《金匮要略》与《中医内科学》水肿病辨证思路比较
《金匮要略》与《中医内科学》水肿病辨证思路比较
逐， 同时配合养清 、 解毒、 理气 、 化湿等法 ； 阴水以扶 正为 主 ， 脾温 肾 ， 健 同时 配 以利 水 、 阴 、 血 、 瘀 养 活 祛
等法 ， 攻补 兼施 ， 法详 于证 。
３ 方 ‘
环之间的关系， 为后世活血化瘀利水法奠定 了基石。 这是《 金匮要略》 在理方面的主要学术思想 。
什 么 区别 呢？水 肿着 眼 于症状 ， 而水 气琢 磨 于病机 。 水 得 阳气 而化 ， 气得 阴凝 为 水 ， 名 之 日水气 病 也 。 故 下 面就 理 、 、 、 四个方 面 ， 谈 一下 自己的薄浅 法 方 药 浅
认识。
１ 理
身 之气 ， 主治节 、 调水道 ， 输膀 胱 的作 用 ， 有 通 下 风
江 西 中 医 学 院 学 报 ２ ４月 第 ２１ 第 ２期 ０９年 ０ 卷
Ｊ ＯＵＲ ＮＡＬ ＯＦ ＪＡ ＸＩＵ Ｖ Ｉ ＮＧ ＮＩＥＲＳ Ｔ ＯＦ Ｃ ０ ９Ｖｏ ２ ． Ｉ Ｙ Ｔ Ｍ ２０ １ １Ｎｏ２ ．
《 金匮要略 》 中医 内科学 》 与《 水肿 病辨证思路 比较
为阴阳二水 ， 内容具体且祥 ， 舌诊亦备。辨证授人以
详细 。其 主 要 证 型有 ： 水 相搏 、 风 湿毒 浸 淫 、 水湿 浸 渍 ， 热 壅 盛 、 阳虚 衰 、 阳衰微 、 水 互结 等 证 。 湿 脾 肾 瘀 治法 ，金 匮要 略 》 出了 “ 病 水 者 ， 以下 肿 ， 《 提 诸 腰 当 利小 便 ； 以上 肿 ， 腰 当发 其 汗 乃 愈 ” 治疗 大 法 。顺 的
２ 法
证 。例 如 其 原 文 附 录 中 条 文 ： 脉 浮 而 洪 ， 则 为 “ 浮 风 ， 则 为气 ， 气 相 搏 ， 强则 为 隐 疹 ， 体为 痒 ， 洪 风 风 身 痒为泄风， 久为 痂 癞 ； 强则 为水 ， 以俯 仰 。风气 气 难 相击 ， 身体红 肿 ， 出乃愈 。恶 风则 虚 ， 为风 水 ； 汗 此 不 恶 风 者 ， 便 通 利 ， 焦 有 寒 ， 口多 涎 ， 为 黄 小 上 其 此 汗 。 “ 阳 脉 当 伏 ， 反 紧 ， 自有 寒 ， 瘕 ， 中 ”趺 今 本 疝 腹 痛， 医反 下之 ， 之 即胸 满 短 气 。 “ 阳脉 当伏 ， 下 ”趺 今
最新 从《金匮要略》水气病浅谈水肿病的渊源-精品
从《金匮要略》水气病浅谈水肿病的渊源【摘要】以《金匮要略·水气病脉证并治》为基础，结合历代医家对此相关的论述，就水肿病的命名、病因病机、治法、症状和分类进行了归纳整理，探析《金匮》水气病的沿革和变化，以期掌握水肿病的辨证施治规律。
【关键词】金匮要略;水气病;水肿;渊源水气病，即现称的水肿病，相当于现代医学的“急、慢性肾炎”、“肾病综合征”等[1]，以身肿为主要表现，指脏腑功能失调导致津液运行障碍，以致水湿停滞、泛滥人体各部而形成的疾病。
《金匮要略·水气病脉证并治》对此病有较为系统的认识，是中医治疗水气病的最早专篇[2]。
而关于水肿病的命名、病因病机、治法、症状和分类，历代医家各有论述，笔者通过归纳整理，探析《金匮》水气病的沿革和变化，对于了解水肿病的渊源，掌握水肿病的辨证施治规律具有重要意义。
1 水肿病病名《内经》称为“水”;《金匮》所论水气病;《诸病源候论》首称水肿病名;现代中医认为，水肿是由于肺失通调、脾失转输、肾失开合、膀胱气化不利，导致体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证[3]。
严重者还伴有胸水、腹水的疾病。
2 发病原因就此病因《内经》早有记载，如《素问·水热穴论》曰：“……勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出，逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于肉里，传为跗肿，本之于肾，名曰风水”[4]，可见风水的产生，与肾虚不能行水有关。
又如《素问·至真要大论》指出“诸湿肿满，皆属于脾”[4]，认为湿气伤脾，脾运失司，水津不布而生肿胀之病。
