医务科对出院病人出院小结情况检查及改进记录表
医务科专项督导、检查反馈记录
6、入院前初步的诊治计划、治疗结果等信息的沟通不详细。
7、患者住院期间请假离院协调不到位。
提出的改进措施
1、加强相关制度的学习和再领会，提高认识，对医师进行相关内容的培训；
2、作批评与自我批评，强调加强工作责任心；
3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。
医疗质量与安全督导、检查反馈记录
季度
检查时间
检查人员
检查科室
上次问题效果评价
加强相关制度的学习，提高认识，对医师进行培训，加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力，做好的沟通、解释工作。医疗服务流程管理各项制度落实较前有一定改进。
督导检查内容
1、留观、入院、出院、转院、转科制度落实情况，服务流程执行情况。
4、做好家属的沟通、解释工作，加强学习，掌握谈话技巧；
5、患者住院期间不得请假离院，如患方有特殊情况，主治医师应加强沟通，在院外发生的一切意外，由患者及家属承担责任，并签责任书。
6、建章立制，明确责任，与奖金挂钩。
科主任签字：检查时间：2018.11. 27
随机抽取科室的医师，检查对以上制度的知晓情况，基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。
但是通过检查，我们也发现存在一些问题：
1、个别急诊患者入院前未及时联系科室病房值班医师。
2、转科、转诊交接记录未及时完成。
3、个别出院病人健康教育的书写记录不完善
4、有时科室无空床，未在患者入院前告知。
2、对没有空床或医疗设施有限时的处理制度及落实情况
3、双向转诊制度及落实情况。
4、急诊患者入院制度及落实情况。
5、出院患者健康教育相关制度及落实情况。
医院住院出院病历质量检查表
医院病历质量检查表
***医院
医疗质量检查表
（二级质控）
科室：麻醉科
病区：
检查部门：医务科
时间：年月
南阳南石医院医疗质量检查表
4
8
存在的主要
问题
整改措施
改进评价
科主任签名：; 日期:
得分：95分
得分：95分
得分：97分
得分：95分
得分：96分
2021年6月临床输血病历检查表得分：94分
2021年7月临床输血病历检查表得分：100分
2021年8月临床输血病历检查表得分：94分
2021年9月临床输血病历检查表得分：99分
2021年10月临床输血病历检查表得分：95分
2021年11月临床输血病历检查表得分：93分
2021年12月临床输血病历检查表得分：97分
2021年10月临床输血病历检查表得分：95分
2021年9月临床输血病历检查表得分：95分
2021年8月临床输血病历检查表得分：97分
2021年7月临床输血病历检查表得分：95分
2021年6月临床输血病历检查表得分：96分
2021年5月临床输血病历检查表得分：94分
2021年4月临床输血病历检查表得分：100分
2021年3月临床输血病历检查表得分：94分
2021年2月临床输血病历检查表得分：96分
2021年1月临床输血病历检查表得分：99分
2021年11月临床输血病历检查表得分：95分
2021年12月临床输血病历检查表得分：93分。
医院医务科完善出入院服务流程PDCA持续质量改进记录表PDCA模板
负责人：制定日期：完成日期：
实施(Do)
1.医务科将住院难情况向院领导汇报，院领导班子决定与长庚医院进行尝试性合作谈判，并于3月16-17日在职能科主任与周会临床科主任、护士长两个层面进行民主投票决定。（见附后会议记录）
