第十七章 医疗与护理文件记录
《基础护理技术》课件 第十七章 医疗和护理文件记录
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入 院于
41 九时十
口温蓝“●”，腋温蓝“×”，肛温蓝“○” 相邻温度用蓝线相连，同在一平行线上可不连
接 体温不升时，可将“不升”二字写在35 ℃ 线
以下
（三）体温、脉搏、呼吸曲线 的绘制
体温曲线的绘制 物理降温半小时后测量的体温以红“○”表示，划在 物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前 温度相连，下次测得温度仍与降温前温度相连 体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复 测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上英文字母 “v”(verified，核实)
（一）记录的意义 1．诊断、治疗及护理的依据 2．教学与科研的重要资料 3．医院管理考核的重要信息和参考 4．医学统计的原始记录 5．法律的证明文件
（二）记录的原则 及时 准确 完整 简要 清晰
二、医疗和护理文件的记录与 管理
(一) 管理要求 1.按规定放置，记录和使用后必须放回原处。 2.保持清洁、整齐、完整。 3.患者及家属不得随意翻阅文件，不得擅自带出病
2.出院(转院、死亡)后病历排列顺序
（1）住院病历首页 （2）出院或死亡记录 （3）入院记录 （4）病史及体格检查 （5）病程记录 （6）会诊记录 （7）各种检验/检查报告 （8）护理记录单 （9）医嘱单（按时间先后顺序） （10）长期医嘱执行单 （11）体温单（按时间先后顺序）
医疗护理文件记录
三测单绘制
①体温每格为0.1 ℃ ，用蓝笔绘画，口温 ②相邻两次体温之间用蓝墨水笔连线 ③高热物理降温措施实施后， 为“ ”、肛温为 “ 一般30min后测体温，以 “ ”表示，并用红虚线与 降温前的温度相连，下一次 体温应与降温前的温度相连。 1℃ ”、腋温为“× ”
体 温 的 绘 制
三测单绘制
2、正确区分医嘱的种类 应用 1、根据所提供的资料，正确绘制体温单和处理各种医嘱。 2、运用本章所学的知识，准确书写特殊护理记录单、病区 交班报告。 3、结合临床实践，完成一份完整的护理病历。
课程内容
第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求 第二节 医疗与护理文件的书写
第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求
一、常用医疗和护理文件的内容
二、医疗护理文件记录的意义 三、医疗护理文件的记录要求 四、医疗护理文件的保管要求 五、医疗护理文件的排列顺序
一、常用医疗和护理文件的内容
病历 护理记录单 医嘱本 护士交班报告 护理病例
二、医疗护理文件记录的意义
信息患者信息 提供教学与科研资料 提供评价依据 提供法律依据
一级护理
病情危重，需 绝对卧床休息
二级护理Βιβλιοθήκη 病情较重，生 活不能自理 病情较轻，生 活能基本自理
三级护理
医院常用的外文缩写及中文意译
缩写 中 文 意 译
sos prn St 需要时（限用 一次） 必要时 立刻
缩写
bid tid qid
中文意译 缩 写 每日二次 id
中文意译
皮内注射 皮下注射 肌内注射
签名 签名 签名 日期
及 时
起始 日期 2-9 时间
=
时间
医疗与护理文件记录
03
护理文件记录
病人入院护理记录
记录内容
病人的基本信息、主诉、现病史、既往病史、家 族史、体格检查、诊断等。
记录目的
全面了解病人情况，为后续治疗和护理提供基础 资料。
重要性
文件记录的质量控制与管理
建立质量控制体系
针对医疗和护理文件记录，应建立一套完整的质量控制体系，包括记录的完整性、准确性、规范性等 方面的质量控制标准。通过对文件记录进行定期检查和评估，及时发现和纠正存在的问题。
提高医护人员的意识和能力
