肥厚。
近年来临床医师逐渐认识到心肌肥厚可经治疗逆转，进而，其带来的不良临床预后可得到有效的预防和推延。
基于上述原因，心电图在诊断心室肥厚方面也越来越重要。
2心房与心室肥大心房肥大（atrial hypeflrophy）又分为右房肥大、左房肥大及双房肥大。
而心室肥大（ventricular hypenrophy）包括左室肥大、右室肥大及双室肥大。
心脏解剖学将心房心室分成4个腔6个瓣膜，如果我们将心房心室看做只有进出口的密闭房间的话，那么其进出口分别对应相应的瓣膜（图1），凡是心腔入口、出口及管腔发生问题，或不该开口的地方出现漏洞，从而引发容量和（或）压力的变化均可导致房室肥大。
图1心脏示意图那么，房室肥大在心电图中依据什么来诊断？如何诊断？这是考验每一个判图者能力的标杆。
心电图典型图谱
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14扭转性室性心动过速
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心电图特征及临床意义
• 严重的室性心律失常。发作时可见3~10个 心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向， 发作数秒到数十秒而自行终止，极易复发 或转为心室颤动。
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15房扑
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心电图特征
• P波消失，代之以一系列大小，形态及间距 相等的锯齿样心房扑动波(F波)，F波的频率 为250－350次／min。(Ⅱ 、 Ⅲ 、 avf)
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12室上性心动过速
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心电图特征
• ①频率大多数为160－250次／min，节律一般绝 对规则。
• ②QRS波群基本正常，QRS时间＜O.10S
• ③如能确定房性P’波存在，且P’－R间期＞0.12s ，则为房性心动过速；如能确定逆行型P’波存在 ，且P’－R间期＜0.12s或R－P’间期＜0.20s，则 称为交界性心动过速。
波低平，双向或倒置。
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临床意义
• 常见于先天性心脏病、慢性肺源性心脏 病、肺动脉瓣狭窄、风湿性心脏病等
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※ST—T改变
• 心内膜下缺血T波高尖对称 • 心外膜下缺血T波低平或倒置 • 心内膜下损伤ST下移 • 心外膜下损伤ST抬高 • 临床上主要看Ⅰ、Ⅱ、V4、V5、V6
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• 2．非呼吸性窦性心律不齐与呼吸无关，屏 住呼吸后仍不齐。非呼吸性窦律不齐较常 见于心脏病患者或与服用洋地黄类药物有 关。
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9房性早搏
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心电图特征
• ①期前出现的房性 P’ 波，其形态与窦性P 波不同。
正常心电图波形中常见的异常波形类型及其相关疾病解读
正常心电图波形中常见的异常波形类型及其相关疾病解读心电图是通过记录心脏电活动来评估心脏功能和诊断心脏疾病的一种常用方法。
正常心电图波形通常具有特定的形态和时序，但有时会出现异常波形，这可能提示潜在的心脏疾病。
以下是正常心电图中常见的异常波形类型及其相关疾病解读的内容：1. T波倒置：T波倒置是指心电图中T波向下倒置。
正常情况下，T波是正向的，向上的。
T波倒置可能是一种无害的变异，但也可能是心肌缺血、传导异常、心室肥厚或药物影响等疾病的表现。
2. U波增高或倒置：U波是指在ST段后出现的低幅度的小波。
U波增高或倒置可能是电解质紊乱、心肌缺血、药物或心脏病变的信号。
3. ST段抬高或压低：ST段是指在QRS波群结束至T波开始之间的水平线段。
ST段抬高或压低可提示心肌缺血、心肌梗死、心肌炎症、心脏肥厚或药物影响等。
4. Q波增宽：Q波是指心电图中R波之前的负向波。
Q波增宽可能是心肌梗死的迹象，尤其是在胸导联上。
