术前抗胆碱药物与麻醉诱导插管

药物相互作用 不能与抗抑郁、治疗精神病和帕金森氏病的药物合用。 禁忌 对本品有过敏史者忌用。 青光眼者禁用。 严重心脏病，器质性幽门狭窄或麻痹性肠梗阻者禁用。 用法用量 皮下或肌内注射，一次0.3～0.5mg，极量一次0.5mg， 一日1.5mg，
抗胆碱药物抗胆碱药物 盐酸戊乙奎醚
药理作用： 系新型选择性胆碱药，能与M、N受体胆碱受体结合， 抑制节后胆碱能神经支配的平滑肌与腺体生理功能， 对抗乙酰胆碱和其他拟胆碱药物的毒蕈碱样和烟碱样 作用，能通过血脑屏障，故同时具有较强、较全面的 中枢和外周抗胆碱作用。 对M受体具有明显选择性，即主要选择作用于M1、 M3受体，而对M 2 受体的作用较弱或不明显，不阻 断突触前膜对M 2 受体调控神经末梢释放Ach的功能， 稳定心率。
中华结核和呼吸杂志2005年7月第 卷第 期 年 月第 卷第7期 月第28卷第 中华结核和呼吸杂志 中国医科大学附一院麻醉科 陈为民 李跃文
术前应用长托宁 对老年患者呼吸功能的影响
长托宁组(P组,n=40) 阿托品组(A组,n=40) 生理盐水组（N组，n＝40） 插管后给药，安静平卧观测30分钟 主要指标：气道峰压(Ppleat)，平台压(Pplat)，胸肺 顺应性(Compl)，气道阻力(Raw)，压力-容积环(P-V 环)，流速-容积环（F-V环）；肺动脉压（PAP），肺 毛细血管楔压（PCWP）
潘芳* 北京大学人民医院麻醉科刘芳 潘芳 冯艺 杨拔贤
盐酸戊乙奎醚麻醉前用药的优势
有效的抑制腺体分泌 动物实验及临床结果表明： 盐酸戊乙奎醚比阿托品、东莨菪碱对M受体 亲和力大，从而表现有较强的腺体分泌抑 制作用。
盐酸戊乙奎醚麻醉前用药的优势
一定的中枢镇静作用 盐酸戊乙奎醚不含季铵阳离子，容易透过 血脑屏障。 脑组织药物含量高、维持时间长。 阻断中枢M1 受体产生一定的中枢镇静作用。
麻醉前用药一直在麻醉教学与临床工作中作为一项重 要内容，但近年来在临床工作中应用却有逐步减少的 趋势，对阿托品是否作为麻醉前常规用药有争议。 阿托品用于麻醉前用药主要目的是使气道粘膜及唾液 腺分泌减少及加快心率，防止迷走神经的不良反射。 阿托品的作用原理是竞争性对抗乙酰胆碱对M受体的 兴奋。阿托品与M受体结合，不产生兴奋受体的作用， 还能阻断乙酰胆碱与M受体的结合。阿托品对全身所 有的M受体均有作用，从而产生一系列抗胆碱作用。
气道高敏感反应
预防： 术前呼吸道有感染者应积极抗感染；有哮喘史者可选 用β2受体兴奋药如间羟舒喘宁、氨茶碱等扩张支气管； 呼吸道分泌物多者应采用各种手段祛痰；长期吸烟者 术前至少戒烟3~4周； 麻醉前应用足量的抗胆碱药物。术中用药和麻醉用药 应尽量避免选用增加气道张力和引起组胺释放的药物。 避免浅全麻状态下进行窥喉、气管插管、口腔和气道 内吸引以及进行各种手术操作如牵扯胆囊、牵拉膀胱 和扩肛等。
盐酸戊乙奎醚对麻醉后患者 潮气量和肺顺应性的影响
方法： 试验组静脉给予盐酸戊乙奎醚0.02mg/kg，对照组 给予生理盐水。监测手术开始前各时点：诱导后即刻 （T0）、诱导后10min (T1)、诱导后20min给药前(T2)、 给药后10 min (T3) 、给药后20min (T4)、给药后 30min(T5)的HR、MAP、SPO2、呼末二氧化碳分压 （PETCO2）、潮气量（VT ）、肺胸顺应性（Comp）和 给药前后的血气分析。 结论：盐酸戊乙奎醚可以明显改善全麻患者的Comp,提高 压力控制通气下的VT且扩张支气管,而且对血流动力学无 明显影响。