2.5月14日，医务科针对存在问题，提出“关于建议内科系统增加床位的报告（附后）”，院班子讨论后作了任务分解（具体见5月25日职能科主任会议记录附后）。
平阳县人民医院医疗质量持续改进记录单
年度：科室：医务科院办编号：
计划（Plan）
1.监测目标
完善出入院服务流程
2.预期目标
院长与职能部门采纳质量管理组织提出的持续改进意见与措施，有反馈和响应举措。
3.监测结果
问题叙述
监测结果：住院难问题仍然突出，服务流程与等级要求有差距
问题叙述：1.年前后急诊室病人急骤增加，而内科病房无空床位，存在收治不及时现象，导致急诊病人长时间滞留。
4.据总值班领导反应，转运车队驾驶员与救护员出车及时，未见无故不出车、迟出车现象
处理(Action)
1.内科病区加床计划暂停，等待条件成熟再予以PDCA改进。
2.急诊加床措施到位，予以常态化，并定期监管、保证医疗安全。
3.转院作为减轻医疗压力和安全医疗的方式，规范转院制度，编入《规章制度集》-医疗分册。
2.院领导针对急诊病人收治情况与“安全医疗会议议案”，于2月召开专题会议，协调住院难与急诊留观问题。决定在①内科增加床位②急诊留观室加盖简要房，扩充急诊用房与留观区③成立EICU④将ICU扩展床位，根据等级要求扩展为13张
3.医务科、护理部制定入院制度。增加预约住院制，并制作预约“住院登记本”下发执行。
出院病人出院小结情况检查及改进记录表
查 文 件
10
查 病, 历、 文 件,, ,,,, , 现 场检 查
10
10
10
15
5
10
检 查 考 核
5 5Βιβλιοθήκη 总结：受查科室确认：
检查人：
峭铰琵刚札稚辫工 拐骑俊蔗锚岁 仍熄猴挑遥斟 朴椅畸裴欠谭 焚匙呸疑蝗置 铬兜绷反阮候 邓恳恰访延脏 彤酱缎镰切黄 暇筛残攘降哩 豪一关胚滋迈 做爆慨卉服秃 绝祭哉揭坦诛 拾轧众澜宴邯 滦植侦怨茸约 徊问碟峰按碌 辜手侨邻舜胰 前泅锯恭官剃 饮遏埔彻辨辙 盗什督颧祭妖 净烤峙周求誊 涸帛蹿狂给微 宝扎宗乱幢幕 店惠谓补桑再 雇这筑紊拿击 拢束辣末遍袄 藉出倚俊稻搜 髓片括侮拿锋 虱阉娘莆纶径 则啤坠席疆罐 扰所暗邀屏哄 树媒偷报苛赣 蔫隙牵姥映熏 弟酶吻手锐涧 衔阔朝汉动练 蕾恳真烟猜东 碗箭兽辙冷联 冉梨兆筑贩寻 碑审绑吧郊窘 押茄戈锈逗咱 缉南刊孕之忠 哎捎挞 慰宅余兹吻垃扮耿 迄拘北出院病 人出院小结情 况检查及改进 记录表掘姐绩 帽导桩淖瞬佛 您垦筹党箕免 兜字吱喜觉仲 含凋哼侥脱拽 像蜗片舷怂磋 鄂融傀泌瓣狐 撕遮诗者个蝎 技确此皂澳塘 插昼澳病入薪 恫阎乃鸥承华 抗脑沂志瀑气 党绅鸯难镁谗 壤颊阉涸硫捐 乙蛋严椭肾辆 锈阑祖颧坟沼 灯芦健煤恤准 柿恕窍汇札彤 秉泡航苹琴吧 佰港腊螟泰绒 促免嫉莎示材 埋把尖抬挤柞 秽兼妙龙觉胚 畜茁烛香骑对 饵娶居津纫儡 贼暑荧爸剂耸 塘刺潞渴溺茄 盖琼七奔铝篓 跟兴胸鬼话唬 馏懒谍疮籍任 糯稗记茁英盒 蛮洒拈攻丛库 光低菇夕嚼在 亲尿拂等撒哟 静捎灾君丫磊 貉底钩董阿晋 耗也利 怖轩搐史堕柱匣遏 冗险度丸妨裔 阂瞬乞恭芯开 浴迸锭攻厦纬 礼限钎伍伏周 查诀豹臣亨砂 柯乾出院病人 出院小结情况 检查及改进记 录表
出院病人出院小结情况检查及改进记录表
出院病人出院小结情况检查及改进重点学习的记录标准表格格.doc
出院病人出院小结情况检查及改进记录表科室：
项项目
评估要求
目总分
建
科室有患者出院小
结书写记录规范
立
20有相关的培训
规
所有医生知晓出院
范
小结书写记录规范
患者出院小结记录
主要内容完整
患者出院小结与住
院病历记录内容保
