病毒性心肌炎课件

室： 呼吸内科
医生姓名： 翟亚军 职称：住院医师 日 期： 2015-05-10
病情简介
• 陈玉芹、女、75岁、退休、新疆第七师137团3连 • 主诉：胸闷，憋气一周 • 现病史：患者一周前上厕所后突然感到胸闷，憋气，为持 续性，伴胸背部疼痛，活动耐力明显下降，伴端坐呼吸， 伴烦躁不安，伴头晕，伴纳差，乏力，伴恶心，嗳气，无 咳嗽，咳痰，无咯血，无腹痛，腹泻，无呕吐，曾到当地 医院抗炎，扩冠治疗，效果较差，为求进一步诊治，前来 我院，急诊以“胸闷待查”收住我科。 • 既往史：既往健康情况良好，无高血压，糖尿病，冠心病 病史，无肝炎，结核病史，无药物过敏史，否认输血史， 外伤史，中毒史。既往因白内障在乌苏151医院行手术治 疗。 • 个人史：出生在四川，从事一般体力工作，无冶游史，无 烟酒嗜好。 • 心电监测提示：血氧饱和度90%，血压：110/60mmhg 心率：85BPM
• 如何做到早期诊断： • 提高警惕：需要高度重视肺栓塞的可能情况--1： 注意肺栓塞的危险因素：如外科手术，分娩，骨 折，长期卧床，肿瘤，心脏病（特别是房颤），2： 警惕原有疾病的突然变化，不能解释的呼吸困难 的加重，胸痛，咯血，发绀，心律失常，休克， 昏厥，发作性或者进行性的充血性心力衰竭，慢 性阻塞性肺疾病的恶化，手术后的肺炎或者急性 胸膜炎，3：不能解释的低热，血沉增快，发绀， 黄疸，4：心力衰竭对洋地黄的反应不好，5：胸 片有圆形或楔形的阴影，原因不明的肺动脉高压 及右室肥大。
我们认为
• 如果有以上任何一种情况，同时病人合并I 型呼吸衰竭，D2聚体大于500ug/L,应该高 度怀疑肺栓塞可能。 • 在患者病情允许的情况下，应急诊行肺动 脉造影检查，及早明确诊断，及时溶栓治 疗。
讨论
1：如何早期诊断肺栓塞？尤其在病情不允许， 或者无条件行肺动脉造影的情况下。 2：在溶栓过程中出现短暂性昏迷的原因？是 否需要继续溶栓治疗？ 3：除肺动脉造影诊断金标准外，其他的检查 指标，可否做为溶栓治疗的依据？
查体：T36.4°C, P 85次/分 R 26次分 Bp 110/60mmhg 神清，烦躁不安，口唇发绀， 呼吸急促，全身湿冷，颈静脉怒张，肝颈静脉回 流征阳性，双下肢轻度水肿，无静脉曲张，体表 无肿大淋巴结，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称， 双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界向右 扩大，可闻及三尖瓣关闭不全杂音。
• 经溶栓治疗，患者生命体征平稳。心电监 测提示：血氧饱和度97%，血压： 120/80mmhg 心率：95BPM • 胸闷，烦躁不安，头晕，乏力，恶心，嗳 气等临床症状均缓解。
• 第二天给予过渡到序贯抗凝治疗，巩固溶 栓效果。 • 低分子肝素钠（希弗全）0.4ml每12小时一 次皮下注射。 • 给予华法林2.5mg一日一次睡前口服 • 重叠治疗3天后，停用低分子肝素，每天监 测凝血并根据国际标准化比率调整华法林 剂量。
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肺部增强CT
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病人的确定诊断是什么？ 肺动脉栓塞 I 型呼吸衰竭 急性肺源性心脏病 右心功能衰竭 继发左心功能不全 低血容量性休克
治疗过程
• 1：急诊治疗给予尿激酶200万单位，2小时溶栓 治疗。 • 溶栓至一个半小时后患者出现昏迷现象，时间约 有60分钟。 • 当时考虑：1：继发脑出血可能？2:小栓子脱落导 致脑梗塞？（反常栓塞） 3：其他？ • 因患者病情危重，全身湿冷，休克，呼吸衰竭， 没有急诊行头颅CT检查，立即停止泵入尿激酶， 实际泵入尿激酶量约为160万单位。
血清D2聚体：4.4mg/L(正 常值小于0.5mg/L)
• 以上是病人入院第一天急 诊检查，我们根据这些检 查，初步诊断是什么？
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1：冠心病 心肌缺血 心功能衰竭？ 2：心肌梗塞？ 3：气胸？ 4：主动脉夹层动脉瘤？ 5：肺动脉栓塞？ 6：高通气综合症？
• 经科室讨论，会诊后，所有异常检查结果 均指向肺栓塞诊断。
• 根据病史我们可能想到的 初步诊断是什么？
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1：冠心病 心肌缺血 心功能衰竭？ 2：心肌梗塞？ 3：气胸？ 4：主动脉夹层动脉瘤？ 5：肺动脉栓塞？
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动脉血气分析
• 辅助检查：动脉血气：
• 血常规
• 肾功能电解质心肌酶谱
心脏彩超
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腹部彩超
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心电图
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肺功能
• 在美国每年死于肺栓塞的患者占死亡人数 的10%-15%，在临床死亡原因中肺栓塞居 第3位，在致死性病例中，约有60%的患者 被漏诊，只有7%的患者得到及时与正确的 诊断治疗。我科收住的明确诊断为肺栓塞 （高危）的病人，经及时给予溶栓，抗凝 治疗，效果均理想。我们认为肺栓塞的早 期诊断非常重要。及时的干预治疗，可以 明显降低肺栓塞的死亡率。