病历点评总结
病历质量评估总结
病历质量评估总结医务科、病案室于4月6日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：一、存在的主要问题1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。
2、护理记录未及时完成和未签名现象。
3、医嘱有漏处理、漏签名现象。
4、治疗方案改变无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见1、加强中医理论研究，提高辩证施治的能力。
2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。
4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
5、病历书写应与疾病诊断相符合。
严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
6、严格履行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。
7、护理记录要实时完成。
8、严格医嘱查对制。
12011年第二季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于8月3日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：二、存在的主要题目1、住院病历四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。
2、上级医师查房记录无上级医师签名3、护理记录未及时完成和未签名现象。
4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。
2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。
3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
24、病历书写应与疾病诊断相符合。
严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
5、严格履行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。
6、护理记录要实时完成。
2011年第三季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于10月12日对全院第三季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率%，无丙级病历。
现总结如下：三、存在的主要题目1、病历首页不完整，漏填项目较多。
病历评审工作总结
病历评审工作总结
病历评审工作是医院医务人员日常工作中非常重要的一部分。
通过对病历的评审，可以及时发现和纠正医疗错误，提高医疗质量，保障患者的安全。
在过去的一段时间里，我们医院的病历评审工作取得了一定的成绩，但也存在一些问题和不足。
在此，我对病历评审工作进行总结，希望能够提出改进的建议，进一步提高医疗质量。
首先，我们医院在病历评审工作中，注重发现问题，但对于问题的整改和改进
措施不够及时有效。
有些问题被发现后，医务人员没有及时采取措施加以改进，导致问题反复出现。
因此，我们需要在病历评审工作中，不仅要发现问题，更要注重问题的整改和改进措施的落实，确保问题不再出现。
其次，病历评审工作中存在着一些评审标准不够明确、不够统一的情况。
不同
的医务人员对于同一份病历可能会有不同的评审意见，导致评审结果的不一致。
因此，我们需要在病历评审工作中，建立统一的评审标准，明确评审的要点和重点，确保评审结果的客观和公正。
另外，病历评审工作中，医务人员的参与度和积极性也需要进一步提高。
有些
医务人员对于病历评审工作并不重视，导致评审工作的效果不够显著。
因此，我们需要通过加强培训和教育，提高医务人员对于病历评审工作的认识和重视程度，鼓励他们积极参与评审工作，共同提高医疗质量。
总的来说，病历评审工作是医院医务人员的一项重要工作，对于提高医疗质量、保障患者的安全具有重要意义。
我们需要在病历评审工作中，注重问题的整改和改进措施的落实，建立统一的评审标准，提高医务人员的参与度和积极性，共同努力，进一步提高医疗质量，为患者提供更好的医疗服务。
病历书写质量分析评价总结整改措施
病历书写质量分析评价总结整改措施病历书写质量分析、评价、总结、整改措施病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
一、病历书写的意义反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求。
