社会医疗保险中道德风险的博弈分析
医疗保险中的道德风险与逆向选择PPT精选文档
（三）实行“管理式医疗保险”
管理式医疗：利用一定的组织形式，将 医疗保险机构与医疗机构结合为一体，共 同向参保人群提供一套包括预防保健到临 床治疗的综合性、连续性的医疗服务的医 疗服务保险体系。
通常由保险机构发起 将医-保间的委托-代理关系合二为一，利
健康人群选择不参保 双向“逆向选择”
（1）健康人群选择不参保 （2）保险公司筛除健康状况不佳的参 保人
（二） 医疗保险市场逆向选择发生机制
信息不对称 被保险人（投保人、患者）比保险机构更
了解自身健康状况
保险机构根据参保人的平均预期损失和平 均患病风险确定保险费率
偿付方式分类：
——后付制：按服务项目付费。 由保险人在医疗服务发生后，按被保险 人提交的实际费用额，向医疗机构进行支 付。
——预付制：总额预算制、按人头付费、 按病种付费等。
保险机构按医疗服务发生前约定的标准 向医疗机构支付费用。
1.总额预算制
保险机构按协定的某一时期内的偿付总 额向医疗机构偿付。
引申到现实生活中诸多领域，泛指市场交易 中的一方由于难于观测或监督另一方的行动 而导致的风险。
二、道德风险产生的根源 人的自利性：理性经济人，追求自身利
益最大化 机会主义倾向：借助不正当手段谋取自
身利益 有限理性 信息不对称
三、影响道德风险程度的因素 相关利益主体的信息不对称程度 成本和收益在不同利益主体间转移空间
2.给付范围 （1）将道德风险发生频率较高的病种排 除在外
（2）设置单病种封顶线 3.建立“守门人”制度 守门人制度：指疾病预防和门诊服务由
社区卫生服务机构（全科医生，守门人） 承担，各类医院提供专科服务的制度。
社会医疗保险中的道德风险及其制度消解
社会医疗保险中的道德风险及其制度消解道德风险源于人的机会主义倾向，在社会医疗保险领域中积弊已久，主要表现为需求方的过度消费和供给方的诱导需求，其原因在于第三方支付效应和价格补偿效应，只有医、患、保三方进行制度创新才能对其有效消解。
这包括对患方道德风险的约束机制，如提高自负率、扩大排除供给、建立守门人制度(即扩大社区卫生医疗机构)等方式；对医方道德风险的约束机制，如转换经营机制、改进支付方式等。
同时，我国社会医疗保险机构还应进行制度创新，如人力资源优化、引进退出机制等。
标签：道德风险；医疗保险；制度消解一、道德风险的性质道德风险在经济活动中普遍存在，对这一现象的最早关注可追溯至Smith，他在《国富论》中已留意到“作为他人钱财管理者的董事，由于疏忽和浪费”而发生的利己主义行为[1]。
将道德风险正式引入经济学范畴的是Arrow，他在考察医疗市场的不确定性时首开先河提出了道德风险问题[2]。
20世纪七八十年代形成了道德风险的研究热潮，例如Ross分析了道德风险条件下最优化合同的性质[3]，Feldstein估计了不同参数下过度医疗保险所引起的福利损失与收益[4],Shapiro和Stiglitz探讨了缓解道德风险的市场机制[5]。
这些研究都是对道德风险问题的一般性考察，对分析具体问题具有重要的启发意义。
在我国，道德风险的存在不仅加剧了医疗价格的攀涨和医疗费用的激增，破坏了稀缺性医疗资源的合理配置，而且对社会医疗保险基金的安全和稳定造成了巨大冲击，因而如何有效地对其进行消解显得十分迫切。
本文试图从医疗服务的供需角度考察道德风险在社会医疗保险领域内的表现形式，分析道德风险的制度成因，然后提出通过制度创新来实现对道德风险的最终消解的思路。
作为一种市场失灵的形式，道德风险是指市场参与者的一方不能察知另一方行为的情形，也可表述为从事经济活动的人，为最大限度地增进自身效用做出不利于他人的行动。
道德风险最初来源于保险业，现已成为经济学的重要分析工具，实际上与正统的道德观念本身没有多大关系。
医疗保险中的道德风险与逆向选择【优质PPT】
医疗保险市场道德风险危害 医疗费用不合理增长 医疗资源浪费和不合理配置 威胁医疗保险基金安全 降低医疗保险市场效率
五、医疗保险市场道德风险的表现 （一）供方道德风险 案例1： 挂床住院 案例2：分解住院 案例3：改病历，换药名 （二）需方道德风险 案例1：冒用社保卡 案例2：伪造急诊处方单，骗取药品
信息经济学的概念 在达成契约前，一方利用信息优势诱使
另一方签订不利的契约
劣品驱逐良品 市场失灵
2.逆向选择发生的原因 信息不对称 事前机会主义 有限理性 （二）保险市场的逆向选择
状况较差的投保人购买保险的意愿高， 而状况较好者购买保险的意愿低。
二、医疗保险市场的逆向选择及原因 （一）医疗保险市场的逆向选择 逆向选择（一般情形）：
引申到现实生活中诸多领域，泛指市场交易 中的一方由于难于观测或监督另一方的行动 而导致的风险。
二、道德风险产生的根源 人的自利性：理性经济人，追求自身利
益最大化 机会主义倾向：借助不正当手段谋取自
身利益 有限理性 信息不对称
三、影响道德风险程度的因素 相关利益主体的信息不对称程度 成本和收益在不同利益主体间转移空间
的大小 委托代理关系的复杂性
四、医疗保险市场道德风险的产生原因 （一）信息不对称