其他可能的原因包括心肌炎症、心脏肥厚或传导阻滞等。
5. P波形态异常：P波是指心脏的心房除极波。
P波形态异常可与心房扩大、房性心律失常或心房传导阻滞有关。
6. QRS波群增宽：QRS波群是指心电图中Q波到S波的持续时间。
QRS波群增宽可能是心室肥厚、束支传导阻滞、室上性心律失常或药物影响等的体现。
7. 心室颤动：心室颤动是一种严重的心律失常，其特征是心电图上出现无规律的细小波形，代表心脏无法有效地泵血。
心室颤动是一种紧急情况，需要立即进行心脏复苏。
8. 房室传导阻滞：房室传导阻滞是指心脏的房室传导系统出现异常，导致心脏传导受阻。
常见的房室传导阻滞类型包括一度房室传导阻滞、二度房室传导阻滞和三度房室传导阻滞。
9. 窦性心动过缓或心动过速：窦性心动过缓和心动过速是指窦房结的起搏速率异常。
窦性心动过缓是指窦性心动过缓，心率低于正常范围；窦性心动过速指窦性心动过速，心率高于正常范围。
10.房性或室性早搏：房性或室性早搏是指心脏在正常节律中出现的非正常搏动。
异常心电图的识别1
常见于有肺动脉疾患的病人
心率通常在160-220bpm。P可以埋藏于QRS 波中而不可见，也可能为倒置的逆行P波，与T波融 合。 理应分为房性与交界区性，但因P’波常不易明辩 ，故将两者统称之为室上性。
2.3、阵发性室性心动过速 A、QRS波宽大畸形>0.12s，ST-T改变，T波与QRS主波方 向相反，呈连续室性早博 B、心室律稍不齐，频率为140～200次/分
原性心脏病及某些先天性心脏病。
右心房肥大
4.2、左房肥大
心电图表现： 1、为P波增宽>0.11s，呈双向/峰型，以在V1导联 上最为显著。
2、双向P波的终末部分比较大而宽
3、补充知识： 该心电图典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二 尖瓣型P波”。
左心房肥大
4.3、双房肥大
心电图可见既异常高大，
图形改变，主要表现为S-T段偏移。
一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进 一步发生坏死。
度进一步加重，就会出现“损伤性”
2、内膜面或对侧心肌损伤时 S-T段平直压低，外膜面心肌损伤
时S-T段抬高，明显抬高可形成单
相曲线。
6.4.3“坏死性”改变
一般认为坏死的心肌细胞不 能恢复为极化状态和产生动作电 流，所以心电图主要表现“坏死 型Q波，病理性Q波”。 即Q波增宽>0.04s、加深>同 一导联1/3R波。
3.1心房颤动： 1、P波消失，代之以‚f‛波（在V1和II导 较易识别） 2、‚f‛波频率在350-600bpm ，RR绝对不等（脉 搏短绌）
心房颤动
3.2心房扑动：
1、房波规则，P波消失，代之以‚F‛波，呈锯齿样。（II、III 、avF导联清晰） 2、扑动波较规则，频率在240-430 bpm， 3、由心房内一个固定的异位兴奋灶发出冲动。
正常心电图波形特点经典实用
第一度房室传单阻滞
P－R间期延长为主要表现，一般＞0.20秒。 无QRS波群脱落。
•正常心电图波形特点
第二度Ⅰ型房室传导阻滞
P－R间期逐渐延长，直至脱落一个R波后， 脱落后的P－R间期最缩短，继之又逐渐延 长，周而复始。
•正常心电图波形特点
第二度Ⅱ型房室传导阻滞
表现为P-R间期恒定（正常或延长），有间 断性 的QRS波群脱落。
•正常心电图波形特点
正常心电图波形
QRS波群 典型的QRS波群，包括三个紧密相连 的电位波动：第一个向下波为Q波，以后是高而 尖峭的向上的R波，最后是一个向下的S波。但在 不同导联中，这三个波不一定都出现。正常QRS 波群历时约0.06-0.•1正0常心s。电图波形特点
正常心电图波形
ST段 自QRS波群的起终点至T波起点间的线段， 多为一等电位线。
起源于心房或房室结的异位快速而规整的 冲动。
心率150-250次/分，节律规则。 QRS波群时间、形态大多正常。 通常由一个早搏触发。
•正常心电图波形特点
阵发性室性心动过速
三个或三个以上连续而讯速出现的室性早 搏。
QRS波群宽大畸形，时间大于0.12秒。 心率140-220次/分，节律规则。
•正常心电图波形常心电图波形特点
谢谢
•正常心电图波形特点
偶发室性早搏
每分钟不足6次的，就是偶发室性早搏，又叫功能 性早搏，良性早搏。是指经各种检查找不到心脏 病证据的室性早搏，临床上十分常见.并随年龄增 长会逐渐增多，但对健康不产生太大影响，.大量 饮酒、吸烟、喝浓茶、咖啡、着急、紧张、消化 不良、便秘，失眠、植物神经紊乱等可诱发偶发 室性早搏的发生，如无明显症状，不必使用药物 治疗。如病人症状明显，治疗应以消除症状为目 的。减轻病人的顾虑与不安，避免诱发因素，如 吸烟、咖啡、应激等。