《金匮》水气病篇通过寸口、趺阳、少阴三步脉象的变化来阐述水气病的病因病机：有因寒束肌表，卫气不行，肺气不宣，不能通调水道引起，如文中“寸口脉弦而紧，弦者卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间”“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。
”[5];有因肾阳不足，气不化水，小便不利，水无去路而得，如文中“少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难”[5];有因中阳不足，阴寒在里，误下伤阳，阳不化水引发，如文中“趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。
浅议金匮要略中的比较法
浅议《金匮要略》中的比较法【摘要】张仲景在《金匮要略》中比较法的运用颇具特色，病证、方证等比较贯穿于全书。
对此进行归纳分析，对进一步研究总结中医治则，指导中医临床具有实际意义。
【关键词】《金匮要略》比较病证方证比较是对两种或两种以上同类事物进行异同辨别的一种逻辑方法。
早在古代，比较法已广泛应用于医学领域。
《金匮要略》原文中许多对病证的分析和方药的运用表面相似，实有区别，一经比较，意义显然。
1 病证比较凡疾病都有证候表现，且其表现错综复杂。
从疾病间的相互比较中，找寻证候表现的异同，识别各类疾病的共性和个性，有助于进行临床分析与诊断。
1.1 一病数证1.1.1 历节病历节病是以骨节疼痛，遍历关节，甚者关节活动障碍而身体消瘦为主要临床表现的一种疾病。
其病机为肝肾气血不足，风寒湿邪闭阻经脉。
虽辨证分为寒湿历节、风湿历节、血虚历节等不同证型，但以关节疼痛，不可屈伸为共同点。
不同的是寒湿历节乃因寒湿留注关节，经脉闭阻不通，气血运行不畅，所致脉沉而弱，关节剧烈疼痛，痛处肿大，不能屈伸，溢出黄汗等证；风湿历节乃因风与湿内外相搏，留滞筋骨关节，阻滞气血运行，所致脉涩小无力，关节疼痛，不可屈伸，短气，自汗出等证；血虚历节乃因气血不足，风邪乘虚侵袭导致经脉闭阻，血行不畅，筋骨失养，而见筋骨关节疼痛如掣，不能屈伸等证。
1.1.2 痰饮病痰饮病是以水液停聚于身体某一局部的一种病变。
其病机为素体阳气虚弱，肺脾肾3脏功能失常，致使水液代谢产生障碍。
根据水液停聚的部位不同，虽有痰饮、悬饮、溢饮、支饮的证候之分，但以咳、喘、满、眩、肿为共同点［1］。
不同的是痰饮乃因脾虚失运，饮停于胃，营气不充，形体失养所致的“素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声”之证，其病变在胃肠；悬饮乃因饮流胁下，气机不利，肺失宣发导致的咳嗽牵引胸胁胀痛之证，其病变在肝胆；溢饮乃因肺气失宣，脾气失运，水饮流行于四肢，渗溢肌肤，出现的身重疼痛，“当汗出而不汗出”之证，其病变在脾肺；支饮乃因水饮停聚胸膈，而致肺失宣降，心阳不展，则见咳嗽气逆，倚床呼吸，短气不能平卧，其形如肿之证，其病变在心肺。
水肿病的中医辨证施治
⽔肿病的中医辨证施治⽔肿是指因感受外邪，饮⾷失调，或劳倦过度等，使肺失宣降通调，脾失健运，肾失开合，膀胱⽓化失常，导致体内⽔液潴留，泛滥肌肤，以头⾯、眼睑、四肢、腹背，甚⾄全⾝浮肿为临床特征的⼀类病证。
·本病证发病率较⾼，中医药治疗具有良好的疗效。
本病在《内经》中称为“⽔”，并根据不同症状分为风⽔、⽯⽔、涌⽔。
《灵枢，⽔胀》篇对其症状作了详细的描述，如“⽔始起也，⽬窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，⾜胫肿，腹乃⼤，其⽔已成矣。
以⼿按其腹，随⼿⽽起，如裹⽔之状，此其候也。
”⾄其发病原因，《素问·⽔热⽳论篇》指出：“故其本在肾，其末在肺。
”《素问·⾄真要⼤论篇》⼜指出：“诸湿肿满，皆属于脾。
”可见在《内经》时代，对⽔肿病已有了较明确的认识。
《⾦匮要略》称本病为“⽔⽓”，按病因、病证分为风⽔、⽪⽔、正⽔、⽯⽔、黄汗五类。
⼜根据五脏证候分为⼼⽔、肺⽔、肝⽔、脾⽔、肾⽔。
⾄元代《丹溪⼼法·⽔肿》才将⽔肿分为阴⽔和阳⽔两⼤类，指出：“若遍⾝肿，烦渴，⼩便⾚涩，⼤便闭，此属阳⽔；“若遍⾝肿，不烦渴，⼤便溏，⼩便少，不涩⾚，此属阴⽔”。
这⼀分类⽅法⾄今对指导临床辨证仍有重要意义。
明代《医学⼊门·杂病分类·⽔肿》提出疮痍可以引起⽔肿，并记载了“脓疮搽药，愈后发肿”的现象，清代《证治汇补·⽔肿》归纳总结了前贤关于⽔肿的治法，认为治⽔肿之⼤法，“宜调中健脾，脾⽓实，⾃能升降运⾏，则⽔湿⾃除，此治其本也。