1.医-患之间：供给诱导需求
价格
P2 P1
S1
S2
D2
D1
Q1
Q2
医疗费用变化 （1）P1×Q1 （2）P2×Q2
医疗服务量
2.医疗保险机构的信息弱势地位 （二）疾病治疗的不确定性 （三）第三方支付制度 （四）按服务项目付费的支付方式 （五）“以药养医”的补偿制度
1.完善医疗服务合同 （1）医疗保险（经办）机构-医疗机构合 同：定点资格制度 （2）医疗保险（经办）机构-被保险人合 同：不完全保险合同制
社会医疗保险中道德风险
社会医疗保险中道德风险近年来，随着我国医疗保障制度不断完善和国民收入水平的不断提高，社会医疗保险的覆盖范围和参保人数也得到了不断拓展和增加。
然而，在实施社会医疗保险的过程中，也出现了一些新问题和新挑战，其中最为引人关注的就是“道德风险”问题。
本文将对社会医疗保险中的道德风险进行探讨。
一、社会医疗保险中的道德风险是什么？所谓道德风险，是指由于一些人追求自己的暂时利益而对整个社会福利产生负面影响的一种情况。
在社会医疗保险领域中，道德风险主要体现在以下几个方面：1. 医院的过度医疗和超标准收费：医院为了获得更高的医疗保险报销费用，会对患者进行过度的检查、诊疗和治疗，从而产生过度医疗和超标准收费的问题。
这不仅浪费社会医疗资源，还会增加患者的经济负担和医保基金的支出。
2. 医疗保险的欺诈：有些参保人为了获得更高的医保报销金額，可能会故意虚报或夸大病情，或者与医院和药店勾结，套取医保金。
这会导致医保基金缺口的出现，增加了医疗保障的风险。
3. 医疗机构和药品企业的不诚信行为：一些医疗机构和药品企业可能会采取虚报药品价格、发送虚假医疗费用等手段，追求更高的医疗保险报销费用。
这不仅浪费了医保基金，而且影响了社会医疗保险制度的公正性和可持续性。
二、社会医疗保险中的道德风险带来的影响是什么？社会医疗保险的道德风险不仅影响了医保基金的积累和使用，还影响了医疗保障的公正性和可持续性。
具体表现在以下几个方面：1. 不公正：道德风险会导致医保金主要流向医院、药品企业等一些利益相关者，而忽略参保人的真正病情和医疗保障需求。
这会使医保金的分配不公平，影响医保制度的公正性和可信度。
2. 不可持续：道德风险会增加医保基金的支付支出，加大医保基金缺口，从而影响医保制度的可持续性。
如果无法解决道德风险，长期下去，就会导致医保制度的透支和破产。
3. 治理成本高：治理道德风险需要相关政策和制度的支持，但是制定和执行这些政策和制度需要消耗大量的成本，包括人力、物力、财力等，降低医保管理效率，影响医保制度的合规性。
浅谈医疗保险费用控制中的道德风险控制
维普资讯
投 瓷 与保 险
２８ ８第 期 ０年 月 ４ ０
……… 中因经济 与管理 科 学
浅 谈 医 疗 保 险 费用 控 制 中 的道 德 风 险控 制
文／王 玉 姝
吉林 省 松 原 市 宁江 区吉 林 油 田社 会 保 险 中心 松原 １８ ０ ３００
ｑ ｅ ｃ ｉｈ ａｓ ｅ ｃｒ ｕ ｅ ｔ ｎ ｄ ｆ ｃ ｌ ｓｂ ｇ ｔ ｉ ｃ ｕ ｅ ｈ ｄ ｃ ｘ ｅ ｓ ｏ ｃ ｉ ｕ ｄ ｎｙ， ｄ ａ ｃ ｓ ｔｇ ｔ ｅ ａ ａ ｍｅ ｅ ｕ ｎ ｙ ｈｇ ｌｏ ｔ ｉ ｍｖ ｎ ｉ ｉ ｕ ｔ ｉ ｉ ， ｓ ａ ｓ ｄ ｔ ｅ ｍｅ ｉａ ｅ ｐ ｎ ｅｔ ｌ ｈ ｃ ｏ ｉ ｙ ｈ ｌ ｍｂ ｓ ｄ ｅ ｌ ａ ｖ ｎ ｅ ｏ ｅ ｒ ｈ ｓ ｈ ｒ ｄ ｔ ｈ ｈ
医疗保险中的道德风险分析及控制
医疗保险中的道德风险分析及控制道德风险是在上世纪80年代由西方经济学家提出来的一个经济哲学概念。
道德风险也被称为道德危机，是经济领域中普遍存在的问题。
社会保障领域是道德风险高发区，表现在道德风险发生的频率最高，分布最广，造成的损失也最严重。
而在社会保障领域，基本医疗保险涉及多方利益群体，关系更为复杂，再加上医疗服务产品的异质性、不可逆性、及其提供的专业性，医疗保险市场中道德风险问题就表现得尤为突出和严重。
一、医疗保险中道德风险的分析1.现行医疗保险制度存在缺陷这种制度的缺陷，具体来说，是指个人投保以后，就医费用大部分是由第三方付费。
由于“第三方支付”制度的存在，患者普遍存在“过度消费”和“免费医疗”的心理倾向。
比如，一般情况下，患者在就医时，面对不同的方案，会选择性价比最高的，而在“第三方支付”的诱导下，一般会选择最昂贵的治疗方案。
同时，医生在为患者提供服务时，不会考虑患者的支付能力，往往推荐价格高昂的药品和保健服务项目，这不免会造成资源的浪费和保险机构的支付危机。
2. 医疗卫生管理体制存在漏洞，且相应的法律法规不健全，难以监管1/ 5首先，我国医疗卫生行业的分头管理现象仍然存在，比如，卫生行政部门只负责行业管理，财政部门负责药品的监督和管理，发改委、物价部门负责医疗和药品价格的制定与监管。
在对医院的监督管理上，并不是每一部门都会积极配合，这就为管理工作带来了极大的障碍。
另外，我国现在虽然有一些相关的规章制度来保障居民医保的有效实施，但并不完善，不能很好地发挥监管作用。
3. 疾病治疗的不确定性是道德风险产生的另一原因疾病治疗的不确定性包括患者身体的个体差异性、治疗手段的差异性和治疗结果的不确定性。