医生快速判读心电图-301医院
房性心动过速
(1)心动过速频率100-150bpm；(2)P波形态与窦性 P波不同
室性心动过速
宽大畸形的QRS波群连续出现3次及3次以上，频 率大于100bpm
心房扑动
P波消失代之以锯齿状F波，心房率250-350bpm
心房颤动
P波消失，代之以波形不同、间距不等、振幅不一 致的f波，心房率350-600bpm
变异型心绞痛--一过性ST抬高
变异型心绞痛发作时，冠脉造影显示痉挛部位血管重度狭窄或闭塞，局 部心肌供血减少或暂时中断，导致急性心肌缺血损伤。
1、损伤区ST段抬高，对应导联ST段下降 2、T波增高 3、QRS时限延长 4、出现一过性心律失常 5、发展成为AMI
心肌梗死超急性损伤期
急性冠脉阻塞，可立即引 起急性损伤阻滞图形改变，持 续30min以上，发展成为ST段 抬高的AMI。心电图特征： 1、缺血区导联上T波高耸： 两支对称，波 顶变尖，动 态变化，能定位诊断。 2、ST段上斜型抬高。 3、急性损伤阻滞，QRS时限 延长至0.12s，VAT延长。 4、ST-T电交替。 5、出现冠状动脉闭塞性心律 失常。 6、出现于异常Q波之前
AMI溶栓再通—ST回落大于50%
急性心包炎
心电图诊断：1、窦性心动过速 炎症波及窦房结。2、ST段普遍抬高 炎症波及心包及表层心肌，产生损伤电流。3、QRS低电压，大量心包液
急性肺栓塞
静脉血栓进入肺循环，造成肺动脉栓塞，引起右室急性扩大与心衰。 1、出现SI、QIII、 TIII改变。2、右胸导联T波倒置。3、右胸导联R波增高。4、QRS电轴右偏
ST段抬高的AMI
冠状动脉阻塞，心肌由缺血、损伤发展到梗死。AMI心电图三大特征： 1、损伤型
ST段抬高，对应导联ST段下降。2、坏死型Q波或QS波。3、T波由直立向倒置演变
常见心电图特点及波形
常见心电图特点及波形常见心电图特点及波形一、正常心电图的分析1. P波（1）形态：P波位于QRS波群之前，形态呈圆钝型，可伴有轻微切迹，在Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联直立，aVR 导联倒置。
（2）时限（宽度）：P波时限不超过0.11s，双峰型者两峰间距<0.04s。
（3）振幅（电压）：不超过0.25mV，小于同导联R波的1/2，V1<0.2mV。
（4）V1导联P波终末电势（Ptf）：≥-0.04mm•s。
2．PR间期心率在正常范围时PR间期为0.12～0.20s。
3．QRS波群（1）时限：＜0.11s。
（2）形态：QRS波群主波通常在Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联向上，aVR、V1、V2导联向下。
Q波无切迹，振幅小于同导联R波的1/4，以R波为主的导联时限<0.04s。
（3）R波振幅：工导联不超过1.5mV，aVL导联不超过1.2mV，aVF导联不超过2.0mV，aVR导联不超过0.5mV，V1导联不超过1. 0mV，V5，或V6导联不超过2.5mV（女性不超过2.0MmV），Rv5十Sv1不超过4.0mv（女性不超过3.5mV）。
胸前导联R/S比例逐渐增高。
3个标准肢体导联或3个加压肢体导联的QRS波群峰值不得同时低于0.5mv。
4．ST段 ST段应与等电位线平行一致，但允许轻度抬高或降低，抬高一般不超过0.1mV，下降不超过0.05mV。
5．T波圆钝型、无切迹，一般无明显的起始点（上升支缓慢），Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5、V6导联必须直立，aVR 导联倒置，T波的方向应与QRS波群的主波方向一致。
6．U波应与其T波方向一致。
振幅不超过同导联T波振幅的25％，最高不应超过2.0mV。
7．QT间期 0.32～0.40s，QT间期与心率有关，心率较慢时可以相对延长（不长于0.44s），心率较快时可以相对缩短（不短于0.30s）。
为消除心率对QT间期的影响，可用校正QT间期（QTc），其公式为：QTc＝QT/RR （单位为s），或采用Bazett公式计算：QTc＝k•，k为常数（男性0.37，女性0.39）。
正常及异常心电图波形分析演示幻灯片
P波电压增高2-先心性P 波：当V1和或V2导联 的P波电压增高正向部 分大于0.20mV，整个P 波电压大于II、III、 aVF导联的电压时可称 为先心性P波。本图V1V5导联P波电压均高于 肢导联，其中V1导联的 P波双向,且尖窄，其正 向部分P波电压达 0.35mV,V2-V5导联P波 电压增高达0.3-0.45mV。 符合先心性P波。先心 性P波主要见于先天性 心脏病,偶见于肺心病患 者。
