2013年9月份终末病历处方点评
2013年处方点评结果汇总
2013年处方点评结果汇总
2013年按照国家有关规定继续开展处方点评工作，点评结果如下（处方点评工作每月点评一次）：
一．中药处方点评结果
全年累计处方点评张数1200
全年累计处方点评药品总数14138
平均每张处方药品数11.8
合理处方张数1136
合理处方百分率94.7%
单张处方最高金额（元）1609.67
单张处方最低金额（元）0.51
二. 西成药处方点评结果
全年累计处方点评张数1440
全年累计处方点评药品总数2502
平均每张处方药品数 1.7
含抗菌药物处方数413
含抗菌药物处方使用率28.7%
含注射剂药物处方数353
含注射剂药物处方使用率24.5%
合理处方张数1271
合理处方百分率88%
单张处方最高金额（元）3044.14
单张处方最低金额（元）0.28
二．不合理处方点评结果
全年不合理处方中药处方64张，西成药处方169张，总计233张。
期中：不规范处方张数用药不适宜处方张数超常处方张数139 90 2
三．医师开具不合理处方情况。
我院2013年门诊处方点评分析
我院2013年门诊处方点评分析发表时间：2014-06-06T10:31:15.920Z 来源：《中外健康文摘》2013年第50期供稿作者：汤景霞毛艳婷[导读] 该院门诊处方基本合理，但所存在的问题也不容小视，应进一步加强处方管理，提高临床合理用药水平。
汤景霞毛艳婷（郑州市儿童医院药学部 450053）【摘要】目的：了解我院门诊处方基本情况和存在的问题并对问题处方进行有效干预，提高处方质量，促进合理用药。
方法：随机抽查2013年门诊处方57342张，利用我院处方点评系统进行在线点评，并对点评结果进行统计分析。
结果：处方合格率为97.72%，平均每张处方用药1.97种，抗菌药物使用率26.11%，注射剂使用率26.18%，基本药物使用率42.79%。
结论：该院门诊处方基本合理，但还应该进一步加强处方管理，提高临床合理用药水平。
【关键词】门诊处方点评分析【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）50-0273-02处方是医师和药师对患者共同负责的患者用药凭证的医疗文书。
为提高处方质量，促进合理用药，医院成立处方点评小组，抽查我院2013年门诊处方进行点评，对其实行动态监测，并对不合理用药进行干预。
1 资料与方法随机抽取我院2013年门诊处方57342张，平均每月4778张(由信息系统自动抽取全院38个科室月均292位医师所开具的处方)，通过医院信息系统进行在线点评。
处方点评标准：以药品说明书为依据，同时按照《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范(试行)》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》的要求进行处方点评，保证处方点评结果的科学性和权威性[1-4]。
2 结果与分析2.1 处方点评基本指标按月统计各项指标，结果见表1。
可见，我院门诊处方平均用药数由年初的2.42种降至年底的1.88种，抗菌药物使用率从年初的37.50% 降至22.87%，注射剂使用率从年初的46.05%降至28.09%，基本药物使用率均值为42.79%，处方合格率保持在97.72%左右，合理用药总体水平在逐步提高。
2013年二医院病历处方质量评比活动总结及整改措施
2013年老河口市第二医院病历处方质量评比活动总结及整改措施为了进一步提高医疗工作质量，发现医疗工作中存在的不足，改进我院的临床工作质量，2013年8月15日至8月31日，在院领导的支持下，医务科开展了全院病历处方质量评比活动，对我院2013年的病历处方质量作了较为全面的检查，在肯定了我院在当年度取得很大进步的同时，也发现了不少问题，并为我院今后的工作提出了宝贵的建议。
针对评比活动中发现的问题和检查组的建议，我们作出了分析，结合本院实际提出了整改措施，希望在以后的工作中纠正这些缺点，把工作作得更好，取得更大的进步。
一、住院病历存在问题：1、病历书写有涂改缺项，如入院录、病程录、产时记录、胎心监护申请单等处涂改，首页、住院证、胎心监护申请单、入院录，新生儿记录等处缺项，入院记录辅助检查结果记录欠完善。
2、现病史、既往史均不够完善，重点不突出，如异常孕产史（宫外孕，剖宫产）未填写；辅助检查不完善，有些诊断依据不足；手术记录不完善，如结扎术未详细记录。
3、存在缺漏鉴别诊断现象。
如漏贫血，脐带绕颈诊断，缺妊高症鉴别诊断。
4、长期医嘱与临时医嘱书写不规范。
5、医生病程录与护理记录不一致。
如病人大便情况，新生儿情况。
6、诊断主次颠倒。
如剖腹产指证写为乙肝病毒携带7、医嘱更改及辅助检查结果，病程记录无分析及处理。
如贫血无处理及记录。
8、三级查房制度不健全。
9、医患沟通记录、特殊治疗同意书、手术同意书等非患者签名无授权委托书。
一些小手术无手术同意书及签名。
10、医务人员签名存在代签、冒签现象。
二、门诊病历存在问题：1、前记缺项。
2、现病史描写不够详细。
3、缺漏既往史、个人史、家族史，体格检查一般情况，指导及进一步治疗建议。
4、诊断名称不标准，治疗不合理。