医护人员是文件记录的主要操作者，应加强其对文件记录质量控制和管理方面的培训和教育，提高其 记录的规范性和质量意识。同时，针对不同岗位的医护人员，应根据其工作内容和职责，制定个性化 的培训计划，提高其专业素养和能力水平。
影像学检查记录
影像学检查记录是医生对患者在影像学检查过程中产生的图像和数据进行记录的 重要文件，包括X线片、CT、MRI、超声等检查结果。
影像学检查记录对于医生判断患者病情、发现病变部位、制定治疗方案具有重要 价值，也是患者进行医疗报销和第三方责任险理赔的重要依据。
化验检查结果记录
化验检查结果记录是医生对患者在实验室检查过程中产生的 数据进行记录的重要文件，包括血常规、尿常规、生化检查 、免疫学检查等结果。
文件记录的常见类型
门诊病历
住院病历
检查报告
护理记录
会诊记录
包括初诊病历、复诊病 历、急诊病历等，记录 了患者在门诊就诊的全 过程。
详细记录了患者在住院 期间的治疗和护理过程 ，包括入院记录、出院 小结等。
医疗与护理文件记录
延边宁养医院医疗与护理文件记录内容1.医疗与护理文件记录得意义2.医疗与护理文件记录要求及保管要求3.住院病案与出院病案得排列顺序4.长期、临时医嘱得定义及其处理原则与方法5.体温单得绘制方法6.护理病案首页、专科护理记录单得书写方法一、医疗与护理文件记录得意义1.沟通信息：医疗与护理文件客观、全面、系统得反映了患者患病得全过程，它就是临床工作得原始资料。
2.提供教学与护理科研资料：就是医学教学得最好资料，也就是进行疾病调查，开展科研得原始资料。
3.提供法律依据：在法庭上可作为医疗纠纷、保险索赔、犯罪刑案得证明。
4.提供评价依据：反映了医院得医疗质量，管理水平与医护人员得业务素质，就是衡量医院工作与科学管理水平得重要标志之一。
二、医疗与护理文件得记录要求1.及时、准确、客观、真实、完整、内容扼要、医学术语确切。
医疗与护理文件得眉栏、页码、各项记录必须逐项填写完整，避免遗漏、。
医疗与护理文件不得随意拆散、损坏或外借，以免丢失。
医语句通顺，重点突出，使用医学术语应确切，并使用公认得缩写，避免过多修饰，避免笼统及含糊不清。
2.清晰书写医疗与护理记录应使用红、蓝墨水钢笔或签字笔，字体清楚，端正，不出格，不跨行，也不得涂改，剪贴，或滥用简化字，以保持文件得整洁。
如有错误，应在相应文字上面双横线，就近书写正确文字并签全名。
三、医疗与护理文件得保管要求1.医疗护理文件应按规定放置，记录或使用后必须放回原处。
2.注意保持医疗护理文件得清洁、整齐、完整、防止破损、污染、拆散、丢失。
3.按规定，病人及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。
4.医疗护理文件应妥善保存。
住院期间由病房负责保管，出院或死亡后，将其整理好交病案室，并按卫生行政所规定得保存期限保管5年。
四、出入院病历排列入院病历：体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、次入院记录、病程记录、知情同意书、护理病案首页、检验报告单、住院病案首页、上次住院病历。
出院病历：住院病案首页、次入院记录、病程记录、知情同意书、护理病案首页、检验报告单、长期医嘱单、临时医嘱单、体温单。
第十七章 医疗与护理文件记录-精品资料PPT课件
• 使用结论性语言 如“病人夜间病情无特殊”、“病人生命体征正常” 等
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护理教研室
• 完整
–各种文件记录不得丢失、缺页 –眉栏、页码、日期、时间填写完整 – 记录应连续，每项记录后签全名 – 下列情况必须记录并报告
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•完整
应以“ R ”表示
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(四）底栏
• 一律用蓝钢笔记录阿拉伯数字，不写计量单位
