病毒性心肌炎的诊断及鉴别诊断
病毒性心肌炎的诊断与中西医治疗良方
病毒性心肌炎的诊断与中西医治疗良方【概述】病毒性心肌炎( viralmyocarditis)是指人体感染嗜心性病毒，引起心肌非特异间质性炎症。
该炎症可呈局限性或弥漫性；病程可以是急性、亚急性或慢性。
急性病毒性心肌炎患者多数可完全恢复正常，很少发生猝死，一些慢性发展的病毒性心肌炎可以演变为心肌病。
病毒性心肌炎以柯萨奇B组病毒引起的最多，多发生于秋冬季。
病毒性心肌炎发生于40岁以下患者为多，约为75%～80%，男性多于女性。
近些年来，病毒性心肌炎的发生率显著增高，成为我国当前最常见的心肌炎。
中医学中并无病毒心肌炎的病名，但根据该病的临床症状特点，可归于温病的风温症以及内科杂病的心悸、胸痹、喘症、水肿、怔仲等病的范畴。
【病因病理】一、西医病因病理（一）病因柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎、麻疹、水痘、腮腺炎、流感、流行性出血热等病毒均可引起心肌炎。
其中以肠道病毒包括柯萨奇、埃可、脊髓灰质炎病毒最为重要。
传染源为患者及无症状的带菌者。
通过粪至口途径，偶尔也从空气传播。
发病以夏秋季为高。
病毒感染后约30%～55%发病，其发病机理尚不十分清楚，可能是病毒对心脏的直接作用。
也可为病毒对心肌的作用，侵犯心肌、心内膜和心包膜，并在细胞内繁殖，损伤细胞。
也有人认为是抗原一抗体作用的结果。
在心肌表面形成新抗原和特异抗体，在抗体参与下，抗原体相互作用而产生心肌细胞炎性改变。
（二）病理按组织病理学可以分为心肌变化为主的主质性心肌炎和以间质损害占优势的间质性心肌炎。
根据病普范围可分为弥漫性和局限性两种。
典型的变化是炎性细胞浸润、心肌变性坏死、疤痕愈合。
组织病理学可看到心肌纤维之间与血管四周的结缔组织中，有组织细胞、嗜酸粒细胞及中心粒细胞浸润，心肌纤维可能有脂性、颗粒性或玻璃样变化，也可能有心肌溶解或坏死。
心肌炎的病变也会涉及心脏的起搏与传导系统，如窦房结、房室结和束枝，发生心律失常。
心肌炎的临床表现取决于病变的广度与深度，差别极大。
病毒性心肌炎
病毒性心肌炎一、概述病毒性心肌炎是病毒侵犯心脏所致的，以心肌的局限性或弥漫性炎性病变为主要表现的疾病。
以神疲乏力，面色苍白，心悸，气短，肢冷，多汗为特征。
发病主要在春秋两季，年龄以3-10岁多见。
首次报道是1956年南非约翰内斯堡医院由CVB3引起10名小婴儿流行。
中医无对应病名，急性感染起病，以“温病”论治；心律失常为主，归属“心悸”、“怔忡”；胸闷胸痛为主，按“胸痹”论治；合并心功能不全，与“心水”相仿。
此外，还与“汗证”、“虚劳”、“猝死”等病证相关。
二、中医病因病机本病主要是正气不足，邪毒侵犯心脉所致。
致病之邪，为风热或湿热之邪。
风热之邪，经鼻咽上受，首先犯肺，继则侵犯心营；湿热之邪，由口而入，先犯胃肠，经由血脉，内传于心。
故前者先期常有发热、恶风、咳嗽、咽痛等邪犯肺卫见症；后者则有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、全身痠痛等胃肠湿热见症。
邪毒内舍于心，损伤心之气阴，出现心悸气短、乏力胸闷等症。
心气不足，血行不畅，可导致气血瘀滞，肺失宣达，或热毒灼津，都可内生痰邪，痰瘀互结，加重心脉痹阻，气血运行更加不畅，故胸痛，唇紫，脉促或结代等。
甚而由于心阳虚衰，阳气敷布不利，不能布达于四末，而四肢厥冷，脉微欲绝。
甚至心阳之气暴脱。
脏腑功能失调是导致本病的内因，邪毒入侵则是外因。
邪毒留伏，痰湿瘀阻是在病程中出现的病理变化。
正气与邪毒的消长变化，使病变过程中产生了虚实寒热错综复杂的变化。
三、病因和发病机制病因包括呼吸道和肠道病毒。
柯萨奇乙组(1～6型)病毒是主要病原。
发病机理尚不完全清楚，包括病毒直接侵袭心肌，病毒感染后的免疫反应，神经体液调节，细胞因子参与等。
四、病理心肌细胞溶解、水肿、坏死，间质有炎性细胞浸润，呈局灶性、散在或弥漫性分布。
严重者病变广泛，心脏苍白，呈灰色条纹状或大片坏死，心肌软弱，缺乏弹性，心脏扩张，重量增加。
五、临床表现（一）前驱症状：发病前数日或2周内有呼吸道或肠道感染，主要为发热，周身不适、咽痛、肌痛、腹泻及皮疹等，。
病毒性心肌炎
【确诊依据】
4.应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、 先天性心肌 病、结缔组织病以及代谢性 疾病的心肌损害、甲状腺 功能亢进症、 原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤 维 增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自 主神经功能异常、β 受体功能亢进及药物 引起的心电图改变。
分期：
1. 2.