疾病的发生具有不确定性，人们对医疗服务和产品的消费不可能像对其他商品的消费那样可以有计划、有目的地进行。
并且，治疗结果也具有高度的不确定性，医生为了减少医疗技术事故的发生，也为了避免自己陷入医疗纠纷之中，通常都会建议患者做“高、精、尖”医疗设备的检查，同时在治疗方案的选择上，医生也会倾向于选择治疗费用高昂一些的方案，在用药上医生也会多开好药、贵药。
信息不对称与医疗保险中的“博弈之道”
他渠道解决 。同时 ，这两个最基础的部分即应当是
国家一 政府投入资金和精力最大的部分 ，这两项保 险项 目由于基金积累、沉淀也会对经济发展产生较 大 的影响。据统计 ，截止 ２ ０ １ ０ 年末 ，社会保险基 金结余数为 ２ ２ ９ ０ ２ ． ７ 亿元 。其 中，养老保险基金结 余１ ５ ３ ６ ５ ． ３ 亿 元 ，城 镇 基 本 医疗 保 险基 金 结 余
２ ０ １ ３ 年２ 月
经 济 论 坛
Ｅｃ ｏ ｎ ｏ ｍｉ ｃ Ｆ ｏ ｒ ｕ ｍ
Ｆ ｅ ｂ ．２ ０１ ３ Ｇｅ ｎ ． ５ １ １ Ｎｏ ． ２
总第 ５ １ １ 期
第２ 期
信息 不 对 称与
文／ 程
【 摘
险中 的 博
雷 ‘
’ ’
要 】 医疗保 险作 为一种特 殊行 业存在信 ． ｇ － 不对称 。在 医生与 患者之 间，患者面对的是 一群更有权
见。
信息的不对称性从不对称发生的时间表现为逆 向选择和道德风险 ，也就是非对称信息可能发生在 当事 人 签 约之 前 ，也可 能 发生 在 当事 人 签约 之后 ，
事前 发生 的情 况称 为逆 向选择 ，事后 发 生 的情 况称
为道德风险。如当今积极参加社会医疗保险的人员
一
般是身体状况较差和年龄较大的人员 ，而身强力
了 《“ 柠 檬 ”市 场 ：质量 的不 确定 性 与市 场机 制》 。阿克洛夫通过研究 旧车市场的二手货问题 ， 提 出了 “ 柠檬理论” 。① 他 以旧车市场模型为例 ， 开 创了 “ 逆向选择”理论的先河。逆向选择 问题是由 于在旧车市场上买卖双方对旧车的质量信息不对称 而造成的 ，逆 向选择 的不断重复使得平衡被打破 ， 帕 累托改进 难 以实现 。 信息不对称是指在相互对应 的 “ 经济人 ”之 间，掌握的信息在交易双方的不对称分布或一方信 息的不完全性对于社会交易行为和社会运行效率的 影响。信息不对称主要包括三个方面，一是行为双
社会医疗保险中道德风险
社会医疗保险中道德风险内容提要：医疗保险中的道德风险是一个无法回避的问题。
道德风险使医疗费用快速不合理地增长，过度消耗有限资源，给社会造成了极大的浪费。
本文对我国医疗保险及其表现，道德风险产生的原因，医疗保险制度、医疗卫生体制等方面进行了论述，分析了医疗保险中道德风险的约束机制和防范措施，对当前医疗保险进行制度上的改革与完善方面提出一点建议。
关键词：医疗保险；道德风险；风险防范一、引言社会保障制度作为一种社会经济制度，是公共选择的结果，具有准公共产品的特点，即具有社会性、非竞争性和非排他性的特点；是社会经济发展到一定阶段的产物，并随着社会经济的发展和自身实践活动的发展而不断发展变化。
完善的社会保障制度作为现代社会文明的一个重要标志，使它在社会生产和社会生活中起着“减震器”和“安全网”的作用。
随着社会主义市场经济的发展，社会保障制度的作用也显得越来越重要。
社会医疗保险是社会保障制度的重要组成部分，对维护社会稳定担负着巨大作用，因而世界上绝大多数国家都非常重视医疗保险，政府以各种形式来组建、完善和提供社会医疗保险。
在理想的情况下，医疗保险的提供不应改变被保险事件发生的概率和医疗费用的变化，也就是说，保险当事人的行为不应该影响保险事件发生的概率及增加医疗费用的支出。
但是，在现实生活中，这一条件是很难满足的。
在医疗保险中，医疗费用并不是完全由个体所患疾病来决定的，它还受个体对医生的选择、就医习惯和医生提供的医疗服务内容等因素的影响。
大量的事实表明，由于医疗保险的提供，它为患者提供了过度利用医疗服务的动机和激励机制，也给医疗机构的过度供给创造了更多机会和条件。
即通常会引发所谓的“道德风险”问题。
医疗保险中的道德风险是医疗保险机构所面临的一个最重要风险，也是一个世界性的难题。
在我国如何减少道德风险，提高对有限资源的利用率，防止对医疗卫生资源的过度消耗，却值得我们认真去探讨与研究。
二、道德风险及表现形式在保险领域里，道德风险是任何一个保险人都必须面对的一个无法回避的风险。
社会医疗保险中道德风险的经济分析
社会医疗保险中道德风险的经济分析
闰
（ 山东英才学院
娜
２０ ０ ） ５ １４
经济管理学院 山东济南
［ 摘
要Ｊ 道德风险是社会医疗保险市场面临的主要风险之一， 往往引起医疗 费用快速不合理增长 。文章运用经济学方法从参保患者和医生两个角
道德风险 风险控制
意 味 着 的 减 少 ．或者 表 明 医生 提 供 较 低 的服 务 ，会 促 成病 人对治 疗 数