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(四）底栏
1．大便次数
• 每24h记录一次 • 记前一日的大便次数，如未排大便记“0”，排大
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四、排列
（一）住院期间病历排列顺序 （二）出院（转院、死亡）后病历排
列顺序
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住院期间病历排列顺序
1. 体温单（倒排） 2. 医嘱单（倒排） 3. 入院记录 4. 病史及体检 5. 病程记录
（包括手术、分娩）
6. 会诊记录 7. 各种检查报告 8. 护理记录单 9. 住院病历首页 10 .门诊病历
–物理降温半小时后测量的体温以“ο”表示，划在物理 降温前温度的同一纵格内，并用----与降温前温度相连
–体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应反复测 试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写一“v”
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T、P、R曲线
每小格为2次/分 –相邻脉搏以红线相连 –脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再在外划
“ο”，表示为 “ • ” –脉搏短绌时，心率以“ο”表示，相邻心率用
红线相连，在脉搏与心率之间用红斜线填满 –使用心脏起搏器的病人，心率应以“ ”表示
《基础护理技术》课件-第十七章-医疗和护理文件记录
护理评估与观察记录
患者评估
对患者进行全面的评估，包括身体状况、心理状况、社会状况等 方面，以了解患者的整体情况。
观察记录
对患者进行密切观察，记录患者的生命体征、症状变化、情绪变化 等方面的情况，及时发现并处理异常情况。
评估结果
根据患者评估和观察记录，对患者的状况进行综合评估，为制作记录
详细记录护理操作的过程，包括操作时间、操作人、操作内容等， 以确保操作的规范性和安全性。
处置记录
记录患者的处置情况，包括处置时间、处置内容、处置结果等，以 便于对处置效果进行评估和调整。
操作与处置注意事项
明确护理操作和处置的注意事项，包括操作前的准备、操作过程中的 注意事项、操作后的观察等，以确保患者的安全和护理效果。
目的
医疗和护理文件记录旨在为医生、护士和其他医疗人员提供准确、及时的信息 ，以支持患者的诊断和治疗，同时也有助于保护患者的权益和医疗机构的合法 权益。
文件记录的类型
护理记录
影像学资料
包括患者的一般情况、生命体征、饮 食、排泄、心理、社会等方面的信息 ，以及护理措施和效果的评价。
包括X光片、CT、MRI等影像信息， 以及相关的诊断报告。
记录要求
及时、准确、完整，反映 患者的病情变化和治疗过 程。
注意事项
遵守医疗规范，确保病历 的真实性和完整性。
转诊病历记录
记录内容
包括转诊原因、转诊前治 疗情况、患者一般情况、 诊断等。
记录要求
简明扼要，重点突出，反 映患者的病情和治疗情况 。
注意事项
确保转诊病历的完整性和 准确性，为患者后续治疗 提供参考。
自主权保护
尊重患者的自主权，包括自主选择诊 疗方案、拒绝或放弃治疗等，医疗和 护理文件记录应如实反映患者的意愿 和选择。
《基础护理技术》课件-第十七章-医疗和护理文件记录
汇报人： 2023-12-31
目录
• 医疗和护理文件记录的重要性 • 医疗和护理文件的种类 • 医疗和护理文件记录的规范与
要求 • 医疗和护理文件记录的管理与
保存
目录
• 医疗和护理文件记录的常见问 题与改进措施
• 医疗和护理文件记录的未来发 展趋势
人工智能辅助记录需要处理大量的敏感信息，因此需 要采取严格的数据保护措施，确保数据的安全性和隐 私保护。同时，也需要遵循相关的法律法规和伦理规 范，确保人工智能辅助记录的合法性和合规性。
THANKS
谢谢您的观看