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窦性心动过速 ：符 合窦性心律，心房 率>100次/分，称窦 性心动过速。本图 aVR导联P波倒置， I、II、aVF、V4-V6 导联P波直立，符合 窦性心律，心房率 152次/分，大于100 次/分，无明显ST-T 等其它异常改变， 故诊断窦性心动过 速。
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窦性心动过缓； 符合窦性心律 标准，心房率 <60次/分。本 图心房率 55次 /分，P-P间期 之差也小于 0.12秒，PQRS-T等均无 明显异常改变。
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R RS
rS
rSR’
Rs
38
qR
QR
Qr
qRS
QS
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心脏电轴
❖ 正常的电轴大多为 向下向左方向
❖ 心电轴与Ⅰ导联正 侧段之间的角度来 判断是否偏移
❖ 通常比较Ⅰ、Ⅲ导 联
❖ 心脏疾病可导致心 电图出现异常心电 轴，但异常心电轴 不一定提示被检查 者罹患心血管系统 疾病
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心脏电轴
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电轴不偏：是指额面 QRS电轴在-30°~ +90°之间(目前大多 数用0°~+90°) 。目 测见I、III导联QRS主 波方向均向上或I导联 QRS主波方向向上,III 导联QRS主波方向向 下
6
心电图分析与异常波形识别
心肌缺血与心肌梗死
心电图可显示心肌缺血时的ST段压低、T波倒置等异常表 现；在心肌梗死时，可出现特征性的ST段抬高、Q波形成 等改变。
心律失常
心电图能准确识别各种心律失常，如窦性心动过速、窦性 心动过缓、房性早搏、室性早搏等，为治疗提供依据。
心房肥大与心室肥大
心电图可通过P波、QRS波群的形态和电压变化，判断心 房或心室肥大。
P波异常
心律失常如心房颤动、心房扑动 等可能导致P波消失，代之以小而
不规则的基线波动。
QRS波群增宽
室内传导阻滞等心律失常可能导致 QRS波群增宽，时限通常大于 0.12s。
节律不齐
心律失常时，心电图的节律可能不 规整，如心房颤动时RR间期绝对不 等。
03
常见异常心电图案例分析
窦性心动过速与过缓
发展趋势
随着人工智能和机器学习等技术的不断发展，心电图的自动 化分析和智能诊断将成为未来发展的重要方向；同时，远程 心电图监测和移动医疗等新型服务模式也将得到更广泛的应 用。
新技术应用
深度学习算法在心电图分析中的应用，能够实现对复杂波形 的自动识别和分类；基于云计算和大数据技术的远程心电图 诊断平台，能够实现心电图数据的实时传输和智能分析，提 高诊断效率和准确性。
结合临床信息进行综合判断
病史采集
01
了解患者年龄、性别、症状等基本信息，有助于判断心电图异
常的病因。
体格检查
02
关注患者血压、心脏听诊等体征，可提供心电图异常的辅助诊
断信息。
实验室检查
03
结合心肌酶谱、电解质等检查结果，有助于明确心电图异常的
诊断及病因。
05
心电图在疾病诊断中的应用价值
心血管疾病诊断中的应用
医院特殊心电图波形
能不全 3.2型糖尿病 3.肺部感染 4.急性肝功能衰竭。
医院特殊心电图波形
第2例 女，63岁，扩张性心肌病。
窦性心律，心率62bpm，V2导联QRS波群波分裂成为两部分均呈RS波形，T 波负正双向，Q-T间期0.50s
医院特殊心电图波形
心电图
心电图：窦性心动过速，102bpm，PR间期158ms，PR 间期158 ms， QRS 持续时间114 ms，QT/QTc 374/487 ms，P-R-T电轴58、 269、 54。 全导低电压，不完全性右束支阻滞。异常q波II、III、aVF、V1、V2，V3V6r递增不良。STV1-V3提高，T波平坦。
第9例 这是什么波？
医院特殊心电图波形
Lambda波---急性心肌损伤
Lambda（λ）波是一个与心源性猝死相关的心电图波。 过去部分病例曾被归为不典型Brugada综合征，但无论心电图表现及临 床特征，还是分子生物学的检查结果都表明其有明确的不同于Brugada综合 征的独立特征，因而λ波已被做为一个独立的识别猝死高危患者的心电图标志
医院特殊心电图波形
同源性心室分离---非同步性心力衰竭
室上性激动下传心室，一部分心室肌除极完毕以后，另一部分心 室肌才开始除极的现象，称为同源性心室分离