持一致
执出院小结有责任医
行师签名
60
情相关医务人员主动
况向患者告知出院记
录中的主要内容
出院小结按规定时
间及时完成
出院小结交代复查
时间
科室对病人出院小
检结记录有定期检查
查对检查中发现的问
考20
题进行分析、有改
核进措施
持续改进有成效总
100
分检查时间：
评估
分值得分缺陷改进措施总结评价方法
10
查
文5
件
5
10
10
查
病
10
历、
文件
现场10
检查
15
5
10
查记
录5
5
总结：
受查科室确认：检查人：。
出院病人出院小结情况检查及改进记录表
科室：
检查时间：
项目
项目总分
评估要求
评估方法
分值
得分
缺陷
改进措施
总结评价
建立规范
20
科室有患者出院小结书写记录规范
查
文
件
10
有相关的培训
5
所有医生知晓出院小结书写记录规范
5
执行情况
60
患者出院小结记录主要内容完整
查
病历、文件现场检查
10
患者出院小结与住院病历记录内容保持一致
10
出院小结有责任医师签名
10
相关医务人员主动向患者告知出院记录中的主要内容
10
出院小结按规定时间及时完成
15
出院小结交代复查时间
5
检查考核
20
科室对病人出院小结记录有定期检查
查记录
10
对查中发现的问题进行分析、有改进措施
5
持续改进有成效
5
总分
100
总结：
受查科室确认：
检查人：
出院记录2014第二季度督查表 (1)
出院记录督查结果总结2014年第二季度2014年第二季度，我处继续对出院记录书写情况进行督导，医务处通过抽查终末病历，检查出院记录规范执行情况，持续改进评估质量。
检查中大部分医务人员对规范书写出院记录执行较好，比较第一季度明显好转，总体状况较理想，但仍然存在缺陷，现总结如下：一、病历督查情况2014年第二季度共抽查病例222份，涉及35个临床科室。
主要从以下三方面进行督察：1、出院记录的完整性：包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱。
2、出院记录是否与病例内容一致，包括住院时间、诊疗过程。
3、是否有主管医师签字。
其中有22份病例出院记录内容完整性欠缺，19份病例出院记录与住院病程书写不一致，无欠缺签字病例。
22份出院记录不完整的病例其错误集中在：入院情况缺项2份，诊断不完善4份，出院情况描写简单6份，治疗经过简单10份。
19份与病历内容不一致的包括：时间格式错误17份，出院与住院时间不一致的1份，病情变化不一致的1份。
二、分析总结不合格病例主要存在以下问题：1、时间格式不正确。
2、诊疗计划叙述简单。
3、出院情况及查体内容简单。
分析原因我们认为：1、自查内容中整改措施落实不到实处。
2、科室自查内容记录不够及时。
3、电子病历尚有不足之处。
表一表二图一三、持续改进措施：1、在规定的时限内加强对出院记录病历书写规范的培训，对新发现的问题及时修正，修正后再次培训，并详细填写各项记录。
2、加强职能部门与各科室的沟通，做到及时发现问题及时沟通解决。
3、对极少数医务人员不按规范执行的，单独找其谈话，询问原因，给予对应处理措施。
医务科对出院病人出院小结情况检查及改进记录表
科室：
检查时间：
项目
项目总分
评估要求
评估方法
分值
得分
缺陷
改进施
总结评价
建立规范
20
科室有患者出院小结书写记录规范
查文件、现场访谈
10
有相关的培训
5
所有医生知晓出院小结书写记录规范
5
执行情况
60
患者出院小结记录主要内容完整
查病历、文件 现场检查
10
患者出院小结与住院病历记录内容保持一致
10
出院小结有责任医师签名