病历书写欠规范，现病史、既往史、专科体查均不够完善，重点不突出。
存在缺漏鉴别诊断现象。
有些诊断依据不足。
主要还是对病历书写规范掌握不够，对病历书写意义认识不足，病史采集不够详尽，专业理论不够扎实，用语不够准确。
我院门诊处方点评结果分析及改进措施
我院门诊处方点评结果分析及改进措施发表时间：2016-02-22T11:53:25.660Z 来源：《系统医学》2015年第1卷第9期作者：任飞宇[导读] 乌兰察布市中心医院处方是患者用药的重要凭证，具有法律效率。
处方质量的好坏，关系到患者用药是否合理、安全。
乌兰察布市中心医院 012000【摘要】目的：了解我院门诊处方书写质量及合理用药情况。
方法：随机抽取我院2013 年、2014 年处方共7200 张，按照《处方管理办法》、《处方点评管理规范》及《抗菌药物临床应用指导原则》的要求进行统计分析。
结果：2013 年-2014 年，处方合格率有所提升，不合理现象明显减少。
结论：通过处方点评可以提高处方质量，并且通过各种手段对我院不合理用药进行了有效的干预，医师用药时强化合理用药概念，临床药师严把处方质量关，发挥监督职能，做到持续改进。
【关键词】处方点评分析合理用药【中图分类号】R925【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-09-156-02处方是患者用药的重要凭证，具有法律效率。
处方质量的好坏，关系到患者用药是否合理、安全。
处方点评作为处方质量的监管方法，是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，也是提高临床药物治疗水平的重要手段。
我院为规范门诊处方，保证患者安全用药，从2011 年开始执行处方点评制度，通过对点评结果进行总结、分析，并反馈于临床医师，促进我院合理用药。
1.资料与方法随机抽取我院2013-2014 年两年中门诊处方7200 张（每月随机抽取门诊普通处方300 张）按照《处方管理办法》、《处方点评管理规范》、《抗菌药物临床应用指导原则》及药品说明书，对抽取的处方进行点评，并对结果进行统计分析。
2.结果处方点评基本情况见表Ⅰ表Ⅰ处方点评基本情况2.1 处方用药品种数：我院2013 年平均每张处方用药品种数为2.28 种，2014 年为2.12 种，相比2013 年稍有下降。
处方点评案例分析
病例分析
案例 1
治疗：头孢西丁 1.0g ivgtt q8h
左氧氟沙星注射液 0.2 ivgtt q12h
6.26 09:00-7.11 09:00
7.2 09:00-7.11 09:00
点评：1.抗菌药物联用不合理（头孢菌素类与 喹诺酮类抗菌谱相似，不作常规联用，仅有相 关指南推荐可用于“铜绿假单孢菌”引起的严重 感染或严重的AECOPD患者怀疑是“铜绿假单 孢菌”感染时，本患者单用即可） 2.本患者高龄有精神障碍不易选用左氧氟沙星。
体征：T 39.4℃。 临床症状：无特殊异常。 辅助检查：血Rt：WBC 9.6*109/L,GR% 82.8%。
病例分析
案例 5
治疗：
头孢西丁 1.0 ivgtt q8h
8.23 15:30-8.25 （出院）
点评：1.品种选择不适宜； 2.超目录用药未按未定程序使用。
2.精神药品医嘱点评
2013年2季度 精神分裂症专项点评统计
病例分析
案例 3
治疗：
头孢噻肟钠 2.0 ivgtt q12h
7.18 14:00-7.22 10:00
点评：1.抗菌药物品种选择不适宜
病例分析
案例 4
患者，男，32岁；住院号：70673 住院时间：2013.6.29—2013.7.5 诊断：1.急性阑尾炎
手术：阑尾切除术（Ⅱ）手术时间（6.29 19:40-20:30）
正文：
舍曲林片 50mg*14*2盒 sig 50mg qd
曲唑酮片 50mg*12*2盒 sig 50mg qn
参芪五味子 0.25*50*4盒 sig 3片 tid
黄芪片 0.41*48*3盒
sig 4片 bid
我院门诊处方点评与结果分析
基本指标数值平均每张处方用药品种数（种）2.78抗菌药物使用率（%）41.23注射剂使用率（%）18.33药品通用名称使用率（%）99.63基本药物使用率（%）68.66平均每张处方金额（元）102.212.2 不合理用药情况经统计在抽查的3600张处方中，不合理处方共计385张（412表2 不合理处方存在问题分类存在问题处方例次占不合理处方百分比(%)占抽查处方百分比（%）处方前记、正文缺项或书写不规范17843.20 4.94未使用药品通用名称13 3.160.36门急诊处方超用药限量未注明原因5613.59 1.56用法、用量含糊不清4510.92 1.25未严格按照抗菌药物指导原则开具处方16 3.880.44临床诊断与用药不符389.22 1.05用法用量不适宜327.770.89医师未签名或与留样不一致15 3.640.42溶媒选用不当8 1.940.22超说明书使用9 2.190.25为同一患者开具2种药理作用相同的药20.490.06合计41210011.44例次），占10.69%，其中有27张处方有两处不合理之处，结果见表2。
