抗慢性心功能不全药(精)
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抗慢性心功能不全药
第四节 β受体阻断药
类别
代表药物
药物特点
第一代
普萘洛尔(propranolol)
对βR的阻断无选择性
第二代
美托洛尔(metoprolol)
对β1和β2受体的亲和力之比为75:1
比索洛尔(bisprolol)
对β1和β2受体的亲和力之比为120:1
第三代
卡维地洛(carvedilol)
布新洛尔(bucindolol)
第二十一章 抗慢性心功能不全药
试分析强心苷的正性肌力作用与肾上腺素加强心肌收缩力的特点有何不同? 强心苷类药物对不同原因引起的心力衰竭治疗效果不同,说明其原因。 β受体阻断药具有负性肌力作用，为何能用于治疗心力衰竭？
思考题
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毒性作用的临床表现
【不良反应及其防治】
第二十一章 抗慢性心功能不全药
2.强心苷中毒的防治
严重中毒时，可选用地高辛抗体的Fab片断作静脉注射。
心动过缓或房室传导阻滞宜用阿托品解救；
避免中毒诱因：如低血钾、低血镁、高血钙、缺氧等；
严重室性心动过速及心室颤动者宜用苯妥英钠或利多卡因；
用药期间进行血药浓度监测，密切观察中毒先兆；
章节一
第二十一章 抗慢性心功能不全药
抗慢性心功能不全的药物分类 正性肌力作用药：分为强心苷类药和非强心苷类，后者又包括β受体激动药和磷酸二酯酶抑制药。 降低心脏负荷药：包括利尿药、钙通道阻滞药和其他血管扩张药。 血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药和AT1受体阻断 药：卡托普利、氯沙坦等。 β受体阻断药：普萘洛尔。
第二十一章 抗慢性心功能不全药
第一节 正性肌力作用药
一、强心苷类
定义： 是一类由苷元和糖结合而成的，具有选择性加强心肌收缩性力和影响心肌电生理特性作用的苷类化合物。 常用药物：地高辛（digoxin）、洋地黄毒苷（digitoxin）、去乙酰毛花苷(deslanoside)、毒毛花苷K(strophanthin K)等。
第十章抗慢性心功能不全药 PPT
中毒量:可引起各种心律失常
R
PT QS
2、对神经系统及神经内分泌得作用
① 对神经系统作用 治疗量: 兴奋迷走N活性、降低交感N活性 中毒量时: 兴奋催吐化学感受区(CTZ):呕吐 中枢兴奋症状:精神失常、谵妄、惊厥 交感神经活性↑:心律失常
② 神经内分泌作用 可抑制RAS产生利尿作用
3、对血管及肾脏得作用
④打破肝肠循环 消胆安、活性炭
给药方法
全效量法:又称“洋地黄化”量。达全效量后,再每日服维持 量补充从体内消除得药量。此方法中毒发生率较高,现已少 用。地高辛多用
(1)速给法:24h达到全效量。多用于心衰较重,病情较重时 (2)缓给法:在3~4d内给全效量。适合病情较轻,心衰不严重得
病人。 每日维持量法:补充每天消除得量,要依情而定。可减少中毒
26
30-70
10 5-7天
地高辛
50-90
<30
6、8
5-10 60-90 32-48h
西地兰
2-4
25
少
极少 90-100 33h
毒毛花苷K 2-5
5
少
0
100 21h
地高辛(digoxin)
【Effect and Mechanisms】
对心脏得作用
对心肌收缩力作用 对心输出量得影响 对心肌耗氧量影响
心肌及血管平滑肌都含有原癌基因,参与细胞生 长、分化、增生得调控。 1、ACEI AngII 细胞内DNA,RNA含
量 蛋白质合成促生长作用
2、ACEI AngII 原癌基因c-fos,c-myc, c-jun表达 细胞生长增殖
血管紧张素II受体拮抗药 (AT1拮抗药)
抑制AngⅡ得促生长作用→预防并逆转心血管得 重构。
R
PT QS
2、对神经系统及神经内分泌得作用
① 对神经系统作用 治疗量: 兴奋迷走N活性、降低交感N活性 中毒量时: 兴奋催吐化学感受区(CTZ):呕吐 中枢兴奋症状:精神失常、谵妄、惊厥 交感神经活性↑:心律失常
② 神经内分泌作用 可抑制RAS产生利尿作用
3、对血管及肾脏得作用
④打破肝肠循环 消胆安、活性炭
给药方法
全效量法:又称“洋地黄化”量。达全效量后,再每日服维持 量补充从体内消除得药量。此方法中毒发生率较高,现已少 用。地高辛多用
(1)速给法:24h达到全效量。多用于心衰较重,病情较重时 (2)缓给法:在3~4d内给全效量。适合病情较轻,心衰不严重得
病人。 每日维持量法:补充每天消除得量,要依情而定。可减少中毒
26
30-70
10 5-7天
地高辛
50-90
<30
6、8
5-10 60-90 32-48h
西地兰
2-4
25
少
极少 90-100 33h
毒毛花苷K 2-5
5
少
0
100 21h
地高辛(digoxin)
【Effect and Mechanisms】
对心脏得作用
对心肌收缩力作用 对心输出量得影响 对心肌耗氧量影响
心肌及血管平滑肌都含有原癌基因,参与细胞生 长、分化、增生得调控。 1、ACEI AngII 细胞内DNA,RNA含
量 蛋白质合成促生长作用
2、ACEI AngII 原癌基因c-fos,c-myc, c-jun表达 细胞生长增殖
血管紧张素II受体拮抗药 (AT1拮抗药)
抑制AngⅡ得促生长作用→预防并逆转心血管得 重构。
《药理学》抗慢性心功能不全药
抗慢性心功能不全药
Treatment of chronic or congestive heart failure
第十章 抗慢性心功能不全药
一、慢性心功能不全概述 二、强心苷 三、非强心苷类正性肌力药
四、作用于受体药物 五、减负荷药
一、慢性心功能不全概述
（chronic or congestive heart failure，CHF）
各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段，又 称为充血性心力衰竭
一种超负荷心脏病, 心肌收缩/舒张功能下降， 在适当静脉回流下，心排出量绝对/相对减少， 不能满足机体、组织所需、最终致动脉系统供血 不足，静脉系统（肺循环和体循环）淤血的一种 病理状态，称为CHF。
1、心力衰竭分类
（1）.按其发生的急缓：分急性心力衰竭、 慢性心力衰竭，以后者居多。 （2）.按其发生的部位：分左心衰竭、右 心衰竭和全心衰竭。 （3）.按其性质：分收缩性心力衰竭、舒 张性心力衰竭。
– P-P间期延长，说明心率减慢.
