胃十二指部溃疡护理

胃十二指肠球部溃疡并穿孔（业务学习）一、胃及十二指肠的位置胃的位置：胃大部分位于左季肋部，小部分位于上腹部，胃由上而下分为四个部分：1、贲门部2、胃底部3、胃体部4、幽门部中医胃的分区与现代医学不大相同，胃的上口贲门处，称之为“上脘部”，胃的下口幽门处，叫“下脘部”，下脘部与上脘部之间的部分为“中脘部”；上、中、下三脘合称“胃脘部”；上、中、下脘部在体表相似于腹正中的上、中、下脘三个穴位。

十二指肠的位置：十二指肠介于胃与空肠之间，成人长度为20～25cm，管径4～5cm，紧贴腹后壁，是小肠中长度最短、管径最大、位置最深且最为固定的小肠段。

胰管与胆总管均开口于十二指肠。

十二指肠的形状呈“C”形，包统胰头，可分上部、降部、水平部和升部四部。

二、疾病概述胃十二指肠溃疡在活动期逐渐向深部侵蚀，由粘模至肌层，终致穿破浆膜而发生穿孔。

穿孔部位多数位于幽门附近的胃十二指肠前壁。

临床表现为急性弥漫性腹膜炎。

胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季，男女比例约6-15：1，可发生于任何年龄，以30-50岁多见。

十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高3-10倍，前者平均年龄33岁，后者平均年龄46 岁。

该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。

三、发病原因1.遗传基因；2.胃酸分泌过多；3.十二指肠黏膜防御机制减弱；4.幽门螺杆菌感染；5.其他因素，流行病学资料提示，十二指肠溃疡的形成与发展尚与许多生活习惯和环境密切相关。

(1)止痛剂(2)吸烟(3)应激(4)饮食纤维(5)饮食亚油酸。

发病机制：1.发生部位典型的十二指肠溃疡发生在十二指肠第一部(95%)，最常见在距幽门3cm以内(90%)。

溃疡发生在前壁最多，占50%;十二指肠溃疡一般不发生恶变。

2.病理过程十二指肠溃疡的形成经历了糜烂、急性溃疡、慢性溃疡的发展过程。

四、临床表现1.突发性上腹部刀割样疼痛，很快弥漫全腹。

多数伴恶心、呕吐。

2.腹式呼吸消失，腹肌紧张如“板状”，全腹压痛反跳痛，以右上腹明显。

肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。

3.随病情发展，可出现腹胀，甚至中毒性休克。

五、诊断依据1.大多数患者有溃疡病史，而且近期内溃疡症状加重。

2.突发性上腹部刀割样疼痛，很快波及全腹。

多数伴有恶心、呕吐。

3.全腹压痛，肌紧张，尤以右上腹为甚，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。

4.Ｘ线片及腹部透视见膈下游离气体；腹穿抽得黄色混浊液体。

六、治疗原则：1.禁食、胃肠减压，半坐卧位。

2.输液，纠正水电解质，酸碱平衡失调。

3.应用抗生素。

4.手术治疗：指征包括：饱食后穿孔，顽固性溃疡穿孔，伴有幽门梗阻或出血者；年老，全身情况差或疑有癌变者。

经非手术治疗６-８小时后症状体征无好转，反而加重者。

手术方式：1、穿孔单纯修补。

2、急症胃大部切除或高选性迷走神经切断术。

七、护理护理诊断：1.疼痛：与胃十二指肠粘膜受侵蚀、手术创伤有关。

2.管道脱落的危险。

3.组织灌流量改变:穿孔和出血术前。

4.焦虑和恐惧:穿孔,出血,幽门梗阻者术前。

5.营养失调:低于机体需要量.术前和术后。

6.潜在(术后)并发症:吻合口出血,梗阻,倾倒综合征。

7.知识缺乏:缺乏保健,康复知识术前护理1、心理辅导：从心理上解除患者的焦虑，紧张情绪，使患者安静休息，养精蓄锐，勇敢地迎接手术治疗，必要时可应用镇静药物。

2、吸氧：休克病人取平卧位，无休克或休克改善后取半卧位，以减轻腹壁张力和疼痛，保持呼吸道通畅，有分泌物及时吸出，给氧流量为6—8L/min3、禁食、禁水持续胃肠减压，以减少胃内容物继续流入腹腔，同时给予营养支持，保证热量的供给。

4、迅速建立两条静脉通路补液，以维持水、电解质平衡，抗生素广谱+抗厌养菌治疗，以控制感染，同时给予H2受体阻断剂或质子泵拮抗剂等制酸药物。

5、严密观察病情变化，若经积极抢救治疗12小时症状和体征无缓解，甚至加重或者患者症状重，腹痛剧烈，饱腹穿孔，腹膜炎体征重，考虑穿孔大，腹腔污染严重，经抗休克治疗后，则应手术治疗并做好术前准备。

而一般情况良好，症状及体征较轻的空腹状态下溃疡穿孔或穿孔超过24小时，腹膜炎已局限，胃十二指肠造影证实穿孔已封闭，适用于非手术治疗。

术后护理1、严密观察病人的生命体征，包括神志、血压、脉搏、呼吸、尿量及腹部伤口渗血、渗液情况，发现异常及时报告，及时处理。

一般来讲，外科术后患者体温37.7—38℃，持续3—6天，为外科吸收热，一般不需要特殊处理，护理可采用相应物理降温措施，注意观察体温的高低，热型，持续时间和有无畏寒，寒战以及其他临床表现，观察患者是否存在腹腔内感染。