”同时⼜列举了⽔肿的分治六法：·治分阴阳、治分汗渗、湿热宜清、寒湿宜温、阴虚宜补、邪实当攻。
分别为完善⽔肿的病因学说和辨证论治作出了各⾃的贡献。
西医学中的急慢性肾⼩球肾炎，肾病综合征，充⾎性⼼⼒衰竭，内分泌失调，以及营养障碍等疾病出现的⽔肿，可参考本节进⾏辨证论治。
【病因病机】⼈体⽔液的运⾏，有赖于⽓的推动，即有赖于脾⽓的升化转输，肺⽓的宣降通调，⼼⽓的推动，肾⽓的蒸化开合。
水肿中医内科学
不足、久病体虚所致,病位在脾、肾。
[病因病机]
5.水肿转归： 阳水易消,阴水难治。 水湿壅盛或阴水日久,脾肾衰微→水邪凌心犯肺。 水肿后期,肾阳衰败,气化不行,浊毒内闭→关格。 肺失通调,脾失健运,肾失开阖→膀胱气化无权
→癃闭。 阳损及阴→肝肾阴虚,肝阳上亢→水肿兼眩晕。
脘 腹 胀 闷 ,纳 减 便 溏 ,小 便 短 少 面 色 萎 黄 ,神 倦 肢 冷
舌 淡 ,苔 白 腻 或 白 滑 ,脉 沉 弱 脾 阳 虚 衰 ,气 不 化 水
肾气衰微证
面 浮 身 肿 ,腰 以 下 尤 甚 ,按 之 凹 陷 不 起 腰 部 冷 痛 酸 重 ,尿 少 或增多 四 肢 厥 冷 ,怯 寒 神 疲 , 面 灰 或 白光 白 心悸气促 舌 淡 胖 ,苔 白 , 脉沉细或沉迟无力
[概说]
三、讨论范围
(一)中医范围：以水肿为主症的病证； (二)西医范围：
1.肾性水肿：急、慢性肾小球肾炎，肾病综合 征，慢性肾功能不全。
2.心源性水肿：充血性心力衰竭； 3.其他：营养不良性水肿，功能性水肿。
[病因病机]
一、病因 （一）风邪袭表：
风寒或风热之邪→侵袭肺卫 →肺失通调,风水相搏→水肿。
[诊断与鉴别诊断]
一、诊断依据
• 1．水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。 • 2．轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，甚则腹大 胀满，气喘不能平卧。更严重者可见尿闭或尿少，恶心 呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等 危象。 • 3．可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。
[诊断与鉴别诊断]
（二）疮毒内犯：
因痈疡疮毒,火热内攻→损伤肺脾 →津液气化失常→水肿。
水肿的中医药辨治
水肿的中医药辨治标签：中医辨治水肿水肿一证，各类教材及众多资料叙述均大同小异，但较为繁杂，不利于初学者或社区、农村卫生工作者的学习，笔者归纳相关内容，结合实践体会，赘述一般，以示导用。
1 概述体内水液潴留，泛溢肌肤，引起头面、四肢、胸腹乃至全身浮肿者，称为水肿。
为急慢性肾炎、肾病综合征、充血性心衰、肝硬化、贫血、营养不良及内分泌类疾病的主症之一。
就其分类，历代医家众说纷纭。
《内经》：有风水、石水、涌水之分；《金匮要略》：有风水、皮水、石水、正水、黄汗之别；宋·严用和《济生方》首分阴水阳水来辨证。
其病因病机近代多以为是外感内伤，本虚标实，虚实夹杂所为。
治疗上多数医家主张辨病治疗，对症处理或辨证与辨病相结合。
治疗上应坚持辨证论治。
2 诊断依据2．1 凡以头面，四肢，胸腹乃至全身浮肿者，即可诊为水肿。
2．2 严重者身肿、腹大，不能平卧，或见尿闭，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄，牙宣，甚至头痛，抽搐、神昏。
2．3 可有乳蛾，心悸，疮毒，紫癜及久病体虚病史。
2．4 24小时尿蛋白定量，血沉、血常规，血浆蛋白，血脂，肾功能，心电图，肝肾B超等检查有助确诊。
3 证治要点3．1 区别阴水阳水：3．1．1 阴水：起病缓，病程长，水肿自下而上，下半身肿甚，肤色萎黄，按之凹陷难复。
同时伴有神疲气怯，劳则病加，小便不赤涩，大便溏。
3．1．2 阳水：起病急，病程短，水肿自上而下，上半身肿甚，肤色光亮，按之凹陷易复。
同时伴有小便短涩黄赤，大便多秘。
3．2 辨别外感与内伤：3．2．1 外感：感受外邪，起病急，病程短，恶寒发热、头痛、身疼、脉浮；3．2．2 内伤：脏气亏虚，病程长，迁延反复，虚中挟实，以本虚为主，有气血阴阳不足表现；3．3 辨病变脏腑：3．3．1 水肿从上开始，头面较剧，兼肺系症状为风水、病在肺。