PR J T
QS
对心电图的影响
RR
P P
TT
PP
QQ SS
强心苷对心电图的影响
P TP
P
P
P
P
QRS
二.对神经系统及神经内分泌的作用
① 对神经系统作用
– 治疗量：直接/反射性抑制交感神经活性； 长期应用降低循环NA，抑制交感活性，改善预后
– 中毒量：增强交感活性（通过中枢和外周作用），有助 于心律失常发生。
常用药物有：
洋地黄毒苷 (Digitoxin) • 地高辛 (Digoxin) • 西地兰 (Deolanoside)（毛花苷C，毛花苷丙）
• 毒毛花苷K (Strophanthin K)。
Treatment of chronic or congestive heart failure
第十章 抗慢性心功能不全药
一、慢性心功能不全概述 二、强心苷 三、非强心苷类正性肌力药
四、作用于受体药物 五、减负荷药
一、慢性心功能不全概述
（chronic or congestive heart failure，CHF）
各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段，又 称为充血性心力衰竭
一种超负荷心脏病, 心肌收缩/舒张功能下降， 在适当静脉回流下，心排出量绝对/相对减少， 不能满足机体、组织所需、最终致动脉系统供血 不足，静脉系统（肺循环和体循环）淤血的一种 病理状态，称为CHF。
1、心力衰竭分类
（1）.按其发生的急缓：分急性心力衰竭、 慢性心力衰竭，以后者居多。 （2）.按其发生的部位：分左心衰竭、右 心衰竭和全心衰竭。 （3）.按其性质：分收缩性心力衰竭、舒 张性心力衰竭。
– P-P间期延长，说明心率减慢.
PR J T
QS
对心电图的影响
RR
P P
TT
PP
QQ SS
强心苷对心电图的影响
P TP
P
P
P
P
QRS
二.对神经系统及神经内分泌的作用
① 对神经系统作用
– 治疗量：直接/反射性抑制交感神经活性； 长期应用降低循环NA，抑制交感活性，改善预后
– 中毒量：增强交感活性（通过中枢和外周作用），有助 于心律失常发生。
常用药物有：
洋地黄毒苷 (Digitoxin) • 地高辛 (Digoxin) • 西地兰 (Deolanoside)（毛花苷C，毛花苷丙）
• 毒毛花苷K (Strophanthin K)。
护理专业药理第22章抗慢性心功能不全药
（3）窦性心动过缓、停搏、ⅡοⅢο房 室传导阻滞：阿托品。 （4）严重危及生命的地高辛中毒：地 高辛抗体iv。
地高辛抗体的Fab片段对强心苷有高度 选择性和强大亲和力→强心苷自Na+-K+ATP酶的结合中解离出来→毒性解除。 （地高辛抗体80mg拮抗1mg地高辛）
【给药方法】
1、传统给药法：先短期给予最大效应量 （全效量），然后给予维持量；根据病 情，全效量分为缓给法和速给法。此给 药法对急性重症患者可产生最大疗效， 但不良反应发生率高。 2、逐日维持量给药法：可减少中毒发生率。 地高辛0.25mg/d，6～7d达到稳定而有效 的治疗浓度。
（1）保钠排钾。
（2）促进成纤维细胞增殖，刺激蛋白 质与胶原蛋白合成→心肌、大血管重构 →加速心衰恶化。 （3）阻止心肌摄取NA→NA游离浓度 ↑→冠状动脉痉挛和心律失常。
2、作用：阻断醛固酮受体→保护 心脏、血管等靶器官。 3、应用：严重CHF患者，在常规 药物治疗基础上，加用小剂量螺内 酯。
第三节 利尿药及血管扩张药
肺循环淤血↑ 咳嗽、咯血 呼吸困难 体循环淤血↑
颈V怒张、肝脾肿大、腹水、 下肢浮肿、胃肠淤血、恶心、 呕吐、厌食、腹泻等
二、心衰时机体代偿：
1、心脏代偿： （1）HR ↑ （2）心脏扩张 （3）心肌肥厚 2、心脏以外代偿: （1）交感神经系统激活： HR↑、心力↑、血管收缩→BP↑
（2）RAAS 激活：
心肌肥厚与重构：指各种CHF发病过程 中，心脏形态结构多种病理变化的总和，最 终发展为心力衰竭。
三、CHF治疗药物分类:
1、 强心苷类：洋地黄毒苷、地高辛等
2、 RAAS 抑制药：卡托普利、氯沙坦
3、利尿药：呋塞米、氢氯噻嗪等。
18抗心力衰竭药
根据其症状体征分：
左心衰：呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、咯粉红色泡沫痰—肺循环淤血 右心衰：颈静脉怒张、肝肿大、水肿、紫绀—体循环淤血
全心衰：左心衰+右心衰
回心血量增加
第十八章
抗慢性心功能不全药
抗慢性心功能不全药分类：
1.利尿药 呋塞米、氢氯噻嗪等 2.肾素-血管紧张素系统抑制药 （1）血管紧张素Ⅰ转换酶抑制药 卡托普利、依那普利等。
第十八章 抗慢性心功能不全药
第十八章
【学习目标】
抗慢性心功能不全药
1. 掌握抗慢性心功能不全药强心苷类、肾素-血管紧张 素系统抑制药、利尿药、醛固酮拮抗药、β肾上腺素受 体阻断药的药理作用、用途、不良反应及用药注意事项。
2. 能根据药物的药理作用、用途、不良反应及注意事项
制定护理措施；初步具有对患者、家属进行相关护理宣 教的能力；及时发现药物中毒的先兆及诱发中毒的各种 存在因素。
第二节 其他抗慢性心功能不全药
一、血管扩张药
硝普钠 （nitroprusside sodium）