医院特殊心电图波形
第3例 T波上是什么波？
医院特殊心电图波形
双QRS波群---上下左心室
图A：窦性心律，QRS波群与T波之间出现心电波，在除外除外各种原因所致的干扰 伪差之后，异常波可能为心憩室的除极产生的波。
医院特殊心电图波形
301医院体检中心2014年价目表
收费标准
血常规
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
尿常规
粪便检查
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
肝功能检查
肾功能检查
42 43 44 45
血脂检查
血脂检查
46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 56
价格
项目分类
肺功能检查 心脏B超检查 颈部血管超声 热断层成像 性腺功能检测
6733.1
收费
体检D套餐(在Ｃ套餐基础上增加下列各项)
增加项目
1 2 3 4
检查细目
常规肺容量(SVC) 流速容量环测定(FVC) 肺功能每分通气量(MVV) 超声心动图 颈动脉+椎动脉(双侧)超声 全身热断层成像 性激素六项
项目分类检查细目收费标准血常规白细胞五项分类1011平均血小板体积尿常规12外观13尿比重14尿酸碱度测定15尿蛋白定性16尿糖定性17尿胆红素定性18尿胆素19尿胆原定性20尿酮体定性21亚硝酸盐试验22尿红细胞23尿白细胞24尿鳞状上皮细胞25粪便检查26粪便颜色27粪便性状28粪便白细胞29粪便红细胞30粪便虫卵31粪便转铁蛋白32潜血检查肝功能检查3334353637383940肾功能检查414243血脂检查44454647糖尿病筛查4849糖化血红蛋白心脑血管风险因子50血清同型半胱氨酸5152肿瘤筛查5354微量元素检测55电解质5657无机磷58解放军总医院健康体检中心女宾体检套餐项目及价格201401版体检a套餐红细胞计数rbc血红蛋白测定hb白细胞计数wbc血小板计数plt丙氨酸氨基转移酶alt天冬氨酸氨基转移酶ast碱性磷酸酶alp总蛋白tp白蛋白alb总胆红素tb直接胆红素db谷氨酰基转移酶ggt尿素ureacr尿酸ua甘油三酯tg总胆固醇cho高密度脂蛋白胆固醇hdlc低密度脂蛋白胆固醇ldlc血糖glu肌酸激酶ck超敏crp甲胎蛋白afp测定癌胚抗原cea测定血清四项63乙型肝炎表面抗原64丙肝抗体测定65梅毒抗体66静脉抽血67静脉抽血心电图检查68多导心电图肺部检查69乳腺检查70腹部超声检查70肝脏71胆囊72胰腺73脾脏74肾脏75输尿管妇科超声检查76子宫附件阴式骨密度检查77骨密度测定一般检查78身高79体重8081腰围82血压83体脂肪率84体肌肉量85内科一般检查86内科综合外科一般检查87皮肤88浅表淋巴结89甲状腺90乳腺触诊91脊柱四肢关节活动92肛门指诊眼科检查93视功能94裂隙灯检查95眼睑96眼球97角膜98前房99瞳孔100晶状体101玻璃体102小瞳孔查眼底耳鼻咽喉检查103外耳道104鼓膜105鼻腔鼻窦106鼻咽部107扁桃体108咽喉部109间接喉镜检查110音叉试验口腔检查111113口腔粘膜114115颞颌关节116口腔颌面部117一次性口腔器械盒妇科检查118外阴119阴道120宫颈121子宫体122附件123124125一次性窥器价格25449艾滋病毒抗体hivhivp24抗原检测dr胸部正侧位片乳腺超声腋窝淋巴结超声体重指数bmi宫颈超薄细胞监测tcthpv检测项目分类增加项目检查细目收费胃幽门螺旋杆菌检查1011血清促甲状腺素12抗甲状腺球
高耸T波的九种情况及心电图特征
挺拔T波的九种情况及心电图特征之五兆芳芳创作解放军总医院（301医院）作者：王晋丽卢喜烈一、概念T波与心室肌动作电位3相曲线相一致，代表快速心室复极末期的电位变更.正常T波形态平滑呈半圆形，两肢不合错误称，前半部平缓后半部陡峭.T波标的目的多与QRS波群主波标的目的一致，正常T波额面向量指向左下方，在II、aVF直立，aVR倒置；横面T向量指向左方，在V1、V2倒置，V4-6直立，通常以V4电压较大.T波电压的正常值均不低于同导联主波R波的1/10.关于挺拔T波的一般概念，有学者认为肢体导联T波＞0. 5mV，胸壁导联T波＞1.0mV，但有些正常人可高达1.5mV.因此，挺拔T波的动态改动动有意义.流行病学研究发明T波挺拔的产生率约为4.5％.挺拔T波罕有于急性冠状动脉供血缺乏、心肌梗死超急性损伤期、高钾血症、主动脉瓣封闭不全、左束支传导阻滞、左心室肥大、早期复极或正常变异等.二、心电图特征不合病因引起的挺拔T波有着不合的心电图特征.1、急性缺血性挺拔T波急性心肌缺血包含急性冠状动脉供血缺乏和心肌梗死超急性损伤期患者.