二、病历书写的作用是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。
是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。
三、病历书写质控的现状1、目前过分强调：（1）付费的凭证；（2）自我保护的工具；（3）法庭上的证据；2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵；（2）重视签字，忽视相同；（3）重视计费，忽视记录；（4）重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式；3、病历质量有不同的熟悉：（1）病人眼中的病历质量；（2）医生眼中的病历质量；（3）医保眼中的病历质量；（4）律师眼中的病历质量；（5）质量管理者眼中的病历质量；4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范；（2）医院、科室领导重视不够；（3）病历质控人员不足、素养不1、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差；（4）培训教育方法单一；（5）医务人员对病历书写要求掌握不够；（6）病历监控流程不规范；（7）配套政策不落实，造成检查效果不睬想；四、病历质控目标的改变：由单一型向多元化改变1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患单方权益。
诊断中心出院病历点评
诊断中心出院病历点评背景介绍该病历是一例在诊断中心住院治疗的患者的出院病历，患者是一名32岁的女性，主要病情为持续性头痛和视力模糊，经过一周治疗后症状有所缓解。
主述患者病情患者首次来诊时，主述头痛已有三个月之久，呈慢性持续性。
头痛程度轻重可变，初期多为轻度，日后逐渐加重。
并自述视力渐渐模糊，尤其在看近处物体时明显。
患者在来院之前曾自行服用过止痛药物，但效果不佳。
体格检查未发现异常，神经系统检查显示双眼视力6/12，视野正常，病理反射未见异常。
实施治疗方案根据患者的主述和初步检查结果，诊断中心决定为其实施以下治疗方案：1. 头痛治疗：患者被要求停止使用自行购买的止痛药，并根据头痛的程度和类型，开具相应的药物来缓解疼痛。
2. 视力问题处理：为了进一步了解患者的视力问题源于何处，医生建议患者接受眼科检查。
检查结果显示患者视力问题并非由眼疾引起，可能需要进一步检查中枢神经系统。
3. 随访：安排患者两周后再回诊，以评估治疗效果。
治疗效果与结论在住院治疗期间，患者按要求采取了相应的治疗措施。
经过一周的治疗，患者主诉的头痛有所减轻，灵敏度有所恢复，显著改善了近视力。
在随访检查中，患者头痛程度进一步缓解，视力进一步恢复，无明显不适感。
根据上述的治疗效果，结合初步的体格检查和神经系统检查结果，推测患者的头痛和视力问题可能是由于中枢神经系统功能障碍导致的。
对于这种情况，初步的治疗效果是积极的。
然而，进一步的检查和随访仍然是必要的，以充分了解病情，为患者提供更全面和有效的治疗方案。
后续治疗建议根据患者目前病情和治疗效果的观察，诊断中心提出以下后续治疗建议：1. 继续治疗：根据头痛程度和视力恢复情况，医生可以调整药物剂量和方案，以进一步改善患者的症状。
2. 进一步检查：鉴于初步的神经系统检查结果无异常，建议患者进行进一步的神经科检查，以明确中枢神经系统异常的位置和性质。
3. 康复训练：对于长期头痛和视力模糊症状的患者，诊断中心建议进行康复训练课程，通过适当的物理治疗和认知行为疗法，帮助患者减轻症状并恢复功能。
病历点评上半年工作总结
随着2023年上半年的结束，我院在病历点评方面取得了一定的成绩，现将上半年病历点评工作总结如下：一、工作回顾1. 组织开展病历点评活动上半年，我院共组织开展了5次病历点评活动，涉及内科、外科、妇产科、儿科、急诊科等多个科室。
通过随机抽签、科室推荐等方式，选取了20份病历进行点评。
2. 专家组成员阵容强大每次病历点评活动，我们都邀请了各科室主任、资深医师、病历质控专家等组成专家组，确保点评活动的专业性和权威性。
3. 病历点评内容全面点评内容涵盖了病历书写规范、病历内涵质量、合理检查、合理治疗等方面，旨在提高病历质量，保障医疗安全。
4. 问题反馈与整改针对点评中发现的问题，我们要求相关科室及时进行整改，并将整改情况上报医务科。
医务科对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到有效解决。
二、工作成效1. 提高病历质量通过病历点评活动，我院病历质量得到了明显提升。
各科室医师对病历书写规范有了更深入的了解，病历书写更加规范、完整。
2. 保障医疗安全病历质量提升有助于保障医疗安全。
上半年，我院未发生因病历质量问题导致的医疗纠纷。
3. 增强医师责任感病历点评活动使医师更加重视病历质量，增强了他们的责任感。