西方发达国家研 究医疗保险相关 问题有很长 的历史 ， 研究也很 成熟 。 近年来随着博弈论和信 息经济学的发展 ，关于道德风险的研究也 开始隈 慢增 多。Ｃ Ａｖ模型在 医生上报的索赔 费用与真 实治疗成本之间提出了 Ｔ２ Ｉ
一
个动布问题 。假设 医生报告 的抬疗成本为 ｆ，所需要 的真 实抬疗成本 几 ｒ ０ ０ ， 。其中病人的初始 收入为 ｗ， 为生病 的概率 ， 为保费 ，ｓ Ｐ ｂ 为疾
随表 ２ 、３在医院治疗 ｆ
病带来的损 失，Ｙ ｒ 表示通过治疗得到的健康收益 （ （， ） 它是医生提供服
务 和病人选择治疗看病数量 ｒ 的增 函数 ，０ Ｙ Ｔ ） 芦为每单位成 ＜ （ ， ｓ。 ）
本病人的自付 比例，则有参保人的期望效用为：
Ｅ Ｕ ｐ （ｗ— ） ｆ 一 ｓ Ｙ ｆ， ＋ １ ） ｗ～ ） Ｕ （ ｂ一 ＋ （ ）（一ｐｕ（ ｂ （１ １）
ｆ （＋ ） 有的医 此还设定了 ∑［ ｃ ， 一 叫， 院为 每个 医生收 取抬疗费 最 用的
低限额 Ｑ ，如呆没有完成限额任务 。即［ｆｃ ｒ— 】Ｑ （ ） ｒ Ｃ （ ，医生的奖金有 ＋ ｒ 可能被取梢或降档，医生的实际 收入就舍下降。而 ｆｃ０促使医生产生 ＋＞
基于博弈论分析保险市场中的道德风险
关键 词 ： 险市场 ； 保 道德 风 险 ； 弈 模 型 博
中 图 分 类 号 ： ８ Ｆ４ 文 献标识码 ： Ａ
文 章 编 号 ： ６ ２ ３ ９ （ ０ １ １ － １ １Ｏ １ ７ － １ ８ ２ １ ） １０ ５ 一 ２
我 国保 险业 自从 ８ Ｏ年 代 恢 复 经 营 以来 ， 取 得 了 突 飞 已
摘
要 ： 险 行 业 是 信 息 不 对 称 现 象较 为 集 中的 行 业 ， 险 业 内的 道 德 风 险更 是 保 险 理 论 和 实 务 关 心 的 课 题 。 通 过 构 保 保
建 一 个 博 弈 模 型 对保 险 业 道 德 风 险 的 产 生 和 危 害进 行 了分 析 ， 讨 了 防 范道 德 风 险 的 主要 措 施 及 其 有 效 性 。 探
背 离 ； 后 道 德 风 险 则 是 指 被 保 险 人 在 减 损 方 面 行 为 所 产 事 生 的 背 离 。 由于 保 险 的存 在 ， 保 险 人 的 风 险 意 识 降 低 ， 被 增
图 １
从 以上 博 弈 树 中 可 以 看 出 ， 险 人 首 先 面 临 承 保 、 保 保 不
加 了 因 为 大 意 、 负 责 任 或 违 法 行 为 而 造 成 损 失 的 不 可 能 两 种 选 择 ： 不 当保 险 人 选 择 不 保 时 ， 险 人 的 收 益 为 ０ 投 保 人 保 ， 性 ， 保 者 有 可 能 会 在 没 有 被 发 现 的 情 况 下 ， 采 取 必 要 的 为 了 避 免 风 险 的 发 生 ， 生 成 本 Ｃ ， 其 期 望 收 益 为 一 投 不 发 １则
Ｎ ｏ １， ．１ ２０１ １
现 代 商 贸 工 业 Ｍ ｏ ｅｎＢ ｓ ｅ ｒｄ ｎ ｕｔ ｄ ｒ ｕｉ ｓ Ｔ ａｅＩｄ ｓ ｙ ｎｓ ｒ
信息不对称下医疗服务博弈分析
（ 州大学 贸 易系， 北 鄂州 ４６０） 鄂 湖 ３ ０ ０
摘 要： 医疗 改革是 近年 来社会 保 障体 系建设 的主要 内容 ． 医疗服 务 市场 的道德 风 险 问题被 认 为是 而 药价居 高不 下的 重要 原 因。该文基 于信 息 不对 称理 论 。 通过 一 个双 价 交‘ 弈模 型 。 医疗 市场 药价居 高 易博 对 不下的 内在机 理进 行 了分析 ， 出解决 药价居 高不下应 从 消除信 息不 对称入 手 。 指 关键 词 ： 医疗服 务 ； 道德 风 险 ； 息不 对称 ； 弈 信 博
Ｑ
出 ， 全 球 近３ 亿 美 元 的 医 疗 卫 生 服 务 中 ， 在 着 大 量 的 在 万 存
欺 诈和 贿 赂 。据 我 国 商 务 部 资 料 ， 为 商 业 贿 赂 和 欺 诈 的 作 医疗 腐 败 ， 每年 侵 吞 国家 资产 达 ７７ 亿 元 ， ． ２ 占全 国 医 药行 业
中 指 出 ，在 医 疗 市 场 中 患 者 由 于 对 医 疗 服 务 何 时 需 求 ， 需
求 多 少 及 治 疗 效 果 等 信 息 的 缺 乏 ， 加 了 他们 消 费 医疗 服 增
务 时 的 不 确 定 性 和 风 险 ， 剧 了 医疗 供 给 方 的 道 德 风 险 行 加
为Ｉ Ｉ 实 上 ， 者 对 自己 的 病情 及 可 供 选 择 的 治疗 措施 并 。事 患
不 了解 ，医 生 的 作 用 就 在 于 通 过 诊 断 确 定 患 者 的 疾 病 类
只
型 ， 择 合 适 的 治 疗 方 式 ， 定 医 疗 服 务 消 费 的质 量 和 数 选 决 量 。 因此 ， 者 的 医疗 消 费 是 通 过 医 生 实现 的 ， 患 医疗 服务 供 给 方 的道 德 风险 问题 不 容 忽 视 。
我国医疗保险市场上的道德风险及其控制
1.政府部门需要加强监管，规范市场行为