扩张小动脉和小静脉，降低心脏前、后负荷。静脉滴注2 分钟左右发挥作用，可快速控制症状。
适用于需迅速缓解急性肺水肿的危重病例。
哌唑嗪 （prazosin）
哌唑嗪阻断α1受体，扩张小动脉和小静脉，使心脏前、 后负荷降低，心排出量增加，肺楔压下降。 对缺血性心脏病所引起的CHF疗效好。
同类药物：维司力农（vesnarinone）。
第十八章
【思考题】
抗慢性心功能不全药
1. β肾上腺素受体阻断药对心肌有抑制作用，为什么还用 于慢性心力衰竭的治疗？ 2. 地高辛的护理要点有哪些？
选择性抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶(Na+-K+-ATP酶
左心衰：呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、咯粉红色泡沫痰—肺循环淤血 右心衰：颈静脉怒张、肝肿大、水肿、紫绀—体循环淤血
全心衰：左心衰+右心衰
回心血量增加
第十八章
抗慢性心功能不全药
抗慢性心功能不全药分类：
1.利尿药 呋塞米、氢氯噻嗪等 2.肾素-血管紧张素系统抑制药 （1）血管紧张素Ⅰ转换酶抑制药 卡托普利、依那普利等。
第十八章 抗慢性心功能不全药
第十八章
【学习目标】
抗慢性心功能不全药
1. 掌握抗慢性心功能不全药强心苷类、肾素-血管紧张 素系统抑制药、利尿药、醛固酮拮抗药、β肾上腺素受 体阻断药的药理作用、用途、不良反应及用药注意事项。
2. 能根据药物的药理作用、用途、不良反应及注意事项
制定护理措施；初步具有对患者、家属进行相关护理宣 教的能力；及时发现药物中毒的先兆及诱发中毒的各种 存在因素。
第二节 其他抗慢性心功能不全药
一、血管扩张药
硝普钠 （nitroprusside sodium）
扩张小动脉和小静脉，降低心脏前、后负荷。静脉滴注2 分钟左右发挥作用，可快速控制症状。
适用于需迅速缓解急性肺水肿的危重病例。
哌唑嗪 （prazosin）
哌唑嗪阻断α1受体，扩张小动脉和小静脉，使心脏前、 后负荷降低，心排出量增加，肺楔压下降。 对缺血性心脏病所引起的CHF疗效好。
同类药物：维司力农（vesnarinone）。
第十八章
【思考题】
抗慢性心功能不全药
1. β肾上腺素受体阻断药对心肌有抑制作用，为什么还用 于慢性心力衰竭的治疗？ 2. 地高辛的护理要点有哪些？
选择性抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶(Na+-K+-ATP酶
31.抗慢性心功能不全药
强心苷中毒的可能。 9床：疗效较差，并应针对 甲亢治疗。
诊断性测试(二)
10床是高血压心脏病所致心衰病人, 经过地高辛治疗后, 现在心衰基本控制, 假设总住院医生和住院医生均对这个 病人进行了查房,请住院医生向总住院 医生报告此病好转的疗效指标. 1、心率减慢 2、呼吸困难改善 3、咳嗽消失 4、颈V怒张消失 5、肝缩小 6、腹水、下肢浮 肿消失 7、食欲增加，尿量增加。
心室容积
血管收缩
肾素 水钠潴留
心脏前负荷 静脉淤血 静脉压
心脏后负荷
醛固酮
血容量
肺循环淤血 (咳嗽、呼吸困难)
体循环淤血（肝脾肿大、水肿、厌食、 恶心、呕吐等）
利尿药
2、治疗CHF的药物
1）正性肌力药物
（1）强心苷类 （2） 受体激动药 （3）新多巴胺受体激动药 （4） 双吡啶类药物 （5） 苯并咪唑类药物
口服10%KCL溶液 1） 停药：停药指标 A 心率<60 次/分 i.v.gtt.KCL 注射液 : B 出现室 性早搏C黄视、绿视D消化道反应 四不宜 2) 补钾:氯化钾是治疗由强心苷所引起的快速 1、浓度不宜>0.3% 性心率失常的有效药物。 3) 抗心律失常药2 : 、滴速<30滴/分钟 3、不宜过多，每日不超过6克 A 苯妥英钠通过降低浦氏纤维的自律性对强心 苷引起的重症快速心率失常有明显的疗效。 4、不宜过早，肾功能未纠正、 B 利多卡因可用于治疗强心苷引起的严重的室 传导阻滞者禁用。
抗心衰药
学习目标
1.掌握治疗慢性心功能不全药的分类。 2.掌握强心苷药物的作用、作用机制、临床应 用和毒性反应的防治。 3.掌握血管紧张素转化酶抑制剂抗慢性心功能 不全的作用、作用机制、临床应用、不良反应。 4.熟悉血管紧张素Ⅱ受体阻断药抗慢性心功能 不全的作用、作用机制、临床应用、不良反应。 5.了解血管扩张药、β受体阻断药、钙通道阻 滞药的作用特点及临床评价。
《药理学》抗慢性心功能不全药
六、洋地黄中毒的表现和防治 表现：胃肠道反应
中枢神经系统反应 心脏毒性
11
预防： 1、防止诱发强心苷中毒的各种因素
如低血钾、高血钙、低血镁、心肌 缺血、肝/肾功能不良等 2、警惕中毒的先兆症状 室性早搏、二联律 窦性心动过缓，心率 < 60次/分 色视障碍（黄视、绿视）
处理： 1、停药或减量并补钾 2、快速心律失常用苯妥英钠或利多
利尿药目前仍作为一线药物广泛用于 各种心衰的治疗。对轻度CHF，可单 独应用噻嗪类，对中、重度CHF，可 用呋塞米或噻嗪类 + 留钾利尿药，对 严重CHF、慢性CHF急性发作、急性 肺水肿或全身水肿，噻嗪类常无效， 需用呋塞米静脉给药