3．3．2 水肿从下开始，下肢较甚，兼脾湿症状为水湿、病在脾。
3．3．3 早晨面浮，午后足肿，劳则更甚为气血两虚、病在脾。
《金匮要略》治疗肾病综合征水肿的研究进展
Clinical Journal of Chinese Medicine 2019 V ol.(11) No.27 -144- 临床医学·医药论坛《金匮要略》治疗肾病综合征水肿的研究进展Advances in the treatment of nephrotic syndrome edema with Synopsis of Golden Chamber曹际海1 李振华2（1.莒县人民医院，山东日照，276500；2.山东中医药大学中医学院，山东济南，250014）中图分类号：R222.19文献标识码：A文章编号：1674-7860（2019）27-0144-02【摘要】中医“辨证论治”在治疗肾病综合征水肿方面具有独到的优势，《金匮要略•水气病脉证并治》对水肿的病因病机及治法方药有详细的描述，是中医治疗水气病的最早专篇[3]，分别从风水、皮水、正水、石水进行阐述水肿病的发病原因及病机概要。
【关键词】《金匮要略》；肾病综合征；水肿【Abstract】 TCM syndrome differentiation has a unique advantage in the treatment of edema of nephrotic syndrome. Synopsis of Golden Chamber has a detailed description of etiology and pathogenesis of edema and treatment and it is the earliest formula to treat edema of nephrotic syndrome, it elaborates the disease etiology and pathogenesis from different perspectives.【Keywords】S ynopsis of Golden Chamber; NS; Edemadoi:10.3969/j.issn.1674-7860.2019.27.062肾病综合征（NS）是因多种肾脏病理损害引起的大量蛋白尿（尿蛋白≥3.5 g/d）、低蛋白血症（血浆白蛋白≤30 g/L)、水肿、高脂血症等一组临床表现。
李今庸，《金匮要略》中的浮肿病证
李今庸，《金匮要略》中的浮肿病证李今庸临床医论医话《金匮要略》中的浮肿病证浮肿，在临床上是一种常见疾病，在我国古代很早就有记载，在《黄帝内经》一书里，就比较详细地记载了它的发病原因、形成机制、临床证候和治疗原则以及治疗其病的具体针刺穴位。
它在《黄帝内经》中名称也很多，曰“水”，曰“浮”；曰“附”，日“驸肿”；日“浮肿”，曰“风水”，曰“肾风”；曰“肤胀”，曰“水胀”，曰“鼓胀”；曰“石水”，曰“大腹水肿”，等等。
药物治疗浮肿病，虽然在此以前就已发现，并载入了文献，如《山海经》中《中山经》所载“羊桃”之“为皮张”、《西山经》所载“黄雚”之“已驸”等，《素问·汤液醪醴论篇》所谓“开鬼门”“洁净府”之法，可能为“药物”“针刺”二者的共有治疗原则，但是《黄帝内经》毕竟是在详于“针治”而略于“药治”，故未见其有记述治疗浮肿病的具体药物，而《伤寒杂病论》在这方面则是大大发展了，给治疗浮肿病证提供了可贵的经验和比较丰富的资料。
张仲景所撰《伤寒杂病论》一书，在长期流传过程中，逐渐地被分成《伤寒论》和《金匮要略》两书。
现在流传的《金匮要略》，是北宋时期王诛在馆阁日于蠹简中发现的《金匮玉函要略方》三卷，乃《伤寒杂病论》的删节本，又经林亿等整理而成的。
《金匮要略》将浮肿分为“肿病”和“肿症”。
肿病是种独立疾病，分为“风水”“皮水”“正水”“石水”“黄汗”，概称之为“水气病”，立专篇以论述之；肿病则是多种疾病在发展过程中所出现的一个症状，则于各篇有关疾病中分别论述。
《金匮要略·水气病篇》文只三十三条，而篇幅却大于其他诸篇。
篇中条文颇有脱简。
在语法上，有对文，有变文，有省文，有互文见义，且某些文字保留了古训，又每以脉象阐述病机，故较难读懂，还有些内容散见于其他各篇之中，因而必须联系其他各篇有关条文内容阅读之。