政府部门应加强对医疗保险市场的监管力度，建立健全相关法律法规，严格 打击医疗保险欺诈行为。同时，政府部门还需加强对医疗机构的审核和评估，确 保其提供的医疗服务符合国家相关规定和标准。此外，政府部门应建立完善的信 息披露机制，提高参保人对医疗保险信息的透明度和可信度。
2.道德风险在医疗保险领域中的表现
（1）过度医疗
在医疗保险领域中，一些参保人会利用医疗保险进行过度医疗。他们可能会 选择昂贵的治疗方案或购买不必要的药品，导致医疗资源浪费。这种现象不仅增 加了医疗保险费用支出，也给其他参保人带来了负担。
（2）欺诈保险金
一些医疗机构和参保人出于对经济利益的追求，可能会采取欺诈手段骗取保 险金。例如，他们可能会虚报医疗费用或在治疗过程中夸大病情以获取更多的保 险赔偿。这些行为不仅损害了保险公司的利益，也影响了医疗保险市场的公平竞 争。
4、建立健全医疗保险监管体系，对医疗保险运行的全过程进行监督和管理。 这包括对医疗机构、保险公司和投保人的监管，以及第三方评估机构的设立等， 以确保医疗保险的公平、公正和透明。
参考内容二
社会医疗保险作为社会保障体系的重要组成部分，对于保障人民健康、促进 社会公平和稳定有着重要的作用。然而，由于医疗保险的特性，道德风险问题在 医疗保险领域中一直存在，并给医疗保险制度的运行带来了挑战。本次演示将探 讨社会医疗保险中的道德风险及其控制策略。
2.医疗机构需要加强自身管理，提高服务质量
医疗机构应加强内部管理，完善医疗服务流程，提高医疗服务质量。同时， 医疗机构还需加强对医务人员的培训和教育，提高他们的职业道德素养和法律意 识。此外，医疗机构应积极参与医疗保险改革，加强与保险公司的合作，降低参 保人的医疗费用负担。
城镇居民医疗保险医疗供方道德风险博弈分析
称 参保 患者 ） 、城居 医保 经 办机 构 （ 称城 居 医保 办 ）三 大 主体 。亚 当 ・ 密认 为 “ 简 斯 经济 人 ”的 市场行 为 是追 求 自身 利益 或效 用 的最 大化 【。 ４ 城居 医 保运 行过 程 中 ，医疗 供 方在 自身 利益最 大 化期望 的驱 动下 ， ］
我 国城镇 居 民基 本 医疗保 险 （ 以下 简称 城 居医 保 ） 自试 点 以来 ，相 应 的政 策 体系 不断健 全 ，运行程 序 日趋 完善 。截 止 ２ １ ０ ０年底 ，全 国参 加城 镇居 民基本 医疗 保 险人数 已达 １ ５ ８万 人¨。从总 体上看 ，城 ９２ Ｊ
镇 居 民基本 医疗 保 险制度 发 展态 势 良好 。然 而 ，道德 风 险 的存在 使得 城镇居 民医疗保 险 费用脱 离 了保障 水 平 ，甚 至冲 击 了城 镇 居 民医疗 保 险基金 的 安全 与稳 定 。据统 计在 城镇 居 民医疗 保 险领域 道德 风 险对 医 疗 支 出总差 异 的贡献 率 高达 ６ ． ％ Ｊ 因此 ，抑制 城 镇居 民医疗保 险 中 的道 德风 险是 确保 其稳 定发 展 的 ７ ５ Ｌ。 ２ 重要 问题 之 一 。本文 基 于 医疗 机 构 与城镇 居 民医疗 保 险经 办机 构之 间的博弈 分析 ，探 讨城 镇居 民医疗保 险运 行过 程 中医 疗供 方道 德风 险 的 防范与 规避 问题 。
会利 用 其信 息 优势 诱 导需 求 ，侵 害 参保 患者 和城 居 医保 基金 的利 益 ，产 生道德 风 险 。 在 我 国 医疗卫 生行 业 改革 过程 中，曾一度把 承 包经 营责 任制 引入 到 医 院经 营管 理 中来 ，这对 医 院文
化产 生 了很 大 的影 响 ，一 方面 带动 了医院 整体 的工 作热 情 ，刺 激 了医 院 的 自主积 极性 ，另一方 面 也产生 了过 度 追逐 经 济利 益 的现象 ，使 医 院及 医 生产 生 了一切 向钱 看 的不 良心 理 。允许 医 院 “ 以药养 医 、以检 查 养 医 ”的制 度 使得 医生 在 诊疗 过 程 中倾 向于 向患者 推 荐 回扣 率 高 的药 品 ， 同时 为 了取得 最 佳 治疗效 果 、防止 不必 要 的 医疗纠 纷 ，在 患 者参 加保 险 的情 况下 ，也会 倾 向于要 求病 人进 行全 面检 查 ，推荐 其使
医疗保险中的道德风险
医疗保险中的道德风险医疗保险是一种社会保障制度，旨在为公民提供医疗服务的支付保障。
但是，随着时代的发展和医疗水平的提高，医疗保险中的道德风险开始逐渐浮出水面。
道德风险指的是在实施医疗保险过程中出现的各种不道德行为，这些行为可能会给医疗保险制度带来巨大的损害。
因此，本文将就医疗保险中的道德风险问题展开讨论。
一、医疗保险中的道德风险1. 患者的虚假申报行为医疗保险的保障范围是一定的，因此，有些患者为了获取更多的保险金而故意不如实申报病情或者虚报医疗费用，这就是患者的虚假申报行为。
患者的虚假申报行为不仅会使得医疗保险机构支付不必要的费用，而且还会对其财务状况造成严重的影响。
2. 医生的过度治疗行为医生的过度治疗是医疗保险中的另外一个道德风险。
过度治疗可能会增加医药费用，损害患者的健康，同时医疗保险机构也会因此支付更多的费用。
当医生出现过度治疗行为时，就会产生医尽患权利不能兼顾的情况。
3. 医生的创可贴诱惑创可贴是一种常见的医疗用品，但是有些医生却会利用创可贴来迎合患者的心理，从而提高他们的自身利益。