因低血钾为CHF引起心律失常的诱发 因素（尤其与强心苷合用），故应用 排钾利尿药应注意补钾或与留钾利尿 药合用
3、增加β受体数目、增加心钠素的 分泌，提高压力感受器的敏感性
4、中止、逆转组织重构（remodeling） 对已发生肥大的心肌有逆转作用
ACEI目前已成为治疗CHF的一线药 物广泛应用于临床，其对舒张性心力 衰竭者疗效明显优于地高辛
利尿药 利尿药促进水钠排出，减少血容量， 降低心脏前负荷，改善心功能；降低 静脉压，缓解或消除静脉淤血及其引 发的肺水肿好外周水肿
某些患者在转为房颤后，停用强心苷， 有可能恢复窦性心率。原因：停用强心 苷等于取消其缩短心房不应期的作用， 可使折返冲动落入较长的不应期内而停 止折返，窦性心率恢复
3）阵发性室上性心动过速 用药依据：兴奋迷走神经，减慢传导
五、相对禁忌症 1、预激综合症伴有房颤或房扑 2、Ⅱ度以上房室传导阻滞 3、流出道梗阻 4、重度二尖瓣狭窄
地高辛正性肌力作用示意图
正性肌力作用伴有的三个特点： 1、增强心肌收缩效能 2、增加衰竭心脏排出量 3、降低衰竭心脏耗氧量
抗慢性心功能不全药
• 以NYHA心功能分类II ~ III 级 CHF为对象，
基础病因为扩张型心肌病者尤为适合。
可阻止临床症状恶化，改善心功能，降低猝死 及心律失常的发生率，且患者能很好地耐受。
• CHF者长期使用β-受体阻断药，不仅可改善临 床症状和血流动力学的异常，而且可
• 提高CHF患者的生活质量、改善长期预后和降 低死亡率
• 1 收缩功能障碍，治疗收缩功能障碍可用正 性肌力作用药，如地高辛等，也可用血管扩 张药减轻负荷以利收缩功能的发挥。
• 2. 舒张功能障碍, 治疗舒张功能障碍可用 β-受体阻断药如美托洛尔，ACEI 等,抑制 心肌肥厚，提高顺应性。
二、结构变化
1.心肌细胞凋亡 2. 心 肌 细 胞 外 基 质 （ extracellular matrix ECM）变化， ECM由胶原、 纤 维 粘 连 蛋 白 等 所 组 成 。 CHF 时 ， ECM各成分增多堆积，胶原量增加， 肌组织纤维化，引起心肌功能障碍。
美托洛尔
• 对扩张型心肌病伴CHF患者。
• 能缓解症状, 上调β1受体，拮抗过高的交 感效应，抑制RAS 而减轻心脏的前后负荷； 减慢心率和减少心肌耗氧量，提高运动耐
力, 临床应用收到良好效果。
一、β受体阻断药治疗心衰的主要机制
• 1. 抗交感神经作用，上调β受体 • 2.抑制RAS 而减轻心脏的前后负荷 • 3. 抗心律失常与抗心肌缺血作用
心肌肥厚与心室重构
（remodeling）
重构，是指各种CHF发病过程中，心 脏形态结构多种病理变化的总和，是 CHF恶化进展的基础, 是一种自身不 断(self-perpetuating) 的进程, 其最 终发展为心力衰竭。
CHF时神经内分泌变化
第二十一章 抗慢性心功能不全药
（1）治疗量（小剂量）：迷走神经兴奋所致的房室传导系统抑制为治疗心房颤动及心房扑动、室上性阵发性心动过速的药理基础。
（2）中毒量（大剂量）：直接抑制房室传导引起部分或完全房室传导阻滞。
3、对自律性的影响。
（1）治疗量通过兴奋迷走神经而降低窦房结自律性，大剂量直接抑制窦房结，引起心动过缓。
（2）大剂量时心肌细胞失钾（机制见下），导致异位节律点自律性提高，引起各型心律失常。
[应用]急性心衰的短期治疗。
第二节 减轻心脏负荷药
扩血管药
[分类]（1）主要扩张小动脉：肼酞嗪、硝苯地平等；（2）扩张小动脉和小静脉：卡托普利、硝普钠、哌唑嗪等。
[应用]强心甙和利尿药无效的慢性心衰、高血压危象引起的急性左心衰。
相关链接�
应用强心甙时应忌静脉注射钙剂。
中毒出现异位自律性提高时，应及时补钾。
三、临床应用
（一）心力衰竭
强心甙对不同原因引起心力衰竭其疗效不同：（1）对动脉硬化、高血压、心瓣膜病等原因引起的心衰。疗效较好；（2）甲亢、严重贫血、肺心病、活动性心肌炎所致的心衰疗效较差；（3）缩窄性心包炎、心包填塞引起的心衰疗效很差或无效。
（3）快速型心律失常：除补钾外，尚可选用苯妥英钠、利多卡因、普萘洛尔。
（4）传导阻滞或心动过缓：可选用阿托品。
五、强心甙分类、体内过程、适应症：
1、慢效类（Digitoxin）洋地黄毒甙：脂溶性高，口服吸收率90－100％，血浆蛋白结合率达97％，作用慢、持久，有蓄积性。存在肝肠循环。主要在肝脏代谢。适用于慢性心力衰竭。
（二）某些心律失常
1、心房纤颤
利用强心甙减慢房室传导作用，阻止过多的心房冲动传到心室，使心室频率减慢，解除心房纤颤。
（2）中毒量（大剂量）：直接抑制房室传导引起部分或完全房室传导阻滞。
3、对自律性的影响。
（1）治疗量通过兴奋迷走神经而降低窦房结自律性，大剂量直接抑制窦房结，引起心动过缓。
（2）大剂量时心肌细胞失钾（机制见下），导致异位节律点自律性提高，引起各型心律失常。
[应用]急性心衰的短期治疗。
第二节 减轻心脏负荷药
扩血管药
[分类]（1）主要扩张小动脉：肼酞嗪、硝苯地平等；（2）扩张小动脉和小静脉：卡托普利、硝普钠、哌唑嗪等。
[应用]强心甙和利尿药无效的慢性心衰、高血压危象引起的急性左心衰。
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应用强心甙时应忌静脉注射钙剂。
