结合病例,谈谈特征性心电图波形的临床意义

结合病例，谈谈特征性心电图波形的临床意义

1903年荷兰人Einthoven发明了心电图并对心电图上的各波段和

间期予以命名，1924年获得诺贝尔医学奖。当时的心电图只有I、II、III这三个标准导联，1934年美国人Wilson用中心电端的连接方法组

成了aVR、aVL、 aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6导联，12导联心电图建立并在全世界范围广泛应用，成为医院一项常规的检查技术。基于心电图的发明，在20世纪50 年代以来先后建立了运动心电图、负荷试验、心向量图、监护心电图、动态心电图、心脏起搏器、临床心脏电生理、射频消融术等检测手段，极大地丰富了心电图学的内容并在心血管疾病的诊治方面发挥着及其重要的作用。

1 心电图临床应用范围及其意义

1.1 对心律失常和传导障碍的诊断具有肯定的价值。

1.2 对心肌梗塞的诊断有很高的准确性，它不仅能确定有无心肌梗塞，而且还可确定梗塞的病期、部位、范围以及演变过程。

1.3 对房室肥大、心肌炎、心肌病、冠状动脉供血不足和心包炎的

诊断有较大帮助。

1.4 特征性的心电图改变对临床的特殊意义。

1.5 能够帮助了解某些药物（如洋地黄、奎尼丁）和电解质紊乱对

心肌的作用。

1.6 心电图作为一种电信息的时间标志常和心音图、超声心动图、阻抗血流图等心功能测定以及其它心脏电生理研究同步描记,以利于确定时间。

1.7 心电监护已广泛应用于手术麻醉、用药观察、航天、体育等的心电监测以及危重病人的抢救。

2 主要内容

本文讨论的主要内容是那些对患者的临床诊断、治疗及预后具有特殊意义的心电图图形

2.1 心律失常相关图形

2.2 心肌梗塞相关图形

2.3 特征性心电图的特殊临床意义

3 第一部分：心律失常相关图形

3.1 病例一；患者，男性， 42岁、主诉：心悸、头晕、乏力4小时余。

心电图诊断；双向性室性心动过速

双向性室性心动过速是指心动过速发作时心电图同一导联上QR S波主波方向交替发生相反的改变。双向性室性心动过速是造成心律失常性SCD的重要原因之一。

双向性室性心动过速是一种临床上少见的室性心动过速，常见

于洋地黄中毒、乌头碱中毒、冠心病、扩张型心肌病、儿茶酚胺敏感性室性心动过速等。

发生机制：双向性室性心动过速包含各种不同的电生理机制。

(1)双向性室性心动过速的激动起源于房室交界区，心动过速依赖性右束支阻滞伴交替性左前分支与左后分支下传。此观点认为这是一种室上速。

(2)洋地黄中毒所致的双向性室性心动过速是由于延迟后除极

的触发活动，是一种室性心动过速。此观点认为心室内可能存在两个起源灶，或者一个起源灶伴交替性心室内左前分支与左后分支差异性传导。

3.2 病例二；女性、75岁，反复心悸、胸闷10多年，加剧数天，原有高血压、冠心病史。

心电图诊断

(1)窦性心律 (2)频发短阵房性心动过速（1:1-2:1下传），部分伴室内差传。

3.3 病例三；女性、29岁，反复心悸数天，有咽痛、咳嗽的症状，就诊我市某医院门诊部，查心电图。

原心电图诊断：窦速、I度房室阻滞

此心电图诊断正确吗? 正确诊断是房速（房室传导比例为2:1） BIX法则

BIX法则的原理：心动过速时房室传导比例为2:1，未下传的P 波（或F波）恰好隐藏于QRS波内而难以发现，另一个P波（或F波）则位于两个QRS波中间。

临床意义：

(1)主要用于室上性心动过速，如房扑、房速的鉴别诊断；

(2)如怀疑QRS波内可能隐藏P波（或F波），应该观察各个导联，尤其是QRS振幅较小的导联，可能发现隐藏的P波（或F波）；

(3)可以应用刺激迷走神经的方法使房室传导比例改变而显露

隐藏的P波（或F波）；

(4)应警惕不当的药物治疗可能使心房率减慢，反而导致房室从2:1传导变为1:1传导，结果导致心室率突然加快，病情恶化。

此份心电图在V1导联可见隐藏于QRS波群中的F波

3.4 病例四：心悸数小时查心电图

病例四心电图诊断；预激综合征合并心房扑动

心房扑动经左室后壁旁路2:1下传时，产生胸前导联QRS波的正向同向性。

发生机制：当心室除极起始于二尖瓣环的后壁时，在心电向量投影的横面，QRS波群的除极向量从后向前，与V1-V6导联的导联轴方向基本一致，产生的投影则均为正向，使QRS波群的主播均为正向波，

见于左后游离壁旁路参与的逆向型房室折返性心动过速和起源于左室

后壁的室速。

临床意义：窦性激动经左后游离壁旁路前传时，V1-V6导联QRS 波的主波均向上，属于窦性心律时QRS波群正向同向性。心房扑动经左室后壁旁路2:1下传时，也能产生相似的正向同向性。宽QRS波室上速产生的胸前导联QRS波群的同向性，大多数为正向同向性。

3.5 病例五：心电图

病例五心电图诊断；预激综合征合并心房颤动

心电图特点

(1)具有心房颤动的特点：即P波消失，代之以f波，RR间期绝对不齐。但当心室率过快也可似匀齐，此时连续记录长导联或加快走纸速度有助于鉴别。

(2)某些导联可见△波：但有时心室率太快，△波可能难以辨认，仔细观察总可以发现QRS波起始部有顿挫表现。

(3)心室率快：心房颤动时如果心室率大于180bpm，就应疑及是预激伴房颤。

(4)QRS波群时限与形态的多样性：即宽大畸形的QRS波与正常形态的QRS波相互交错。

预激伴发心房颤动时的重要问题是，如果旁路的前向传导不应期过短，允许下传的冲动可以达到300bpm，甚至350bpm，影响血流动力学或转变为心室颤动，发生生命危险。

3.6 病例六：心电图

病例六心电图诊断；多形性室速

心电图特点：

(1)频率150-300bpm，一般在250bpm以上；

(2)连续5个以上QRS波群形态不恒定，且无明确的等电位线；

(3)在多个（3个以上）同时记录的导联中QRS波群不是同步的；基本心律的QT间期可正常、缩短或延长；

(4)可转化成室颤（如下图）；

(5)QRS波群极性扭转者称为尖端扭性室速，为多形性室速中的一中类型。

临床意义及评价