当医生在处方过程中把创可贴作为回报患者的工具，就会影响医生与患者之间的关系和医生职业的道德标准。
4. 医疗保险的欺诈行为医疗保险的欺诈行为是医疗保险中较为严重的道德风险问题。
医疗保险欺诈行为包括了虚假报销、非法开据药品等情况，这种欺诈行为不仅会让医疗保险机构支付更多的费用，而且还会损害医疗保险制度的公信力。
二、如何解决医疗保险中的道德风险1.提高患者的意识为避免患者虚假申报行为的发生，医疗保险机构应加强对患者的教育，提高患者的诚信度意识。
此外，对于患者虚假申报行为，医疗保险机构需要加大对其处罚力度，以此来遏制其发生。
2. 强化医生职业道德的建设医生作为医疗保险制度中的参与者，其职业道德的建设至关重要。
医生应该养成良好的职业道德，严格遵守规章制度和伦理准则，减少过度治疗和创可贴诱惑的行为。
3.加强监管执法在医疗保险中实施监管执法是防范道德风险的另一种有效方式。
社会医疗保险中“医患合谋”的道德风险问题浅析
社会医疗保险中“医患合谋”的道德风险问题浅析【摘要】“医患合谋”造成了医疗保险资源的过度使用,不仅影响到保险机构对医疗保险业务的开展,而且阻碍了医疗保障制度改革的进行。
本文利用委托—代理模型对这一问题进行深入分析,并提出了相应的改革措施。
【关键词】社会医疗保险医患合谋道德风险社会医疗保险就是当人们生病或受到伤害后,由国家或社会给予的一种物质帮助,即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。
医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征,因此,医疗保险制度通常由国家立法,强制实施。
在理想的情况下,医疗保险的提供不应改变被保险事件发生的概率和医疗费用的变化。
但是,在现实生活中,这一条件是很难满足的。
在医疗保险中,医疗费用并不是完全由个体所患疾病来决定的,它还受个体对医生的选择、就医习惯和医生提供的医疗服务内容等因素的影响。
“医患合谋”是指保险患者与医院基于各自自身的利益,串通起来,合谋欺骗保险机构,骗取保险金。
具体到社会医疗保险机构中存在的现象表现为:医患联手开具虚假医保支付项目,将非医保支付病种按医保支付病种申报;医院、药店为患者虚开上下联不符的票据,骗取医保基金;将普通药写成门诊特殊病用药等等。
医患合谋先天具有隐蔽性,不易被发现,不仅影响到保险机构对医疗保险业务的开展,而且阻碍了医疗保障制度改革的进行。
一、完全信息条件下,风险中立的双方行动在分析医患合谋的道德风险现象时,患者和医方的利益我们视之为统一的,即掌握医疗信息的代理方,而医疗保险机构为缺乏信息的委托方。
在用委托—代理模型研究这一问题时,可以把代理过程抽象为三个变量的关系。
第一,代理人对于委托人目标价值的贡献y,即医疗保险基金的支付及其使用效果,包括患者通过基金“购买”的医疗服务的效果以及医疗保险基金本身的使用情况。
第二,代理人在代理过程中采取的行动a,这主要是指医方提供的治疗服务等。
现实中,医方的行为可能偏离一个理性患者的目标,即对医疗保险资源的过度使用。
浅析社会医疗保险中的道德风险及其控制
经 济 效 率
医疗服务 的需求方 的道德风险指患者利用 自身信息优势所 采 取的导致医疗保 险费用 不合理增长 的机会 主义行 为。在患者拥 有 医疗保险 的情 况下 ， 他在患病时会 具有 比未投保 情况下采用更 多 的 医 疗 服 务 和 更 昂 贵 的 药 物 的倾 向 。这 些 问题 曾在 一 些 实 行 免 费 医疗的国家出现过 ， 并 使 其 付 出 了严 重 的 代 价 ， 我 们 要 非 常 重 视 此 类问题的防范 。 二、 我 国社 会 医疗 保 险 中道 德 风 险 的 影 响 从本质上说， 道德风 险属 于经济 环境 中的外 生不 确定性 。或 者说它是经济负外部性 的表 现形 式 之一 。从 市 场效 率 的角度 来 说， 它 的存 在 ， 既破 坏 了市 场 均 衡 也 导 致 市 场 了均 衡 的低 效 率 。在 我国 ， 社会保 障领域 中存在着广泛 的道德风险， 其 中， 道德风 险发生 频率最高 、 分 布最广 、 造成损 失最大 、 又最难 以有 效规避 的 当属 医 疗保险（ ｊ 塞与医疗行业 的特 点有关） 。它导致 了对 医疗 资源 的过度 消耗， 即 医 疗 费用 大 幅 度 增 长 、 加 重 个 人 与 国家 的 负 担 、 医 疗 保 险 制度效率低 下。 １ 、 导 致 医疗 费 用的 大幅 增 长 如上文所述 ， 由于道德 风险的存在 ， 医疗 供给方可以利 用 自身 的额信息 优势劝导 患者进行更多 的医疗消费 ， 而患者在拥 有医疗 保 险 时 无 需 自 己承 担 医 疗 费 用 或 是 只需 承 担 其 中 一部 分 而 乐 意 接
浅 析 社 会 医 疗 保 险 中 的 道德 风 险 及 其 控 制
论信息不对称博弈下医保诚信的建构路径