急性期：
病程<半年；新发病，症状及检查阳性发现明显、多变。
(二) 湿热侵心
症状 寒热起伏，全身肌肉酸痛，恶心呕吐，腹痛腹泻； 肢体乏力；心悸胸闷；舌质红，苔黄腻，脉濡数或结代。 特点 病变早期，邪实为主。 治法 清热化湿,宁心安神 方药 加减 葛根黄芩黄连汤加减。 热重，去陈皮加栀子、板兰根；
湿重，加薏米仁；
胸闷胸痛明显，加丹参，红花
（三）气阴两虚
症状： 心悸不宁，活动后加重，少气懒言，倦怠乏力 头晕目眩、烦热口渴，夜寐不安，舌光红，脉细数或 促或结代。 特点： 多见于病变的恢复期或迁延期；病变以正虚为 主。 治法：益气养阴，宁心安神 方药：炙甘草汤合生脉散加减 加减：偏于阴虚，去桂枝 （生脉口服液口服或生脉 注射液静脉滴注） 偏于气虚汗多，加姜、枣、黄芪、生龙牡。 （黄芪注射液 0.5ml/kg/d 加葡萄糖注射液 100~200ml 中静脉滴注） 夜寐不宁，加柏子仁、龙骨。 便干，加瓜蒌仁、桑葚子。
【预防与调摄】
l. 积极预防呼吸道和消化道感染。 2. 增加抗病能力。 3.避免过度劳累。 4.避免精神刺激和过度兴奋。
现代医学对本病的认识
病原：
柯萨奇病毒（B组和A组） 埃可病毒 腺病毒 流感副流感病毒 麻疹病毒 单纯疱疹病毒 流行性腮腺炎病毒
其中以B组柯萨奇病毒为主要病原。
发病机理：
病毒性心肌炎的诊断标准
病毒性心肌炎的诊断标准1. 临床表现：病毒性心肌炎的临床表现主要有心力衰竭、心律失常、心肌病理改变和心肌炎症状。
心力衰竭可表现为心悸、气短、乏力、头晕等；心律失常可表现为室性期前收缩、室性早搏、房性早搏、室性逸搏、房室传导阻滞等；心肌病理改变可表现为心肌炎、心肌病变、心肌坏死等；心肌炎症状可表现为发热、乏力、胸痛、心悸等。
2. 心电图检查：心电图检查可以检测心肌炎的发作，它可以检测心肌损伤的程度，以及心肌炎是否发生。
心电图检查可以发现心肌炎的特征，如ST段改变、T波改变和心肌梗死等。
此外，心电图检查还可以检测心脏的功能状况，以及心肌炎的活动性。
血清学检查可以检测出肌酐、肌钙蛋白、乳酸脱氢酶、肌红蛋白等可能与病毒性心肌炎有关的指标。
此外，也可以检测出C反应蛋白、白介素6和白介素10的水平，以及血清抗体水平，以确定是否存在病毒感染。
心肌酶学检查是诊断病毒性心肌炎的重要检查方法。
它可以检测出心肌细胞内的特定蛋白酶，以及两种主要的心肌酶：肌钙蛋白（CK）和淀粉酶（LDH）。
此外，还可以检测出其他蛋白酶，如肌红蛋白（MB）、尿素氮（BUN）和血清肌酐（Cr）。
心肌酶学检查的结果可以帮助医生诊断病毒性心肌炎，因为它可以检测出心肌细胞内的特定蛋白酶，以及心肌细胞内的损伤程度。
此外，心肌酶学检查还可以帮助医生评估患者的病情，并且可以用来监测治疗的效果。
：5. 心脏彩超检查：心脏彩超检查是诊断病毒性心肌炎的重要检查方法，可以发现心肌炎的病变，以及病毒性心肌炎的病变部位，从而确定病毒性心肌炎的诊断。
心脏彩超检查还可以检测心脏的功能，以及心脏的大小、形状和结构等，以便进一步诊断病毒性心肌炎。
病毒性心肌炎诊断参考标准
病毒性心肌炎诊断参考标准（九省市心肌炎协作组修订，1980年10月·北京）1．病原学诊断标准(1)自患儿粪便、咽拭子分离出病毒，且在恢复期血清中同型病毒抗体滴度较第1份血清升高或下降4倍以上；或用分离到的病毒接种动物能产生心肌炎。
(2)自患儿心包穿刺液或血液分离出病毒。
(3)患者死后自其心包、心肌或心内膜分离出病毒，或特异性荧光抗体检查阳性。