水气病的发生，有因汗出逢风，水湿不能外出体表，留滞于肌肤之内而成者，其肿先见于头面而后及于身半以上或至全身：有因小便不利，水液无下出之路，浸渍于肌肤之内而成者。
[转载]水肿病理分阴阳临床证治辨虚实
![[转载]水肿病理分阴阳临床证治辨虚实](https://img.taocdn.com/s3/m/98688f02a4e9856a561252d380eb6294dd88222c.png)
[转载]水肿病理分阴阳临床证治辨虚实水肿病理分阴阳临床证治辨虚实水肿是指体内水液潴留，泛滥肌肤而引起头面、眼睑，四肢、腹部或全身浮肿的一种疾病。
临床上水肿既是一个有独立意义的疾病，同时又是多种疾病在发展过程中的一个症状。
例如，心性水肿、肾性水肿、营养不良性水肿、功能性水肿、内分泌失调引起的水肿。
至于肝性水肿，是以腹水为主证，属于臌胀的范畴，与水肿有别。
一、祖国医学对水肿的认识水肿一病，《内经》称之为水，阐述较多。
在病因方面，提出劳汗当风，邪客玄府，饮食失调，气机不畅。
病机方面，认为与肺、脾、肾、三焦的功能失调有关，并明确其中以肾为本。
谓之“平治于权衡，去菀陈痤……开鬼门，洁净府”；又指出“诸湿肿满，皆属于脾。
”至今仍是指导治疗水肿的大法。
仲景在《金匮要略》设水气专篇，对其病机的认识上承《内经》风水、皮水、正水、石水之辨，实为水肿辨证论治嚆失。
越婢汤、越婢加术汤、防己黄芪汤、防己茯苓汤，简洁精练，效用确切，乃千古名方。
饮由水停，与水气同源，仲景之“病痰饮者当以温药和之，”乃水饮治疗不易之大法。
后世医家据此每用《金匮》治疗痰饮诸方：如苓桂术甘汤、己椒苈黄汤、桂枝去芍加麻辛附子汤以治疗水气，其效显彰。
隋代著名医家巢元方在《诸病源候论·水肿病诸论》中始有水肿之称。
并强调脾虚不能制水，以致水气独归于肾，三焦不泻，经脉闭塞，水泛成肿。
与《内经》“其本在肾，其末在肺”相辅相成。
水肿病机在于肺脾肾之气化失调，于此初奠基础。
有关肾脏在发病中的地位，自宋之严用和的“真阳衰少”之后，李中梓，张景岳等都十分强调水肿与肾阳不足的关系。
如李中梓《医宗必读·水肿胀满》“水肿制于脾，实统于肾。
肾本水脏而元阳寓焉。
命门火衰，既不能自制自制阴寒，又不能温阳脾土，则阴不从阳而精化为水，故水肿之症多属火衰”。
与景岳所论：水为至阴，故其本在肾，水化于气，其标在肺，水惟畏土，其制在脾，所论相同。
张景岳认为水肿未有不干于脾、肺、肾三脏者，其意以脾主运化精微，肺主气行治节，肾主五液而行水。
浅谈《金匮要略》中鉴别诊断的应用
浅谈《金匮要略》中鉴别诊断的应用金匮要略是中国古代最有影响力的医学著作之一，作者张仲景对中医学的影响仍然存在于今天。
其中最重要的一部分是关于诊断的应用。
本文旨在简要阐述《金匮要略》中鉴别诊断的应用。
为了更深入的了解《金匮要略》，我们先来简要介绍它的内容。
《金匮要略》包含了我国古代医学繁杂知识的精华，涉及内科、外科、儿科、急症、妇科等多个领域。
作者张仲景对每一个疾病详尽地描述了病因、发病机制、诊断、治疗方法，并且特别强调了诊断的重要性，倡导“根据病变特征，以鉴别诊断为主”的原则。
张仲景在《金匮要略》里提出了“六诊”，主要是鉴别诊断、视诊、问诊、诊脉、查邪、见效等，这些“六诊”被用于不同病症的疗效鉴定，成为现代中医学的标配，为治疗疾病提供了有效的参考依据。
《金匮要略》中，鉴别诊断注重患者本身的病变，张仲景把它分为外诊、脉诊、查邪、五脏脉诊等四类，要求医生要仔细观察患者的血液、汗液、排尿、大便等，从外貌及言语把握病人的病情，进行鉴别诊断。
外诊重点把握患者的形体构造及施治部位；脉诊多把握脉症，观察脉搏及其质地以及数量；查邪可以洞悉病因及治剂；五脏脉诊十分重要，结合脉、神、肝、脾、肾等五脏的脉象及脏腑机能活动，从而确定治疗方案。
与现代医学相比，张仲景的《金匮要略》里的鉴别诊断有许多优点。
首先，该书认为，病的发生是多种因素的综合结果，如病症、病因、致病因素、机体性状、热量、营养素等等，而非一因一果，因此需要把握综合性治疗手段。
其次，该书强调，疗效判断要依据患者的影响，临床表现，而不是凭病理检查、抗生素抗性测试等实验结果，因此可以更准确的判断治疗疗效。
最后，张仲景从众多精细的观察中不断总结经验，提出理论，从而丰富了鉴别诊断方法，不断改进治疗质量，为疗效判断提供了依据。