马兰帕蒂分级（ 马兰帕蒂分级（Mallampati） ）
抗胆碱药物抗胆碱药物 盐酸戊乙奎醚
注意事项 1、本品对心脏（M 2 受体）无明显作用，故对心率 无明显影响； 2、当用本品治疗有机磷毒物（农药）中毒时，不能 以心跳加快来判断是否"阿托品化"，而应以口干和出 汗消失或皮肤干燥等症状判断"阿托品化"； 3、因抑制呼吸道腺体分泌，故对于严重的呼吸道感 染伴痰少、粘稠者、慎用。 4、心跳不低于正常值时，一般不需伍用阿托品。 5、本品消除半衰期较长，每次用药间隔时间不宜过 短，剂量不宜过大。
术前抗胆碱药使用的争议
阿托品可自由通过血脑屏障，一般剂量对中枢无显著 作用，大剂量可引起兴奋、烦躁不安、幻觉、定向障 碍、运动失调。有报道阿托品可引起记忆障碍，中枢 神经海马是记忆功能得以实现的重要结构，M受体与 记忆有关，阿托品阻滞了海马M受体，抑制了海马神 经元放电，海马功能发生障碍，引起记忆障碍。 阿托品作为麻醉前用药，其弊大于利。可不作为常规 应用。 除非特殊手术或个别患者，如气管镜、食管镜和口咽 部手术、困难气管插管及清醒气管插管。麻醉前应用 阿托品以预防术前口咽部分泌异物刺激产生 收缩性反应，以抵抗异物入侵呼吸道内。 高敏感反应气道是呼吸道对物理、化学和病理 刺激异常敏感，对正常不应该出现收缩反应的 刺激发生异常的反应。
气道高敏感反应
麻醉期间发生气道高敏感反应危险状态的原因： 内在原因为患者合并有哮喘、过敏性鼻炎、急性呼吸 道感染、慢性支气管炎、肺气肿和长期吸烟史等。 外部原因（诱发因素）主要有：药物因素如硫喷妥钠 可抑制交感神经，使支配喉头的迷走神经张力相对亢 进；琥珀胆碱、阿曲库铵、筒箭毒、吗啡等有促进组 胺释放的作用。 机械因素如浅麻醉下在伴有缺氧和二氧化碳蓄积时进 行窥喉、气管插管、吸痰等；手术刺激副交感神经分 布比较丰富的部位如胆囊、膀胱和肛门等； 胃内容物返流误吸等。
抗胆碱药物抗胆碱药物 盐酸戊乙奎醚
适应症 本品为选择性抗胆碱药。 用于麻醉前给药以抑制唾液腺和气道腺体分 泌。 用于有机磷毒物（农药）中毒急救治疗和中 毒后期或胆碱酯酶（ChE）老化后维持阿托 品化。
抗胆碱药物抗胆碱药物 盐酸戊乙奎醚
不良反应 治疗剂量时常常伴有口干、面红和皮肤干燥等。 如用量过大，可出现头晕、尿潴留、谵妄和体 温升高等。一般不须特殊处理，停药后可自行 缓解。 禁忌症 青光眼患者禁用。
抗胆碱药物抗胆碱药物 东莨菪碱
药理作用 本品为一种外周作用较强的抗胆碱药，阻断M 胆碱受体，本品的外周作用较阿托品强而维持 时间短，对呼吸中枢有兴奋作用，能抑制腺体 分泌，解除毛细血管痉挛，改善微循环，扩张 支气管，解除平滑肌痉挛；对大脑皮质有镇静， 安眠及呼吸中枢有兴奋作用。
抗胆碱药物抗胆碱药物 东莨菪碱
术前抗胆碱药使用的争议
阿托品作为椎管内神经阻滞麻醉前用药，是为了对抗 迷走神经对心脏的作用使心率加快，但小剂量阿托品 作用于窦房结或中枢M受体，增加迷走神经活动使心 率减慢。若增加剂量，由于阻断了外周M受体和掩盖 对中枢的作用而使心率增快。 郑丽宏等报道，麻醉前用与不用阿托品在手术中口腔 及呼吸道分泌物的量未见差异。其认为：唾液分泌完 全是通过神经反射来调节，包括条件反射和非条件反 射，手术的病人分泌唾液为非条件反射，主要是通过 气管插管对口腔机械刺激引起的。过去使用乙醚刺激 呼吸道引起的分泌物过多，现代麻醉中所使用的麻醉 药，对呼吸道刺激极小。如果术中麻醉维持足够的深 度，术中呼吸道分泌物即不会增加。