3 讨论3.1 门诊基本指标分析平均用药品种数：处方平均药品品种数过多会增加不良反应的可能性，因此，若必须联合用药，应严格控制在5种以下。
统计显示，我院门诊处方平均每张处方用药数量为2.63种，基本符合WHO 相关标准。
抗菌药物使用率：我院抗菌药物使用率为41.23%，高于WHO 制定的标准（20%～26.8%）,医师应注意抗菌药物的合理使用，杜绝滥用抗菌药。
注射剂使用率：我院注射剂使用率为18.33%，在WHO 制定的合理使用标准（13.4%～24.1%）范围内，但与医疗较发达的国家相比还有相当差距。
基本药物使用率：我院基本药物的使用率为68.66%。
药品通用名称使用率：我院药品通用名称使用率为99.63%。
目前药品种类繁多，处方使用药品通用名称可以有效避免重复用药发生，平时医师开具处方时应自觉使用药品通用名称。
某院2013年门急诊处方的点评与分析
机 选取 每 月 １ ５ ０张处 方 ， １ ２个 月共 １ ８ ０ ０张处 方作 为点评 对 象， 依据 卫 生部 制 定 的 《 医院处 方点评 管理 规 范 （ 试行 ） 》 对上 述处 方进行 点评 ， 评 估 其合 理性 。结 果 我 院处 方 点评 情 况如 下 ：单 张处 方 药物 使 用种 数 为 （ ２ ． ３ ８ ±Ｏ － ８ ８ ）种 ；单 张处 方 药品金 额 为 （ ８ ８ ． ４ ５ ±３ ． ８ ７ ） 元 ；抗 茵
中图分类 号 ：Ｒ ９ ６ ９ ． ３
文 献标 识码 ：Ｂ
文章编 号 ：１ ６ ７ １ － ８ １ ９ ４（ ２ ０ １ ４ ）２ ９ － ０ １ ０ ２ － ０ ２
相 关研究 发现” ］ ，处方 点评不仅 可 以提高 医院 的医疗水平 ，还可
药物的监督管理方法已经成为临床合理用药重要保障手段，目前我国
改善医院处方药物的合理性 ，改善患者的服务满意度。我院从２ ０ １ ３ 年
６ 月开始研究 应用 《 医院处方点评管理规范 （ 试行） 》评估各 科室开具处
方的合理性 ，报道如下 。 １ 资料 与方法 １ ． １一般资料 ：回顾我 院从２ ０ １ ３ 年１ 月至２ ０ １ ３ 年１ ２ 月 门诊 急诊 开具的处
处方情 况。
合理处方中，不规范处方比例较高，可能与我院对新人职的医师处方
规范书写培训 与学习体系不健全有 关 ，上 岗前培 训学习不到位 ，导致
处方 开具 经验 不足 。②不 合理处方 中 占比最高 的为未 使用药 品 通用
某院2013年第三季度门诊典型中药处方点评
某院2013年第三季度门诊典型中药处方点评门诊中药处方点评是门诊中药临床药学的一项基础而重要的内容。
“中药处方点评，作为对不合理用药进行干预的一种方法，对于保证中药临床就有的安全性、有效性、经济性具有重要的作用”[1]。
本文就某院2013年第三季度门诊中药的典型处方进行规范性和适宜性的点评，规范性点评主要分析处方用药相关问题，而不涉及处方前记和后记等相关问题，适宜性点评主要分析门诊常见不适宜问题。
1 处方规范性1.1 处方1姓名：谭×× 性别：男年龄：62岁诊断：便秘；证型：气滞证。
开具日期：2013-9-14处方：大黄9g 瓜蒌子30g 五味子9g 太子参30g 瓜蒌皮30g 胆南星10g 枳壳10g 郁金10g 丹参15g 麦冬15g 芒硝6g 厚朴10g 剂数：3剂。
存在问题：芒硝未按要求标注煎煮特殊要求。
用药分析：据《中华人民共和国药典》（2010年版一部）[2]，（以下简称《药典》）芒硝的用法是：“一般不入煎剂，待汤剂煎得后，溶入汤液中服用。
”实验[3]证明“大承气汤中加入芒硝，总结合蒽醌与总游离蒽醌含量均降低。
”“调胃承气汤中加入芒硝，总游离蒽醌与总结合蒽醌含量均降低。
”芒硝“溶于水后，电离成2个Na+离子和1个SO42－离子，离子在溶液中水化，会使其他成分的溶解度降低，这可能是芒硝在中药组方中与其他药物共煎时使其他成分溶出下降的原因。
”本处方内含承气类方，而《伤寒论》[4]在大承气汤的煎煮方法中记载芒硝的用法：“……去滓，内芒消，更上微火一二沸”；在调胃承气汤和大陷胸汤的用法也一样，仅是用词有别。
因此，药师认为芒硝可遵从仲圣对芒硝的煎煮方法或现今《药典》的用法，而不能与群药同煎，以免影响药效。
1.2 处方2姓名：应×× 性别：女年龄：28岁诊断：紫癜病；证型：肾虚湿热证。
开具日期：2013-7-30处方：女贞子15g 墨旱莲30g 补骨脂15g 板蓝根30g 仙鹤草30g 侧柏叶15g 白茅根30g 藕节30g 大黄炭15g 肿节风30g 郁金15g 三七粉3g 剂数：7剂。
2016年9月门诊处方点评分析报告【精选文档】
2012年9月门诊处方点评分析报告处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段。
为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全。
我院处方点评工作小组根据《药品管理法》、《处方管理办法》和我院《处方点评管理办法》等有关法律规范，对我院2012年9月的门诊处方进行抽查、评价。
现将情况汇总如下：1、处方来源随机抽取9月8日的全部门诊处方共254张，含儿科处方176张，妇科处方67张，外科及其他处方11张。