总之，《金匮要略》中鉴别诊断的应用非常重要，它是现代中医学的基础，也是中国传统医学中最具有影响力的部分。
它能够帮助医生准确判断疾病的病因，也可以提供准确的治疗方案，从而获得更有效的疗效。
水肿的证治思路(医学讲座培训课件)
与肝的关系：肝的疏泄失常与水肿发病关系亦非常密切。
肝属厥阴，与少阳相表里，其中三焦是人体水液代谢及元气升降出 入的道路。
肝与肾——一疏泄一固摄——阴阳
（医学讲座培训课件）
（医学讲座培训课件）
水肿的证治思路
4、从六经论治
4.6从厥阴论治
水肿病久气血皆虚，厥阴为多血少气之经，肝又藏血，血虚寒厥则见手足 厥逆，腰冷痛，脉微欲绝，当即温经散寒，养血通脉，方用当归四逆汤加 减，若内有久寒则合吴茱萸生姜加减；
水肿日久，水湿内停，气机不利，血虚不畅而致瘀血内生，治则应以补血 生新为基础佐以化瘀行水，方选当归芍药散加减；迁延时长瘀血阻络，以 桂枝茯苓丸加减。
（医学讲座培训课件）
水肿的证治思路
（医学讲座培训课件）
水肿的证治思路
1、概述
《素问•奇病论》有肾风的名称；《金匮要略•水气病脉证并治第十四》篇 里有风、皮、正、石四水及心、肝、肺、脾、肾五水的名称。此外还有“ 血分”“水分”“气分”的不同。 《中医内科学》分阴水、阳水，从肺、脾、肾入手
（医学讲座培训课件）
风寒在表，兼有里热，症见恶寒发热，身疼痛，无汗烦躁，眼睑浮肿或面部浮肿， 脉浮紧，体质强壮——大青汤加减。
邪入太阳之腑，膀胱气化失司，饮不上输，影响脾气散精于肺，水逆于中土而不 散，终致水动不化，当以温阳化气为法，五苓散加减。
（医学讲座培训课件）
水肿的证治思路
4、从六经论治
4.2从少阳论治
少阳为枢机，临床伴水肿不盛，往来寒热，喜呕，胸胁苦满，口苦，咽干，目眩， 脉弦等，治以小柴胡汤加减；
中医执业医师《中医内科学》热点：水肿
中医执业医师《中医内科学》热点：水肿2017年中医执业医师《中医内科学》热点：水肿高效率的复习方法能让考生们更快地进入备考状态，下面是店铺为大家准备的2017年中医执业医师《中医内科学》热点：肾系病证帮助大家巩固知识，希望对大家有帮助!【概述】一、概念：水肿是指体内水液潴留，泛滥肌肤，引起眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证。
(严重者还可伴有胸水、腹水等。
)二、沿革：(一).病名分类1.本病在《内经》中称为“水”，根据不同症状分为风水、石水、涌水。
风水：水肿病的一种。
多由风邪侵袭，肺失宣降，通调失司，水气不行而潴留体内所致，水肿以头面为著。
石水：水肿病的一种，由下焦阴寒水气凝聚所致，表现为少腹肿大且坚如石，腹满不喘。
涌水：水自下而上如泉之涌也，由肺移寒于肾，肾气不化所致。
2.《金匮要略》对水肿称为“水气”，《金匮要略》立有“水气病脉证并治”专篇。
以表里上下为纲，分为风水、皮水、正水、石水、黄汗等五种类型。
皮水：由于脾虚湿盛.水溢皮肤，虽无表证但脉亦浮，其水气在表。
正水：水肿的一种，多由脾肾阳虚，水停于里、上迫于肺所致。
症见全身水肿，腹满，喘急等。
黄汗：汗出沾衣，色如黄柏汁，由风、水、湿、热交蒸溢渗所致。
3.宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类。
阴水：水肿之属虚属寒者，水肿多从下肢起，兼见肢冷神疲，小便清涩，大便溏薄，脉来沉迟，舌质淡胖等。
阳水：水肿之属实属热者，头面先肿，小便赤涩，大便秘结，腹胀满，苔腻脉数等。
(二)病机治法1.《内经》认为其发病与肺、脾、肾有关。
并提出基本治疗原则。
“平治与权衡，去苑陈莝，开鬼门，洁净府。
”的治疗原则。
2.《金匮要略》提出发汗、利尿两大原则。
“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。
”3.《备急千金要方》中首次提出了水肿必须忌盐。
并指出水肿有五不治：4.《仁斋直指方》又创用活血利水法治疗瘀血水肿。
5.明代李梃《医学入门·水肿》又提出疮毒致水肿的`病因学说。
水肿的辨证论治
For personal use only in study and research; not for commercial use水肿的辨证论治一、辨证要点辨阳水和阴水阳水：多因感受风邪、水湿、疮毒、湿热诸邪，导致肺失宣降通调，脾失健运而成。