2．临床诊断标准(1)主要指标：①急、慢性心功能不全，或心脑综合征；②有奔马律或心包摩擦音；③心脏扩大；④心电图示严重心律失常，或明显的ST-T改变，或运动试验阳性。
(2)次要指标：①发病同时或1～3周前有上呼吸道感染、腹泻等病毒感染史；②有明显乏力、苍白、多汗、心悸、气短、胸闷、头晕、心前区痛、手足凉、肌痛等症状，至少两种，婴儿可有拒食、发绀、四肢凉、双眼凝视等，新生儿可结合母亲流行病学史作出诊断；③心尖区第一心音明显低钝或安静时心动过速；④心电图有轻度异常；⑤病程早期可有血清肌酸磷酸激酶(CPK)、谷草转氨酶(GOT)或乳酸脱氢酶(LDH)增高，病程中多有抗心肌抗体(AHA或HRA)增高。
3．确诊条件(1)具有主要指标两项，或主要指标一项及次要指标两项者（都要求有心电图指标），可临床诊断为心肌炎。
(2)同时具备病原学第1～3项之一者，诊断为病毒性心肌炎。
发生心肌炎同时，身体其他系统如有明显的病毒感染，而无条件进行病毒学检查，结合病史临床上可考虑心肌炎亦系病毒引起。
(3)凡不全具备以上条件，但临床怀疑为心肌炎，可作为“疑似心肌炎”进行长期随诊。
如有系统的动态变化，亦可考虑为心肌炎，或有随诊中除外。
(4)在考虑上述条件时，应先除外下列疾病：风湿性心肌炎、结核性心包炎、先天性心脏病、胶原性疾病和代谢性疾病的心肌损害、原发性心肌病、先天性房室传导阻滞、高原性心脏病、克山病、神经功能或电解质紊乱，以及药物引起的心电图改变等。
4．临床分期 主要根据病情变化分期，病程长短仅作参考。
成人急性病毒性心肌炎的诊断参考标准
成人急性病毒性心肌炎的诊断参考标准心肌炎是指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变，可分为感染性和非感染性两大类。
前者由细菌、病毒、螺旋体、立克次体、霉菌、原虫、蠕虫等感染所致，后者包括过敏或变态反应性心肌炎如风湿病以及理化因素或药物所致的心肌炎等。
由病毒感染所致心肌炎，病程在3个月以内者称急性病毒性心肌炎。
心肌炎的症状轻重不一，病情严重程度不等。
轻者可无自觉症状；严重者可表现为猝死、严重心律失常、心源性休克或(和)心力衰竭，导致急性期死亡；也可表现为各种心律失常、心包炎或急性心肌梗塞等。
成人病毒性心肌炎的临床表现大多较新生儿和儿童病毒性心肌炎为轻，急性期死亡率低，大部分病例预后良好。
但暴发型与重型患者少数可出现急性期后持续心腔扩大和(或)心功能不全，临床表现与扩张型心肌病类同，又被称为“亚急性或慢性心肌炎”、“扩张型心肌病综合征”等。
这些患者的自然病程不尽相同。
部分患者病情进行性发展，心腔扩大和心力衰竭致死；也有少数心腔扩大，而无心力衰竭的临床表现，持续数月至数年后，未经治疗，心功能改善并保持稳定；其中一部分患者可能再度病情恶化，预后不佳。
病毒性心肌炎的确诊相当困难。
原因是病毒性心肌炎临床表现及多数辅助检查均缺乏特异性。
如何结合临床表现与实验室检查结果确诊病毒性心肌炎，国际上尚无统一标准。
仅有病毒感染或心肌炎本身的症状都不足以确诊病毒感染心肌。
目前我国临床上对急性病毒性心肌炎的诊断多偏宽，有过病毒感染史及心电图发现早搏或仅有胸闷、心悸等非特异性症状加上某些外周血病毒病原学依据就诊断为急性病毒性心肌炎，给患者造成一定的精神和经济负担。
为了进一步加强临床医师们对急性病毒性心肌炎的认识，本次研讨会在上两次诊断标准草案的基础上又做了修订，以作为现阶段急性病毒性心肌炎诊断时的参考。
一、病史与体征在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现，如出现不能用一般原因解释的感染后重度乏力、胸闷、头昏（心排血量降低所致）、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿斯综合征等。