2、处方合格率本次抽取的254张门诊处方中，含不合格处方25张，即处方合格率为90.16%，较上个月又有所下降，且未达到规定所要求的95%以上。
发现的问题中以“大处方”和超剂量用药现象居多。
除以前常见的几种问题外，又出现跨科别开具药品的现象，如妇产科医师开具麻醉药品，相关医师应加以注意，及时改正。
3、抗菌药物使用情况254张门诊处方中，含抗菌药物的处方102张，占40.16%，较前段时间无明显变化。
抗菌药物处方中，口服抗菌药物的处方有19张，占抗菌药物处方总数的18.63%；注射用抗菌药物处方78张，占76.47%；外用抗菌药物处方8张，占7.84%。
降低门诊处方中抗菌药物的使用率是一个艰难而长期的过程，各科医师应逐步减少抗菌药物的使用，在原有水平上不断进步，循序渐进，坚持不懈，直至达到正常水平。
抗菌药物处方中，联合用药处方有6张，占抗菌药物使用率的6.86%，二联用药5例，三联用药1例，为克霉唑+制霉素+硝呋太尔。
4、开具药品数及处方金额问题统计得我院9月8日单张处方平均开具的药品数为2.80种。
其中单张处方开具一种药品的处方有64张，占25.20%；开具两种药品的处方71张，占27.95%；开具三种药品的处方有31张，占12.20%；四种药品的处方28张，占11.02%；五种及五种以上品种药品的处方60张，占23.62%。
处方金额方面，9月8日门诊处方平均处方金额为71.95元，较上个月的55.66元升幅较大。
处方点评结果
处方点评结果第一篇：处方点评结果处方点评的结果一、处方点评结果分为合理处方和不合理处方。
二、不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。
三、有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（六）未使用药品规范名称开具处方的；（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的，应由中药房人员参与中药处方点评。
四、有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：（一）适应证不适宜的；（二）遴选的药品不适宜的；（三）药品剂型或给药途径不适宜的；（四）无正当理由不首选国家基本药物的；（五）用法、用量不适宜的；（六）联合用药不适宜的；（七）重复给药的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用药不适宜情况的。
五、有下列情况之一的，应当判定为超常处方：1.无适应证用药；2.无正当理由开具高价药的；3.无正当理由超说明书用药的；4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
本院临床用药和处方点评总结
2011年1-9月份临床用药与处方点评分析小结2011年我院临床药学室每月抽查住院病历30份（用药超标病历和部分手术病历）及处方100张，对我院住院医嘱、门诊处方每月进行处方点评与不合理用药分析。
今年已进行九期，均以药讯形式发放至各临床科室。
其旨在加强学习交流，提高临床疗效，促进药物的合理规范使用。
同时制定了《山西省第二人民医院关于临床合理用药管理规定》，对医师不合理用药处方进行了通报、批评专人培训等。
对临床不合理用药及时干预，纠正和杜绝临床上已发生或潜在的不合理用药现象，确保患者用药安全、有效、经济、合理。
我院从5月份开始，根据卫生厅关于做好全省抗菌药物临床应用专项整治活动的通知和实施方案，将抗菌药物的合理应用作为每月的质控指标来抓，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题进行集中治理，经过四个月的督促检查和通报，针对问题进行分析点评，使得抗菌药物的临床应用合理化有了较大的提高。
对用药超标病历和部分手术病历的抽取，依据《抗菌药物临床应用管理规定》、卫生部第38号文件和山西省卫生厅关于做好全省抗菌药物临床应用专项整治活动的通知，对其中的抗菌药物临床应用进行检查。
检查中发现，我院在抗菌药物的应用方面有了很大提高逐渐趋于规范，值得提出的有以下几点：1、部分手术科室围手术期预防应用抗菌药物由原来的从进院用到出院，逐渐减到72小时（5月份的情况），6月份又减到了术后24小时---48小时停药，7月份外2科又尝试对乳腺切除术（Ⅰ类切口）针对情况部分患者围手术期不用抗菌药物预防感染，结果患者无一例发生感染，8月份外2科几乎所有一类切口（乳腺切除）围手术期都不用抗菌药物预防感染，结果患者也无一例感染。
骨科在抗菌药物的临床应用方面也逐渐趋于规范，妇科的剖宫产手术已基本做到术后48小时停药。
2、手术科室择期手术已经能按要求用药。
3、住院患者抗菌药物临床应用比例有所下降。
虽然抗菌药物的临床应用方面有了很大提高，但不合理与不规范之处仍然存在，现就1月-9月发现的问题点评如下：一、处方书写不规范1、处方前记填写欠完整，存在缺项，更多的无“临床诊断不全”。
我院门诊处方点评与结果分析
０