中毒出现异位自律性提高时，应及时补钾。
三、临床应用
（一）心力衰竭
强心甙对不同原因引起心力衰竭其疗效不同：（1）对动脉硬化、高血压、心瓣膜病等原因引起的心衰。疗效较好；（2）甲亢、严重贫血、肺心病、活动性心肌炎所致的心衰疗效较差；（3）缩窄性心包炎、心包填塞引起的心衰疗效很差或无效。
（3）快速型心律失常：除补钾外，尚可选用苯妥英钠、利多卡因、普萘洛尔。
（4）传导阻滞或心动过缓：可选用阿托品。
五、强心甙分类、体内过程、适应症：
1、慢效类（Digitoxin）洋地黄毒甙：脂溶性高，口服吸收率90－100％，血浆蛋白结合率达97％，作用慢、持久，有蓄积性。存在肝肠循环。主要在肝脏代谢。适用于慢性心力衰竭。
（二）某些心律失常
1、心房纤颤
利用强心甙减慢房室传导作用，阻止过多的心房冲动传到心室，使心室频率减慢，解除心房纤颤。
药理学抗慢性心功能不全药物
卡托普利（captopril） 依钠普利（enalapril） 贝钠普利（benazapril） 培哚普利（perindopril） 雷米普利（ramipril） 福辛普利（fosinopril）
Mechanism of treating CHF
抑制AngI转化酶的活性：
AngII生成减少，醛固酮生成减少 缓激肽（可促NO及PGI2产生）降解减少 降低儿茶酚胺、加压素、ET1的含量等 改善血流动力学：降低全身血管阻力，增加心 排出量，降低室壁张力，增加肾血流等；抑制 并逆转心肌及血管的增生、肥厚。
Positive inotropic actions
选择性作用于心肌，加强心肌收缩力心输出量 增加动脉供血增多、心脏排空完全心衰症状被 纠正。
特点： 提高心肌收缩最高张力和最大缩短速率，使心肌收缩有 增加心衰患者的心输出量 降低心衰患者的氧耗量
❖ Factors influencing myocardiac contraction
逆转重构的机制
心肌及血管平滑肌都含有原癌基因，他们参与细胞生长、 AngII具有促生长和激活某些原癌基因的作用，通过原癌 ACEI减少了AngII的形成，当可防止和逆转心肌重构肥厚
Clinical uses of ACEI
90年代后的几个大规模临床研究表明，ACEI可消除或缓 广泛用于CHF的治疗，常与利尿药、地高辛合用，作为C
❖ 传统目标：仅限于缓解症状，改善血流动力 学变化
❖ 现代目标：除上述目标外，还应能防止并逆 转心室肥厚，延长患者生存期，提高生活质 量、降低患者死亡率和改善预后。
第1节 Pathology of CHF and the clas
功能变化： 收缩性减弱 心率加快 前后负荷及心肌耗氧量增加 心脏收缩和舒张功能障碍
Mechanism of treating CHF
抑制AngI转化酶的活性：
AngII生成减少，醛固酮生成减少 缓激肽（可促NO及PGI2产生）降解减少 降低儿茶酚胺、加压素、ET1的含量等 改善血流动力学：降低全身血管阻力，增加心 排出量，降低室壁张力，增加肾血流等；抑制 并逆转心肌及血管的增生、肥厚。
Positive inotropic actions
选择性作用于心肌，加强心肌收缩力心输出量 增加动脉供血增多、心脏排空完全心衰症状被 纠正。
特点： 提高心肌收缩最高张力和最大缩短速率，使心肌收缩有 增加心衰患者的心输出量 降低心衰患者的氧耗量
❖ Factors influencing myocardiac contraction
逆转重构的机制
心肌及血管平滑肌都含有原癌基因，他们参与细胞生长、 AngII具有促生长和激活某些原癌基因的作用，通过原癌 ACEI减少了AngII的形成，当可防止和逆转心肌重构肥厚
Clinical uses of ACEI
90年代后的几个大规模临床研究表明，ACEI可消除或缓 广泛用于CHF的治疗，常与利尿药、地高辛合用，作为C
❖ 传统目标：仅限于缓解症状，改善血流动力 学变化
❖ 现代目标：除上述目标外，还应能防止并逆 转心室肥厚，延长患者生存期，提高生活质 量、降低患者死亡率和改善预后。
第1节 Pathology of CHF and the clas
功能变化： 收缩性减弱 心率加快 前后负荷及心肌耗氧量增加 心脏收缩和舒张功能障碍
12.抗心功能不全药(案例分析2)(精)
静注葡萄糖酸钙 心肌细胞膜上 Na+-K+-ATP酶 细胞内Na+增多 细胞内K+减少
高血钙 细胞内Ca2+浓度升高
心肌强直性收缩
Na+-Ca2+交换增多
讨论二：
该患者在连续服用地高辛的同时，为进一步 消除水肿给予氢氯噻嗪片25mg/次，2次/日 ，连续服用2周后，出现恶心、呕吐、乏力 、心电图显示室性期前收缩，二联律。 诊断：地高辛中毒。 问题：1.患者为什么会发生地高辛中毒？ 2.如何对中毒症状进行治疗？
1. 2.患者为什么会发生地高辛中毒？ 如何对中毒症状进行治疗？
地高辛
氢氯噻嗪
氯化钾 苯妥英钠
低血钾 普肯野纤维 自律性增高
心肌细胞膜上 Na+-K+-ATP酶 细胞内低K+、 高Ca2+ 排钾利尿药
室性期前收缩、 二联律等
小结：
维持疗法地高辛，
Ca2+ Ca2+
ห้องสมุดไป่ตู้禁钙补钾牢记心。
K+
K+ K+
Thank you......