病毒性心肌炎诊断及护理
心电图、心肌酶学检查、超声心动图等检查方法，以及临床病史、 体征、实验室检查等综合诊断。
治疗措施
休息、营养心肌、控制心律失常等对症治疗，以及针对不同病因的 抗病毒治疗、免疫治疗等。
案例二：老年人病毒性心肌炎的诊治及护理
01
老年人病毒性心肌炎症状
胸闷、心悸、气短、乏力等心脏不适症状，以及心律失常、心力衰竭等
症状
患者可出现心悸、胸闷、胸痛、 呼吸困难、晕厥、猝死等症状， 严重影响了患者的生命健康。
病因和病理生理
病因
病毒性心肌炎主要由柯萨奇病毒、流 感病毒、腺病毒等病毒感染引起。
病理生理
病毒感染导致心肌细胞直接损伤，细 胞通透性改变，细胞内物质外流，导 致心肌炎症和心肌细胞坏死。
流行病学与预防
流行病学
并发症。
02
诊断方法
心电图、心肌酶学检查、超声心动图等检查方法，以及临床病史、体征
、实验室检查等综合诊断。
03
治疗措施
休息、营养心肌、控制心律失常等对症治疗，以及针对不同病因的抗病
毒治疗、免疫治疗等。同时需要注意老年人病情变化快，需要及时调整
治疗方案。
案例三：中医药治疗病毒性心肌炎的体会
中医药治疗病毒性心肌炎的优势
病毒性心肌炎诊断及护理
汇报人：
2023-12-05
CONTENTS
• 病毒性心肌炎概述 • 病毒性心肌炎诊断 • 病毒性心肌炎治疗 • 病毒性心肌炎护理 • 病毒性心肌炎的预防与控制 • 病毒性心肌炎的案例分析
01
病毒性心肌炎概述
定义和症状
定义
病毒性心肌炎是指由病毒感染引 起的心肌炎症性疾病。
病毒性心肌炎在全世界范围内均有发生，好发于年轻人和儿 童。
病毒性心肌炎诊断及治疗
性心肌梗塞、心肌病、风湿性心脏病、药物中毒性 心肌炎、甲状腺功能亢进症、β受体高敏状态、结 缔组织病及代谢性疾病等。 n 同时具有3中(1)项者，可从病原学上诊断为病毒性 心肌炎；如仅具有4中(2)、(3)项者，在病原学上 只能拟诊为急性病毒性心肌炎。
病毒IgM。病毒特异性IgM以≥1:320者为阳性。 如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期 病毒感染。
病毒性心肌炎诊断及治疗
诊断标准---主要参考条件
n 5.组织学诊断：心内膜活检(EMB)组织学诊 断 说 法 不 一 。 1984 年 世 界 Dallas 会 议 制 定 了心肌炎组织学诊断标准为心肌炎性细胞浸 润同时伴有坏死和/或附近心肌细胞变性;光 镜检查仅有少量炎性细胞浸润而无心肌损害 定为边缘性心肌炎。EMB在心肌炎诊断中敏 感 性 较 低 。 而 Obrador 等 报 道 , 右 室 MEB 敏 感度仅17%,Jain等发现右室活检阳性率比 左室低。
n 80年代国内动物实验证明,小鼠感染柯萨奇 病毒后细胞内外脂质过氧化物明显增高,硒 元素缺乏，细胞凋亡可能参与病毒性心肌 炎发生与发展。静推维生素C,3-4小时后明 显降低。
病毒性心肌炎诊断及治疗
心肌炎的病理
n 以心肌病变为主的实质性病变和以间质 为主的间质性病变。
n 心肌间质增生、水肿及充血，内有多量 炎性细胞浸润。
n 我国成人流行病学资料缺少,近年对儿童VMC诊断及治疗有
新的进展。
病毒性心肌炎诊断及治疗
引起病毒性心肌炎的常见病毒-1
n 能引起周身感染的病毒很多都可引起病毒性心肌炎, 不同型别病毒亲心脏性不同,而受感染者的易感性也 不相同,因而导致心肌炎的机率和轻重亦有异。
