高龄备孕妇女常见内科疾病及处理_林建华

ic treatment of cesarean—induced isthmocele in restoring fer⁃tility：prospective study［J］．J Minim Invasive Gynecol，2011，18：234-237．［23］Gubbini G，Centini G，Nascetti D，et al．Surgical hysteroscop⁃ic treatment of cesarean—induced isthmocele in restoring fer⁃tility：prospective study［J］．J Minim Invasive Gynecol，2011，18：234-237.［24］Pomorski，Fuchs，Zimmer.Prediction of uterine dehiscence us⁃ing ultrasonographic parameters of cesarean section scar in thenonpregnant uterus：a prospective observational study［J］.BMCPregn Childbirth，2014，14：365.［25］Luo L，Niu G，Wang Q，et al．Vaginal repair of cesarean sec⁃tion scar diverticula［J］．J Minim Invasive Gynecol，2012，19：454-458．（2016-10-20收稿）DOI：10.19538/j.fk2017010122高龄备孕妇女常见内科疾病及处理林建华，庄旭摘要：随着年龄的增长，机体代谢能力发生改变，血管弹性下降，从而可导致心血管疾病、糖尿病、肾脏病及甲状腺等疾病的发生率逐渐升高，这些疾病在孕期对母胎健康存在风险，孕前调控更为重要。

关键词：高龄；备孕；心脏病；糖尿病；高血压疾病中图分类号：R71文献标志码：CTreatment for common internal diseases inwomen advanced maternal age preparing forpregnancy.LIN Jian-hua，ZHUANG Xu.Department of Obstetrics and Gynecology，RenjiHospital，School of Medicine，Shanghai Jiao TongUniversity，Shanghai200127，ChinaE-mail:linjhuarj@Abstract：With the growth of age,the variations in themetabolism and decrease in the elasticity of bloodvessels lead to the growing incidence of cardiovasculardiseases，diabetes mellitus，kidney disease，thyroiddisease and so on，which are associated with the risk ofmaternal-fetal health during the pregnancy，so es⁃sential pre-pregnancy interventions are more important.Keywords：advanced age；pregnant preparation；heart disease；diabetes；hypertensive disorder高龄孕产妇即指妊娠年龄大于35岁的女性［1］。

随着生活节奏加快、工作压力增大，不少人选择晚婚晚育。

同时，执行了几十年的“独生子女”计划生育政策的结束和二胎政策的全面开放，让我国迎来了生育高峰，高龄孕产妇增加。

研究表明，随年龄增长，机体代谢能力发生改变，血管弹性下降，从而可导致心血管疾病（包括心脏病及高血压病）、糖尿病、肾脏病及甲状腺等疾病的发生率逐渐升高［2］，而且年龄往往是这些疾病的独立危险因素，且与预后存在一定相关性，严重者可危及母胎生命，增加孕产妇死亡率［3-5］。

如何指导患有上述疾病的高龄孕产妇备孕也是妇幼保健的重点。

本文就上述常见内科疾病的特点及处理作一阐述。

1心脏病心脏病在全球范围内是女性发病率、病死率和致残率占首位的疾病，且呈逐年上升趋势，根据《中国心血管疾病报告2015概要》中指出，至2014年，城乡居民心血管疾病死亡率已达到296/10万，超过总死亡数的40%［6］，故其严重危害女性的生命健康。

而且女性的运动量普遍少于男性，据统计30%的女性几乎不做任何运动，且孕期往往受传统观念影响，运动量甚至更少，体力活动不足者缺血性心脏病、缺血性卒中和糖尿病的死亡风险均增加［6］。

妊娠合并心脏病是导致孕产妇死亡的前三位原因之一，高龄女性生育更是增加了心脏病风险。

研究表明，年龄是心血管疾病重要的风险因素，随着年龄的增加，卵巢功能逐步下降，雌激素的保护作用逐年减退，从而导致心脏病风险渐渐增大［7］。

因此，作为常见的内科疾病，高龄备孕妇女更要注重心脏病的筛查，做到早发现、早诊断、早干预。

孕前心脏病可分为原发性和继发性两大类，原发性心脏病又包括结构异常性和功能异常性心脏病两种。

结构异常性心脏病则包括先天性心脏病、瓣膜性疾病、心肌病等［8］。

先天性心脏病没有手术矫治至高龄35岁后，往往因长期血液动力学的改变而继发肺动脉高压；瓣膜性心脏病多见于风湿性心脏病，随着年龄增长瓣膜的狭窄或者关作者单位：上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科，上海200127电子信箱：linjhuarj@闭不全程度将进行性增加；肥厚型心肌病随年龄增长而加重，从非梗阻型发展至梗阻型。

功能异常性心脏病包括快速型心律失常（房性早搏、室上性心动过速、房扑、房颤、室性早搏、阵发性室性心动过速等）和缓慢型心律失常（窦性心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导阻滞等），而高龄孕产妇更多见的是心肌缺血、ST-T改变，甚至发生心肌梗死。