案例分析2
——抗慢性心功能不全药
讨论一：
一慢性心功能不全的患者因食用海鲜诱发荨麻疹，医生 开处方如下，请分析是否合理？为什么？ ①地高辛片 0.25mg×10 用法：0.25mg/次，1次/日 ②10%葡萄糖酸钙注射液 10.0ml 25%葡萄糖注射液 20.0ml 缓慢静注
地高辛
此 处 方 不 合 理
抗慢性心功能不全药知识点总结
抗慢性心功能不全
慢性心功能不全：又称充血性心力衰竭，是于多种病导致的心肌收缩力减弱、心排血量减少、器官、组织血液灌注不足，肺循环和体循环。
慢性心功能不全：呼吸困难、心率加快、水肿、肝脾肿大、颈静脉紧张、食欲减退
慢性心功能不全的治疗措施：1、加强心肌收缩力
2、降低心脏前负荷后负荷
3、改善心脏的泵血功能
抗心功能不全：正性肌力药强心昔类
减轻心脏负荷药
血管紧张转换酶抑制药
β受体阻断药
一、正性肌力药
强心甘类（洋地黄类药）
常用：地高辛、洋地黄毒汗，去乙酰毛花甘、毒毛花昔K
作用：加强心肌收缩力、减慢心率、减慢传导
适应症：1、急、慢性心功能不全（最佳：某些先天性心脏病、高血压引起的充血性心力衰竭）
2、某些心律失常：心房纤颤首选/心房扑动常用
阵发性室上性心动过速
不良反应及用药护理
强心昔安全范围小，一般治疗量已接近中毒的60%
毒性反应：（1）胃肠道反应：最常见的早期中毒症状
（2）中枢神经系统反应：眩晕、头痛、疲倦、失眠、澹妄、
黄视、绿视
（视觉异常是强心昔中毒的先兆）
（3）心脏反应：是强心昔中毒最严重，最危险的不良反应,
致死原因
强心甘类药物服用前先测脉搏，脉率低于60次/分或节律不齐应停服二、减轻心脏负荷药
（一）扩张血管药
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）是治疗慢性心功能不全首选药
（一）利尿药
适用于轻度、中度慢性心功能不全患者，首先氢氯曝嗪、严重者吠塞米。
治疗慢性心功能不全药物
注意 强心甙负性频率作用是间接性作用 是其正性肌力作用旳成果，只在病人本来心 率较快旳状况下才较明显，更不是其产生疗 效旳必要条件。
第22页
3. 减少心衰患者旳氧耗量
？ 决定心肌耗氧量旳重要因素
心肌收缩力
室壁张力
心肌耗氧量
心率
对于衰竭而扩大旳心脏，因心室容积增大，心室壁 肌张力明显提高，加上心率代偿性加快，导致心肌 耗氧量提高。
静脉淤血
(ACEI，AT1拮抗药)
肺循环淤血（左心功能不全） 体循环淤血（右心功能不全）
CHF旳病理生理机制及药物作用环节 第6页
正常胸片
慢性心衰——球形心
第7页
CHF治疗目的 老式目的
仅限于缓和症状，改善血流动力学变化
现代目的
缓和症状，改善血流动力学变化 避免并逆转心室肥厚 延长患者生存期，提高生活质量
↓
自律性↑
Na+ 外流↑，Ca2+内流↑ 迟后去极
Na+ 内流↓，Ca2+外流↓
↓
C内[ Ca2+] i ↑
心律失常
↓
CICR
正性肌力
CICR: Calcium induced calcium release
第19页
第20页
• 2.负性频率作用 （Negative Chronotropic Action）
治疗量 中毒量 治疗量 中毒量 治疗量 中毒量 治疗量 中毒量
传导性
有效不应期
第27页
5.地高辛对心电图旳影响
治疗量
• 最早T波压低，甚至倒置；S-T段
呈鱼钩状，与AP 2相缩短有关。
• P-R间期延长，阐明房室传导↓ • Q-T间期缩短，反映浦肯野纤维
第十四章抗慢性心功能不全药【共37张PPT】
③用药期间酌情补钾。
④注意剂量及合并用药的影响，如排钾利尿 药。
(2) 中毒治疗
强心苷类
①停用强心苷及排钾利尿药。
②酌情补钾，但对Ⅱ度以上传导阻滞或肾 功能衰竭者，视血钾情况慎用或不用钾 盐，因钾离子能抑制房室传导。
强心苷类
③快速型心律失常：除补钾外，尚可 选用苯妥英钠、利多卡因、普萘洛 尔。
④传导阻滞或心动过缓：吸收率的 个体差异大，口服1-2小时起效，亦可
静注。排泄快，蓄积性较小。
适用于急、慢性心力衰竭。
3.速效类：
毒毛花苷K、去乙酰毛花苷（西地兰）
二者脂溶性低，口服吸收率低，宜静注，与
血浆蛋白结合率低；
去乙酰毛花苷静注射后起效快、蓄积性小，
在体内代谢成地高辛由肾排泄； 毒毛花苷K静注作用更快，但消除也快，几乎
③窦性心动过缓。
主要和细胞内缺K+有关
强心苷类
(1)预防 ①避免诱发中毒因素：如低血钾、高钙血
症、低血镁、肝肾功能不全、肺心病、 心肌缺氧、甲状腺功能低下、糖尿病酸 中毒等。
强心苷类
②注意中毒的先兆症状：