在今后的工作中，医师将更加注重病历书写规范，提高病历质量。
4. 促进科室间交流病历点评活动为各科室提供了一个交流平台，有助于提高科室间协作水平。
通过相互学习、借鉴，各科室在病历书写方面取得了共同进步。
三、下半年工作计划1. 持续开展病历点评活动，确保病历质量持续提升。
2. 加强对医师的培训，提高病历书写规范水平。
3. 完善病历质控体系，确保病历质量得到有效保障。
4. 定期对病历质量进行检查，及时发现和解决存在的问题。
总之，上半年病历点评工作取得了一定的成效。
在今后的工作中，我们将继续努力，不断提高病历质量，为患者提供更加优质的医疗服务。
检查病历年度总结(3篇)
第1篇一、引言为进一步提高我院病历质量，规范病历书写，确保医疗质量和医疗安全，医教科、质控科于1月4日对全院第三季度所有出院归档病历及部分运行病历进行了全面的质量控制检查。
现将评估总结如下：二、存在问题1. 部分病历书写不规范，存在涂改现象，如处方、病历、门诊登记表等。
2. 部分病历主诉与现病史不相符，发现新的疾病未及时补充诊断。
3. 上级医师查房记录过于简单，缺乏具体措施和疗效分析。
4. 辅助检查结果与病名不相符合，未及时请会诊。
5. 中西医鉴别诊断欠妥，缺乏严谨性。
6. 部分病历缺上级医师签字，长期医嘱、临时医嘱缺上级医师签字。
7. 电子病历管理不到位，存在错字、漏字、多字等现象。
8. 病程记录的体查不完整，对治疗无指导意义。
三、整改意见1. 加强病历书写规范培训，提高医护人员病历书写水平。
2. 严格执行主诉与现病史相符的原则，及时补充诊断。
3. 加强上级医师查房质量，确保查房记录完整、具体。
4. 及时处理辅助检查结果，对异常检查结果须及时作出处理。
5. 加强中西医鉴别诊断，提高病历的严谨性。
6. 规范病历签字制度，确保长期医嘱、临时医嘱有上级医师签字。
7. 加强电子病历管理，确保病历信息准确无误。
8. 完善病程记录，提高病程记录的完整性和指导意义。
四、总结本次病历质量评估发现了我院病历书写中存在的问题，针对这些问题，我们将采取切实有效的整改措施，进一步提高病历质量，确保医疗质量和医疗安全。
同时，也希望全体医护人员高度重视病历书写工作，共同为提高我院医疗服务水平而努力。
第2篇一、前言病历是医疗工作的重要组成部分，它记录了患者的病情、诊疗过程、治疗结果等重要信息。
为了确保病历质量，提高医疗质量，我院于本年度对全院病历进行了全面检查。
现将检查情况总结如下：二、检查背景近年来，随着医疗技术的快速发展，病历质量在医疗服务中的重要性日益凸显。
为了提高我院病历质量，确保医疗安全，我院医务科联合病案室于本年度对全院病历进行了全面检查。
病例点评总结范文
病例点评总结范文一、引言病例点评是医学教育中的一项重要环节，通过对病例的详细分析和讨论，可以帮助医学学生提高临床思维和问题解决能力。
本文就一位患有高血压的病人进行点评，总结病因、诊断、治疗等方面的经验和教训。
二、病例描述患者男性，50岁，既往有高血压病史。
近期出现头痛、眩晕、心悸等症状，血压测量结果为150/100mmHg。
身体检查发现双下肢水肿，心脏听诊可闻及S4音。
三、病因分析1. 高血压：根据患者的高血压病史以及血压测量结果，可以初步确定高血压是导致症状出现的主要原因。
2. 心力衰竭：双下肢水肿和心脏听诊可闻及S4音提示了可能存在心力衰竭。
高血压引起的心脏负荷过重可能导致左心室肥厚和舒张功能受损，最终导致心力衰竭。
3. 心律失常：心悸是心律失常的常见症状，可能与高血压导致的心肌电活动异常有关。
四、诊断思路根据病例描述和病因分析，下一步可以进行以下检查和评估：1. 血液生化指标：包括心脏肌钙蛋白等心脏功能标志物的检测，以评估心肌损伤程度。
2. 心电图：用于检测心律失常和心肌缺血的征象。
3. 超声心动图：评估心脏结构和功能，判断是否存在心室肥厚和舒张功能受损。
4. 血压监测：进行24小时血压监测，了解血压的日内变化及其对心脏的影响。
五、治疗方案根据诊断结果，制定以下治疗方案：1. 抗高血压治疗：选择合适的抗高血压药物，如ACEI、ARB、钙通道阻滞剂等，降低血压达到标准范围。
2. 心力衰竭治疗：应用利尿剂、洋地黄类药物等，减轻水肿症状，改善心功能。
3. 心律失常治疗：根据心电图结果，采取相应的治疗措施，如心律转复药物、心脏起搏器等。
4. 生活方式干预：饮食控制、适量运动、戒烟限酒等，有助于改善血压控制和心血管健康。
六、疗效评估与随访根据治疗方案进行治疗后，定期进行病情评估和随访，包括血压测量、症状缓解情况、心功能评估等，调整治疗方案以达到最佳疗效。
七、教训与经验1. 高血压患者需定期监测血压并积极控制，以减少心血管事件发生的风险。
2023年住院病历点评总结