目前 ， 会 保 险 领 域 中 存 在 着 广 泛 的 道 德 风 险 ， 社 其 中 ， 德风 险发 生 频率 最 高 、 布最 广 、 成 损失 道 分 造 最 大 ， 最 难 以 有 效 规 避 的 当 属 医 疗 保 险 。 医 院 又 “ 度 医 疗 ”、 保 病 人 出 现 “ 度 用 药 ”、 点 药 店 过 参 过 定 出 现 “ 取 医 保 基 金 ” 事 时 有 发 生 。 《中 共 中 央 、 套 的 国 务 院关 于 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 革 的 意 见 》、 医 药 《 卫 生 体 制 改 革 近 期 重 点 实 施 方 案 （ ０ ９ 年 ＿ ２ １ ２０ ＿０ １
一
、
信 息 不 对 称 下 逆 向选 择 引 发 的 道 德 风 险
统筹基 金” “ 人 账户 ” 成 ， 由“ 人 单位 ” 和 个 构 是 用 和
和 住 房 公 积 金 。 医 保 是 社 保 的 重 要 内容 之 一 。
耶克曾经在《 知识 在 社 会 中 的 利 用 》 文 中 把 知 识 分 一
成 两类 ： 类 是 科 学 知识 ， 被 组 织 起 来 的知 识 ， 要 一 即 主 由专 家 所 掌 握 ； 类 是 由 于 时 间 和 地 点 差 异 所 构 成 的 一 知 识 ， 特 定 的人 群 所 掌 握 。前 一 类 知 识 造 成 的结 果 为 是 专 家 与 大 众 之 间 的信 息不 对 称 ， 一 类 知识 造 成 的 后
●社会发展
论 息对 博 下 保 信 建 路 信 不 称 弈 医 诚 的构 径
邓 济 乾
摘 要 正 是 医保 供 求 结 构 的 信 息 不对 称 ， 得 医保 的参 保 方 、 务 方 之 间相 互 博 弈 ， 致 医保 诚 信 危 机 时 有 使 服 导 发 生 。 打 破 信 息 不 对 称 的 关键 是 重 新理 顺 博 弈关 系 利 益链 ， 新 博 弈规 则 。 其 行 之 有 效 的 路 径 有 两条 ： 是 ， 革 一 实行
医疗保险中的道德风险与逆选择
3）建立守门人制度 守门人制度是指疾病预防和门诊服务由社区卫生服 务机构（俗称“守门人”）来承担，各类医院提 供专科医疗服务，逐步实现分级治疗和双向转诊。 没有“守门人”的准许，参保人不能到达医院看 病或住院。从而在医疗价格和疾病预防方面大大 降低了医疗费用，将患者的过度消费降到最低限 度。
• 对医疗服务提供方道德风险的控制 完善医疗服务合同，加强医疗服务提供者之间的竞争。 优化医疗费用偿付方式，约束医疗服务的过度供给。 （☺☺☺） 实行“管理式医疗保险”，强化保险人对医疗服务的控制 权。 实行医药分开，建立一套科学合理的医疗服务价格体系。 完善基本医疗保险药品目录和严格控制高新医疗技术的引 进。 建立科学合理的医生收入分配制度。
2）按人头偿付 按人头偿付是指由社会医疗保险机构根据医院或医生服务的 被保险者人数，定期向医院或医生支付一笔固定的费用。 在此期间，医方负责提供合同规定的一切医疗服务，不再 另行收费。 （以上图为例） 优点：给医院预付定额补偿费用，控制过渡服务； 可确保医院一定的业务量； 费用风险由医疗保险机构与医院共担； 缺点：医疗服务量与医疗服务机构的收入成反比，提供的服 务量越多，则医疗服务机构的收入就会越少，甚至亏损。
☼ 偿付方式： 1）总额预算
总额预算是指保险机构按协商确定的某一时期内的偿付总额向医疗机构 偿付。 变动成本C
费用Y 利润 年度预算总额D 固定成本A 0 X0 X1 服务量X
缺点：在这种付费 之下，会导致医疗 服务机构为降低费 用而减少服务或降 低服务质量的现象。 优点：保险机构能 够较好地控制医疗 费用。
2. 医疗服务供给方的道德风险： 医疗服务供给方的道德风险是指医疗服务提供者利 用与患者和保险机构信息不对称的优势，处于经 济利益的驱动所采取的导致医疗费用不合理增长 的机会主义行为。
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者 则损 失 ｔ 单位效用 ； 医疗 机 构 合 作 ， 投保患者不合作 ， 患 者 规 避 风 险 不 良行 为 ， 则 给予不信任态度 ， 不 予偿 付 费 用 ） ， 医疗 机 构 同 了潜在损失 ｔ 单位效用 ， 医院则损失 ｔ 单位效用 ； 医患均不合 作 ， 投 保 患 者 共 同损 失 ｎ单 位 效 用 ， 医疗 保 险机 构 认 为 规 避 了道 德 风
时 的期 望 收 益 为 ： Ｅ ｌ ＝ Ｐ ０ ｒ ＋ （ １ 一 ） （ 卜ｔ ） ＝ Ｐ ０ ｔ ＋ 卜￡ ；
医疗 机 构 选 择不 合 作 时 的 期 望 收 益 为 ：
Ｅ ２ ＝ Ｐ ｏ （ ｒ ＋ ） ＋（ １ 一 Ｐ ｏ ） （ ｒ － ｔ ） ＝ ２ Ｐ ０ ＋ ， － ＿ ｔ 。
（ 山东大 学（ 威海 ） 商 学院 ， 山东 威海 ２ ６ ４ ２ ０ ９ ）