进行统计分析 ， 对不合理处 方进行 点评 。 ３ ． ２ ． １ 处方 书写不规范 ： 主要表现在 ： 处方 没写 临床 诊断 ， 这影 ８ ｎ ５ ５ ５ １ 资 料 与 方 法 响了药师正确 审核及调配 处方 ； 使用非通 用名 ： 如妈咪爱 、 扑 １ ． １ 资料 ： 随机抽取 ２ ０ １ １ 年１ — １ ２月 门诊处方 ， 每月 １ ０ ０张 ， 共 尔敏 、 病毒 唑 、 吗丁啉 、 泰诺 林 、 安痛定等 药名 ； 处方 涂改处不 计１ ２ ０ ０张（ 不包括麻醉 药品、 精神药品处方 ） 。 签名 或不 注明修改 日期 ； 用法用量不清楚 ， 使用“ 自用 ” 、 “ 遵医
１ ． ２ 方法 ： 根据《 处方管理办法》 … 、 《 医院处方点评管理规范 （ 试 行） 》 口 、 中国药典 ２ ０ ０ ５ 版《 临床用药须知》 【 ３ ｌ 、 《 抗 菌药物临床应 用指导原则》 Ｈ 要求， 对门诊处方基本用药情况 、 处方书写是否 规范 、 不合理用药进行评价 、 统计及分析 。
２结 果
嘱” 等含糊不清字句， 给患者用药造成错误 ， 应予纠正。 ３ ． ２ ． ２ 《 处方管理办法 》 规定 ， 处 方一般不得超过 ７日用量 ， 对于
某些慢性 病 、 老年病或特 殊情况 ， 用量 可适 当延长 ， 但应在处
方上 注明理由 ， 我 院超 ７天用量处 方 占 １ ３ ． ９ ％， 主要是 为糖尿 病、 高血压 患者开具 的处方 ， 医生应在处方上注 明大病理 由； 抽查处方 １ ２ ０ ０张 ， 合格处方 １ ０ ７ ８张 ， 合格率 ８ ９ ． ８ ％， 不合 每张处方 不得超 过 ５种药 品 ，我 院单 张处方 超 ５种药 品 占 格处方 １ ２ ２张 ， 不合 格率 １ ０ ． ２ ％； 用药 品种总数 ２ ９ ４ ６种 ， 平 均 ７ ． ４ ％， 据报道 ： ２ — ５种药物并 用时 ， 不 良反应 发生率为 ４ ． ２ ％问， 每张处方用药 ２ ． ４ ６种 ，平均每张金额 ３ ７ ． ９ ７元 ，基药使 用率 所以进行 药物治疗 时 ， 能用一 种药 物治愈疾病 的 ， 不要使用两 ９ ０ ． ２ ％， 通 用名使用 率 ９ ９ ． ６ ％， 抗 菌药使 用率 ５ １ ． ９ ％， 注射剂 使 种药物ｒ ４ ｌ 。 用率 ５ ４ ． ３ ％， 具体见表 １ ， １ ２ ２张不合格处方分 布具体见表 ２ 。 ３ ． ３ 不合理用药 分析 表１ ２ ０ １ １年门诊处方 基本 用药情 况统计 ３ ． ３ ． １ 处方中需做 皮试 的药 品未 注明皮试结果 ，主要是 １ ： ３ 服制 剂， 如阿莫西林胶囊 、 阿莫西林颗粒等。
我院2013年5～9月份门急诊处方点评情况分析
我院2013年5～9月份门急诊处方点评情况分析目的通过对我院处方点评结果分析，了解门急诊不合格处方的类型，为提高医院处方质量、加强医疗管理、规范医疗行为提供参考。
方法随机抽取我院2013年5～9月份门急诊处方9878张对处方用药情况和处方书写质量进行点评统计分析。
结果在9878张处方中，不合理处方数为579张，占全部抽查处方的5.86%，处方合格率为94.14%。
门急诊不合格处方主要有不规范处方和用药不适宜处方两大类。
结论我院门急诊处方合格率偏低，医院应针对存在问题制订相应措施，加大监管力度，加强医务人员对《处方管理办法》等法规的培训，规范医生、药剂人员的处方行为，提高医院处方质量和合理用药水平。
标签：处方点评；处方分析；不合格处方；存在问题处方点评是医院持续性医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。
是对处方的书写规范和用药适宜性进行评价分析，及时发现处方中存在的问题及潜在的不合理之处并实施合理的干预措施，以促进合理用药。
旨在规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全；评价医师、药师的服务质量，以利于改善医患关系，构建和谐社会。
2007年国家卫生部颁布的《处方管理办法》第四十四条明确规定“医疗机构应当建立处方点评制度”。
根据卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》[1] （以下简称《规范》）及相关规定[2] 要求，我院每月对门急诊处方进行抽查点评。
1.资料与方法1.1资料来源随机抽取我院2013年5～9月份门急诊处方。
1.2分析方法随机抽取我院2013年5～9月份门急诊处方9878张，处方样本基本覆盖全院门、急诊各专科，依据《规范》、《处方管理办法》及药品说明书等进行点评，对处方用药情况和处方书写质量进行点评统计分析。
1.3点评内容处方书写规范，处方用法用量，抗菌药物临床应用管理规定执行情况，有无配伍禁忌等方面进行评价。
2.结果2.1依据《规范》、《处方管理办法》及药品说明书等相关标准规定，抽查的9878张处方中，合格处方数为9299张，合格率为94.14%，不合格处方数为579张，不合格率为5.86%。
2013年我院门诊处方点评分析
2013年我院门诊处方点评分析发表时间：2014-06-26T18:26:45.793Z 来源：《中外健康文摘》2014年第4期供稿作者：薛海霞杨卫丽[导读] 处方是具有法律上、技术上和经济上意义的医疗文书，处方质量是医疗质量窗口，反映出用药的安全性、有效性和经济性。
薛海霞杨卫丽 (漯河市第二人民医院 462000）【摘要】目的了解医院门诊处方质量，对用药基本情况做一总结分析。