2023年临床用药安全监测总结为加强我院合理用药的规范化，我科依据《临床用药须知》、《抗菌药物临床应用指导原则》（简称《原则》）及国内外最新指南等相关规范资料，结合本院实际，随机抽取2023年全年各科病例2350份，着重对抗菌药物、1类切口病历抗菌药物、重点监控等药品使用合理性进行点评，同时对围手术期预防使用抗菌药物病历，使用抗肿瘤药物、PPI抑制剂、糖皮质激素类药物的病历进行专项点评。
现将结果报告如下：一．抗生素方面：1.1骨科的围手术期抗生素使用时机不合理16例和围手术期预防使用时间偏长14例问题比较突出，以及更换抗生素病历中未说明1例，左氧氟沙星bid 使用频次不合理2例、头孢曲松Q12h频次使用不合理1例。
1.2外二科更换抗生素未做说明4例。
左氧氟沙星q12h频次使用不合理2例。
1.3急诊二科2例抗生素使用时机不合理，术前未用术后用。
1.4内一科更换抗生素未在病历说明2例；左氧氟沙星的使用频次不合理4例；1.5内二科更换抗生素未在病历说明1例；1.6内三科更换抗生素未在病历说明1例；二．质子泵抑制剂方面：2.1外二科的质子泵抑制剂不合理用药方面比较突出。
5例患者饮食正常，质子泵抑制剂无使用指征（限有禁食医嘱或吞咽困难患者）。
1例口服雷贝拉唑同时使用注射用泮托拉唑。
1例预防性使用质子泵抑制剂剂量偏大。
1例患者半流质饮食，质子泵抑制剂使用时间偏长。
2.2急诊科及急诊二科的问题在于：急诊科1例雷贝拉唑钠肠溶片20mg bid使用频次不合理以及1例雷贝拉唑40mg qd使用频次不合理。
急诊二科1例雷贝拉唑口服后又注射使用泮托拉唑。
2.3内一科7例注射用泮托拉唑日剂量偏大；2.4内二科患者正常饮食，注射用泮托拉唑使用无指征2例。
泮托拉唑日剂量过大2例。
2.5内三科有4例无指征使用注射用泮托拉唑。
一例口服雷贝拉唑后又注射泮托拉唑，属重复用药。
注射用泮托拉唑的日剂量偏大4例。
三．化疗药物方面：外二科1例格拉司琼仅用于放射治疗、细胞毒类药物化疗引起的恶心和呕吐。
住院病历医师评语简短
住院病历医师评语简短
1、患者病情稳定，治疗效果良好。
需要继续观察治疗，注意饮食起居及药物使用。
2、患者病情明显改善，但仍需加强治疗。
需继续进行积极治疗。
3、患者病情严重，处理及时，救治效果良好，但治疗过程中需注意护理细节，防止
并发症。
4、通过全面治疗，患者病情好转，已转入普通病房。
需继续密切观察病情，继续治疗。
5、患者入院时病情严重，经过精心治疗及管理，病情稳定，可以考虑出院，继续进
行后续的康复治疗及护理。
6、患者的身体状况较差，病情需要进一步观察和治疗。
需谨慎选择药物，同时采取
有效的诊断和治疗措施。
7、患者病情危重，处理及时，治疗效果有限。
需加强护理和监护，尽可能缓解病情，提高患者的生命质量。
8、患者病情不稳定，需要继续进行护理和治疗。
需密切观察病情变化，及时调整治
疗方案。
9、患者已完成治疗，病情稳定，可以考虑出院。
需嘱咐患者注意日常饮食及起居，
定期回医院复查。
10、患者病情较为复杂，需经过多次治疗才能逐渐恢复健康。
需进行多方面的检查及
治疗，必要时请其他专科医师进行会诊。
病历讲评汇总
二、病史
10）、右肱骨骨折愈后四个月，咳嗽伴 胸痛一周入院。 11）、肠系膜小细胞恶性肿瘤考虑非 何杰金氏淋巴瘤 12）、血糖过高三余年，双足红肿，皮 肤破溃四天。 13）、发现血糖升高30年，纳差恶心呕 吐四天。
二、病史
14）、右掌麻木，右中指关节疼痛反复 五、六年，加重十余天。 15）、五月前右下腹疼痛加剧，并伴有 恶心、呕吐、乏力 3、现病史：描述较凌乱，重点欠突出，层 次欠分明，主要内容有遗漏，个别病历 描述过于简单。
二、病史
起病情况：患病时间、发病缓急、前驱 症状、可能的病因和诱因。 主要症状的特点：包括主要症状的部位、 性质、持续时间及程度。 病情的发展与演变：病情是持续性或间 歇性发作，是进行性加重还是渐好转， 缓解或加重的因素。
二、病史
伴发症状：各种症状出现的时间、特点 及演变过程，它们之间及与主要症状之 间的关系。 与鉴别诊断有关的阴性资料。 诊治经过：何时、何处就诊，作过何种 检查，诊断何病，经过何种治疗，药物 剂量及效果。 一般情况：
二、住院病历－病史
1、一般项目：普遍填写完整。 2、主诉：患者就诊的主要原因，包括症状、 体征及持续时间。主诉要简明精练，20 字左右。特殊情况下可用病名。存在问 题较多。如 1）、上腹部胀痛伴恶心呕吐24小时 2）、右侧乳房胀痛3月，并有一指盖大 小肿物。
二、病史
3）、右乳肿块六个月，近一个月疼痛 4）、发作性意识丧失3次。 5）、反复头晕三年，余 6）、发现乳腺包块5年，骨痛半年。 7）、咳嗽、咳痰、气短胸闷1年余，近 有症状加重伴胸部肿胀1月有余。 8）、右上腹疼痛三月前，疼痛加重半月 前。
病历讲评
诊断教研室
一、基本规则和要求
1、病历书写内容较客观、真实、完整，完 成及时，重点欠突出，层次欠分明；表 述不够准确，语句不精练、通畅，书写 普遍较工整、清楚，标点符号个别不正 确或不用；个别书写超出格线或在纸背 面书写；出现错字，错句仍有用刀刮 、 胶粘、涂黑的方法抹去原来字迹的现象。
病例点评总结范文
