造影超声心动图的临床应用现状

·述评·造影超声心动图的临床应用现状

邓又斌

随着临床诊断要求的不断提高，常规超声心动图已经不能满足对某些心血管疾病精确完善的诊断需求。造影超声心动图的出现是超声心动图发展史上的又一座里程碑，为医学超声诊断的发展带来了一次新的革命，其在临床上得到了迅速而广泛的应用。目前，造影超声心动图主要包括心腔超声造影和心肌灌注超声造影两个方面。

一、心腔超声造影

1．提高心内膜边界识别的准确性：由于谐波成像的应用，超声二维图像的显示效果得到了很大改善，但仍有部分患者由于肥胖、肺气肿，胸壁畸形等原因成像效果不佳，导致心内膜无法辨认，心功能不能得到精确的评估。最新的美国超声心动图协会（ASE）指南建议当左心室室壁有多于两个节段心内膜边界显示不佳时应采用超声心脏造影检查［1］。心腔超声造影通过增加心腔与心内膜的对比度而使心内膜边界清晰显示，明显提高了图像显示质量，更有益于成像效果不佳的患者室壁厚度及左心室射血分数的精确测量。

2．提高心腔内血栓的检出率：左心室心肌收缩力减低，节段性心内膜下心肌受损及血流淤滞是形成左心室血栓的机制。已有研究证实血栓形成有关的室壁运动异常范围从运动减低到矛盾运动［2］，这种由于节段性室壁运动异常伴发的血栓形成多位于左心室心尖部。由于部分患者透声条件差且心尖近场区伪像干扰，该部位的附壁血栓容易被漏诊或难以确诊。心腔超声造影时心尖部附壁血栓表现为无增强的充盈缺损区，与心腔内其他部位造影增强形成明显不同，常规二维超声不能清楚诊断的心尖部血栓图像经心腔超声造影后90%可以做出正确诊断。据Kurt等［3］报道，对常规超声心动图检查图像不满意的632例患者进行的心脏超声造影检查，35例怀疑有左心室血栓形成，常规超声心动图检查只有1例得到明确诊断；心腔超声造影后34例都得到了明确的诊断，而且还发现了5例新疾病。

3．提高心尖肥厚型心肌病的检出率：心尖肥厚型心肌病为原发性肥厚型心肌病中的特殊类型，肥厚的心肌主要位于前侧壁心尖处，由于心尖部位于图像的近场，图像显示质量较差，而使此病常常漏诊。心腔超声造影可以清晰地显示心尖部内膜线边缘及其形态，进而更清楚地观察测量心尖部心肌厚度，提高该病检出率。

4．致密化不全心肌的检出：心肌致密化不全，为未定型心肌病，是以心室内异

DOI：10．3877/cma．j．issn．1672-6448．2011．10．001

作者单位：430030武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院超声影像科

常粗大的肌小梁和交错的深隐窝为特征的一种与基因相关的遗传性心肌病。主要累及左心室，也常被称为左心室心肌致密化不全。部分心尖部致密化不全的患者由于心尖部致密层在图像质量较差的情况下显示为类似于增厚的心肌层而被误诊为心尖肥厚型心肌病［4］。心腔超声造影后，左心室粗大的肌小梁显示清晰，隐窝内造影剂充盈，左心室致密化心肌层与非致密化心肌层分界清晰，更易于测量两层的厚度，从而能够正确诊断或排除该病。

二、心肌灌注超声造影

1．急性心肌梗死检测心肌危险区面积：急性冠状动脉梗死时，该血管供应区域的心肌称为心肌危险区。此时进行心肌灌注超声造影时表现为局部心肌的造影缺损区。当冠状动脉梗死缓解，血流再灌注后，造影剂注射于原梗死动脉，在该血管供应区所出现的造影剂充盈缺损区为梗死区。冠状动脉急性闭塞至心肌透壁性坏死有一时间窗，这一时间窗大概为6h。

2．评价再灌注损伤及再灌注治疗效果：再灌注治疗虽能挽救濒临死亡的心肌，但也会导致不同程度的再灌注损伤，产生心肌“无复流（no-reflow）”现象。心肌灌注超声造影表现为冠状动脉狭窄或闭塞解除后，再灌注治疗后相应心肌仍然没有微气泡充填，提示“微循环”受损。Kaul等［5］将“无复流”定义为定量心肌灌注超声造影检查原缺损区域仍为灌注缺损，血流量小于静息状态正常血流的15%。心肌灌注超声造影可以评价再灌注损伤，并预测再灌注治疗效果。Shimoni等［6］通过经静脉注射声学造影剂，分别运用定性及定量的方法检测存活心肌，并将此结果与多巴酚丁胺负荷实验以及放射性核素显像进行对比分析结果表明，在出现运动异常的心肌节段中，显示为正常灌注的心肌节段中53%在血管重建后功能恢复，而部分显影以及灌注缺损的区域其功能恢复率分别为27%和5%，应用定性的方法检测存活心肌的敏感度、特异度分别为81%和49%。Peak MCIˑβ被认为是最佳的定量指标，当Peak MCIˑβ＞1．5dB/s时预测心肌功能恢复的敏感度为90%（放射性核素法：92%；负荷法：80%），特异度为63%，均高于其他两种方法（45%，45%）。