抗胆碱药物抗胆碱药物 盐酸戊乙奎醚
药代动力学 健康成人肌肉注射1mg盐酸戊乙奎醚后，2分 钟可在血中检测出盐酸戊乙奎醚，约0.56小时 血药浓度达峰值，峰浓度约为13.20µg/L，消 除半衰期约为10.35小时。动物实验表明本品 分布到全身各组织，以颌下腺、肺、脾、肠较 多。本品主要由尿和粪便排泄，24小时总排泄 为给药量的94.17%。
抗胆碱药物抗胆碱药物 阿托品
在临床上的用途主要是： 感染中毒性休克： 治有机磷农药中毒： 缓解内脏绞痛： 麻醉前给药：可减少麻醉过程中呼吸道分泌物， 预防术后引起肺炎，并可消除吗啡对呼吸的抑 制。
抗胆碱药物抗胆碱药物 阿托品
注意事项 常有口干、眩晕，严重时瞳孔散大、皮肤潮红、 心率加快、兴奋、烦躁、谵语、惊厥。 青光眼及前列腺肥大病人禁用。 一般情况下，口服极量，1次1mg，1日3mg； 皮下或静脉注射极量，1次2mg。用于有机磷 中毒及阿-斯综合征时，可根据病情决定用量。
四川大学华西医院麻醉科 刘进 魏兴川
术前应用长托宁 对老年患者呼吸功能的影响
结果
1、肺通气各项指标长托宁组和阿托品组较生理盐水组有明 显改善(p<0.05),且长托宁组改善程度及持续时间明显长于 阿托品组(p<0.05) 2、长托宁组较阿托品组有明显的稳定心率的作用(p<0.05)
结论
术前应用长托宁对老年患者肺功能有明显改善作用，且对心 血管系统无明显影响，是理想的术前用药。
盐酸戊乙奎醚注射液 对病人呼吸力学的影响
Ａ组：既往无呼吸疾病病史。Ｂ组：呼吸功能不 全患者,ASA:III-IV 级 长托宁：解除气管(支气管)平滑肌痉挛，减少呼 吸道分泌物，改善通气，降低Ppeak, Pmean, 增 加一秒率(VI.0)和肺胸顺应性。 长托宁能够改善已有肺疾患（肺水肿、ARDS、 COPD、SAS、哮喘）病人的呼吸力学指标
术前用药的目的
①消除紧张，增强麻醉药效果，减少麻醉药用 量，对一些不良刺激有遗忘作用。 ②提高痛阈。 ③抑制呼吸道腺体分泌，防止误吸。 ④消除迷走神经反射等不良反射，抑制因激动 或疼痛引起的交感神经兴奋，维持血液动力学 稳定。 药物选择：镇静药、镇痛药和抗胆碱药。。 麻醉前30-60分钟。
术前抗胆碱药使用的争议
盐酸戊乙奎醚麻醉前用药的优势
稳定心率作用 盐酸戊乙奎醚对心脏和神经元突触前膜的M2 受体无明显的作用 对心率变异性、心肌耗氧量的影响均优于 阿托品
困难气道(airway difficult) 困难气道 的预测
气管插管困难的发生率约是1~4%。 1、病史，有无肥胖（体重）>90%，有无颈粗短，下颌短 小，门齿前突，其他病理改变：颈部肿物，疤痕挛缩，气 管移位等。 2、张口度 ：上下门齿间的距离，正常值3.5~5.6cm，小 于3cm气管插管有困难，小于1.5cm无法用常规喉镜进行 插管。 张口受限：下颌关节病变或损伤，疤痕挛缩等。 3、甲颏距离 ：头部后伸时，甲状软骨切迹至下颌缘的距 离。 成人通常大于6.5cm插管无困难，6~6.5cm插管可能 有困难，小于6cm插管多不成功。 4、马兰帕蒂分级（Mallampati）： 约能预测50%插管困 难。Ⅰ级和Ⅱ级不存在插管困难。Ⅲ、Ⅳ级可能存在插管 困难。 5、寰枕关节伸展度