一、病例背景患者，男性，45岁，因反复发作性胸痛2个月余入院。
患者2个月前无明显诱因出现胸痛，呈压迫感，位于胸骨后，向左肩部放射，持续约10分钟，休息后可缓解。
近期症状加重，持续时间延长，伴出汗、恶心。
患者既往有高血压病史，否认糖尿病、冠心病史。
查体：血压160/100mmHg，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺呼吸音清晰，腹部无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。
二、病例分析1. 病史分析：患者反复发作性胸痛，持续时间延长，休息后可缓解，符合典型心绞痛症状。
患者既往有高血压病史，可能存在冠状动脉粥样硬化。
2. 体格检查：血压160/100mmHg，提示患者血压控制不理想。
心率88次/分，律齐，未发现明显异常。
各瓣膜听诊区未闻及杂音，排除瓣膜疾病。
双肺呼吸音清晰，腹部无压痛、反跳痛，排除呼吸系统、消化系统疾病。
双下肢无水肿，排除心力衰竭。
3. 辅助检查：心电图检查提示ST-T改变，考虑心肌缺血。
冠状动脉造影检查提示冠状动脉狭窄，诊断为冠心病。
三、治疗方案1. 抗血小板治疗：阿司匹林100mg，每日1次；氯吡格雷75mg，每日1次。
2. 抗凝治疗：华法林2.5mg，每日1次。
3. 抗高血压治疗：洛汀新10mg，每日1次；硝苯地平控释片30mg，每日1次。
4. 抗心绞痛治疗：硝酸甘油0.5mg，舌下含服，必要时重复。
5. 生活方式干预：戒烟限酒，低盐低脂饮食，适当运动，控制体重。
四、病例点评1. 诊断方面：本病例诊断明确，考虑冠心病，治疗及时，避免了病情进一步恶化。
2. 治疗方面：治疗方案合理，包括抗血小板、抗凝、抗高血压、抗心绞痛治疗，以及生活方式干预，有助于患者康复。
3. 预防方面：患者需长期坚持治疗，定期复查，预防冠状动脉病变加重。
4. 教育方面：患者需加强心血管疾病相关知识的学习，提高自我保健意识。
五、总结本病例为冠心病患者，诊断明确，治疗及时。
通过对病例的分析，提高了临床医生对冠心病的认识，为患者提供了合理的治疗方案。
病例报告点评评语
病例报告点评评语
病例报告是对病患病情、诊断和治疗情况的详细描述和分析。
下面是一些常见的病例报告点评评语：
1. 病例报告详细、清晰，包含了患者的基本信息、主要症状、体征、实验室检查结果和治疗方案。
非常全面。
2. 病例报告结构良好，逻辑性强，容易理解。
每个部分都有文献支持，分析合理。
3. 病例报告中对病患的病情变化和治疗反应进行了详细的记录和描述，能够客观地反映病情进展和治疗效果。
4. 病例报告中对患者的诊断和治疗方案的选择进行了详细的解释，并提供了相关的研究和临床指南的支持。
5. 病例报告中对与患者诊断和治疗相关的问题进行了全面的讨论，包括可能的并发症、治疗风险和优劣势比较等。
6. 病例报告中提到的治疗方案是基于最新的临床实践指南和研究结果，有助于提高对该病患的诊治水平。
7. 病例报告中对患者的随访情况进行了详细的描述，并提供了长期效果的分析和讨论。
8. 病例报告中对相似病例的比较和分析进行了详细的说明，有助于深入理解该病患的特点和治疗难点。
以上是对病例报告的常见点评评语，可以根据病例报告具体内容进行个性化的点评。
病历质量检查总结分析（精选5篇）
病历质量检查总结分析（精选5篇）第一篇：病历质量检查总结分析病历质量检查总结分析2014年1月抽查11份病历：病历质量检查内容：1、病案首页信息2、病程记录及相关病案文书3、三级医师查房制度质量分析及改进项目：存在问题1、存在首页空项，缺医师签名。
2、出院记录中入、出院无具体时间，缺医师签名。
诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象。
3、病程记录不及时，缺上级医师签名，缺出院病程。
4、医患沟通病人及医师无签名。
5、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。
6、病程记录缺医师签名，缺病程记录，缺出院病程。
7、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施，更改医嘱应当有病程分析。
8、三级医师查房制度落实不完善，住院医师查房次数少。
9、住院医师分管病人多，任务繁重，疏忽对病人的查房。
质量分析1、本月份入院、出院病人较多，住院时间短，周转较快，工作量较大，虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于出现上述情况。
这与下级医师未及时打印病历，上级医师未严格要求、出院时未认真严格审核病历有关。
2、本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握，但个别重要内容仍有疏漏，反映了有关主管医师责任心不强，粗心马虎，如缺病重通知单，缺危重病例讨论记录，缺术者术前查看患者相关情况，缺医患沟通记录单、自费药品知情同意书等。