3．评价持续闭塞冠状动脉的侧支循环：完全闭塞的冠状动脉所供血的相应节段心肌是否出现坏死还取决于侧枝循环是否建立。如果有丰富的侧枝循环形成，即使冠状动脉完全闭塞也可不出现心肌梗死。心肌灌注超声造影通过观察相应节段的显影情况和显影先后顺序，可判断冠状动脉是否有闭塞及侧枝循环是否建立［7］。

4．检测存活心肌：所谓存活心肌，是指冠状动脉缺血或再灌注后具有收缩力储备的心肌，主要指顿抑心肌和冬眠心肌。病理学研究表明，梗死心肌内微血管破坏，存活心肌虽然在静息状态下无收缩功能，但心肌内仍然存在丰富的微血管。目前临床上所用的超声造影剂均为血池内显影剂，造影剂微气泡完全在血管内，具有相似于红细胞的流变学特性，心肌声学造影的峰值回声强度与微气泡的浓度呈正比，与心肌微血管的密度和心肌血容量密切相关，故心肌造影时的峰值回声

强度可用于评价心肌活力。坏死心肌局部伴有微血管的破坏，局部血流不能恢复，心肌灌注造影时表现为局部心肌节段造影充盈缺损。与梗死心肌不同，存活心肌虽然局部运动异常，但由于微血管结构相对完整，保证了有效的心肌灌注，因此，在心肌灌注造影时常表现为正常均匀显影或部分显影［8］。据报道，心肌灌注造影预测存活心肌的敏感度为77%，特异度83%，准确性79%。此方法对心肌存活性的判断与正电子断层显像判断结果相关性为0．78［8］。

5．与负荷超声结合应用，提高观察室壁运动的准确性和检出心肌缺血的敏感度：造影剂能使左心室腔显影，提高静息和峰值负荷时对心内膜边界的检出，极大地提高负荷试验的准确性，尤其对于侧壁和前壁心肌节段的观察，使其对图像的分析更准确并具有可重复性，同时也使负荷试验对观察者的依赖程度减低。心肌发生缺血时，首先出现的改变是心肌灌注的异常，然后才是心肌局部舒张功能和收缩功能的改变。大剂量负荷多巴酚丁胺负荷超声心动图试验时，同时应用心肌灌注造影可检出无明显运动异常节段和心内膜下心肌或局部心肌的灌注充盈缺损区域，提高了负荷试验诊断心肌缺血的敏感度。造影负荷超声心动图的另外一个优势是在提高观察室壁运动准确性的同时可观察心肌灌注情况，这样提高了心肌缺血诊断的敏感度和准确性［9］。

6．心脏占位性病变的性质判断：根据心肌灌注造影时心脏占位性病变的显影情况可判断心脏占位性病变内的血供情况，从而协助判断其病变性质。心腔内血栓心肌灌注造影时表现为明显的充盈缺损区；而黏液瘤等良性肿瘤则表现为稀疏的显影，比邻近心肌组织显影程度低；恶性肿瘤则表现为显著的造影增强，比邻近心肌组织显影程度高［10］。

总之，与常规二维和彩色多普勒超声心动图相比，造影超声心动图给我们提供了额外的有关心脏结构和血流灌注的信息，对于心内膜边界的辨认和心肌缺血的诊断以及存活心肌的判断上发挥着重要的作用。

参考文献

1Pelikka PA，Nagueh SF，Elhendy AA，et al．American Society of Echocardiography．American Society of Echocardiography recom-mendations for performance，interpretation，and application of stress echocardiography．J Am Soc Echocardiogr，2007，20（9）：1021-1041．

2Schilletr NB，Shah PM，Crawford M，et al．Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardio-graphy．J Am Soc Echocardiogr，1989，2（5）：358-367．

3Kurt M，Shaikh KA，Peterson L，et al．Impact of contrast echocardiography on evaluation of ventricular function and clinical man-agement in a large prospective cohort．J Am Coll Cardiol，2009，53（9）：802-810．

4Frischknecht BS，Attenhofer Jost CH，Oechslin EN，et al．Validation of noncompaction criteria in dilated cardiomyopathy，and valvular and hypertensive heart disease．J Am Soc Echocardiogr，2005，18（8）：865-872．

5Kaul S．Myocardial contrast echocardiography：basic principles．Prog Cardiovasc Dis，2001，44（1）：1-11．

6Shimoni S，Frangogiannis NG，Aggeli CJ，et al．Identification of hibernating myocardium with quantitative intravenous myocardial contrast echocardiography：comparison with dobutamine echocardiography and thallium-201scintigraphy．Circulation，2003，107（4）：538-544．

7Vogel R，Zbinden R，Indermuhle A，et al．Collateral flow measurements in humans by myocardial contrast echocardiography：