病毒性心肌炎诊疗指南(最新)
第二节病毒性心肌炎【ICD-10编码】I40.001【定义】病毒性心肌炎是指病毒侵犯心脏，以心肌炎性病变为主要表现的疾病，有时病变可累及心包或心内膜。
【病因】引起儿童心肌炎常见的病毒有柯萨奇病毒（B组和A组）、埃可(ECHO)病毒、脊髓灰质炎病毒、腺病毒、流感和副流感病毒、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、传染性肝炎病毒等，新生儿期柯萨奇病毒B组感染可导致群体流行，死亡率高。
【诊断要点】1.症状和体征（1）症状：表现轻重不一，取决于年龄与感染的急性或慢性过程，预后大多良好。
大多数患儿有发热、咽痛、咳嗽等上呼吸道病毒感染或腹痛、腹泻等消化道病毒感染等前驱症状。
心脏受累轻者可无症状或有胸闷、胸痛、心悸、乏力，活动受限等症状，少数重症可发生心力衰竭并严重心律失常、心源性休克，猝死。
新生儿患病病情进展快，常见高热、反应低下、呼吸困难、发绀，常有神经、肝脏和肺的并发症。
（2）体征：心脏有轻度扩大，伴心动过速，偶有心动过缓、心律不齐、心音低钝及奔马律。
有心包炎者可闻及心包摩擦音。
重症病例反复心衰者，心脏明显扩大，肺部出现湿啰音及肝、脾肿大，呼吸急促和紫绀，重症患者可突然发生心源性休克，脉搏细弱，血压下降。
2.辅助检查（1）X线检查：心影大小正常或增大，严重者有肺淤血或水肿，少数可伴有心包积液。
（2）心电图：可见严重心律失常，包括各种期前收缩，室上性和室性心动过速，房颤和室颤，II度和III度房室传导阻滞。
心肌明显受累时可见T波降低、ST 段改变等。
心电图缺乏特异性，应动态观察。
（3）超声心动图：轻者无改变。
重者可有心房、心室扩大，以左心室扩大为主，或有心包积液、胸腔积液、心力衰竭者心脏收缩功能减退。
（4）实验室检查：白细胞数增高，血沉增快，谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、磷酸激酶及其同工酶活性增高，肌钙蛋白阳性。
（5）病原学检查：以咽拭子，粪便、尿液、血液、心包液进行病毒分离，或者在恢复期做血清补体结合试验、中和试验，可有特异性病毒抗体明显升高。
病毒性心肌炎诊疗指南(最新)(建议收藏)
第二节病毒性心肌炎【ICD—10编码】I40。
001【定义】病毒性心肌炎是指病毒侵犯心脏,以心肌炎性病变为主要表现的疾病，有时病变可累及心包或心内膜。
【病因】引起儿童心肌炎常见的病毒有柯萨奇病毒（B组和A组）、埃可（ECHO)病毒、脊髓灰质炎病毒、腺病毒、流感和副流感病毒、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、传染性肝炎病毒等，新生儿期柯萨奇病毒B 组感染可导致群体流行，死亡率高。
......文档交流【诊断要点】1。
症状和体征（1)症状:表现轻重不一,取决于年龄与感染的急性或慢性过程，预后大多良好。
大多数患儿有发热、咽痛、咳嗽等上呼吸道病毒感染或腹痛、腹泻等消化道病毒感染等前驱症状。
心脏受累轻者可无症状或有胸闷、胸痛、心悸、乏力,活动受限等症状,少数重症可发生心力衰竭并严重心律失常、心源性休克，猝死.新生儿患病病情进展快，常见高热、反应低下、呼吸困难、发绀，常有神经、肝脏和肺的并发症。
..。
文档交流（2）体征:心脏有轻度扩大，伴心动过速，偶有心动过缓、心律不齐、心音低钝及奔马律.有心包炎者可闻及心包摩擦音。