方法采用回顾性分析方法，对我院2013年1月至2013年12月门诊处方共3600张进行点评,并统计分析。
结果 3600张门诊处方中，各类型不合格处方总数342张，主要表现为诊断与用药不符、临床诊断未写或书写不规范、处方超过7日用量未标注原因、药品用法用量不合理、抗菌药物选择不合理及重复用药等。
结论我院门诊处方用药基本合理，但仍需进一步改进。
【关键词】门诊处方点评点评分析【中图分类号】R94 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）04-0263-01处方是具有法律上、技术上和经济上意义的医疗文书，处方质量是医疗质量窗口，反映出用药的安全性、有效性和经济性。
处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床合理用药的过程[1]。
1 资料方法1.1资料来源：我院2013年1-12月门诊药房每月随机抽取3日处方，每日随机抽取100份，每月300份处方，全年共3600张进行点评，处方样本覆盖全院门诊各个专科，具有一定的代表性。
1.2方法：根据《处方管理办法》相关规定，按《医院处方点评管理规范(试行)》，结合《国家处方集》、《抗菌药物临床应用指导原则》及药品说明书进行点评，详细统计处方，综合评价各项指标，不合理处方情况分类统计分析。
2 结果2.1 处方不合格率2013全年抽取处方3600份，其中不合格处方347份，不合格率9.64%。
我院2012~2013年门急诊处方点评结果与分析
我院2012~2013年门急诊处方点评结果与分析目的规范门急诊处方点评工作，促进临床合理用药。
方法对本院2012年1月～2013年12月的门急诊处方点评并进行分析。
结果2012年门急诊处方合格率为97.62%，2013年门急诊处方合格率上升到98.92%，平均每张处方用药品种数由2012年的2.63下降到2013年的2.45，抗菌药物使用率、注射剂使用率由2012年的32.00%、26.83%下降到2013年的30.83%、25.94%。
结论通过持续处方点评，本院门急诊处方的质量有所提高，但抗菌药物使用率、注射剂应用率还有待进一步干预。
[Abstract] Objective To standardize the work of comments on outpatient and emergency prescription to promote clinical rational drug use. Methods Outpatient and emergency prescription from 2012 to 2013 in our hospital was commented and analyzed. Results The qualified rate of outpatient and emergency prescription was 97.62％in 2012,and it rised to 98.92％in 2013.The average of variety number for each prescription decreased from 2.63 in 2012 to 2.45 in 2013.The usage of antimicrobial drugs, injection rate from 32% in 2012, 26.83% in 2013 dropped to 30.83%, 25.94%.The usage of antimicrobial drugs, injection rate from 32.00%, 26.83% in 2012 dropped to 30.83%, 25.94% in 2013. Conclusion The quality of outpatient and emergency prescription have been improved by the construction on the system of continual prescription evaluation,however,the usage rate of antibiotics and injections needs to be further intervened.[Key words] Comments on prescription;Prescription intervention;Quality of prescription为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，《处方管理办法》（简称《办法》）[1]于2007 年5 月1 日正式实施，办法中较之前增加了两个附件：处方标准及处方评价表，突出了对医院药事工作的重视。
病历处方点评表
病历点评制度一、基本原则：以病历为中心，保障医疗安全，巩固医疗质量，确保医疗服务的有效性和案件性。
保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。
从源头防范医疗纠纷的发生。
