2010年修订版多发性硬化诊断标准解读

2010 年 5 月在爱尔兰首都都柏林，多发性硬化诊断国际 专家小组（ 简称“国际专家小组”） 依据近年来有关 MS 诊断 的研究和专 家 意 见，讨 论 了 进 一 步 阐 述 时 空 多 发 性 的 必 要 性，以及拟将该标准应用于儿童人群、亚洲人群及拉丁美洲 人群，第二次修订了 McDonald 诊断标准［4］（ 见表 1） 。
是否可以建立一种既能够应用于常见的 RRMS 又同时 可应用于 PPMS 这一特殊类型的诊断标准可能是未来发展 的方向。2009 年 Montalban 等［11］ 在 PPMS 患者中采用 2001 年版和 2005 年版的 RRMS 诊断标准和 PPMS 诊断标准进行 比较发现，单纯采用 2005 年版 RRMS 诊断标准则准确率为 73． 8% ； 采 用 2001 年 版 PPMS 诊 断 标 准 则 准 确 性 增 加 到 85． 8% ； 采用 2005 年 版 PPMS 诊 断 标 准 则 准 确 性 增 加 到 91% ，若仅以出现寡克隆区带和两处病灶为诊断标准则准确 性为 89% 。这项研究提示单纯应用 RRMS 的诊断标准取代 PPMS 的诊断并非没有可能，但是有待更多的研究以提高其 敏感性和特异性，另一方面也再次证明了 CSF 阳性结果对于 诊断 PPMS 的重要意义。
林一聪， 董会卿
摘 要： 介绍了多发性硬化诊断国际专家小组对多发性硬化临床诊断标准的最新修订。基于近年来在影像及 实验室等相关领域关于多发性硬化诊断的最新研究结果及专家意见，重点在阐述时空多发性的客观证据以及原发 进展型多发性硬化的诊断方面进行了修订，在保持敏感性和特异性的基础上一定程度简化了多发性硬化的诊断过 程。该修订标准有可能应用于儿童、亚洲人群及拉丁美洲人群，但存在空间多发性简化为： 在 4 个 常见典型 MS 累及的 CNS 区域，即脑室旁、近皮质、幕下、脊 髓，至少有 2 个区域存在至少 1 个长 T2 信号病灶，并提出对 有脑干或脊髓综合征的患者，其责任病灶不在 MS 病灶数统 计之列。该修订源于 Swanton 等的研究［7］。其对 282 例临床 孤立综合征（ clinically isolated syndromes，CIS） 患者进行队列 研究，评估了 3 种诊断标准 （ 2001 年版，2005 年版，Swanton 提出的诊断标准） 在预测患者发展为 MS 的作用。在特异性 方面，Swanton 提出的诊断标准为 87% ，而 2001 年版为 91% ， 2005 年版为 88% ，在敏感性方面，Swanton 提出的诊断标准 为 72% ，而 2001 年版为 47% ，2005 年版为 60% 。因此，国际 专家小组认同 Swanton 提出的空间多发性的诊断标准，因其 在基本保留特异性和增加敏感性的同时简化了 MS 的诊断过 程。
收稿日期： 2011-06-14； 修订日期： 2011-08-07 作者单位： （ 首都医科大学宣武医院神经内科，北京 100053） 通讯作者： 董会卿
中风与神经疾病杂志 2011 年 8 月 第 28 卷 第 8 期
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性为 65% ，敏感性为 88% ，而强化病灶对于诊断的特异性为 80% 而敏感性降为 59% ，提示强化病灶对于早期诊断有较高 特异性［9］。2009 年的一项研究显示，典型 CIS 患者的一次 MRI 结果同时具有无症状的强化病灶和无强化病灶对于早 期临床诊断 MS（ CDMS） 具有高度特异性，尤其在发病后 3 个 月内［10］。
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J Apoplexy and Nervous Diseases，August 2011，Vol 28，No． 8
文章编号： 1003-2754（ 2011） 08-0764-04