起病较急，病程较短，每成于数日之间。
其肿多先起于头面，由上至下，延及全身，或上半身肿甚，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，常兼见烦热口渴，小便赤涩，大便秘结等表、实、热证。
阴水：多因饮食劳倦、久病体虚等引起脾肾亏虚、气化不利所致。
起病缓慢，多逐渐发生，或由阳水转化而来，病程较长。
其肿多先起于下肢，由下而上，渐及全身，或腰以下肿甚，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，不烦渴，常兼见小便少但不赤涩，大便溏薄，神疲气怯等里、虚、寒证。
辨证虽然以阳水、阴水为纲，阳水和阴水有本质区别，但应注意，阳水和阴水之间在一定条件下，亦可互相转化，需用动态的观点进行辨识。
如阳水久延不退，正气日虚，水邪日盛，便可转为阴水；反之，若阴水复感外邪，肺失宣降，脾失健运，肿势剧增，又可表现为以实证、热证为主，而先按阳水论治。
二、治疗原则水肿的治疗，《素问·汤液醪醴论篇》提出“去菀陈垄”、“开鬼门”、“洁净府”三条基本原则。
张仲景宗《内经》之意，在《金匮要略，水气病脉证并治》中提出：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。
”辨证地运用了发汗、利小便的两大治法，对后世产生了深远的影响，一直沿用至今。
根据上述所论，水肿的治疗原则应分阴阳而治，阳水主要治以发汗、利小便、宜肺健脾，水势壅盛则可酌情暂行攻逐，总以祛邪为主；阴水则主要治以温阳益气、健脾、益肾、补心，兼利小便，酌情化瘀，总以扶正助气化为治。
虚实并见者，则攻补兼施。
三、分证论治阳水1、风水泛滥症状：浮肿起于眼睑，继则四肢及全身皆肿，甚者眼睑浮肿，眼合不能开，来势迅速，多有恶寒发热，肢节酸痛，小便短少等症。
【治水肿，要用好这两个方】
【治水肿，要用好这两个方】水肿病在中医学文献中记载很多。
《黄帝内经》把肿胀病分为水肿、腹胀、鼓胀三类。
张仲景《金匮要略》论水肿，则分为风水、皮水、正水、石水，并列入黄汗一病，称为五水。
元代李东垣论肿胀则分为寒热二型。
明代李梴论水肿，则分为阴阳二水。
明代李士材论水肿，则分为虚实二种。
明代张景岳对本病则分为气肿和水肿。
清代陈修园则集其大成而作了总结，曰：“肿成手按论纷纷，水气同源不必分。
”又在他著的《医学三字经》一书上，则大书特书曰：“水肿病，有阴阳，便清利，阴水殃，便短数，阳水伤。
”余认为，陈修园的论述简捷了当，不仅阐明了中医学经典的奥妙深意，而且启发了后学者入门捷径。
盖论水肿病者，不论如何分类，归根结底，还是离不开阴阳。
以阴阳为八纲之纲，包括表里、寒热、虚实在内。
故《素问·阴阳应象大论》说：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。
”又曰：“审其阴阳，以别柔刚。
”可见在水肿病分类上，能认清阴水之为虚寒，就会识别阳水之为实热。
寒则温之，热则清之，虚则补之，实则泄之。
这是任何人在辨证论治上，不能否定的基本原则。
定期健康体检，及时早期发现异常体征，做出正确诊断和有效处理措施，将疾病消灭于萌芽时期，为健康提供了超前保障，成为促进身心健康的时尚。
水肿病生成之原因水肿病的诱因虽多，但概况来说，不外乎“外感内伤”四字而已。
外感寒湿或汗出当风，以致外窍闭塞，水气郁结肌表而肿者，此外因也。
内伤饮食或色欲，以致脾肾阳虚，不能化气御水而肿者，此内因也。
例如《黄帝内经》说：“诸湿肿满，皆属于脾。
”“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。
”又说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。
”盖以脾为阴土，胃为阳土。
按五行来说，脾胃在人身上，如渠道之堤坝。
膀胱为壬水，肾为癸水，肾与膀胱，在人身上如流水之源泉。
脾阳不振，难以御水；肾阳不振，难以化气。
当此脾肾两虚之际，如再遇外感寒湿或内伤生冷，都可使水分侵袭水道，蔓延日久，则水道瘀塞而泛滥。
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孙姗姗等：ｌ：金匮要略＞ ＜中医内科学＞水Ｊ堙瘟辨证墨路比较
