气管插管护理与拔管后护理

① 患者因素
a) 严重肺部疾病，如肺炎、肺不张、灌注肺、 气胸、血胸、循环功能不全、急性左心衰、 营养不良及全身情况衰弱、呼吸肌无力等等；
b) 出现上述情况，应延长呼吸机应用，同时治 疗并发症。
② 呼吸机依赖
a) 习惯于辅助呼吸的患者，因其较自主呼吸省 力，不愿停用呼吸机，有依赖呼吸机的心理；
b) 在开始撤离呼吸机之前，为增加患者的信心， 也可将卧位机械通气改为半卧位或坐位，解 除患者心理上的不安。
4. 胃肠道方面的调整
① 胃肠道胀气，主要原因是气管插管套囊充气 不足，气体漏出至咽部，气体克服贲门括约 肌的阻力而进入胃内；
② 术后常规放置胃管，定时抽吸胃内容物；
③ 气管插管套囊应定时充气；
④ 长期应用呼吸机时，应鼻饲供给营养，并观 察进食后有无消化不良等。
5. 同步与对抗的问题
① 呼吸机对抗原因
⑨ 持续气道正压吸氧；
1. 常规处理
⑩ 头罩吸氧，便于管理婴幼儿拔管后的供氧 ⑪ 体疗 a) 拔除气管插管后1h后开始做体疗，每2h一次； b) 教会患者做深呼吸或使用呼吸锻炼器； c) 鼓励患者自己咳嗽； d) 切口疼痛而不敢咳嗽的患者，适量给予镇痛药； e) 每2h翻身1次，给予胸、背部叩击及振颤，双侧各
肺是否有痰鸣音，适当调高压力报警上限， 清醒时病人与呼吸机对抗可用镇静药治疗。
② 低压报警
a) 呼吸机管道脱落，漏气；
b) 气管插管套囊充气不足；
c) 潮气量设置过少；
d) 如出现低压报警，检查管道是否脱落或漏气， 气管插管气囊充足情况，核对吸入潮气量和 呼出潮气量是否相等。
③ 低通气量报警
a) 潮气量设置不足；
h) PaCO2>50mmHg,PaO2<65mmHg,SaO2<93%
2. 停用呼吸机后拔管程序
① 停机程序
② 拔管程序
① 停机程序
a) 短时间呼吸支持，不存在呼吸机撤离问题；
b) 呼吸支持时间较长者，停用呼吸机需逐步过 渡：从机械通气→SIMV/IMV →CPAP;当患者 达 减到 SIM停V机/I标M准V频时率，，先每降隔低3F0ImOi2n，减P5E次EP/m，in然，后最 后降至5次/min；病情严重者，应延长间隔时 间，减低减少幅度。
c) 如病情不允许，可用抑制自主呼吸的镇静药 或使用灵敏度调至10~2cmH2O，使病人不能 触发呼吸机而进行完全的机械通气。
⑤ 低氧浓度报警
a) 氧浓度上、下限设置范围太小；
b) 所用氧纯度不够或空-氧混合器工作失灵，此 时应请维修人员维修；
c) 上、下限一般应设在所需氧浓度的上、下 10%。
3. 血气分析与呼吸机参数的调整
③ 低氧血症
a) 任何原因引起的肺通气量不足和肺气体弥散 功能障碍通气/血流比值失调，均可引起低氧 血症；
b) 血气分析特点：pH值正常或下降，PaCO2正 常或升高， PaO2明显下降，<60mmHg ；
c) 呼吸机参数调整：增大FIO2 ，延长吸气时间； 如果FIO2>60%，而PaO2仍偏低时，可加用 PEEP治疗。
③ 将呼吸机和清洁过的气管插管备在患者床旁 24h;
④ 拔管后不宜用抑制呼吸或咳嗽反射的药物；
1. 常规处理
⑤ 减轻发热、疼痛和烦躁不安，降低氧的需要 量；
⑥ 术后有肺部并发症、肺动脉高压、心功能不 全者，应严格限制补液量；
⑦ 口罩雾化吸氧，吸氧流量为4~6L/min。
⑧ 鼻塞吸氧，注意鼻道畅通，定时清楚鼻腔内 分泌物。
d) 备齐雾化罐、螺纹管、口罩、鼻塞或氧气头 罩。
② 拔管程序
e) 充分吸痰后重新接呼吸机，当患者自主呼吸 较强时，解开固定气管导管的寸带、胶布， 再次吸痰后快速拔除气管插管；
f) 拔除气管插管后，要吸尽后鼻道和咽喉部的 分泌物；
g) 立即用鼻塞、口罩或头罩雾化给氧。
3. 撤机困难的原因及处理
① 患者因素 ② 呼吸机依赖 ③ 呼吸机调节因素
六．拔管后的呼吸处理与护理
1. 常规处理 2. 拔管后常见的缺氧原因和处理 3. 二次气管插管
1. 常规处理
① 严密观察生命体征：注意有无鼻翼扇动，呼 吸增快、费力，三凹征、发绀、烦躁不安等 缺氧现象，拔管后30min复查动脉血气；
② 拔管后声音嘶哑、喉头水肿的患者，常规应 用地塞米松；术后肺动脉高压、痰多、支气 管痉挛患者，常规静脉注射二羟丙茶碱（喘 定）；
咳嗽反射好； c) 全身情况稳定，循环功能稳定，血压正常，
生命体征平稳； d) 无严重的组织水肿和酸中毒； e) 无任何呼吸功能不全表现； f) 心脏功能改善、稳定，升压药用量减少或停
用
① 综合指标
g) 外周循环好，排尿量不少，利尿药用量减少； h) 肛温-皮温差<3℃; i) 引流液不多，无出血与心包压塞现象，无二
b) 管道漏气造成每分通气量过低；