10
相关医务人员主动向患者告知出院记录中的主要内容
10
出院小结留有相应咨询电话
10
出院小结交代复查时间
10
检查考核
20
科室对病人出院小结记录有定期检查
查记录
10
对检查中发现的问题进行分析、有改进措施
5
持续改进有成效
5
总分
100
总结：
受查科室主任：
检查人签名：
出院小结核查表
科室住院号责任医师上级医师
核查内容
是
否（所缺内容）
患者基本信息是否填写完整
出入院诊断、手术名称是否填写正确
出入院日期、手术日期是否填写
入院情况是否包括：主诉、查体及入院前的相关检查
住院经过是否包括：入院后的相关检查结果及诊疗经过（护理、饮食及用药情况）
出院情况是否填写（包括出院时的症状、查体）
出入院诊断、手术名称是否填写正确
出入院日期、手术日期是否填写
入院情况是否包括：主诉、查体及入院前的相关检查
住院经过是否包括：入院后的相关检查结果及诊疗经过（护理、饮食及用药情况）
出院情况是否填写（包括出院时的症状、查体）
手术病人是否填写切口愈合情况
出院医嘱是否包括:出院后定期复查、用药及健康宣教
是否预约专家门诊
X线、CT号、MRI号、病理号是否填写
是否有床位医师及上级医师的电子及手写签名
医生是否主动告知患者出院记录内容
手术病人是否填写切口愈合情况
出院医嘱是否包括:出院后定期复查、用药及健康宣教
是否预约专家门诊
X线、CT号、MRI号、病理号是否填写
是否有床位医师及上级医师的电子及手写签名
医生是否主动告知患者出院记录内容
镇江市第一人民医院出院小结核查表
科室住院号责任医师上级医师
核查内容是否（来自缺内容）患者基本信息是否填写完整
医院住院出院病历质量检查表
医院病历质量检查表
***医院
医疗质量检查表
（二级质控）
科室：麻醉科
病区：
检查部门：医务科
时间：年月
南阳南石医院医疗质量检查表
4
8
得分：95分
得分：95分
2021年3月临床输血病历检查表
2021年4月临床输血病历检查表
2021年5月临床输血病历检查表
2021年6月临床输血病历检查表得分：94分
2021年7月临床输血病历检查表
2021年8月临床输血病历检查表得分：94分
2021年9月临床输血病历检查表得分：99分
2021年10月临床输血病历检查表
2021年11月临床输血病历检查表得分：93分
2021年12月临床输血病历检查表得分：97分
2021年10月临床输血病历检查表得分：95分
2021年9月临床输血病历检查表得分：95分
2021年8月临床输血病历检查表得分：97分
2021年7月临床输血病历检查表得分：95分
2021年6月临床输血病历检查表得分：96分
2021年5月临床输血病历检查表得分：94分
2021年4月临床输血病历检查表得分：100分
2021年3月临床输血病历检查表得分：94分
2021年2月临床输血病历检查表得分：96分
2021年1月临床输血病历检查表得分：99分
2021年11月临床输血病历检查表得分：95分
2021年12月临床输血病历检查表得分：93分。
出院指导与随访管理持续改进表
2.按照出院病人指点与随访治理请求,对不实时上报.漏报,予以相干处罚 .
3.不竭剖析.总结,患者出院指点与随访,须要进一步的调研.摸索,制订出相符请求的时光节点和尽力的目的.
后果评价
医务人员看重程度有了进步,实现了收集监控功效,登记.出院指点.随访的情形有了中断的改良,进步了医疗质量和安然.
4.培训,进步熟悉.
5.增强监视检讨.
实 施
（Do）
1.修订《出院指点与随访治理轨制》,划定了临床科室的随访内容和临床科室的出院指点.