2、体位：病人神志清楚，血压平稳后给予半卧位，以保持腹肌松弛，减轻疼痛，也有利于呼吸和循环。

指导病人深呼吸，有效咳嗽排痰预防肺部并发症。

鼓励患者术后要尽早下床活动，一般指术后1～3 d，根据患者体质情况，越早越好，由于腹部手术对肠道的创伤和麻醉作用，患者术后一般都会出现腹胀、不排气这类肠麻痹现象。

而下床活动可促进排气。

同时，长期卧床会导致血流缓慢，对于同时患有动脉硬化、糖尿病的患者来说，早下床可以预防下肢血栓和肺栓塞的形成。

3、引流管的护理：胃、十二指肠患者留置腹腔引流管是为了及时引流腹腔内的渗血，渗液，避免腹腔内液体积聚继发感染和脓肿形成，因此护理时应注意：（1）妥善固定引流管;（2）保持引流管通畅，确保有效的负压吸引，避免引流管受压，扭曲和折叠；（3）观察和记录引流液的量，颜色和性质如引流出鲜红色血液，如每小时超过200ml者提示有活动性出血，应立即报告医生及时处理。

若术后数日腹腔引流液变混浊并带有异味，同时伴有腹痛和体温下降后又上升应疑为腹腔内感染，需及时通知医师协助处理。

4、继续遵医嘱应用抗菌药，控制感染，静脉补充液体，通过正确记录24小时出入水量，为合理输液提供依据，避免水电解质失衡；必要时给予血浆、全血，以改善病人营养状况，有利于吻合口及切口的愈合。

5、饮食护理：24~48小时肠功能恢复后，可拔除胃管，拔管后当日给少量饮水，每次4~5汤匙，1~2小时1次，第2天进半量流质饮食，每次50~80ml，第3日进全量流质饮食，100~150ml/次，进食后无不适，第4日可进半流质，以稀饭为宜，术后第10日至14天可进软食。

八、并发症及预防1、胃出血：胃大部切除术后，一般在24小时以内，可以从胃管引流出少量暗红色或咖啡色血性内容物，如果短期内自胃管引流出较大量的血液，尤其是鲜血，甚至呕血、黑便、严重者出现出血性休克，立即报告医师。

2．十二指肠残端破裂：胃大部切除术毕罗Ⅱ式中最严重的并发症，死亡率很高约10～15％。

3.胃肠吻合口破裂或瘘：多发生在术后5-7天，如在术后1～2天内发生，则表示术中根本没有缝合好，须立即手术进行修补，多能成功。

术后一定保持可靠的胃肠减压，加强输血、输液等支持疗法。

4.胃大部切除术后的梗阻现象胃大部切除毕罗氏I式吻合，梗阻机会较少，毕罗氏Ⅱ式吻合，梗阻机会较多。

5．胃大部切除术后倾倒综合症：（1）早期倾倒综合症：表现为进食后上腹胀闷、心悸、出汗、头晕、呕吐及肠鸣腹泻等。

患者面色苍白，脉搏加速、血压稍高。

上述症状经平卧30～45分钟即可自行好转消失，（2）晚期倾倒综合症：一般都发生在手术后半年左右，而多在食后2～3小时发作，表现为无力、出汗、饥饿感、嗜睡、眩晕等。

6．吻合口溃疡：吻合口溃疡是胃大部切除术后常见的远期并发症。

发病率约为1～8％。

极大多数发生在十二指肠溃疡术后。

预防措施：避免作单纯胃空肠吻合；胃大部切除时胃切除要够多，应争取作胃十二指肠吻合。

7．碱性反流性胃炎临床主要表现为：上腹部持续性烧灼痛，进食后症状加重，抗酸药物服后无效；胆汁性呕吐，呕吐后症状不减轻，胃液分析胃酸缺乏。

8．营养障碍：当胃大部切除术后，少数病出现消瘦、贫血等营养障碍。

9、低血糖综合症：表现为在进食后2~4小时，出现心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡，也可导致虚脱，出现症状时稍进饮食，尤其是糖类，即可缓解。

少食多餐可防止其发生。

九、健康宣教1、做好饮食宣教嘱患者禁食，观察呕吐物色、量、性质，观察腹部体征及肠蠕动情况。

病情稳定，恶心呕吐消失，腹胀减轻，拔出胃管，可以先饮温开水，每次4~5汤匙，1~2小时1次，第2天进半量流质饮食，每次50~80ml，第3日进全量流质饮食，每次100~150ml，进食后无不适，第4日可进半流质，以稀饭为宜，术后第10日至14天可进软食，少食多餐，以清淡易消化无刺激饮食为主。

2 、活动保持心情舒畅，术后早期下床活动（适量活动）有利于促进胃肠活动恢复，做好基础护理，注意引流管道在位，避免脱落，同时注意防止褥疮和肺部感染的发生。

3、注意休息，养成生活规律化，少食多餐，定时、定量、细嚼慢咽的习惯，选择营养食物，避免生、冷、硬、辛辣、酒等刺激性食物，多食蔬菜及水果，不食胀气及油腻食物，食后卧床0.5~1小时可预防倾倒综合症或餐后休息30分钟后再活动。

4、胃大部切除术后一年内胃容量受限，宜少量多次进食高营养易消化饮食，以后可逐步过渡至正常人饮食。

5、遵医嘱服助消化剂及抗贫血药物。

6、保持大便通畅，并观察有无黑便、血便，发现异常及时门诊或急诊就医。

27、如有腹痛、反酸、嗳气甚至恶心、呕吐者及时检查，及早治疗。