3、门诊医生未详细询问患者住院信息，导致病案首页缺项。
改进目标和措施：整改措施：1、提高认识，高度重视规范病历书写的重要性，进一步增强病案书写和审核的责任心，明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任，认真负责、相互监督、严格把关。
2、下级医师应及时完成病历和病程记录书写，并及时打印。
避免住院期间不打印或延迟打印病程记录，出院时突击打印的情况。
下级医师应在出院前进行认真全面的病历整理和自查。
上级医师应认真负责地审核病历质量，严格要求，严格把关。
3、对反复出现和涉及重大原则问题的病案质量问题有针对性的进行整改。
病历分析总结报告
病历分析总结报告病历分析总结报告根据对患者张某的病历进行分析，患者于xx年xx月xx日入院，初始主诉为发热、咳嗽、乏力，病程为两周。
在入院后的检查和治疗中，经过一系列医师的综合诊断及治疗，患者的症状得到了明显缓解，最终诊断为上呼吸道感染。
通过分析病历资料，可以得出以下几点结论：一、病程表现该患者表现为发热、咳嗽、乏力等系统症状，咳嗽主要为干咳，无痰，体温较高，并伴有体温波动。
病程已有两周，但患者没有其他伴随症状。
患者入院后给予抗生素治疗后，体温逐渐正常，咳嗽明显减轻，乏力感也基本消失。
二、体格检查患者入院后进行了详细的体格检查，结果显示：体温为39℃，心率100次/min，呼吸频率为20次/min，血压正常。
肺部听诊发现双肺呼吸音粗，但无明显湿性啰音。
其他系统检查未发现明显异常。
通过体格检查，可以确定患者仅有上呼吸道感染的症状，无其他系统的临床异常。
三、辅助检查患者入院后进行了一系列辅助检查。
血常规显示白细胞计数轻度升高，淋巴细胞占比略低。
尿常规、肝肾功能、心电图等检查结果均未见明显异常。
胸部X光显示双肺纹理增多，但无明显渗出阴影。
结合上述辅助检查结果，可以初步排除了其他系统性疾病，进一步确立了患者的诊断。
四、诊断与治疗结合患者的病史、症状、体格检查和辅助检查结果，最终诊断为上呼吸道感染。
在入院后，患者给予了抗生素治疗，同时休息、适当补充营养、增强体质。
治疗过程中，患者的症状明显改善，体温逐渐恢复正常，咳嗽减轻，乏力感也减少。
根据治疗效果评估，患者对抗生素治疗敏感，病情得到了有效控制。
综上所述，该病历分析总结报告揭示了患者的初步诊断为上呼吸道感染，并通过相关的辅助检查和治疗判断患者的症状得到显著改善。
对于此类病例，合理诊断并选择相应治疗方案是提高医疗效果的关键。
通过对病历的深入分析和总结，我们可以更好地了解患者的病情发展，为日后的临床工作提供基础数据和经验。
住院病历点评范文30份
住院病历点评范文30份1.病历基本情况：该病历记录了患者入院后的详细信息，包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史等。
相关信息准确完整，有助于医生对疾病的诊断和治疗。
2.主要诊断和治疗方案：该患者的主要诊断为急性呼吸道感染。
医生针对该疾病制定了相应的治疗方案，包括使用抗生素、抗病毒药物、退热药物等。
治疗方案符合临床指南和规范，并得到了患者的有效反馈和改善。
3.过程记录和护理措施：病历中详细记录了患者从入院到出院期间的各种护理措施和过程，如体温监测、病情观察、药物给予等。
护理措施得到了医生的认可，有助于患者康复和病情控制。
4.医嘱和用药情况：病历中列举了医生下达的各项医嘱，包括用药、饮食、活动等注意事项。
药物给予按照医生嘱托进行，用药时间和剂量准确合理。
同时，病历中还记录了患者对药物的反应和不良反应记录，为随后的治疗调整提供了参考依据。
5.检验结果和影像学表现：病历中包含了患者的各项检验结果和影像学表现，如血常规、尿常规、X光片、CT片等。
这些结果有助于医生对疾病的判断和治疗方案的制定。
6.患者病情观察和评估：病历中详细记录了患者的病情观察和评估，如体温、心率、呼吸、血压、疼痛评分等。
这些观察和评估有助于判断患者的病情变化和疾病的进展，为医生提供了参考依据。
7.出院记录和随访情况：病历中详细记录了患者出院前的情况，如体温恢复、症状缓解、医嘱调整等。
同时，还记录了患者的随访情况，如复诊时间、随访建议等。
这些记录有助于医生跟踪患者的康复情况，并进行进一步的治疗和建议。
综上所述，这份病历记录准确完整，包含了患者的个人信息、症状表现、诊断治疗方案、护理措施、用药情况、检验结果和影像学表现等详细信息。
这些信息有助于医生对疾病的判断和治疗，为患者康复提供了有效的参考基础。
同时，病历还记录了患者的病情观察和评估、出院记录和随访情况，为医生对疾病的进展进行跟踪和分析，提供了重要的依据和参考。
总体来说，这份病历记录综合全面，对医生和患者都具有重要的指导作用。
病例点评总结范文模板