水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”桂枝去 芍药加麻辛附子汤方：桂枝三两，生姜三两，甘草二 两，大枣十二枚，麻黄二两，细辛二两，附子一枚 （炮），以上七味，以水七升，煮麻黄，去上沫，内诸 药，诸取二升。分温三服，当汗出，如虫行皮中，即愈。 再看《中医内科学＞，有方而无剂量，而药味皆超过 八味，有的还是合方。亦无具体煎服之法，均水煎服 日二服也，更无服药后的向愈转归指征。 ４药 ＜金匮要略》本篇所用药之种类不过麻黄、桂 枝、石膏、姜、芍药、黄酒、细辛、枳实等，皆是现在临 床常用之药。＜中内》所用药物种类较多，其中有不 少动物类药，可谓后世药学发达，新发现的药物较 多，亦是后人在治法上的不断总结。 综上理法方药比较可见，总体上＜金匮要略》在 水肿病的辨证施治上较《中内》是简朴的，但经后世 代代相传授公认为《金匮要略》乃经典之著，那么它 的价值到底何在？我想回顾性地就上面比较集中的 理法方药几个方面中的个别问题谈谈，其余的诸多 问题值得深思。 第一，＜金匮要略：》辨五脏以水肿，分为心水、肝 水、脾水、肺水、肾水。虽然没有相应的方药，但示后 人五脏与水液代谢的密切关系，肺乃水之上源，通调 水道以下输膀胱；脾乃运化之官，布散水液上输于 肺；肾乃主水之脏，司二关，这时后世阐发的与水液 代谢关系密切的三脏，不能不说其源于＜金匮要 略＞；至于心肝二脏，＜中内》未明确提出，但这正需 要我们大力发扬。“心水者，其身重而少气，不得 卧，烦而躁，其人阴肿。～肝水者，其腹大，不能自转 侧。胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。”心水的 发生，多因心阳虚衰所致。肝水的发生，多因肝郁乘 脾所致。临床遇到症与之相符的情况，当仔细钻研。 第二，《金匮要略》该篇中“问日，病有血、水分 何也？师日：经水前断，后病水，名日血分，此病难 治；先病水，后经水断，名日水分，此病易治。何以 故？去水，其经自下。”该条揭示了血液与水液代谢 的关系。“经水前断，后病水，名日血分”是说血瘀 于前而水病于后，瘀血不行化水而肿，病在血分，故 其病难治。“先病水，后经水断，名日水分”是说水
病在前，瘀血在后，由于水液代谢障碍而经水不利， 只须利其水，则瘀去经下。血行与津布是互相影响 的，血行则津能布达，津不布则血亦不行。血、津同 属于体内同一水液体系，是一脉相贯的。 第三，法中的一个问题。“腰以下肿，当利小 便，腰以上肿，当发汗乃愈”腰上为阳，腰下为阴，邪 气所凑，同类相求，属阴者趋于下，属阳者趋于上。 汗为阳法，利小便为阴法，取其近所而引邪外出也。 这就给予我们一个治疗水肿的大法。纵使后世随证 之寒热虚实而治法各异，但法中之法，须遵循该条所 述之法，才能于繁杂之病证中执简驭繁，谨遵阴阳而 运筹于心，这一点真的不容忽视。 第四，方的方面，就皮水治法浅谈一下，原文 。皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者， 防己茯苓汤主之。～厥而皮水者，蒲灰散主之”同一 皮水为何治以两方呢？盖防己茯苓汤治皮水之常， 而蒲灰散治皮水之变也。皮水之常乃脾虚不运，阴 水停凝，则见四肢肿，阳气不能畅达于四末，水气相 搏在皮肤中，则见四肢聂聂动，治当以黄芪健脾而助 三焦，茯苓健脾利水而消肿，防己善去皮肤之气，而 得桂枝温阳之功益大。若病情变化，阴水盛阳郁，而 阳气不布，四末失于温煦则是厥也。此法正如叶天 士所云“通阳不在温而在利小便”之意。故用滑石、 蒲黄利小便以通阳于四末。区区两药而法备矣。可 见仲景用药精少而切重证机。证机征以何？在主症 也。仅仅“厥”字便豁然于医者，这些证明证机的主 证需要我们大家继承。 第五，最后看药，平淡而无奇，但却注重药性，上 观该篇治水肿之法，均有甘味之药配伍。最简单的 如甘草麻黄汤。实乃取甘味入脾，崇土制水之意。 这似乎有给我们提示，遣方用药勿苛求于新奇，而重 在药性之取舍。虽然对于一病，所取之药甚多，但若 规以药之四气五味，则切中病机者鲜矣！所以在药 性上我们应当下大功夫。 以上种种，浅薄之识也。总之《金匮要略＞之水 肿方证细不及《中医内科学：｝，但立法宏远，我认为 远远高于＜中医内科学＞，其中的味道值得我们多多 领悟与钻研。
（收稿日期：２