重症病例反复心衰者，心脏明显扩大，肺部出现湿啰音及肝、脾肿大，呼吸急促和紫绀,重症患者可突然发生心源性休克，脉搏细弱,血压下降....。
.文档交流2。
辅助检查（1)X线检查：心影大小正常或增大，严重者有肺淤血或水肿，少数可伴有心包积液。
（2)心电图:可见严重心律失常,包括各种期前收缩,室上性和室性心动过速,房颤和室颤,II度和III度房室传导阻滞。
心肌明显受累时可见T波降低、ST段改变等。
心电图缺乏特异性，应动态观察。
.。
....文档交流（3）超声心动图：轻者无改变.重者可有心房、心室扩大，以左心室扩大为主，或有心包积液、胸腔积液、心力衰竭者心脏收缩功能减退。
...文档交流（4）实验室检查：白细胞数增高，血沉增快，谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、磷酸激酶及其同工酶活性增高，肌钙蛋白阳性。
...。
文档交流（5)病原学检查:以咽拭子,粪便、尿液、血液、心包液进行病毒分离,或者在恢复期做血清补体结合试验、中和试验，可有特异性病毒抗体明显升高.。
病毒性心肌炎的鉴别诊断、治疗
心肌缺血改变：ST段、 T 波、Q波
• V1、V2、V3 • V4、V5、V6 • Ⅱ、Ⅲ、aVF
• V7、V8、V9 • Ⅰ、aVL、V5 • V5、V6
左室前间壁 前侧壁 下壁 后壁 高侧壁 心尖
心肌缺血
多源频发室性早搏
室上性心动过速
室性心动过速
完全性房室传导阻滞
辅助检查－血生化
病毒性心肌炎诊断标准
一、临床诊断依据 ❖临床：心功能不全、心源性休克或心脑综合征 ❖影像：心脏扩大（X线、超声心动图） ❖心电图改变：ST-T改变持续4天以上、传导阻滞、
早搏、异位性心动过速、低电压及异常Q波 ❖心肌酶：CK-MB升高或心肌肌钙蛋白增高
二、病原学诊断依据 自患儿心内膜、心肌、心包或心包穿刺 液检查发现以下条件之一： 1. 分离到病毒 2. 用病毒核酸探针查到病毒核酸 3. 特异性病毒抗体阳性
三、确诊依据
1. 具备临床诊断依据两项，可临床诊断为心肌炎。
2. 发病同时或发病前1-3周有病毒感染的证据支持诊 断者，同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为 病毒性心肌炎
3. 恢复期血清同型抗体较第一份血清升高或降低4倍 以上，早期特异性IgM抗体阳性可临床诊断病毒 性心肌炎。
鉴别诊断
➢风湿性心肌炎 ➢中毒性心肌炎 ➢先天性心脏病 ➢心内膜弹力纤维增生症 ➢原发性心肌病 ➢代谢性疾病引起的心肌损害
按时间分期： 急性期(acute stage) 恢复期(recovery stage) 迁延期(lag stage)
辅助检查－ECG
多样性： ✓ 严重的心律失常：
各种期前收缩 室上性和室性心动过速 房颤和室颤 Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞 ✓ 心肌缺血改变：T波降低、ST－T段改变 ✓ 异常Q波 ✓ 动态改变
心肌炎的诊断与临床鉴别诊断
心肌炎的诊断与临床鉴别诊断心肌炎是指心肌的炎症性疾病，其主要发病机制是病毒感染引起的免疫反应。
心肌炎在临床上表现为心脏扩大、心功能障碍、心电图异常等症状。
对于心肌炎的诊断以及与其他心脏疾病的鉴别诊断是非常重要的。
本文将介绍心肌炎诊断的常规方法以及临床上常见的鉴别诊断方法。
一、心肌炎的诊断心肌炎的诊断是一个综合判断的过程，需要结合患者的临床表现、体格检查、辅助检查等方面的信息进行分析。
以下是心肌炎的常规诊断方法：1. 病史询问与体格检查：医生首先会询问患者的病史，包括发病时间、症状持续时间、病程等。
