一例冠心病患者地个案护理

一例冠心病病人的个案护理【引言】：冠状动脉硬化性心脏病（coronary artery heart disease, CHD）简称冠心病，是一种最常见的心脏病，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和(或)器质性病变，故又称缺血性心脏病(IHD)。

最基本的病因是冠状动脉粥样硬化，导致管腔堵塞。

【疾病分类】：一、隐匿型患者有冠状动脉硬化，但病变较轻或有较好的侧支循环，或患者痛阈较高因而无疼痛症状。

二、心绞痛型在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、短暂的缺血与缺氧的临床综合征。

三、心肌梗死型在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。

四、心力衰竭型（缺血性心肌病）心肌纤维化，心肌的血供长期不足，心肌组织发生营养障碍和萎缩，或大面积心肌梗死后，以致纤维组织增生所致。

五、猝死型分类标准患者心脏骤停的发生是由于在动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉痉挛或栓塞，导致心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起暂时的严重心律失常所致。

【致病原因】:冠心病的主要病因是冠状动脉粥样硬化，但动脉粥样硬化的原因尚不完全清楚，可能是多种因素综合作用的结果。

认为本病发生的危险因素有：年龄和性别（45岁以上的男性，55岁以上或者绝经后的女性），家族史（父兄在55岁以前，母亲/姐妹在65岁前死于心脏病），血脂异常(低密度脂蛋白胆固醇LDL-C过高,高密度脂蛋白胆固醇HDL-C过低)，高血压，尿糖病，吸烟，超重，肥胖，痛风，不运动等.【好发群体】:一、45岁以上的男性，55岁以上或者绝经后的女性；二、父兄在55岁以前，母亲/姐妹在65岁前死于心脏病；三、低密度脂蛋白胆固醇LDL-C过高,高密度脂蛋白胆固醇HDL-C过低的和伴有高血压、尿糖病、吸烟、超重、肥胖、痛风、不运动等情况的人群。

【一般资料】：【1.病例介绍】患者廖江生，男，62岁，二级护理，治疗饮食。

入院时间：2012年10月9日入院。

1.1 主诉：因活动后胸痛2余年，再发加重半年入院。

1.2 现病史：患者于2年前反复出现活动后胸闷，持续20分钟左右，经休息后可缓解，无胸痛、心慌，无夜间阵发性呼吸困难，无下肢浮肿，无晕厥，无咳嗽、咳痰，曾去中南医院就诊，冠脉造影提示：多支病变，于半年前反复出现胸部紧缩感，与活动无关，无胸痛，无呼吸困难，3月前出现间断下肢浮肿，以下午浮肿明显，为进一步诊治，今日来我院就诊，门诊以“冠心病”收入院，自发病以来，神清，精神可，饮食睡眠可，大小便正常。

既往史：一般情况：一般，疾病史：吸系统症状：慢性咽炎，循环系统症状：冠心病、高血压、高脂血症，消化系统症状：无，血液系统症状：无，内分泌系统症状：糖尿病、痛风，神经精神症状：无，生殖系统症状：无，运动系统症状：无，传染病史：否认肝炎、结核或其他传染病史，其他：无特殊，预防接种史：按国家计划进行接种，手术史：2010年冠脉搭桥术，1969年阑尾切除术，外伤史：否认外伤史，输血史：2005年输红细胞400ml一次，过敏史：对青霉素、磺胺、头孢类抗生素、喹诺酮类抗生素过敏。

1.3专科情况（体检）：BP:135/85，心率62次/分，心律齐，心音正常，无杂音，肺部呼吸音清，两肺未闻及罗音，双下肢无水肿。

1.4初步诊断：1、.冠心病：急性冠脉综合征，冠脉搭桥术后，心功能2级2、高血压2级，极高危组3.、2型糖尿病4、慢性肾功能不全5、痛风6、高脂血症诊断依据：1、“活动后胸闷2余年”，再发加重半年入院 2.、往有冠心病3、辅助检查：武汉中南医院冠脉CT：右肢桥远端重度狭窄（80%）。