心脏有着较强的代偿功能，大多数心脏病女性孕期无心功能异常，但妊娠分娩期将由于生理性血液动力学改变，比如血容量的增加，膈肌抬高等而失代偿，尤其是在孕32～34孕周、分娩过程及分娩后3天等3个高峰期，心脏负荷增加而加重原发疾病，诱发心力衰竭，导致母胎预后不良。

因此，对于既往有心脏病史的妇女或可疑心脏病的高龄备孕妇女，建议孕前经产科医生和心脏科医生联合咨询，完善心脏彩超、24h动态心电图、血生化和心功能等辅助检查，综合进行心脏功能评估，并且对严重心脏病患者（心功能Ⅲ～Ⅳ级、中重度肺动脉高压、严重的心律失常、紫绀型心脏病、急性感染性心内膜炎等）要明确告知不宜妊娠，对允许妊娠的心脏病患者也要充分告知妊娠风险及产检过程中的注意事项［8］。

对于继发性心脏病，包括如继发于甲状腺功能异常引发的异常心律，系统性红斑狼疮累及心脏导致的肺动脉高压，高血压性心衰等情况，除了对心脏功能进行评估之外，更应积极治疗原发疾病。

在预防和治疗方面，2016年妊娠合并心脏病专家共识中推荐，对于可能矫正的患者，应该建议其在孕前行相关手术，包括先天性心脏病矫治术、瓣膜球囊扩张术、瓣膜置换术、起搏器置入术、射频消融术等，术后再次由心脏科、产科医师共同行妊娠风险评估［8］。

对于既往服用药物的患者应及时于产科及心脏科就诊，在咨询后遵医嘱首选美国食品和药品管理局（FDA）A类或B类药物以及控制在可用范围。

特殊药物，比如华法林和抗心律失常药物，要在医生指导下调整，切记不可擅自停用药物，以免疾病加重，造成母胎不良预后。

心脏病患者要学会保护心功能和自我监测心功能，预防感冒、贫血、劳累，若出现心悸、胸闷、心慌、气促等心脏相关症状，及时就诊。

2高血压高血压是最常见的慢性非传染性疾病，也是心血管疾病最重要的危险因素。

据统计，2010年全国约有高血压患者2.7亿，且约有88.9万名女性死于高血压［6］。

宋慧等［9］采用多阶段抽样方法，随机抽取2012年35岁以上常住居民作为调查对象，并与2002年情况进行对比分析。

结果提示徐州地区2012年高血压患病率为33.0％，较2002年增高近8%。

另有研究表明，高血压的危险因素包括年龄、高钠膳食、肥胖、酗酒、高血压家族史、缺乏体力活动、脂代谢异常等［6］。

随着高血压危险因素聚集数目的增加，高血压的患病风险增加［6］。

其中，年龄是高血压发生率增高的一项重要且独立的危险因素，因此，高龄备孕妇女合并高血压同样需要重视。

高血压为全身性疾病，随着年龄增长或机体功能下降，血管弹性降低，导致进一步加重，并出现血压控制不良，严重者可累及脏器功能损伤［10］。

有7%的正常女性可以发生妊娠高血压，严重者可以发生子痫前期-子痫，全身微血管的痉挛导致多脏器功能减退，出现高血压心脏病甚至心衰、急性肾功能衰竭和脑血管意外等；胎盘血管异常导致羊水过少、胎儿窘迫、胎盘早剥等，严重者可发生孕产妇及围产儿死亡［11］。

孕前高血压患者在孕期往往表现出疾病加重，伴发子痫前期。

故建议合并高血压的高龄备孕妇女在孕前至心内科、产科共同完善检查。

一方面，需评估血压控制情况，另一方面需通过完善心脏彩超、心电图及生化指标评估有无高血压性心脏病及心脏泵血功能障碍，通过肝脏超声检查及肝酶等指标评价肝脏功能，通过血肌酐、尿素氮、24h蛋白尿等检查评判肾脏有无受损等［11］。

另外，建议在患者了解风险情况下再考虑妊娠。

除了对孕前罹患高血压患者完善各项检查外，对于孕前未合并高血压的高龄孕产妇也同样需要警惕因妊娠诱发高血压的可能。

在每次产检时，对上述高龄孕妇应更注重血压的测量及尿蛋白的检测，早期发现，早期治疗，有利于减少妊娠期不良妊娠结局的发生概率。

在管理方面，建议可以建立以高血压为特点的高危产科门诊团队统一进行随访，社区或二级医院若发现难治性高血压或脏器功能受损严重，建议尽早转至上级医院救治。

在预防和治疗方面，单纯高血压未并发器官功能损伤，建议孕前目标血压控制在收缩压130～155mmHg，舒张压80～105mmHg；若患者存在严重的高血压，收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg，应及时使用药物控制，建议待病情稳定后再妊娠；如高血压导致脏器功能损伤、大量蛋白尿和肾功能异常、高血压心脏病伴心肌收缩功能减退、视网膜血管异常和眼压升高，告知妊娠风险，不建议妊娠；如果已经妊娠，则收缩压应控制在130～139mmHg，舒张压应控制在80～89 mmHg。

降压过程力求血压下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80mmHg，以保证子宫-胎盘血流灌注［11］。