急性心肌缺血爆发时，心电图上立即出现挺拔T波，具有以下特征：（1）T波电压迅速增高一倍以上，在几分钟内就可以不雅察到T波的显著变更；（2）两肢相对对称；（3）急性缺血性挺拔T波持续时间很短，仅数分钟至十几分钟，持续时间超出30min，就成长为急性心肌梗死；（4）T波改动仅出现于缺血区的导联，能定位诊断；（5）非缺血区的导联T波可无明显变更.挺拔T波是心内膜下心肌缺血的心电图表示.由于心肌缺血多产生于心内膜下心肌，急性心肌梗死早期显著的心电图变更是T波挺拔，临床上往往按照缺血性T波变更的显著特征，作出急性心肌缺血的心电图诊断（图1）.图1 患者男性，52岁.临床诊断：冠心病.A.正常心电图；B.心肌缺血40s时的心电图，T波在V2-4挺拔；C.症状减缓进程中，增高的T波下降；D.症状减缓后，心电图恢恢复状.2、高钾血症正常人体血清钾浓度3.5-5.5mmol/l，高于5.5mmol/l称为高钾血症.其心电图挺拔T波有如下特征：（1）T波挺拔呈“帐篷状；（2）T波波峰变尖；（3）T波升肢与降肢对称；（4）基底部狭窄；（5）上述特征的T波见于V2-5.随着血钾浓度持续升高，T波、P波和QRS电压下降，时间增宽，S波增深，严重高钾血症患者P波消失，出现窦-室传导节律.临床上常有引起高钾血症的病因，如尿毒症、周期性麻痹等（图2）.图2 患者男性，34岁.临床诊断：慢性肾炎，肾功效衰竭，肾移植术后无尿.血钾浓度5.9mmol/l.窦性心律，心率92次/ min，V5R波电压3.1mV，V2-V4 T波高尖呈“帐篷”状.3、主动脉瓣封闭不全主动脉瓣封闭不全患者心室舒张时，主动脉血部分反流入左心室，引起左心室舒张期负荷增重，产生左心室扩大.心电图V4-6出现深q波，R波增高，ST段上斜型抬高，T波增高，T波前肢长后肢短，超声心动描记术示主动脉瓣封闭不全（图3）.图3 患者男性，37岁.临床诊断：主动脉瓣封闭不全.窦性心律，心率66次/min，V4、V5 R波异常增大，ST段抬高，T波高尖.4、左心室肥大左心室肥大较罕有，其心电图特征为：（1）左心室高电压；（2）左心室室壁冲动时间延长，V5室壁冲动时间延长＞50ms；（3）QRS时间延长，较无左心室肥大者延长20ms左右，一般在80-100ms，部分左心室肥大者达110ms，＞100 ms者提示左心室肥大合井束支传导阻滞或非特异性心室内传导阻滞；（4）ST段改动，左心室面导联ST段下降，右心室面导联ST段抬高；（5）V1-3 T波挺拔，V4-6 T波双相或倒置，QRS电压增大愈明显，继发性ST-T改动也愈显著；（6）超声心动描记术示左心室肥大，临床有引发左心室肥大的病因.5、左束支传导阻滞左束支传导延缓或阻滞性中断称为左束支传导阻滞.其特征有：（1）QRS时间≥120ms；（2）I、aVL、V6呈平顶、宽钝、切迹的R波，V1-2呈rS或QS型；（3）ST段在V1-3抬高0.10-0.50mV，在I、aVL、V4-6下降0.10mV；（4）挺拔T波仅见于V1-3、V5-6、I、aVLT波双相或倒置（图4）；（5）P-R间期正常或延长；（6）室壁冲动时间≥50ms.图4 患者男性，47岁.临床诊断：冠心病.窦性心律，心率90次/min，P-R间期0.17s，QRS时间0.17s，I、aVL呈R型，V1-3呈QR型，QR异常增深，V6呈Rs型，左束支传导阻滞.6、二尖瓣型T波部分风湿性心脏病二尖瓣狭窄合井封闭不全患者，V2-5出现异常高尖的T波，酷似高钾血症心电图改动.T波挺拔持续数年，可随病情变更而产生改动.7、早期复极早期复极心电图特征：（1）T波挺拔主要见于V2-5，T波两肢不合错误称，常表示为上升肢平缓，下降肢陡直回到基线，可能是由于部专心肌提前复极形成电位差所致；（2）ST段呈上斜型抬高；（3）出现明显J波；（4）运动引起心率增快时，ST段回至基线，T波电压下降.8、迷走神经张力增高迷走神经勾当占优势时，心电图表示为心率迟缓，ST段上斜型抬高0.10-0.30mV，T波宽大，Q-T间期在正常值上限.交感勾当占优势时，心率放慢，T波幅度下降，Q-T间期相对缩短.9、正常变异正常人群中矮小T波良多见，临床上缺少器质性病变的证据，应注意与异常挺拔的波相辨别.三、产生机制快速复极末期（3相）产生在平台期晚期之后，Ca2+通道完全失活，内向离子流终止，外向钾离子流多为Ikr，进一步增强，膜电位较快地回到静息水平，完成复极化进程.任何影响3相离子流的因素均可引起T波改动.心肌细胞膜外向钾离子浓度增高，快钾外向电流削弱，3相下降突然，引起T波挺拔.急性心肌缺血时挺拔T波的机制，除了受钾外向电流影响以外，极可能与缺血区心室肌复极程序改动有关.