出院小结89910

2015-05-30 10:00

患者姓名：王彩虹，性别：女，年龄：30岁，职业：农民，床号：17床。

入院日期：2015年05月23日。

出院日期：2015年05月30日。

共住院：7天。

入院情况：因“下腹痛1个月，白带增多半月”于以“1.右侧卵巢囊肿？2.慢性子宫颈炎”收住我科，入院查体：T：℃ P：78次/分R：20次/分BP：120/70mmHg。神志清楚，精神可，生命体征平稳，心肺听诊无明显异常，腹部平坦，软，轻压痛，无反跳痛。妇科查体：外阴发育正常，已婚式，阴毛分布均匀。阴道通畅，阴道壁潮红，分泌物量多，色黄，有异味，无血迹。宫颈糜烂II度，无举痛。双合诊检查子宫正常大小，前倾位，质地中等，压痛，活动度尚可。右侧附件区增厚，压痛，左侧附件区未扪及异常。主要辅助检查: 阴道镜检查示：阴道炎。白带常规示：清洁度III度，上皮细胞（+），白细胞（+++），BV（+）。妇科超声示：右侧卵巢囊性暗区（大小约25mm×20mm、23mm×17mm，考虑卵巢囊肿子宫直肠窝异常游离液性暗区图（18mm）。血常规示：白细胞总数×10^3/uL、血红蛋白dL、血小板总数175×10^3/uL 支原体阳性，余各项检查无明显异常。

入院诊断：1.右侧卵巢囊肿？

2.慢性子宫颈炎

诊疗经过：入院后完善相关辅助检查，如上所示。治疗上给予抗炎（头孢美唑钠、奥硝唑）、阴道臭氧冲洗上药、阴道雾化等对症治疗为主。

出院诊断：1.右侧卵巢囊肿？

2.慢性子宫颈炎

出院情况：患者精神状况良好，二便正常，自述下腹部坠痛较前明显减轻，无白带，无其他不适。查体：生命体征平稳，心肺听诊无明显异常。腹部平坦，软，轻压痛，无反跳痛。阴道分泌物量少，无异味。经请示上级医师同意后，准予今日办理出院。

出院医嘱：

1.保持外阴清洁，注意个人卫生；

2.营养饮食；

3.不适随诊，42天后门诊复查。

医师：