出现一定次数的室性早搏、窦性心动过 缓（低于60次/分）、色视障碍等，一旦 出现应停药或减量，并停用排钾利尿药。
增强Na+ - Ca2+ 交换机制
↓
作 用 机 制
Na+ 外流↑，Ca2+内流↑
↓
C内[ Ca2+] ↑
↓
C内Na+ 超负荷， 失K+
↓
↓
Ca2+超负荷 异位节律点
↓
自律性↑
迟后去极
心律失常
正性肌力
CICR
Ca2＋
④注意剂量及合并用药的影响，如排钾利尿 药。
(2) 中毒治疗
强心苷类
①停用强心苷及排钾利尿药。
②酌情补钾，但对Ⅱ度以上传导阻滞或肾 功能衰竭者，视血钾情况慎用或不用钾 盐，因钾离子能抑制房室传导。
强心苷类
③快速型心律失常：除补钾外，尚可 选用苯妥英钠、利多卡因、普萘洛 尔。
④传导阻滞或心动过缓：吸收率的 个体差异大，口服1-2小时起效，亦可
静注。排泄快，蓄积性较小。
适用于急、慢性心力衰竭。
3.速效类：
毒毛花苷K、去乙酰毛花苷（西地兰）
二者脂溶性低，口服吸收率低，宜静注，与
血浆蛋白结合率低；
去乙酰毛花苷静注射后起效快、蓄积性小，
在体内代谢成地高辛由肾排泄； 毒毛花苷K静注作用更快，但消除也快，几乎
③窦性心动过缓。
主要和细胞内缺K+有关
强心苷类
(1)预防 ①避免诱发中毒因素：如低血钾、高钙血
症、低血镁、肝肾功能不全、肺心病、 心肌缺氧、甲状腺功能低下、糖尿病酸 中毒等。
强心苷类
②注意中毒的先兆症状：
出现一定次数的室性早搏、窦性心动过 缓（低于60次/分）、色视障碍等，一旦 出现应停药或减量，并停用排钾利尿药。
增强Na+ - Ca2+ 交换机制
↓
作 用 机 制
Na+ 外流↑，Ca2+内流↑
↓
C内[ Ca2+] ↑
↓
C内Na+ 超负荷， 失K+
↓
↓
Ca2+超负荷 异位节律点
↓
自律性↑
迟后去极
心律失常
正性肌力
CICR
Ca2＋
药理学第21章 抗慢性心功能不全药
第三节 减负荷药
一.血管舒张药
扩张血管，降低心脏的前、后负荷
1.主要扩张小动脉：硝苯地平 2.直接扩张小动脉：肼屈嗪 3.血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药：卡托普利 血管紧张素Ⅱ受体阻断药：氯沙坦 4.主要扩张静脉药：硝酸酯类 5.均衡扩血管药：硝普钠
二.利尿药：促水钠排出，减少血容量和回心血量
习题
单项选择题 1.无症状性心力衰竭的首选药物是 A利尿药 B强心苷 C.ACEI D抗醛固酮药 2.强心苷治疗充血性心力衰竭的主要依据是 A利尿 B 扩张血管 C 减慢心率 D 抑制房室传导 E增强心肌收缩力 3.下列哪项不是强心苷的适应症 A心房扑动 B心房纤颤 C充血性心力衰竭 D阵发性室上性心率过速 E室性心动过速
抗慢性心功能不全药
四.抗慢性心功能不全药物
1.肾素—血管紧张素系统抑制药
2.强心苷类正性肌力药 非强心苷类正性肌力药 ①磷酸二酯酶抑制药 ②β受体激动药 3.减负荷药 ①血管扩张药
4.利尿药
第一节 强心苷 一.概述
O O
OH CH3
12 17
常用药物
洋地黄毒苷
甾核
CH3
H
3
C
D
14
地高辛
去乙酰毛花苷
第一节 强心苷
强心苷的使用方法
1.传统方法：全效量 + 维持量
①全效量给法 A.速给法：病紧急两周未用过该药 B.缓给法： ②传统方法不良反应发生率高 2.逐日维持量给药法 ①病情不急患者
②目前常用
第二节 非强心苷类正性肌力药
一、磷酸二酯酶抑制药 氨力农 1.该酶是cAMP的降解酶，抑制该酶增加cAMP量 2.增强心肌收缩，舒张血管，增加心输出量 3.不良反应发生率高，血小板减少可致死亡 二、β受体激动药 多巴酚丁胺 1.激动β1受体，正性肌力，增强心肌收缩力，降低血 管阻力，减轻心脏前后负荷。
心血管系统药理学抗慢性心功能不全药
低，不能满足机体代谢需要而出现一系列临床症状
和体征的全身病理状态，是一常见而严重的综合征。
医学ppt
1
1. 发病机理
–（1）心肌收缩力减弱：常见于急性心肌梗塞、心肌炎、心 肌病和肺心病。
–（2）心脏负荷增加：
前负荷增加 即心脏收缩前所承受的负荷增加，当超过一定 限度时心肌收缩力下降以至心排血量降低。常见于输液速度 过快、房间隔缺损和室间隔缺损等左向右分流的先天性心脏 病，及二尖瓣和主动脉瓣关闭不全等。
2.
对神经系统的作用力的动脉搏动，从而引起心
率减慢。
3. 利尿作用
医学ppt
7
【体内过程】 洋地黄毒苷主要在肝中被代
谢而失去活性，肝功能障碍
者可使洋地黄毒苷的血药浓
1. 2. 3. 4.