院记录等。
医嘱单
01
医嘱单是医生根据患者病情和治 疗需要开具的指令，包括药物治 疗、检查、护理等内容。
02
医嘱单是医疗行为的直接依据， 具有法律效力，需谨慎填写。
护理记录
护理记录是护理人员在患者住院期间 ，根据医嘱和患者病情变化所做的护 理行为的记录。
护理记录包括体温、脉搏、呼吸等生 命体征的监测记录，以及护理操作、 病情观察和交接班的记录。
信息错误
总结词
信息错误是医疗和护理文件记录中常见的问题之一，包括患者信息、诊断、治疗措施等方面的错误。
详细描述
由于填写不认真、沟通不畅或信息传递失误等原因，可能导致医疗和护理文件记录的信息错误。这些 错误可能会影响医生对患者的诊断和治疗，甚至可能引发医疗纠纷。
字迹不清
总结词
字迹不清也是医疗和护理文件记录中常见的问题之一，可能会影响信息的可读性和准确 性。
建立借阅制度，规范借 阅流程，确保文件的保
密和安全。
文件保存期限
01
02
03
长期保存
基础护理学第十七章 医疗与护理文件的书写
PART
第二节 医疗与护理文件的书写
1
一、生命体征观察单（体温单）
用于记录住院病人生命体征及其它情况，体温单为表 格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、 住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便 次数、出入液量、体重、药物过敏记录及各种相关数据， 为医疗护理提供病人最基本的信息。
➢ 一、病历的类型 ➢ 1．按种类分 分门诊病历、门诊手册、急诊病历、急
诊留观病历、住院病历和家庭病床随访病案。 ➢ 2．按时间分 运行病历（住院现病历）和出院病历（
归档病历）。
二、病历的组成
➢ （一）门（急）诊病历的组成 ➢ （1）病历首页（门诊手册封面） ➢ （2）病历记录 ➢ （3）各种检验和检查报告单 ➢ （4）医学影像检查资料等
（3）住院患者的体温测量频次与时间
测量对象
频次
一般病人
1次/日
新入病人
2次/日×3天
T ＞ 37.5 ℃ 及 以 上 、3次/日T.P.R 大手术、病危患者
时间安排 15：00 7:00—15：00 7:00—15：00—19:00
体温达 到38.5℃及 q4h次 /日， T.P.R× 3 至 少 测 量 5 次 ， 7-11-15-
问题思考： 1．护士该如何书写和绘制体温单内容？ 2．上述医嘱属于哪种类型？有何特点？如何处理？ 3. 针对该患者如何书写护理病历和交班报告？
PART
第一节 1
医疗机构病历书写概述
一、医疗机构病历书写概述
病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和 住院病历
跨年度第一天需写年、月、日。每页生命体征观察单的 第1天及跨月份的第1天需写月、日，其余只填日。生命 体征观察单为表格式，内容包括：眉栏各项及患者住院 周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、心率 /脉搏、呼吸、血压、疼痛、意识水平、大便次数、血 氧饱和度（SP02）、中心静脉压（CVP）等。
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《基础护理学》习题集及答案
第十七章医疗和护理文件记录
一.单选题
1. Dolantin 100mg im st属于：A
A.口头医嘱
B.临时备用医嘱
C.指定执行时间的临时医嘱
D.长期备用医嘱
E.定期执行的长期医嘱
2. Dolantin 100mg im q6h prn属于：B
A.口头医嘱
B.临时备用医嘱
C.指定执行时间的临时医嘱
D.长期备用医嘱
E.定期执行的长期医嘱
3.属于临时医嘱的是：C
A.病危
B.一级护理
C.氧气吸入 prn
D.大便常规
E.半流质食物
4.临时备用医嘱的有效时间为：A
A.12h
B.16h
C.20h
D.24h
E.48h
5.护理记录单正确的记录方法是：E
A.眉栏用铅笔填写
B.日间用红笔