【护理诊断、目标、计划、实施及评价】：【1 、2012年10月9日患者入院第一天】首次病程记录：患者于2年前反复出现活动后胸闷，持续20分钟左右，经休息后可缓解，无胸痛、心慌，无夜间阵发性呼吸困难，无下肢水肿，无晕厥，无咳嗽、咳痰，曾去中南医院协和医院就诊，冠脉造影提示：多支病变，于2010年8月在武汉协和医院冠脉搭桥手术，术后坚持服药，症状明显好转。

于半年前反复出现胸部紧缩感，3月前出现间断下肢水肿，以下午浮肿明显，为进一步诊治，今日来我院就诊。

（1）焦虑：与病情反复发作久治不愈有关。

近期目标：运用有效的方法应对症状，减轻心理压力。

远期目标：患者心情舒畅，愉快的接受治疗，树立战胜疾病的信心。

计划：安慰病人，告知焦虑对疾病的影响。

实施：a）、应尊重，理解，同情患者，根据具体情况有加以安慰，解释和开导，切实帮助患者解决问题。

b)、保持病室安静整洁，合理安排各种治疗操作，c)、做好基础护理及生活护理，d)、创造良好睡眠环境，必要时遵医嘱予以镇静药物帮助患者入睡。

e）、耐心解释，认真操作在治疗过程中，护士应向患者耐心解释，强调治疗效果及其安全性。

f)、对于急需抢救或死亡的患者应注意隔离，消除病人的紧张焦虑心理，起到有效心理护理作用。

g)、.与家属沟通，配合做好患者的心理护理。

评价：病人焦虑情绪缓解。

（2）知识缺乏：与患者对疾病知识不了解有关近期目标：患者对疾病相关知识有所了解，能配合治疗。

远期目标：患者对疾病相关知识完全掌握，积极配合治疗。

计划：及时对患者进行健康宣教，使患者对疾病相关知识了解实施：a）定期告诉患者要多卧床休息，避免劳累。

b）合理饮食，不要偏食，不宜过量。

要控制高胆固醇、高脂肪食物，多吃素食。

同时要控制总热量的摄入，限制体重增加。

c）生活要有规律，避免过度紧张；保持足够的睡眠，培养多种情趣；保持情绪稳定，切忌急躁、激动或闷闷不乐。

d）吸烟、酗酒：烟可使动脉壁收缩，促进动脉粥样硬化；而酗酒则易情绪激动，血压升高。

积极防治老年慢性疾病：如高血压、高血脂、糖尿病等，这些疾病与冠心病关系密切。

评价：患者对疾病相关知识了解、掌握。

【2 、2012年10月10日患者入院第二天】今日陈学林副主任医师查房，患者诉胸部有紧缩感。

初步诊断与鉴别如下; 1、.冠心病：急性冠脉综合征，冠脉搭桥术后，心功能2级2、.高血压2级，极高危组3.、2型糖尿病4、慢性肾功能不全5、痛风6、高脂血症目前诊疗计划：1、完善血、尿常规、肝肾功能等检查；2、给予降压、降糖、抗血小板凝集、营养心肌、调脂、改善循环、支持对症治疗；3、密切观察病情变化，根据病情及时处理。

(1)疼痛：胸痛，与心肌缺血缺氧有关。

近期目标：患者胸痛得以缓解。

远期目标：患者胸痛得以消除。

计划：减轻患者的心理压力，通过用药改善疼痛情况。

实施：评估患者的疼痛情况，根据医嘱给予患者止痛药物。

评价：患者疼痛得以缓解。

(2)舒适的改变:近期目标：患者住院期间内能缓解远期目标：患者胸闷能够缓解，不影响正常的生活实施：a）保持病室的整洁,,,为患者提供良好的休息环境。

b)嘱病人胸闷时卧床休息并协助病人取舒适体位，密切观察病情变化。

c).嘱病人合理膳食d）.给予心理护理慰病人并氧量。

e）. 避免诱发因素,避免剧烈运动激、便秘、暴饮暴食和情绪激动等评价：患者目前胸闷、气急较前好转（3）知识缺乏：与患者对疾病知识不足有关近期目标：患者对疾病相关知识有所了解，能过配合治疗。