吸分生排收布物泄转化强高室胎心辛和盘洋经高泌出以各显甚利药度苷对传，地肾辛，。原种少用必以著与心导胎黄脏主约毒形强，度须免的血肌系儿毒排要6毛经度苯进其诱地体0心故个注发差浆有统的苷出经%花肾升巴洋血导黄内苷不体意生异～蛋高的血主体肾苷排高比地药剂毒代从宜差，中。9白度浓药要外小出K。妥黄浓合苷谢0胃口异必毒毒和%结亲度浓以，球。肝、毒度用的较肠服大要。毛以毛合和较度代原滤药保苷。时剂少道。，时花原花的性高几谢形过酶泰的所应量，吸地因应苷形苷程，。乎产排和诱 松 代 以 酌。 可收高此检K从丙度分此与物出肾导等谢与情地与由的辛，测尿几不布药母的少小剂可而肝增高葡肠程的临血液乎同于易体形。管，因降药加辛萄道度生床药中全。左通相式地分如促低酶洋在糖吸有物用浓排部地心过等收
利多卡因可用于治疗强心苷引起的严重的室性 心动过速和心室纤颤。
强心苷引起的缓慢型心率失常，可用M受体阻 断药阿托品治疗。
医学ppt
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用药护理 用药护理
肿瘤坏死因子增多
其他：心房钠尿肽(ANF)增加、一氧化氮(NO)减少等
用药护理 三、药物分类
• 强心苷类：地高辛等 • 非强心苷类正性肌力药物：米力农等 • 利尿药：呋塞米，氢氯噻嗪等 • 其他扩血管药：硝酸甘油，硝普钠等
• 血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素II受体拮抗
药：卡托普利，氯沙坦等
用药护理
• 根据患者年龄、肾功能、心脏状况等制订用药方案，并根据 临床反应调整剂量。 • 注意避免诱发因素 – 电解质紊乱：低K+、低血镁、高Ca2+、酸中毒、缺氧。
– 疾病因素：甲低、严重心衰、严重心肌损害等易引起中 毒。
– 肝、肾功能不全、老年人等也易中毒。
• 警惕中毒先兆症状：如一定次数的室性早搏、窦性心动过缓 （少于60bpm）、色视障碍等。
目前认为，血管紧张素Ⅱ、醛固酮在心血管重构中起着重要 作用。以逆转心血管重构为用药目的的药物主要有血管紧张素转 化酶抑制药、血管紧张素Ⅱ受体阻断药、醛固酮拮抗药等。
用药护理 用药护理 小 结
抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 减轻心脏负荷药 血管扩 张药 强心苷类 正性肌力药 非强心苷类 利尿药 呋塞米、氢氯噻 嗪等 硝酸甘油、硝普钠、哌唑嗪、 硝苯地平、硝酸甘油等 多巴酚丁胺、米力农、、异 布帕明、维司利农 地高辛、毛花苷丙、毛花苷丙、去乙 酰毛花苷、毒毛花苷K等
用药护理 不良反应
• 胃肠道：厌食、恶心、呕吐等。
• 神经系统：眩晕、头痛、疲倦、失眠、色视障碍（黄视症、
绿视症、复视等，Biblioteka 停药）。• 心脏毒性反应：各种心律失常，危险 – 过速性心律失常：室性早搏、二联、三联律、阵发性心动 过速甚至室颤。 – 过缓性心律失常：窦性心动过缓、房室传导阻滞。
用药护理 不良反应的预防
而生成。
用药护理 药理作用
• 正性肌力作用 • 负性频率 • 负性传导 • 对神经-激素的作用
• 对肾脏及对CNS的作用
用药护理 作用机理
增加兴奋时心肌细胞内Ca2+量
– 治疗量强心苷适度抑制心肌细胞Na+、K+-ATP酶（强心苷受体） Na+-K+主动交换胞内Na+、K+ Na+-Ca2+双向交换Na+外流、 Ca2+内流胞内Ca2+心肌收缩力
• 结构变化：
– 心肌细胞凋亡 – ECM(extracellular matrixc)各种成分增多 – 心肌肥厚与重建(remodeling)
用药护理
二、CHF时神经内分泌变化
• 交感神经系统的激活：
心收缩力增强、血管收缩等
• 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的激活： 血管收缩、心肌肥厚等 精氨酸加压素增多：血管收缩 内皮素增多
– 中毒量强心苷强烈抑制Na+、K+-ATP酶 胞内Na+、Ca2+ K+心 肌细胞自律性、传导性心律失常
用药护理 临床应用：
心功能不全 心律失常：房扑、房颤、阵发性室上心动过速
治疗CHF的优缺点
优点： – 应用方便，每日口服一次即可。 – 长期久用疗效不减。 – 一般有效剂量毒副反应并不严重。 • 缺点： – 没有正性松弛作用，不能纠正舒张功能障碍
用药护理
慢性或充血性心力衰竭 (chronic or congestive heart failure，CHF) 多种心脏病的终末阶段，指在有适当静脉回流下， 心排出量绝对/相对减少，不能满足机体组织所需的 一种病理状态，又称超负荷心肌病。其5年存活率仅 50%。
用药护理 心脏的构造
用药护理
肺 循 环 与 体 循 环
用药护理
抗慢性心功能不全药
用药护理
学习目标
• 掌握强心苷类药物的作用、临床应用及不良反应。
• 熟悉血管扩张药和血管紧张素转换酶抑制药的作用 、临床应用和不良反应。 • 了解β受体阻断药和非苷类正性肌力药的作用和临 床应用。 • 学会观察药物的疗效与不良反应，并能够熟练进行 用药护理，能够正确指导患者合理、安全用药。
用药护理 中毒的救治
• 及时停用强心苷
• 补K+：轻者口服，重者静滴；可减少强心苷与受体结合，
阻止毒性发展。 • 使用抗心律失常药 – 频发室早、室速：苯妥因钠、利多卡因 – 窦性心动过缓、房室传导阻滞：阿托品
• 地高辛抗体的Fab片段：与强心苷有强大选择性结合力
用药护理 用药护理 知识链结
心肌重构与动脉壁增厚
强心苷(cardiac glycosides)
是一类有强心作用的苷类化合物，主要来源于植物；药物有洋
地黄毒苷（digitoxin）地高辛（digoxin）毛花苷C （lanatoside）和毒毛花苷K（strophantin K）。
一级强心苷：含于植物中的天然成分；
二级强心苷：一级心苷加碱水解分出乙酸并由酶水解出葡萄糖
用药护理
用药护理
CHF的药物治疗目标
• 传统目标：仅限于缓解症状，改善血流动力学变化 • 现代目标：除上述目标外，还应能防止并逆转心室肥 厚，延长患者生存期，提高生活质量、降低患者死亡 率和改善预后。
用药护理
CHF的病理生理及药物分类 一、CHF时心肌的功能和结构变化
• 功能变化：
– – – – 收缩性减弱 心率加快 前后负荷及心肌耗氧量增加 心脏收缩和舒张功能障碍
肾素-血管紧 张素-醛固酮 系统抑制药
血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药:卡托普利、依那普利 等 血管紧张素Ⅱ受体（AT1）阻断药:氯沙坦等
β受体阻断药
美托洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地 洛、布新洛尔等
用药护理 用药护理
思考与练习
1.试分析强心苷类与肾上腺素加强收缩力作用及机制有何不同? 2.强心苷类药物对不同原因引起的心力衰竭治疗效果不同，说 明其原因。 3.β受体阻断药具有负性肌力作用，为何能用于治疗心力衰竭？