正常情况下，假定左心室内、外膜下心肌同时或几近同时复极，但受温度或压力的影响，心外膜下心肌复极速度快于心内膜下心肌，左心室内、外膜下心肌复极向量经过综合抵消以后，仍保持着心外膜下心肌的复极向量，面对左心室心外膜的导联T波直立.急性心内膜下心肌缺血，缺血区心室复极程序改成由心外膜开始，向心内膜推进，已经不再有抵消心外膜下心肌复极的向量.整个复极进程，电源面对缺血区的导联，T波电压进一步增大.高钾血症患者，复极期细胞膜对钾离子的通透性增高，复极3相阶段时间缩短，坡度陡峻，心电图表示为T波挺拔，Q-T间期缩短.血钾浓度持续升高，心肌细胞静息膜电位（负值）削减，0相上升速度减慢，心电图上表示为QRS波群增宽，呈现非特异性心室内传导阻滞图形（图5）.图5 高钾血症时心房肌及心室肌动作电位变更以及相应的心电图波形改动.A示心房肌，V示心室肌.左心室肥大与左束支传导阻滞时，横面增大的T向量指向右前方，投影在V1-3出现矮小T波.主动脉瓣封闭不全患者，左胸导联出现挺拔T波与左心室扩大有关，左心室扩大与胸壁之间的距离缩短，引起QRS 电压和T波同步增大.风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者出现挺拔T波的机制有待于进一步研究.早期复极患者的挺拔T波可能是由于部专心肌提前复极形成电位差所致.四、临床意义挺拔T波是较为罕有的心电现象.病因不合，其临床治疗和预后井不完全相同.心电图可为临床提供实时而重要的信息.急性缺血性挺拔波是心内膜下心肌缺血的表示，应针对病因进行积极治疗.近年来，随着肾移植手术病例的下降，高钾血症患者相应增多，实时发明高钾血症引起的挺拔T波，进行积极治疗，具有重要意义.总之，对心电图上出现的挺拔T 波，应与临床结合，特别是动态不雅察T波的变更，实时对挺拔T波作出准确判断.。
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第5 例 女性，68岁， 心电图描记于胸痛30分钟时
巨型RST综合波---AMI超急期
第6 例 这是什么波？
Epsilon波---右室心肌病
Epsilon波（Epsilon wave）是Fontaine在致心律失 常性右室发育不良患者的心电图上发现的一个波，位于 QRS波之后，振幅很低，但能持续几十毫秒，是部分右室 心肌细胞除极较晚而形成。
第23例 是什么原因使R-R间期突然延长？
交界性心律伴隐匿传导，重整交界性心动周期
第24例 男性，72岁。冠心病、病态窦房结综合征
1:2室-房传导
第25例
女性，20岁， 电生理检查诱发出AVRT？
交界性心律伴正向逆行P波
第26例 心电图诊断是什么？
心室预激波掩盖RBBB加LAH
第27例 男性，56岁，冠心病、心律失常。
Lambda（λ）波是一个与心源性猝死相关的心电图波。 过去部分病例曾被归为不典型Brugada综合征，但无论心电图表现及临 床特征，还是分子生物学的检查结果都表明其有明确的不同于Brugada综合 征的独立特征，因而λ波已被做为一个独立的识别猝死高危患者的心电图标志
第10 例 P波为什么不能下传心室？
4相左束支阻滞
第28例 男性，45岁。风心病，二尖瓣狭窄，充血性心力衰 竭，洋地黄过量？
心电图特点：QRS有4种类型：分别呈qR、rS、qR及RS型。 心电图诊断是什么？
心房颤动；双重室性并行心律；室性融合波 分析技巧：1.确定主导节律；2.对QRS波群进行分类，从中找出各自的 规律性
第29例 P1-P1＞P1P2+P2P3,心电图诊断?
第7例 宽大倒置T波？
T波倒置，QT间期延长
Niagara瀑布样T波---脑卒中
2001年Hurst将出现在脑血管意外患者、形态特异的一种巨大倒置的T波，命 名为Niagara瀑布样T波（Niagara falls T wave）。由于这种特殊形态的T波酷似 美国与加拿大边界上最大的Niagara瀑布而得名。
参考答案:窦性回声
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第14例 男性，63岁。QRS波群频率130bpm。
双向性室性心动过速
第15例 男性，15岁，主因心悸就诊
图A图B:P波形态不同,哪一种是窦性心律？
二联律
高P波不是窦性心律
第1个P波低平，心房最早激动点位于高位右房，心房激动顺序由上到下， 符合窦性心律的特点。高P波，最早激动点靠近HIS束导联，而高位右房和左 房（冠状窦）的激动都在其后，提示是APC
辅助检查