在体格检查中，医生会注意心脏杂音、心律失常、颈静脉压、心脏搏动等指标。
2. 心电图（ECG）检查：心电图是最常用的心肌炎辅助诊断工具之一。
心肌炎患者的心电图可以出现ST段抬高、T波倒置、QT间期延长等异常表现。
3. 心肌酶谱检查：心肌炎患者的心肌细胞受损，会导致心肌酶谱的改变。
常规检查包括肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌钙蛋白（cTnI）等指标。
4. 心脏超声检查：心脏超声检查可以评估心脏的结构与功能。
心肌炎患者的心腔扩大、室壁运动异常等表现可通过超声检查获得。
5. 心脏磁共振成像（MRI）：心脏MRI可以提供更为详细的心脏图像，对心肌炎的定性与定量分析有一定的帮助。
二、心肌炎的鉴别诊断鉴别诊断是指将心肌炎与其他心脏疾病进行区分，使得诊断更加准确。
以下是心肌炎常见的鉴别诊断方法：1. 急性冠状动脉综合征（ACS）：ACS是冠状动脉狭窄或闭塞导致的急性心肌缺血，其表现可与心肌炎相似。
临床上，ACS通常伴有心绞痛、心肌酶谱升高、ST段抬高等症状。
冠脉造影可以确诊ACS。
2. 心肌梗死：心肌梗死是冠状动脉完全阻塞导致的局部心肌缺血坏死，其临床表现与心肌炎相似。
心肌梗死通常伴有持续性胸痛、心电图异常、心肌酶谱升高等特点。
冠脉造影有助于区分心肌梗死与心肌炎。
3. 心包炎：心包炎是指心包的炎症性疾病，其临床表现可与心肌炎相似。
病毒性心肌炎诊疗规范指南规范最新.doc
第二节病毒性心肌炎【ICD-10编码】I40.001【定义】病毒性心肌炎是指病毒侵犯心脏，以心肌炎性病变为主要表现的疾病，有时病变可累及心包或心内膜。
【病因】引起儿童心肌炎常见的病毒有柯萨奇病毒（B组和A组）、埃可(ECHO)病毒、脊髓灰质炎病毒、腺病毒、流感和副流感病毒、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、传染性肝炎病毒等，新生儿期柯萨奇病毒B组感染可导致群体流行，死亡率高。
【诊断要点】1.症状和体征（1）症状：表现轻重不一，取决于年龄与感染的急性或慢性过程，预后大多良好。
大多数患儿有发热、咽痛、咳嗽等上呼吸道病毒感染或腹痛、腹泻等消化道病毒感染等前驱症状。
心脏受累轻者可无症状或有胸闷、胸痛、心悸、乏力，活动受限等症状，少数重症可发生心力衰竭并严重心律失常、心源性休克，猝死。
新生儿患病病情进展快，常见高热、反应低下、呼吸困难、发绀，常有神经、肝脏和肺的并发症。
（2）体征：心脏有轻度扩大，伴心动过速，偶有心动过缓、心律不齐、心音低钝及奔马律。
有心包炎者可闻及心包摩擦音。
重症病例反复心衰者，心脏明显扩大，肺部出现湿啰音及肝、脾肿大，呼吸急促和紫绀，重症患者可突然发生心源性休克，脉搏细弱，血压下降。
2.辅助检查（1）X线检查：心影大小正常或增大，严重者有肺淤血或水肿，少数可伴有心包积液。
（2）心电图：可见严重心律失常，包括各种期前收缩，室上性和室性心动过速，房颤和室颤，II度和III度房室传导阻滞。
心肌明显受累时可见T波降低、ST 段改变等。
心电图缺乏特异性，应动态观察。
（3）超声心动图：轻者无改变。
重者可有心房、心室扩大，以左心室扩大为主，或有心包积液、胸腔积液、心力衰竭者心脏收缩功能减退。
（4）实验室检查：白细胞数增高，血沉增快，谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、磷酸激酶及其同工酶活性增高，肌钙蛋白阳性。