【病例点评总结】一、病例概述病例编号：_______患者姓名：_______性别：_______年龄：_______入院日期：_______出院日期：_______主诉：_______现病史：_______既往史：_______个人史：_______家族史：_______体格检查：_______辅助检查：_______二、诊断分析1. 临床诊断：（1）初步诊断：_______（2）辅助诊断：_______ 2. 诊断依据：（1）症状与体征：_______（2）实验室检查：_______（3）影像学检查：_______三、治疗方案1. 治疗原则：（1）综合治疗：_______（2）个体化治疗：_______（3）积极治疗：_______2. 具体治疗方案：（1）药物治疗：_______（2）手术治疗：_______（3）物理治疗：_______（4）心理治疗：_______四、治疗效果与预后1. 治疗效果：（1）近期疗效：_______（2）远期疗效：_______2. 预后：（1）病情稳定：_______（2）病情好转：_______（3）病情恶化：_______五、病例点评1. 病例特点：（1）疾病诊断明确：_______（2）治疗及时：_______2. 病例分析：（1）诊断过程：_______（2）治疗过程中的问题及解决方法：_______（3）病例的启示：_______3. 案例讨论：（1）如何提高诊断准确率：_______（2）如何优化治疗方案：_______（3）如何加强患者护理：_______六、总结本病例通过详细描述患者的病史、诊断过程、治疗方案及治疗效果，为临床医生提供了宝贵的参考。
病例特点明显，诊断准确，治疗及时，效果显著。
在今后的临床工作中，我们应不断提高诊断水平，优化治疗方案，加强患者护理，为患者提供更优质的医疗服务。
同时，本病例也提醒我们，在临床实践中要注重病例分析，不断总结经验，提高诊疗水平。
病历质量总结
第一篇、病历质量总结、分析、评价及整改措施病历质量总结上饶县中医院病历质量总结、分析、评价及整改措施（2013年一季度）病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施一、抽查病历审核情况二、病历检查缺陷审核情况归纳起来缺陷1)、部份医嘱医嘱签名未签完；2）年龄、性别不一致；3）、上级医师查房记录缺少中医内容；4）、年龄不一致；5））、入院记录医师未签名. 三、分析评价本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率达到96%以上，这些取决于领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲达标等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中医嘱和记录未签字以及医患沟通，希各科高度引起重视。
四、整改措施1、对照检查缺陷，进一步修改病历，使病历质量达到甲级标准；2、临床科室认真组织做好中医查房、会诊、讨论、等实际工作环节质量控制，使各种查房、讨论深入中医内容，避免流于形式；3、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多，特别学生书写病历经治医师要注意检查过目；4、要认真医患沟通，内容要完善，不要漏项。
5、各临床科室注意医嘱记录签字问题；6、科室组织医护人员学习病历书写规范。
7、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，不得随意编造。
医务科2010年3月18日上饶县中医院病历质量总结、分析、评价及整改措施（2010年一季度）病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施一、抽查病历情况二、住院病历3个工作日档病率三、病历检查缺陷情况归纳起来缺陷1)、部份医嘱医嘱签名未签完；2）年龄、性别不一致；3）、上级医师查房记录缺少中医内容；4）、年龄不一致；5））、入院记录医师未签名. 三、分析评价本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率达到96%以上，这些取决于领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲达标等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中医嘱和记录未签字以及医患沟通，希各科高度引起重视。
每月病历点评汇总
每月病历点评汇总全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：每月病历点评汇总是医院临床医生们每个月必须完成的工作之一，通过对患者病历的整理、点评和汇总，可以及时总结医疗工作中存在的问题和不足之处，为提高诊疗水平和服务质量提供参考和改进方向。
本文将详细介绍每月病历点评汇总的意义、流程和具体内容。