远期目标：患者能完全掌握疾病相关知识，积极配合治疗。

计划：定期及时对患者进行健康教育，使患者对疾病相关知识多了解。

实施：a）定期告知患者多卧床休息，避免劳累。

b）告知患者需遵医嘱用药，不可自主随意减药、停药等。

c）合理饮食，不要偏食，不宜过量。

d）不吸烟、酗酒：烟可以使动脉壁收缩，促进动脉粥样硬化；而酗酒则容易情绪激动，血压升高。

积极防治老年慢性病：如高血压、高血脂、糖尿病等，这些疾病与冠心病关系密切。

评价：患者对疾病相关知识能够理解、掌握。

【3 、2012年10月11日患者入院第三天】今日医生查房，患者主诉有便秘感，大便很难解出，患者最近一只没有吃蔬菜类食物，医生来了开塞露一只，其他病情继续观察，有特殊情况及时处理。

（1）便秘：与食减少及活动减少有关近期目标：患者能描述预防便秘的措施便秘远期目标：患者能长期通过饮食，预防便秘。

计划：向患者介绍有关预防便秘的知识，患者能够解除便秘。

实施：a）.评估病人排便情况b）.指导患者采取通便措施嘱病人适当腹部按摩以促进肠蠕动。

c）.必要时遵医嘱给予缓泻剂或开塞露评价：患者能准确描述预防便秘的知识，患者能够保持大便通畅。

【4、12年10月14日患者入院第六天】今日查房，患者诉胸部有紧缩感，长时间行走后双下肢酸软、无力。

查体：BP：120/86mmhg,双费呼吸音清，未闻及罗音。

肿瘤标志物：SCC1.6ng/ml双下肢水肿，隐血实验阳性，胃幽门螺杆菌感染阳性，糖化血红蛋白：6.1%，给予别嘌呤醇降尿酸，其他治疗暂不变，继观。

（1）活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关近期目标：患者住院期间活动耐受力增强，活动后无不适。

远期目标：患者体力改善，能独立完成各种生活活动。

计划:患者目前活动耐受力有所提高实施：a）.b).c).以增加病人的自我价值感。

d).即停止活评价：患者活动耐受力有所提高。

【5、2012年10月15日患者入院第七天】患者未诉胸部紧缩感，查体：BP114/70mmhg,双肺呼吸音清，未闻及罗音。

HR：66bpm,律齐，无杂音，双下肢水肿。

检查结果显示：B超：1.升主动脉稍宽，左室稍大，左室舒张功能减低；2.右肾小囊肿；3.甲状腺质地不均；4.右侧颈动脉窦、双下肢粥样硬化斑块形成；5.双侧胫前动脉远心段及足背动脉不全闭塞，周围侧枝血管形成。

请王朝晖主任医师看患者病情，王主任指示加用喜格迈改善心肌缺血，已执行，必要时请心导管室会诊。

其他治疗不变，继观。

（1）有受伤的危险近期目标：预防患者受伤远期目标：患者不发生跌倒等等有可能受伤的情况。

实施：为患者讲解预防受伤的健康知识，并提供舒适安全的环境，减少的可能。

评价：患者没有发生受伤的情况.（2）潜在并发症:血栓形成近期目标:患者住院期间不发生并发症远期目标：患者不发生任何并发症计划：评估患者有无血栓的可能实施：a）密切观察患者的生命体征b）.遵医嘱使用抗血小板积聚的药物评价：患者暂无血栓形成【健康教育】：（1）心理护理：尊重，理解，同情患者，根据具体情况给予安慰，解释和开导，切实帮助患者解决问题。

（2）用药护理：冠心病患者需要长期服药。

遵医嘱不可随意停用或增减，在用药过程中，学会自我监测，如使用抗凝药阿司匹林时，应饭后温水服用，出现牙龈出血、呕吐、黑便和皮肤出血点时立即停药；使用利尿药，注意观察尿量，出现异常随时就诊。

外出时要随身携带硝酸甘油，居家时硝酸甘油放在易取之处，定位放置，家人也应知道，以便发病时及时取用;β受体阻滞剂与钙通道阻滞剂合用会出现抑制心脏的危险，学会自测脉搏，脉搏<60次/min，应该暂停服药，去医院就诊。