全面执行《江苏省病历书写规范》，对我院临床病历质量进行实时监控考核。
二、考核项目及办法：（一）考核项目为《住院病历质量评估标准》的全部内容。
（二）检查全部入档病历。
抽查病历不少于当月出院病人数的1／4。
（三）受检病历由医院随机抽定。
（四）对病历质量控制实行医疗组长负责制，院长任组长，副院长和护士长任组员。
受检人员参加考评。
发现问题及时沟通交流，确认。
（五）病历归档的时限性。
患者出院时，出院病历要求于病人出院后3天内完整入档。
三、考核结果的界定及执行：（一）考核结果实行否决制。
按照《住院病历质量评估标准》）扣分，满分100分，85分以上为甲级病历，70-84分为乙级病历，69分以下为丙级病历，要求甲级病历达到80%。
（二）对不合格病历实行经济处罚并限期整改。
每份丙级病历扣30元。
（三）对于急需复印的现运行病历必需由相关的医护人员或病案室管理人员复印，不允许病人私自携带复印，发现一次，每份病历扣罚当事人50元。
（四）各种检查申请单不合格扣10元／张。
（五）考核由医务科完成。
临床科室有权监督考核工作。
处方点评制度为切实加强处方管理，建立和完善我院处方评价制度，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等有关规定的要求，制定本办法。
一、评价内容（一）处方书写1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
2、每张处方限于一名患者的用药。
3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法用规范的中文书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
2013年2月份门诊处方点评结果
2013年2月份门诊处方点评结果
为了解临床用药趋势，促进合理用药，保障患者用药安全合理，根据《医院处方点评规范》（试行）我院处方点评成员对2013年2月门诊处方进行了点评。
点评结果如下：
一、处方来源：随机抽取门诊处方100张，含草药处方37张，中成药和西药处方63张。
二、根据点评结果：
1、平均每张处方开药品种为2.82种（不含草药）。
2、平均抗菌素使用百分率为17%。
3、平均使用注射剂百分率为10%。
4、平均每张处方使用国家基本药物占处方用药的百分率为92%。
5、平均每张处方金额为39.98元。
6、不合理处方占处方总数3%。
7、超常处方，未发现。
8、麻醉药品：一类精神药品使用均较规范，未出现不合理用药情况。
三、普遍问题如下：
1、处方临床诊断不规范
2、处方登记不完整
3、单处方仍有超过5种药品情况
4、药房调配，审核签名不完整
四、改进与建议
医师要注意有关法律法规与业务学习，规范处方书写与提高合理用药水平，抗菌药物的使用原则上只能选择一线抗菌药物，用单一抗菌药物避免联合用药。
药师要严格遵守操作规范，严把处方质量大关，提高处方审核水平，对不合理处方及时通知医师予以纠正。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2013年9月份终末病历点评、分析及整改一、I类切口手术病历点评
当月I类切口病历2例，切皮前0.5-2h预防用药率：50%，I类切口术后24小时停药百分率：100%，I类切口预防用药百分率：50%。
案例说明：
1、病历号：37137 科室：外科姓名：阿加尔古丽
性别：女年龄：27岁入院诊断：胆囊炎并胆囊结石手术名称：腹腔镜下胆囊切除术
手术时间：2013年9月10日17 ：00分—18 ：40分
手术者：杨保民
主管医生：马兴贤
上级医生：杨保民
术前预防用药：
第一组用药时间：9月10日15 ：30分（头孢呋辛纳3g 静滴）
第二组用药时间：9月10日17 ：00分（头孢呋辛纳3g 静滴）
术后8小时用药：9月11日凌晨03 ：34分（头孢呋辛纳3g 静滴）
点评：
（1）；术前2小时内连续2次使用抗菌药物（不符合抗菌药物的使用原则，最少两组抗菌药物间隔6-8h）（2）；术后8小时第三次使用抗菌药物（预防穿刺孔感染）
（3）；第二组头孢呋辛和第三组头孢呋辛用药间隔符合规定，间隔8h。
（4）；用药时间不超过24小时，符合规定。
（5）；头孢呋辛钠规定剂量为0.75g-1.5g ，医嘱里开的是3g “超量”，超说明书用药。
2、病历号：37281 科室：外科姓名：梅绍碧性别：女年龄：60岁
入院诊断：右侧甲状腺囊腺瘤
手术名称：右侧甲状腺全切+左侧部分切除
手术时间：2013年9月16日17 ：00分—19 ：20分
手术者：梁正
主管医生：崔振裕
上级医生：杨保民
术后两小时用药，用药时间：9月16日21 ：00分（头孢拉定3g 静滴）
点评：
（1）；预防用药时间不超过24小时，符合规定。
（预防
切口感染）
（2）；没按围手术期用药。
没有术前0.5-2h使用抗菌素，而是术后2h使用抗菌素。
（3）；用量不适宜，头孢拉定规定剂量为1g ，医嘱里开的是3g “超量”超说明书用药。
点评分析：
（1）；给药时机不适宜，如37137 头孢呋辛纳3g 静滴术前2小时内连续2次使用抗菌药物（不符合抗菌药物的使用原则，最少两组抗菌药物间隔6-8h）。