c) 应用SIMV呼吸方式时，病人自主呼吸弱或频 率过慢而引起通气量过低报警；
d) 如出现低通气量报警，应先查明原因，如拧 紧松动的接头；将气管插管上的气囊充满气； 调高潮气量等等。
④ 高通气量报警
a) 自主呼吸通气量加上机械呼吸通气量而引起 高通气量报警；
b) 如病人自主呼吸有力，可改用SIMV;
2. 呼吸机报警的意义及处理
① 高压报警 ② 低压报警 ③ 低通气量报警 ④ 高通气量报警 ⑤ 低氧浓度报警
① 高压报警
a) 高压报警上限设置过低； b) 呼吸管道扭曲、打折； c) 呼吸道分泌物堵塞气道； d) 病人与呼吸机对抗； e) 患者肺顺应性降低； f) 如出现高压报警，应检查管道是否畅通，双
气管插管护理及拔管后护理
四． 应用呼吸机的观察与处理
1. 神志 2. 呼吸机报警的意义及处理 3. 血气分析与呼吸机参数的调整 4. 胃肠道方面的调整 5. 同步与对抗的问题
1. 神志
① 由于麻醉的原因，病人术后神志不清；
② 应用呼吸机后，神志逐渐清醒，末梢红润， 说明呼吸机各项参数调节合理；
③ 如果患者烦躁不安，口唇、末梢发绀，说明 缺氧；应脱机用人工气囊辅助呼吸，并仔细 检查呼吸机各项参数，查找原因，重新调整。
f) 插管后要及时拍床旁X线片，30min后查动脉 血气。
5min;
1. 常规处理
f) 对不会咳嗽的婴幼儿，可定时按压胸骨上凹 刺激咳嗽或鼻导管吸痰；
g) 对拔管后存在喉头水肿或气管痉挛的患者， 除静脉用药外，要给有效的雾化药物吸入；
h) 术后4~5d生命体征平稳，而肺仍不好且呼吸 道分泌物多的患者，可采取体位引流吸痰法， 即患者头低脚高位做双侧胸部、背部叩击及 振颤，有利于排痰；
b) 经皮血氧饱和度由98%下降至93%以下者；
c) 血压下降>5mmHg；面色苍白，皮肤末梢由 温暖转为湿凉；
d) 患者烦躁不安、呼吸困难，有鼻翼扇动、吸 气时有三凹征；
③ 下述情况应继续应用呼吸机
e) 肺部听诊有较多的干湿性啰音及痰鸣音， 30min内必须经气管导管吸痰一次以上；
f) 呼吸音不清晰； g) 婴幼患儿呼吸次数>55次/min;
② 呼吸性碱中毒
a) 任何原因引起的肺通气量过多，均可导致呼 吸性碱中毒；
b) 血气分析特点：pH值升高，>7.45，PaCO2明 显下降，<35mmHg， PaCO2正常或升高；
c) 呼吸机参数调整：减少潮气量或呼吸频率来 降低每分通气量，增大吸/呼比，缩短呼气时 间；
d) 当PaCO2过高时，降低FIO2，同时给予镇静治 疗。
c) 如有神经系统并发症，肺部并发症、气管切 开患者，应单独建议停机方案。
② 拔管程序
a) 拔管前吸尽气管内分泌物和聚集在咽喉部、 口腔内的分泌物；
b) 解除胃、肠胀气，将胃内容物抽空，拨出胃 管；
c) 对长时间插管或疑有喉头水肿者，拔管前 30min静脉注射地塞米松5~10mg，拔管前4h 停用镇静药、松肌药。拔管前4~6h停止鼻饲。
② 二次插管的注意事项
a) 婴幼儿、小儿二次插管一定要请有经验的麻 醉师，并争取一次插管成功；
b) 二次插管前要备好加压供氧口罩和皮球、吸 引器和吸痰管；
c) 提前用注射器抽好肌松药、镇静药及各种抢 救要备用；
d) 接好心电监测仪，将除颤器推到床旁；
② 二次插管的注意事项
e) 一名护士手持吸痰管协助麻醉师插管，另一 名护士准备随时根据医嘱给药，ICU医师负 责全面观察插管前后的心率、心律、呼吸、 血压等变化，并准备随时进行抢救；
② 呼吸机对抗处理措施
① 呼吸机对抗原因
a) 不习惯，吸气时负压启动呼吸机，呼气时又 有阻力感；
b) 呼吸机有轻微漏气或压力调得过高，以至吸 气与呼气均费劲；
c) 通气量不足，血PaCO2较高； d) 严重缺氧，神经系统兴奋，患者烦躁不安； e) 存在其他引起用力呼吸的疾患，如气胸、心
力衰竭、肺水肿、代谢性酸中毒等。
2. 拔管后常见的缺氧原因和处理
④ 支气管梗阻，如支气管内的分泌物过多，用 鼻导管下入气管内吸痰，应用支气管扩张药， 限制晶体液的入量，加强心肌收缩力，紧急 时二次插管；
⑤ 术后低心排血量、左心功能不全，则加强强 心利尿，增加供氧，持续静脉输注多巴胺， 促使肺水肿好转。
3. 二次气管插管
① 二次插管指征
② 二次插管的注意事项
ห้องสมุดไป่ตู้ ① 二次插管指征
a) 出现烦躁不安、发绀、呼吸频率明显增快、 三凹征、鼻翼扇动明显等呼吸困难表现；
b) 血 Pa气 CO检2≥验50：mPmaHOg2；<60mmHg(吸纯氧情况下)， c) 心率增快或减慢、血压下降，或突然出现心
率失常； d) 拔管后喉头痉挛导致通气困难者； e) 出现低心排血量者。
③ 呼吸机调节因素