一、每月病历点评汇总的意义1. 促进医疗质量的提升。
通过对每月病历进行点评汇总，可以及时发现和纠正医疗工作中存在的问题和不足，提高医疗服务的质量和水平，确保患者得到有效的治疗和护理。
2. 为医务管理提供数据支持。
通过对病历的点评汇总，可以及时了解医院的诊疗情况、医疗费用、药品使用情况等信息，为医务管理和决策提供数据支持和依据。
3. 促进医疗团队合作和学习。
每月病历点评汇总是医疗团队共同完成的工作，通过对病历的讨论和点评，可以促进医疗团队之间的合作与学习，提高团队的凝聚力和工作效率。
1. 病历整理和筛选。
医院的临床医生在每月初负责对所负责的病历进行整理、筛选和归档，将需要点评的病历进行分类和备份，为后续的点评工作做好准备。
2. 病历点评和讨论。
医院的临床医生在每月中旬举行病历点评会议，对经过筛选的病历进行详细的点评和讨论，总结医疗工作中存在的问题和不足，提出改进意见和建议。
3. 病历汇总和报告。
医院的临床医生在每月末完成对病历点评的汇总和报告，将点评结果和意见整理成文档，并向医务管理部门和院领导提交，以便后续的改进和决策。
1. 诊疗流程和质量评价。
对患者的诊疗流程和治疗效果进行详细的评价和分析，发现存在的问题和不足，提出改进建议和措施。
2. 医疗费用和药品使用情况。
对患者的医疗费用和药品使用情况进行审查和分析，发现存在的浪费和滥用问题，提出节约成本和合理使用的建议。
3. 医疗记录和术后随访情况。
对患者的医疗记录和术后随访情况进行审查和评估，发现病例记录不规范和术后随访不到位的问题，提出规范化和完善化的建议。
通过每月病历点评汇总，可以有效促进医疗质量的提升，为医务管理和患者服务提供数据支持和依据，保障患者的权益和安全。
医保科病历点评范文
医保科病历点评范文首次病程记录20xx-7-145pm一、本例特点1、学龄期女性，慢性病程6年。
2、主要临床表现为出生后肌张力低、喂养困难，幼年起病的食欲亢进、重度肥胖，外院检查示中-重度脂肪肝、高胰岛素血症、胰岛素释放高峰延退，伴语言和智力发育落后。
3、无脸变圈红、皮肤宽大崇纹，皮肤碰撞后不易出现察斑。
4、既往史：双眼斜视纠正手术。
5、家族中无类似病史。
6、入院查体：B即100/60mmllg，Ht l3l.3cm，位于同年龄同性别平均身高低25~50百分位，Wt50.4kg，超过同年龄同性别平均体重97百分位，BM[29.3kg/㎡。
对答欠流畅，体形均匀肥胖。
皮肤无明显变薄，无皮肤宽大紫纹。
右侧前臂伸侧可见片状水肿性红斑。
颈部、双侧腋下可见黑棘皮征。
脸贺，杏仁眼，鼻梁较塌，嘴啼小，手足较小，腾弓不高，水牛背，锁骨上脂肪垫（+）。
甲状腺不大。
双肺呼吸音清，心律齐。
腹软，肝肋下三指.质中、无压痛。
双乳[期。
阴毛l期，幼稚女性外阴。
二、拟诊讨论患者学龄期女性，慢性病程6年，主要临床表现出生后肌张力低，喂养困难，幼年起病的食欲亢进、重度肥胖，外院检查示中-重度脂肪肝、胰岛素抵抗，伴语言和智力发育落后。
查体体形均匀肥胖，脸圆，杏仁眼，鼻梁较塌，嘴较小，手足小。
上述临床特点符合较为典型的Prader-Willi 综合征（PIS）。
PWS是一组复杂的多系统疾病，首先由Prader、Labbart和Willi于1956年报道，发病率约为1/20000。
PWS是遗传印迹（genetic imprinting）在疾病发生中的典型例子，原因是15号染色体PWS关键区域中父系来湖的等位基因失活，如为母系来源的等位基因失活，则表现为Angelman综合征。
15号染色体长臂近端（15ql1-ql3）包含一组印迹基因，这些基因受到印迹调控中心的双向调控。
目前书籍的重要父系来源的等位基因包括：MKRB3、MAGE1.2、NDN、PWRNI、Cl5orf2、SNURF-SNRPN和一些小核RNA。
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一月份住院患者抗菌药物使用调查报告
为进一步加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，2014年2月1-5日，药剂科对2014年1月出院病历随机抽取30份出院病历进行回顾性分析统计，存在问题如下：
.全院抗菌药物使用强度未超出卫生部规定的40DDD，抗菌药物使用率63%，高于卫生部规定的60%。
2.个别医师在应用抗菌药物时不能严格掌握适应征,对有些不必要应用抗菌药物的患者使用抗菌药物。
3.抗菌药物用药频次错误，如头孢哌酮他唑巴坦属于时间依赖性抗生素，宜每日多次给药，个别病例一日一次，属于不合理用药。
4.三联应用抗菌药物无循证依据的病历3份。
加强临床医师合理用药知识培训，提高医务人员规范处方行为意识。
要求临床医师熟悉我院临床合理用药方面的管理制度，严格按照指导原则使用抗菌药物。
调查结果上报院质量管理部门，实施相应的奖罚和教育，使因病施治、合理用药和合理治疗制度化、规范化。
药剂科
2014年2月8日。