神经源性膀胱功能康复

病因
• 多发性硬化（MS）
– 6%的MS首发症状为排尿障碍，其中50%需要 随访，50%需要治疗。
– 最终会影响50%男性和80%女性 – 功能障碍类型难以分类：累计范围广，且此疾
病不断变化
病因
• 多发性硬化（MS）
– 研究报道：86名有症状的MS，49%尿失禁， 32有时或偶尔尿失禁，19%尿潴留
导致肾脏损害。 – 96%逼尿肌-括约肌失协调
病因
• 骶髓SCI
– 逼尿肌无反射
• 高顺应性无收缩性膀胱
– 尿道外括约肌去神经 – 尿道内括约肌失弛缓：
• 排尿时尿道内括约肌不开放，因支配尿道内括约肌 的交感神经中枢相对完整，但交感神经与骶髓内的 副交感神经联系中断，不能产生协调活动。
– 尿道外括约肌失弛缓:见于骶髓内阴部神经中枢 不完全性损伤时
外括约肌张力降低
内外括约肌失协调
尿潴留和失禁
无抑制性膀胱收缩，且逼尿肌收缩不充分
神经源性膀胱分类
• 上运动神经元膀胱
– 完全性 – 不完全性
• 下运动神经元膀胱
– 完全性 – 不完全性
神经源性膀胱分类
• 感觉麻痹性膀胱 • 运动麻痹性膀胱 • 自主性膀胱 • 反射性膀胱 • 无抑制性膀胱
神经源性膀胱分类
– 症状相同，而排尿障碍可能不同，可以表现为 从逼尿肌无反射到逼尿肌反射亢进
– 50%逼尿肌反射亢进，20%逼尿肌无反射
病因
• 骶髓上SCI
– 脊髓休克期：逼尿肌无反射 – 无抑制性膀胱收缩在6~8周腱反射恢复时出现。 – 无抑制性膀胱收缩不断增强，残余尿减少 – 有认为，残余尿少于20%时为膀胱平衡。 – 但这种膀胱平衡需要膀胱内高的压力，这将会
下尿道神经支配
• 受体分布
– α受体分布在膀胱基底部及后尿道，兴奋使该 部位平滑肌收缩，膀胱出口压力增加
– β受体分布于膀胱体，平滑肌舒张 – 胆碱能受体，分布于逼尿肌，使逼尿肌收缩
膀胱体
膀胱基底部
前列腺 外括约肌
A
B
A:交感神经激动α受体，使膀胱基底部收缩
B: Leabharlann Baidu感神经激动β受体，使膀胱体舒张
但可感受膀胱壁的化学和冷刺激
中枢性排尿反射
• 脊髓内排尿反射初级中枢接受较脑干 及大脑皮质高级中枢的调节。
• 膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及大 脑皮质。自这些中枢下行的纤维，经 锥体束及锥体外系下行，调节脊髓排 尿初级中枢
中枢性排尿反射
• 脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起促 进或抑制作用。
• 排尿开始后，膀胱感受压力的刺激已 在维持排尿反射所需的阈值之下，此 时，脑干的排尿中枢作用为维持和促 进逼尿肌的继续收缩及尿道膜部括约 肌松弛，使膀胱完全排空
神经源性膀胱功能障碍
下尿路解剖
• 下尿道排尿与排尿控制的外周部分主 要由膀胱逼尿肌、尿道括约肌、后尿 道平滑肌、盆腔与尿道周围横纹肌组 成
逼尿肌
• 实际上是富含胶原纤维的网状结构，只是 在膀胱出口处才不太规则的分为三层，其 他部位无明显肌肉层次
逼尿肌
尿道括约肌
• 功能性内括约肌和解剖学外括约肌。
• C型
– 在排尿过程中具备大脑控制下随意放松尿道外 括约肌的能力，常见于不完全性脊髓损伤
• S型
– 约10%-15%的完全性脊髓损伤患者失去尿道外 括约肌皮层控制，可用Crede腹部挤压，用力 屏气及叩击法达到协同反射性括约肌放松
神经源性膀胱分类
• Q型
– 多为完全性四肢瘫，无皮层控制及尿道外括约 肌的脊髓协同放松，无正常手功能实施自我导 尿，不能通过随意的或会阴的刺激使膀胱排空， 导尿仅能由护理人员完成
下尿道神经支配
• 副交感神经 – 副交感节前纤维自脊髓S2~4节段发出随 盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神 经节或壁内神经节交换神经元，发出节 后纤维支配逼尿肌。
– 逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经分 泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收 缩，尿道内括约肌舒张而排尿
下尿道神经支配
• 躯体神经 – 主要由第2~4骶神经组成阴部神经 – 支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其 紧张性
• P型
– 无尿道外括约肌的皮层及脊髓协同控制，但具 备正常的手功能可以进行间断自我导尿和肛门 牵伸以排空膀胱，多为完全性截瘫
评定
• 神经方面的病史 • 神经系统体格检查 • 泌尿系评定
泌尿系评定
• 上尿路与下尿路
– 根据疾病是否累及上尿路而选择
– 交感神经 – 副交感神经 – 躯体神经
下尿道神经支配
• 交感神经 – 来自脊髓T11~L1,2 – 发出纤维经腹下神经到达腹下神经节 – 交换神经元后发出节后纤维分布到平滑 肌。 – 末梢分泌去甲肾上腺素，使以α肾上腺素 能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括 约肌收缩，使以β受体为主的逼尿肌松弛 而抑制排尿
病因
• 周围神经损伤
– 膀胱丧失感觉 – 过度充盈，膀胱膨胀，残余尿增加 – 大膀胱：平均635ml，最大可达1500ml
神经源性膀胱分类
• 尿失禁 • 尿潴留
尿失禁或潴留原因
尿失禁
尿潴留
膀胱原因
膀胱原因
无抑制性收缩
逼尿肌无反射
容量降低
容量增加
低顺应性
高顺应性
出口原因
出口原因
膀胱颈压力降低
高充盈压力伴低流速
病因
• 脑血管意外
– 1周，60%有尿失禁 – 3~6个月，21%~42% – 6~12月，15% – 尿动力学：逼尿肌反射亢进及无抑制性收缩最
常见
病因
• 帕金森病
– 72%患者有膀胱功能障碍 – 逼尿肌反射亢进及无抑制性收缩（72%~100%） – 少数逼尿肌-括约肌失协调 – 但大多数括约肌功能正常
– 内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈
• 随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力， 从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱 收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外 牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力 下降。
– 外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断
下尿道神经支配
• 膀胱储尿和排尿控制传出神经支配：
C:胆碱能受体激动，出现排尿
C 贮尿期
下尿道神经支配
• SCI后受体变化
– 平滑肌失神经支配后，敏感性增高（失神经超 敏），对神经递质的敏感性增高。
– 受体分布和密度变化
• β受体减少，α 受体增加，使膀胱顺应性降低
下尿道神经支配
• 传入神经
– A-α纤维：感受膀胱扩张刺激（正常排尿） – C类纤维：沉默纤维，不感受膀胱扩张刺激，