（5）病原学检查：以咽拭子，粪便、尿液、血液、心包液进行病毒分离，或者在恢复期做血清补体结合试验、中和试验，可有特异性病毒抗体明显升高。
诊断心肌炎的金标准
诊断心肌炎的标准包括病史、症状及体征、检查结果等多个方面，具体如下：
病史：患者通常有病毒感染的病史，如发生在发病前1-3周，出现发热、身体无力、肌肉酸痛等病毒感染所致的前驱症状。
症状及体征：心肌炎轻症者可能没有明显不适，但随病情进展多会出现胸闷、心悸、气短、头晕等症状，甚至有呼吸困难、肢体水肿等，严重时还会有昏厥。
此外，可能会有心界扩大、心音低钝、心脏杂音等体征变化。
检查结果：心肌炎患者的心电图检查通常会显示异常，包括ST段和T波的改变，或伴有其他心律失常，如房性早搏、室性早搏、房室传导阻滞或者窦房传导阻滞等。
此外，心肌酶检查、影像学检查（如超声心动图、心脏核磁检查）等也会显示异常。
血液化验则可能会发现肌酸激酶、肌酸激酶同工酶以及肌钙蛋白的升高。
需要注意的是，这些标准并不是绝对的，需要结合患者的具体情况进行综合判断。
如有疑虑，建议及时就医，由专业医生进行诊断和治疗。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病毒性心肌炎
1.病因：最常见的病因为病毒感染，尤以柯萨奇B组病毒为 最常见的致病原因； 2.临床表现：1）症状：取决于病变的广泛程度与部位，轻 者可完全没有症状，重者出现心源性休克及猝死，大部分以 心律失常为主诉或首见症状；2）体征：查体有心律失常、 以房性和室性期前收缩及房室传导阻滞最为多见，心率可增 快与体温不相符，听诊可闻及第三、第四心音及奔马律。 3.辅助检查：1）胸部X线：可见心影增大，有心包积液时可 呈烧瓶样改变；2）心电图：常见S-T改变，包括ST段轻度移 位和T波倒置，可出现各型心律失常；3）超声心动图：可正 常，也可显示左室增大，室壁运动减低；4）心肌损伤标志 物检查：心肌肌酸激酶CK-MB及肌钙蛋白（T或I）增高。
初步诊断
1.病毒性心肌炎
诊断标准：主要根据典型的前驱感染史、相应的临床表现及 体征、心电图、心肌酶学检查或超声心动图； 诊断依据：1.发病5天前有上呼吸道感染史； 2.活动后胸闷气短进行性加重4天； 3.心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间隙内1.0cm处，无抬举样 搏动，心界不大，心率122次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区 未闻及病理性杂音。 病毒性心肌炎：查体有心律失常、以房性和室性期前收缩及 房室传导阻滞最为多见，心率可增快与体温不相符，听诊可 闻及第三、第四心音及奔马律。
诊断标准：根据患者有受凉病史，有发热、咳嗽、 咳痰及肺实变的临床表现，痰培养、血常规、胸片 的检查，作出诊断一般不难。 诊断依据：1.发病5天前有上呼吸道感染史； 2.呼吸节律快，双侧触觉语颤对称，右肺中部及左 肺下部呼吸音粗，可闻及湿性啰音。
3.急性心包炎
诊断标准：急性起病，胸骨后、心前区疼痛，心包 摩擦音，特征的心电图表现（除aVR和V1以外的所有 导联可能出现ST段呈弓背向下型抬高，aVR和V1导联 ST段压低，这些改变可在数小时及数日后恢复）， 超声心动图可明确诊断。 排除诊断：心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间隙内 1.0cm处，无抬举样搏动，心界不大，
Байду номын сангаас