（2）；用量不适宜，如头孢呋辛钠规定剂量为0.75g-1.5g ，医嘱里开的是3g “超量”，超说明书用药。
改进措施：
严格按照围手术期用药原则用药，按照《抗菌药物专项整治活动的规定》I类切口原则上不使用抗菌药物，为了防止切口感染应该在手术切皮前0.5-2h用药，用药不超过24小时。
预防用药剂量严格参照《卫办医政发【2009】38号》文常见手术预防用抗菌药物表中的抗菌药物的选择以及剂量。
抗菌药物使用间隔时间至少是8小时。
二、9月份含抗菌药物出院病历点评情况
药剂科抽取2013年9月份含抗菌药物出院病历30份，其中外科13份，妇产科13份，内科4份进行点评。
着重对手术病例点评如下：
1、病历号：37279 科室：外科姓名：朱马洪
性别：男年龄：33岁
诊断：急性化脓性阑尾炎局部性腹膜炎
出入院时间：2013年9月15日至2013年9月23日
手术时间：2013年9月16日17：20分—18 ：30分
手术名称：经腹腔镜阑尾切除术
手术者：张伟江
主管医生：俄松林
上级医生：张伟江
用药时间：临时医嘱：头孢呋辛钠3.0g 静滴9月15日（22:15）一组，9月16日（06:00）静滴一组
替硝唑针0.8g 1次/日静滴9月16日（11:13）（23:20）两次。
左氧佛沙星氯化钠针0.4g 静滴9.15（00:00），9.15（06:00）
点评：
（1）；阑尾手术应使用甲硝唑，而医生开的是替硝唑。
（2）；没按围手术期用药。
（3）；头孢呋辛钠规定剂量为1.5g ，医嘱里开的是3g “超量”、超说明书用药。
（4）；没有手术前预防用药。
2、病历号：37071科室：外科姓名：胡提别克性别：男年
龄：15岁
诊断：胃穿孔弥漫性腹膜炎
入院时间：2013年9月4日
出院时间：2013年9月16日
手术时间：2013年9月4日19:00分—20:10分
手术名称：腹腔镜下腹腔探查+胃穿孔修补术
手术者：杨保民
主管医生：崔振裕
上级医生：张伟江
用药时间：头孢呋辛钠3.0g 1次/日静滴9.4（20:47），9.5（9:00），9.5（9:52）—9.11（11:40）
点评：
（1）；没按围手术期用药。
（2）；头孢呋辛钠规定剂量为1.5g ，医嘱里开的是3g “超量”。
3、病历号：37145 科室：外科姓名：吾尔萨巴依.苏拉依曼性别：男年龄：39岁
诊断：急性化脓性阑尾炎弥漫性腹膜炎
入院时间：2013年9月9日
出院时间：2013年9月18日
手术时间：2013年9月11日17:30分—19:20分
手术者：张伟江
主管医生：俄松林
上级医生：张伟江
用药时间：替硝唑针0.80g 1次/日静滴9.9（19:15），9.10（10:25），9.12（10:25）—9.17（10:30）头孢拉丁针 3.0g 2日/次静滴9.11（6:27），9.11（20:21），9.12（10:22）—9.16（10:30）
点评：
（1）；阑尾手术应使用头孢呋辛或头孢噻肟；+甲硝唑（用药错误）。
（2）；没按围手术期用药。
（3）；头孢拉定规定剂量为1g ，医嘱里开的是3g “超量”。
4、病历号：37169 科室：妇产科年龄：27岁
诊断：孕2产2孕40+2周子宫下段剖宫产术娩—活男婴评9—10分，体重3300g 臀位胎膜早破新生儿脐饶劲1周
手术时间：2013年9月10日17:20分—18:40分
用药时间：头孢曲松钠针3g 静滴9.10（15:40），9.10（3:20）
点评：
（1）；头孢曲松钠规定剂量为1g—2g ，医嘱里开的是3g “超量”。
5、病历号：37292 科室：妇产科年龄：24岁
诊断：急性乳腺炎
点评：
（1）；头孢曲松钠规定剂量为1g—2g ，医嘱里开的是3g “超量”。
6、病历号：37058 科室：内科年龄：78岁
诊断：急性胰腺炎胆囊炎胆囊多发结石高血压2级（中危）前列腺肥大膀胱造楼术后
点评：
(1)；使用头孢呋辛钠抗感染治疗规定剂量为0.75g—1.5g ，医嘱里开的是2g、3g“超量”超说明书用药。
点评分析：
（1）；没有按38号文选择抗菌素种类用药，阑尾手术应使用甲硝唑，而医生开的是替硝唑。
（2）；用药时机不适宜。
术前用药应该在切皮前0.5-2h。
（3）；用药剂量不适宜，头孢呋辛钠规定剂量为1.5g ，医嘱里开的是3g “超量”、超说明书用药。
头孢拉定规定剂量为1g ，医嘱里开的是3g “超量”。
头孢曲松钠规定剂量为1g —2g ，医嘱里开的是3g “超量”。
头孢曲松钠规定剂量为1g —2g ，医嘱里开的是3g “超量”。
头孢呋辛钠规定剂量为1.5g ，医嘱里开的是3g “超量”。
（4）；阑尾手术应使用头孢呋辛或头孢噻肟；+ 甲硝唑
（用药错误），病历使用了头孢拉定和替硝唑。
整改措施：
（1）；各科室认真学习抗菌药物临床应用指导原则，严格掌握用药指针。
（2）；认真学习卫医【2009】38号文手术病人使用抗菌药物严格按照文件的规定名称、规定剂量使用。
（3）；规范I类切口手术预防用药。
I类切口手术预防用药率不超过30%，严格掌握预防指针。
用药时间不超过24小时。
（4）；使用抗菌药物病例微生物送检率在30%以上使用限制类抗菌药物微生物送检率在50%以上，科室要参照药敏结果选用抗菌药物。
（5）；医师按照医院抗菌药物分级目录选择抗菌药物，不可越级使用抗菌药物。