［ 摘 要 ］ 社 会 医疗保 险作 为一 种 比 较特 殊 的险 种 。 涉及 社会 医 疗保 险 机 构 、 投 保 人 和 医疗 机 构 三 大 主 体 。 在 这 三 大主 体 之 间 都存 在 着 不 同程 度 的信 息不 对 称 ， 三 者对 信 ． ｇ － 的 掌握 是 不 均衡 的 。本 文 建 立 了这 三 大主 体 之 间 的博 弈模 型 ， 即 医疗机 构 同投 保 人 之 间的博 弈模 型 ， 医疗机 构和投 保人 结成 同盟 与 医疗保 险机 构之 间的博 弈模 型 。 并对各 方行 为进行 了博 弈分 析 。 ［ 关键词 ］ 社 会 医疗 保 险 ； 道德风 险； 博 弈 分 析
改善产生 的 ｒ 单 位 效用 。 如果 有 一 方 不 合 作 ， 这 种 均 衡 状 态 将 被 受 到 ｎ单 位 效 用 的道 德 风 险 损 失 ； 医疗 机 构 同投 保 患 者 对 医 疗 保 打 破。当医疗机构采取不合作策略 ， 投保患者 采取合作策 略时 ， 险机 构 采 取 合 作 的策 略 ，但 是 医 疗 保 险 机 构 采取 不合 作 策 略 ， 不 医疗 机 构将 获 得 道 德 风 险带 来 的额 外 收 益 （ ０ ＜ ｒ ） 单位 效用 ， 患 予 偿 付 （ 如 果 医 疗 保 险 机构 记 录 了 医疗 机 构 与 投 保 患 者 已有 道 德
设 医疗 保 险机 构 合 作 的概 率 为 Ｊ Ｐ ｌ （ ０ ≤Ｐ ｌ ≤１ ） ， 则 医 患 方 选 择
患 者 和 医 院各 损 失 ｔ 单 位 效 用 。博 弈 模 型 见 表 １ 。
表 １ 医疗 机构 同投 保 患 者 之 间的 博 弈 模 型
险， 获 得 ｎ单 位 效 用 增 加 ； 医 疗 机 构 联 合 投 保 患 者 与 医疗 保 险 机 构采取不合作策略 ， 医疗 保 险机 构 对 其 道 德 风 险 行 为 进 行 了正 确 识 别 与规 避 ， 拒绝偿 付费用 ， 医 疗 机 构 与投 保 患 者 方 共 损 失 ｎ单
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｉ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ３— ０ １ ９ ４ ． ２ ０ １ ３ ． ０ ５ ． ０ ２ ０
［ 中图分类号 ］Ｆ ８ ４ ０ ． ３ ［ 文献标识码 ］Ａ
１ 医 疗 机 构 同 投保 人 之 间 的博 弈
［ 文章编号 ］１ ６ ７ ３ — ０ １ ９ ４ （ ２ ０ １ ３ ） ｏ ５ — ０ ０ ３ ３ — ０ ２
生对其进行需求诱导 ． 但 是 如果 患者 在 此 过 程 中获 得 的 收 益 大 于
假 设 医 疗 机 构 比患 者 （ 投保 人 ） 在 医 疗 知 识 上 具 有 较 大 的 优 其 自付 医疗 费 用 的那 部 分 成 本 。 那 么投 保 人 就 会 趋 向和 医 疗 机 构
势， 医生 和患 者 之 间存 在信 息 不 对 称 ； 患者 （ 投 保人 ） 往 往 重 视 尽 合 谋 ， 给 医 疗 保 险 机 构 造 成 道德 风 险 的损 害 。 由前 面 的 假设 条 件 ，
快恢 复健康 ， 而忽 略 医 疗 服 务 成 本 。 假 定 医疗 机 构 与 投 保 人 （ 患 可得 ： 医 疗 机 构 和 患 者 初始 总效 用 为 ２ ｒ （ ｒ ＞ ０ ） 单位 ． 医 疗 保 险 机 构 者） 在 合 作 的情 况 下 初 始 效 用 都 为 ｒ （ ｒ ＞ ０ ） 单位 ． 医疗 机 构 获 得 的 初 始 效 用 为 ｒ （ ｒ ＞ ０ ） 单 位。 医疗 机 构 同投 保 患 者 合 谋 并 且 与 医 疗 保
位效用 ， 医疗 保 险 机 构 因 规 避 道 德 风 险 。 避 免 损 失 而 增 加 ｎ单 位 效 用 。博 弈 模 型 如 表 ２ 。 表 ２ 医疗 机 构 联 合 投 保 人 同 医 疗保 险机 构 的博 弈 模 型
设 投保 人 的合 作 概 率 为 Ｐ ｏ （ ０ ≤Ｐ ｏ ≤１ ） ， 则 医 疗 机 构 选 择 合 作
ｒ 单 位 效 用 来 自 于 投 保 患 者 参 加 医 疗 保 险 后 由 患 者 同 医 疗 保 险 险 机 构 采 取 不 合 作 策 略 ， 医疗 机 构 同投 保 患 者 双 方 共 获 得 ｎ （ Ｏ ＜
机 构共 同偿 付 费 用 产 生 的 效 用 ．投 保 患 者 从 医 院也 将 获 得 健 康 ｎ ＜ ｒ ） 单 位 效 用 的额 外 增 ห้องสมุดไป่ตู้ ， 医疗保险机构选择 对其进行偿 付 ， 遭
２ ０ １ ３年 ３ 月 第 ｌ ６ 卷第 ５ 期
中 国 管 理 信 息 化
Ｃｈ ｉ ｎ ａ Ｍａ ｎ ａ ｇ ｅ ｍｅ ｎ ｔ Ｉ ｎ ｆ ｏ ｒ ｍａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｉ ｚ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ
Ｍａ ｒ ． ， ２ ０ １ ３
Ｖｏ ｌ ＿ １ ６． Ｎｏ ． ５
杨 茗