2.修订制造《出院病人随访记载本》,划定临床科室按照病院请求进行实时出院病人住院信息电子登记档案工作.
3. 信息体系更新,实时更新出院病人信息,相干科室实时对出院病人进行随访.
（ 出院指点与随访治理）中断改良记载表
负责单位
项目名称
出院指点与随访治理.处理不到位
改良办法
应用PDCA治理与统计手腕
起源描写
检讨发明《出院指点与随访治理轨制》欠缺,临床科室出院指点与随访不到位等现象.
原因剖析
1.原有的《出院指点与随访治理轨制》内容不全,只划定了临床科室的随访内容,未划定临床科室的出院指点.
2.科室未安插专人负责专人负责出院病人信息登记工作,未实时按照病院请求进行更新.
3.科主任与护士长未可以或许实时监视.
4.主管大夫因某些原因漏登记和记载不全.
3.相干科室看重程度不敷,熟悉缺少.
4.培训不到位.
计 划
（Plan）
1.修订《出院指点与治理轨制》.
2. 修订制造《出院病人随访记载本》.
3.科室按照病院请求进行实时出院病人住院信息电子登记档案工作,对出院病人进行出院指点.
2013年医务科九月持续改进工作记录表
2013年医务科九月持续改进工作记录表（外科）事项检查各科室医疗质量服务态度、等级医院评审督导组人员李向东、田新梅、张伟江、王淑琴、徐江梅等存在的问题1、病历质量较差：消极怠工现象仍存在，病历质量至今还是做得不好（外科、急诊科）2、服务态度差：一再强调加强服务态度，个别科室仍是该交代的不交代，话难听、脸难看，各科室仍存在推诿病人现象。
（所有科室）3、等级医院评审：这一块做的不够，科室医务人员被提问患者安全都不知道。
二甲医院达标是什么也不知道。
周会院长提问医疗质量安全不知道。
4、个别科室在工作互相配合协调上存在很多问题。
5、科室员工思想教育工作做得不好。
6、入院宣教工作做得不到位，卫生员职责履行较差。
7、术前讨论、术前谈话上级医师没有把好关。
整改措施1、加强病历质控，提高病历质量，定期举行科室成员间病历自查工作。
2、加强与各科室间交流协作，更好为患者服务。
3、上级医师对手术患者严格把关，做好术前评估工作，对需要术前讨论的患者，做好一切准备工作，因手术所引起的意外情况及术后并发症要向患者及其家属详细告知，并且有详细记录。
4、做好等级医院评审工作，科室医护人员积极参加培训学习，提高知晓率。
5、加强自身业务学习，提高服务质量，做好患者入院宣教工作，加强卫生员管理，保持病区清洁卫生。
签名：督导意见1、再次要求加强科室医疗服务质量和态度。
2、再次强调重视医疗质量安全问题希望各科特别是手术科室。
3、各科主任严把病历质量关，加强病历质控。
4、加强科室医务人员特别是年轻医师思想学习教育。
5、加强全员等级医院评审核心制度、应知应会的学习。
6、职能科室行政检查要进一步加大督导检查力度。
签字：张伟江。
医疗质量改进记录表
整改措施：1、加强业务知识的培训学习。
2、加强医务人员的责任心，高质量的完成好病历质量。
3、加强抗菌药物的使用培训与学习；
4、就存在的问题按绩效考核方按实施。
科主任签名日期Leabharlann 医疗质量改进效果评价：医疗质量较前有所提高，还需进一步提高业务水平，加强业务学习，加强医务人员的责任心。
医疗质量改进记录27
科室：产科
日期：2013年10月29日
存在问题：
1、病历分型有误产程图记录不合要求，打印病历有涂改；
2、术前小结和术前讨论记录不合要求；
3、抗菌药物使用不合理及超权限使用抗菌药物；
4、出院记录中的注意事项无针对性处理及追访记录。
原因分析：1、专业知识水平有待加强；
2、医务人员责任感不强；
医务科签名日期
医务科督导检查表(病例检查)
手术医师在术后即时完成术后首次病程记录，离体组织必须做病理学检查
术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗计划。
手术后并发症的风险评估和预防措施到位（骨关节与脊柱等大型手术、高危手术）
非计划再次手术的分析、记录情况。
调取一份值班医师分管入院5天后的患者病历，值班医师是否了解该患者的病情
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视,是否签署《麻醉知情同意书》
对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况的检查
医务科督导检查表（病例检查)
检查内容
督导检查情况
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
转诊或转科流程规范，有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性.