C.夜间用蓝钢笔
D.护理记录单不入病案
E.总结24h出入量后记录于体温单上
6.书写病区报告时应先书写的病人是：E
A.施行手术病人
B.危重病人
C.新入院病人
D.转入病人
E.出院病人
7.医疗文件的书写要求不包括：A
A.描述生动形象
B.记录及时准确
C.内容简明扼要
D.医学术语贴切
E.记录者签全名
8.下列有关医嘱种类描述错误的是：B
A.临时医嘱一般只执行一次
B.长期医嘱有效时间在24小时以上
C.长期医嘱在医生注明停止时间后失效
D.临时备用医嘱有效时间在24小时以内
E.长期备用医嘱须由医生注明停止时间后方失效
9.不适用特别护理记录单的病人是：C
A.重病、大手术病人
B.需要严密观察病情的病人
C.一般瘫痪病人
D.行特殊治疗的病人
E.抢救病人
10.关于执行医嘱原则描述错误的是： C
A.执行中必须认真核对
B.医嘱必须有医生签名
C.医嘱均需立刻执行
D.如有疑问的医嘱必须查清后再执行
E.护士执行医嘱后需签全名
11.有关特护记录中出入水量的记录方法错误的是： C
A.日间用蓝钢笔
B.夜间用红钢笔
C.24h总结用蓝钢笔
D.特护记录除填写出入水量外,出液还应记录颜色性状
E.24h出入水总量填写在体温单上
12.糖尿病饮食：A
A.定期执行的长期医嘱
B.长期备用医嘱
C.指定执行时间的临时医嘱
D.临时备用医嘱
E.口头医嘱
13.强的松20mg Qd po ：A
A.定期执行的长期医嘱
B.长期备用医嘱
C.指定执行时间的临时医嘱
D.临时备用医嘱
E.口头医嘱
14.强痛定 100mg im st属于：E
A.定期执行的长期医嘱
B.长期备用医嘱
C.指定执行时间的临时医嘱
D.临时备用医嘱
E.口头医嘱
15.去痛片0.5sos ：D
A.定期执行的长期医嘱
B.长期备用医嘱
C.指定执行时间的临时医嘱
D.临时备用医嘱
E.口头医嘱
16.氨酚待因1片q8h PRN :B
A.定期执行的长期医嘱
B.长期备用医嘱
C.指定执行时间的临时医嘱
D.临时备用医嘱
E.口头医嘱
17.术前备皮，青、链霉素试敏： C
A.定期执行的长期医嘱
B.长期备用医嘱
C.指定执行时间的临时医嘱
D.临时备用医嘱
E.口头医嘱
二、多选题
1.住院病案包括： ABCD
A.医疗记录
B.护理记录
C.检验记录
D.各种证明文件
E.交班报告
2.特别护理记录单适用于：ABE
A.行特殊治疗的病人
B.大手术病人
C.危重病人一般瘫痪病人
D.需记录出入量的病人
E.需要严密观察病情的病人
3.对新入院的病人进行交班时,应在交班报告上写明：BCE
A.发病经过
B.主要症状
C.病人主诉
D.下一班的注意事项
E.对病人的主要处理
4.处理医嘱时需注意的事项是：ABCD
A.医嘱必须经医生签名后方有效
B.医嘱须每日核对
C.凡需下一班执行的医嘱要交班
D.需交班的医嘱要写在病区报告上
E.饮食单、透视单、会诊单要及时送有关科室
5.书写病区报告的要求是：ABCDE
A.查阅病历记录病人病情
B.内容全面真实
C.字迹清楚不得随意涂改
D.用蓝钢笔书写
E.书写简明扼要突出重点
三.填空题
1.即刻医嘱一般在医嘱开出后 15分钟内执行。
2.体温单上填写手术日数以手术第二日为第一日，依次填写至 14天为止。
3.sos医嘱在 12小时内有效，病情需要时才执行。
4.备用医嘱分为长期备用医嘱和临时备用医嘱。
四.概念题
1.长期医嘱有效时间在24 小时以上至医嘱停止
2.临时医嘱：有效时间在24 小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行，一般只执行一次，有的需要在限定时间内执行，如会诊、手术、检查及各项特殊检查等
3.长期备用医嘱指有效时间在24小时以上，必要时用，由医生注明停止日期后方失效
4.临时备用医嘱：仅在医生开写时起12小时有效，必要时用，过期未执行则失效
五 .简答题
1.护理记录单适用于哪些病人？
危重、抢救、大手术后、特殊治疗和需要严密观察病情者
2记录的原则？（1）及时（2）准确（3）完整（4）简要（5）清晰。