群体伤现场检伤分类的方法指引-2016

突发公共事件群体伤的现场检伤分类方法
——深圳市二次评估法规范性指引（2016版）
（依据国际创伤生命支持ITLS第八版指南修订）
检伤分类（Triage）是灾害医学的重点和核心手段，是针对突发公共事件开展现场医疗救援的首要环节。

当第一批应急医疗救援人员刚刚抵达事发现场时，如果面对的是3人以上的群体伤病员，第一步救援措施必须是快速地进行检伤分类，将危重伤及重伤员尽快从一批伤亡人群中筛选出来，争取宝贵时机在第一时间拯救，并按照伤情轻重的不同等级顺序转送医院，从而有条不紊地展开现场医疗救援。

一、检伤分类的国标等级和标识
按照2006年我国卫生部颁布的“国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案”国家标准，现场检伤分类划分为四个等级，伤情识别卡使用统一的颜色标识：
死亡：黑色标识危重：红色标识
重伤：黄色标识轻伤：蓝色标识
二、现场必须遵循的救治顺序
第一优先——危重伤（生命体征极不稳定，有亟时的生命危险，预后很差）
第二优先——重伤员（生命体征不稳定，有潜在的生命危险，预后较差）
延迟处理——轻伤员（生命体征稳定，不会有生命危险，预后良好）
最后处理——死亡遗体（严重创伤造成的死亡不可逆转，已丧失抢救价值）
三、第一次现场检伤分类——采用模糊定性评估法（10分钟内完成）
现场评估完成后，凭借“眼耳口手”徒手定性判断，分为三步对群体快速筛查：
1、首先，第一次发口令快速分类出轻伤员（挂蓝色标识）：
用口令将现场所有的伤病员迅速分成两大群，你先大声命令道：“凡是能自己走动的，请马上走到我的左/右手边！”（选择安全而且不阻挡救援道路的地点），只要能立即执行命令并且自行走动的伤员，原则上都可以分类为轻伤员。

2、接着，第二次发口令筛选危重伤（挂红色标识）甚至死亡（挂黑色标识）：
仅仅针对原地留下的、不能自行走动甚至已经倒地不起的伤员（毕竟是少数），走到他们中间，再次大声命令道：“凡是能听见我说话的，请马上举手示意并且高声回答”。

如果伤病员没有任何反应，即那些不能举手示意并回答的人，可能就是生命垂危者。

采用RABC法进行徒手的快速识别，单凭肉眼一看和一听（或者一摸），最多
只需20秒钟便能迅速地完成一例检伤分类，从中快速筛选出危重伤或者死亡人员。

R. Response 反应性（有无意识障碍，意识水平低于V/P/U on AVPU以下）
↓快速评估方法为：给予伤患声音（V）和疼痛（P）刺激，观察其反应性；
A. Airway 气道（有无气道部分梗阻甚至完全梗阻，后者听不到任何呼吸音）
↓快速评估方法为：一看、二听、三感受，观察胸部起伏、呼吸音和出气；
B. Breathing 呼吸（有无呼吸困难、呼吸衰竭，甚至感觉没有呼吸）
↓与气道一起检查，用6秒钟观察呼吸（3次以上起伏甚至1次起伏都看不到）；
C. Circulation 循环（有无明显的大出血或者休克表现，直至心脏停搏）
↓快速评估方法为：扫描全身，同时10秒钟触摸颈动脉与桡动脉搏动（对比强弱），觉得跳很快（120次/分以上），并感觉皮肤湿冷苍白（毛细血管回流征＞3秒钟）。

RABC分别代表着各种常见危重症表现，只要其中任何一项出现异常，便可快速评估为危重伤员；异常的项目越多说明伤情越严重，如果伤病员无意识、无呼吸，同时也无颈动脉搏动，即判断为心脏停搏，10分钟过去后可诊断死亡（须描记心电图证实）。

究竟该挂红牌还是黑牌，应根据现场实际情况综合考虑，谨慎地作出评判。

3、然后进入第三步，快速区分出轻伤（挂蓝色标识）或者重伤员（挂黄色标识）：
听到第二次口令后，只要能立即举手示意并高声回答者，可能就是轻伤员或者是重伤员，说明他们神志是清楚的，而且气道畅通、有自主呼吸，暂时不会有生命危险。

轻伤与重伤的鉴别诊断依据下列三点：
（1）只需检查循环：全身有无明显的外出血，或者脉搏是否有增快（100次/分左右）；（2）主动询问伤员：“你哪里受伤了？”。

如果是五处重要的部位CHANS受伤，即头（H，Head）、颈（N，Neck）、胸（C，Chest）、腹（A，Abdomen，包括骨盆）或脊柱（S，Spine），定向检查其中局部一处有无开放伤、可疑骨折或者Ⅱ度以上烧灼伤；（3）四肢受伤有无肉眼可见的明确骨折或肢体、指趾断离伤，有无末梢血管神经障碍。