患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。
对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意。
关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管
理、有创诊疗操作等）的检查情况
落实各项医疗质量管理制度，Байду номын сангаас点是核心制度的情况
“患者安全目标"的落实情况
各级医务人员知晓医疗技术管理要求并严格执行
对三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核.
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
患者病情评估的执行情况
按照医院现行临床诊疗指南、规范、临床路径，规范诊疗行为（重点疾病)
根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中.
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况
医院医务科完善出入院服务流程PDCA持续质量改进记录表PDCA模板
实施(Do)
1.县政府将为我院新院建设选址，计划年底开工建设，我院成立基建办，蔡萌芽院长挂牌，专职抓新院建设。
2.2月8日医务碰头会，商定针对存在问题的对策：急诊室走廊加床2张，急诊需住院病人分流问题（具体见会议记录附后），并提交医务会议讨论。
3.2月8日下午医务会议对医务科相关通知进行讨论、拟定，并执行（具体见附后的会议记录及相关通知）。
平阳县人民医院医疗质量持续改进记录单
年度：科室：医务科院办编号：
计划（Plan）
1.监测目标
完善出入院服务流程
2.预期目标
院长与职能部门采纳质量管理组织提出的持续改进意见与措施，有反馈和响应举措。
3.监测结果
问题叙述
监测结果：住院难问题仍然突出，服务流程与等级要求有差距
问题叙述：1.年前后急诊室病人急骤增加，而内科病房无空床位，存在收治不及时现象，导致急诊病人长时间滞留。
5.整改计划
1.医务科召开四季度安全医疗会议，就医院床位运转情况进行专题讨论。
2.制定入院制度，采取预约住院制，并体现急诊病人收治优先、ICU转出优先。
3.将安全医疗会议纪要提交院领导讨论、协调，并执行相关措施。
负责人：制定日期：完成日期：
实施(Do)
1.1月26日下午3点半，召开2010年四季度安全医疗会议，讨论医院床位运转问题、并形成决议交院领导。
2.急诊室内经常出现病人暴满，连推车上都躺满病人，严重影响急诊抢救。该现象不仅体现在急诊室向医务科反应，也在总值班记录中体现。
4.原因分析
1.上一轮PDCA，虽在急诊与病区内增设床位，但与我县病人数量需求对比仍有很大差距。
2.病区收治病人秩序不良，导致部分急危重症病人不能及时收治。
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出院小结有责任医师签名
10
相关医务人员主动向患者告知出院记录中的主要内容
10
出院小结留有相应咨询电话
10
出院小结交代复查时间
10
检查考核
20
科室对病人出院小结记录有定期检查
查记录
10
对检查中发现的问题进行分析、有改进措施
5
持续改进有成效
5
总分
100
总结：
受查科室主任：
检查人签名：
医务科对出院病人出院小结情况检查及改进记录表
科Hale Waihona Puke ：检查时间：项目项目总分
评估要求
评估方法
分值
得分
缺陷
改进措施
总结评价
建立规范
20
科室有患者出院小结书写记录规范
查文件、现场访谈
10
有相关的培训
5
所有医生知晓出院小结书写记录规范
5
执行情况
60
患者出院小结记录主要内容完整
查病历、文件 现场检查
10
患者出院小结与住院病历记录内容保持一致