肌钙蛋白T 0.392ng/ml,直接胆红素 20.4umol/L, γ-谷氨酰基转移 酶 279.2U/L, 脂肪酶 328.2U/L,乳酸脱氢酶6380U/L, 钙 1.92mmol/L, 无机磷 1.62mmol/L, 血清尿酸 750.5umol/L,丙氨酸氨基转移酶 2240U/L, 葡萄糖 14.80mmol/L, 碱性磷酸酶 169.3U/L, 尿素 13.66mmol/L, 天冬氨酸氨基转移酶 2200U/L, 总胆红素 38.5umol/L, 二氧化碳 19.7mmol/L, 肌酐 140.0umol/L, 钠 126.5mmol/L, 氯化物 90.6mmol/L, 血清白蛋白 33.9g/L ,血红蛋白测定 130.0g/L,红细胞计 数 4.46,10^12/L,白细胞计数 17.39,10^9/L,中性粒细胞 0.85，血小板 计数 93(可见大血小板）,10^9/L。 肺部CT+增强：1、心包积液及双侧 胸腔积液。2、右肺部分不 张，以右下肺为著。3、两肺散在斑片状阴影性质待定，考虑为 炎症 可能性大。4、右上肺及纵隔内钙化灶。 心脏超声:EF32%，左室心尖占位， 右心增大，左室整体功能减 低， 二尖瓣少量反流，三尖瓣大量反流， 肺动脉压稍高，下腔静脉 增宽，左室心尖部可见大小约12×21mm团块样反声，考虑为血栓。
第8例 持续性“冠状T波”？
心电图T波对称性倒置，呈冠状T波
持续性“冠状T波”---心尖部肥厚改变酷似心内膜下心肌 梗死： 1、V3-V6 T波对称性倒置， 呈冠状T波 2、V3-V6导联ST段下降 3、V3-V6导联R波增高
第9例 这是什么波？
Lambda波---急性心肌损伤
双QRS波群---上下左心室
图A：窦性心律，QRS波群与T波之间出现心电波，在除外除外各种原因所致的干扰 伪差之后，异常波可能为心憩室的除极产生的波。 图B：经左心室憩室摘除术后，心电图B憩室波消失
第4例 这是什么波？
Osborn波---低温、中枢或周围神经疾病
J波的名称，被越来越多的学者称为Osborn波
心房分离
A.心房分离
B.房性并行心律 C.房性融合波
第11例 这是RBBB？
右胸导联ST段下斜型抬高，类似RBBB图形、T 波倒置而无恶性室性心律失常
第12例 男性，42岁，反复发作晕厥入院
Brugada综合征
第13例 这是什么节律？
双心脏节律---心脏移植术后
移植的心脏与自体的心脏共存，各自的心脏节律并存
临床诊断
临床诊断： 1.急性重症坏死型心肌炎 2.心功能不全IV级 3.左室血栓形成 4.肺部感染 5.胸腔积液 治疗： 抗凝、营养心肌、减轻心脏负荷、利尿治疗，加用华法林钠片抗凝抑制 血栓形成， 多烯磷脂酰胆碱静点改善肝功能。严密观察患者病情变化。 出院时情况： 一般情况好，无不适主诉。 查体：血压100/70 mmHg，两肺呼吸 音清，心率60 次/分，律齐，未闻及病理性杂音。 出院诊断： 1.急性重症坏死型心肌炎 心功能不全IV级 左室血栓形成 2.急性肾功 能不全 3.2型糖尿病 3.肺部感染 4.急性肝功能衰竭。
第2例
女，63岁，扩张性心肌病。
窦性心律，心率62bpm，V2导联QRS波群波分裂成为两部分均呈RS波形，T 波负正双向，Q-T间期0.50s
同源性心室分离---非同步性心力衰竭
室上性激动下传心室，一部分心室肌除极完毕以后，另一部分心 室肌才开始除极的现象，称为同源性心室分离
第3例 T波上是什么波？
AFL, 房室传导的交替性文氏周期，RBBB
第20例 如何解读这份心电图？
窦性心律、二度I型房室阻滞、 直接显示性右束支阻滞文氏现象
第21例 女性，74岁。临床诊断：冠心病、病窦综合征
窦性停搏、交界性逸搏室-房1：2传导
第22例 如何解读这份心电图？
不完全性窦性反复搏动、完全性窦性反复搏动
第16例 男性，73岁，糖尿病。 这是什么现象？
裂隙现象：A.正常传导；B.远端阻滞；C.近端传导延缓，远 端阻滞消失
第17例 男性，23岁，心悸，胸闷3个月就诊。
窦性心律，1；2房室传导伴心室内差异传导
第18例 是插入性VPC？
插入性室性早搏、完全性室性反复搏动、房性融合波
第19例 男性，53岁，特发性心律失常。
特殊心电图波形
解放军总医院
卢喜烈
第1例
临床资料
女 性， 45岁。患者于10余天前无诱 因出现胸闷，伴有呼吸困难、头晕、大汗， 跌倒在地，休息后症状略缓解。站立时患 者仍感头晕、乏力、腹胀入院。 查体：心率119次/分，律齐，第一心 音正常，各瓣膜区未闻及病理性杂音。 腹部膨隆，质软，无压痛。双下肢中 度凹陷性水肿。
心电图
心电图：窦性心动过速，102bpm，PR间期158ms，PR 间期158 ms， QRS 持续时间114 ms，QT/QTc 374/487 ms，P-R-T电轴58、 269、 54。 全导低电压，不完全性右束支阻滞。异常q波II、III、aVF、V1、V2，V3V6r递增不良。STV1-V3提高，T波平坦。