如果以上3条全部“无”异常，即使伤病员不能自行走动，仍可初步分类为轻伤；而只要其中任何一项“有”异常，则判断为重伤，即使全部生命体征都保持平稳；但如果循环C项检查明显异常，仍应评判为危重伤。

注意，所有检伤分类都必须动态、反复、持续地进行评估，应选择适当时机，在稍后进行第二次检伤分类复检，不能仅给予一次性评估后，就维持检伤分类结果一成不变。

四、第二次检伤分类复检——使用定量评估法（1小时完成）
第一次现场检伤分类所用的方法仅适用于事发现场面对群体伤的最初快速筛选，
采用上述两次口令和RABC法初步分类出危重伤及重伤员；然后在增援的医生赶到、现场人手足够多或者伤病员即将被搬运上救护车时，再结合定量评分法进行第二次检伤分类复检，以确保评估准确。

定量评分法中推荐比较简单实用的PHI法（Prehospital
PHI法的检伤分类标准为，将表中上述5项参数每个级别逐一评估所得的分值相加（每一项只取其中一个对应分值），然后根据5项合计的计算总分数进行评判：评分0~3分——轻伤；评分4~5分——重伤；评分6分以上——危重伤。

五、注意事项：
●绝对不可以根据伤员的呻吟喊叫程度来判断伤情的轻重。

●第一个到达事发现场的应急医疗救援队医生，就是现场医疗急救的当然责任人和临时指挥员，必须首先采用定性的快速检伤分类法，即刻实施第一次检伤分类。

当现场环境处于危险或在伤病员情况允许时，要尽快将其转送到现场医疗救援指挥部指定的医院，在转运之前对确定优先运送的伤病员再进行第二次复检评估。

●如果现场只有1~2个伤病员，或者伤病员被转送到救护车上之前，要求对每一个伤员个体，遵循DR.ABCDE的七大步骤进行详细查体。

由医生一步不少地依照下列顺序：D（Danger，现场环境）→R（Response，患者意识）→A（Airway，检查气道）→B（Breathing，自主呼吸）→C（Circulation，循环体征）→D（Disability，神经状态）→E（Examination，专科查体），规范化接诊与检查评估。

其中任何一步发现问题如需要紧急干预，就应立即下达医嘱（管理），吩咐助手采取相应的医疗急救措施（Fix it），然后继续往下查体，不要中断、直到完成所有步骤为止。

强调团队精神和医护配合。

●如果是创伤，查体时伤员身体应充分暴露，受伤部位和定性要具体化描述，如
上下、左右、前后等，并尽量用数字准确表达受伤范围。

附1、群体伤的情景案例
2分钟前，在某闹市区的一条市政道路上，一辆小轿车突然失控，以50公里/小时的速度撞向路边人群，造成人行道上四个成年人受伤。

你正在院前值一线班，听从120调令，立即上救护车迅速赶往事发现场。

请问到达现场后，你应该怎样正确实施医疗救援行动？
附2、两次发口令的建议台词
（1）第一次口令：
我是“120”的急救人员，我们现在来救助大家！请大家保持镇定、不要慌张，服从指挥、积极配合。

下面请听从我的口令：凡是能自行走动的，请马上走到我的左手边！（或者右手边，视现场具体情况而定，走往安全的地方并且不阻碍救援通道）。

（2）第二次口令：
凡是能听见我说话的，请马上举手示意并且高声回答，以便我们尽快地前来救助你！（仅仅针对原地留下的、不能自行走动甚至已经倒地不起的伤病员）。

附3、深圳市二次评估法规范性指引（2016版）小结
（1）首先，第一次发口令快速分类出轻伤员（挂蓝色标识）。

凡是能听从口令自行走动的伤员，原则上都可以分类为轻伤员。

（2）接着，第二次发口令筛选危重伤（挂红色标识）甚至死亡（挂黑色标识）。

仅针对那些不能举手示意并回答的伤病员（肯定是少数），采用RABC法进行徒手的快速识别，只要其中任何一项出现异常，便可快速评估为危重伤，而如果RABC全部异常（即无意识、无呼吸、无脉搏）则判断为死亡（稍后必须描记心电图作为客观依据）。

（3）然后进入第三步，快速区分出轻伤员（挂蓝色标识）或者重伤员（挂黄色标识）。

听到第二次口令后，凡是能举手示意并高声回答者，可能就是轻伤员或者是重伤员，只需要检查循环C一项，同时主动询问伤员的受伤部位进行局部定向查体。

如果循环检查、CHANS部位或四肢局部查体发现明显异常，即可判断为重伤，否则就是轻伤。

（4）在救护车转运之前，对确定优先运送的伤病员再进行第二次复检评估，采用院前指数（PHI）法定量评分，准确地区分出重伤员与危重伤（目前考核只要求口述说出评判结果），完成全部检伤分类。