中图分类号： R744． 5 + 1
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2010 年修订版多发性硬化诊断标准解读
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这样一次 MRI 扫描提示 MS 典型病灶区域既有强化病 灶又有非强化病灶同时证明了时空多发性，使得一些 CIS 的 患者一次 MRI 扫描即可诊断为 MS，大大简化了诊断过程，且 保证了一定的特异性。否则，仍需要一次新的临床发作或者 随访的影像证据发现新的强化或者 T2 病灶，来证实时间多 发性，但在新的修订标准中这次随访 MRI 不再有 30d 的限 制。
1． 2 时间多发性的 MRI 诊断 2005 年修订版的 McDonald 诊断标准认为距首次发病至少 30d 后出现新的 T2 病灶 可以证明时间多发性。2008 年 Tintoré 在一项 218 例患者的 研究中证明发病后 30d 内行 MRI 检查发现新的 T2 病灶较之 30d 后并不降低诊断的特异性［8］。为进一步方便临床应用， 在 2010 年修订版中，不论随访 MRI 距离发病初 MRI 时间长 短，只要有新的 T2 病灶和 / 或钆增强病灶都支持时间多发 性。为进一步减少 MRI 扫描次数以得到尽早正确诊断目的， 专家小组提出在基线 MRI 上若同时出现强化和非强化的病 灶可以替代随访 MRI 证明时间多发性，但需要除外此强化病 灶是其他病理原因造成的。这一结论基于先前的几项研究 结果。1995 年，有人对 57 例临床怀疑 MS 的患者进行 MRI 扫描，17 例在扫描后诊断 MS，单纯 T2 病灶对于诊断的特异
关键词： 多发性硬化； 核磁共振； 诊断标准
多发性硬化（ multiple sclerosis，MS） 的诊断标准包括临 床表现和辅助检查的证据，证明病灶具有时空多发性，以及 除外其他诊断。自 1983 年 Poser 诊断标准［1］提出至今，随着 影像技术的发展，人们对该病的全面深入研究，以及早期诊 治的必要性，MS 的诊断标准不断得到更新。2001 年 McDonald 诊断标准［2］ 具有较大突破，将 Poser 诊断标准中对 MS 的诊断由 4 类（ 临床确诊、实验室支持确诊、临床可能、实验 室可能） 简化为两类（ 确诊、可能） ，并引入 MRI 检查结果，并 提 出 原 发 进 展 型 多 发 性 硬 化 （ primary progressive multiple sclerosis，PPMS） 的诊断标准。2005 年修订版 McDonald 诊断 标准［3］更加强调 MRI 病灶在时间多发性上的重要性，进一 步阐释了脊髓病变在诊断中的意义，简化了 PPMS 的诊断。 这一诊断标准在近年来已在世界范围内广泛应用。从 MS 诊 断标准的发展过程来看，发展趋势是早期诊断，在不降低特 异性的同时提高诊断的敏感性，明确诊断概念，简化诊断过 程。
1． 3 原发进展型 MS 的诊断 2001 年 McDonald 诊断 标准首次对 PPMS 的诊断单独进行了描述以区别于常见的 复发缓解型 MS（ relapsing-remitting MS，RRMS） 的诊断。2005 年进一步修订了 PPMS 的诊断标准： 疾病进展 1 年，并且以下 3 项满足 2 项： 头部 MRI 阳性结果（ 9 个 T2 病灶或者≥4 个 T2 伴有阳性 VEP） ； 脊髓 MRI 阳性结果（ ≥2 个 T2 病灶） ； 或 者阳性 CSF。这一诊断标准反映了脊髓 MRI 和 CSF 检查在 PPMS 诊断中的重要性。国际专家小组建议仍保留脊髓病灶 多发性和 CSF 阳性的要求，而颅内多发性的诊断则采用新的 标准以达到简化： 在≥1 个 MS 典型病灶区域（ 脑室旁、近皮 质、幕下） ≥1 个 T2 病灶。
1． 4． 2 亚洲及拉丁美洲人群 MS 2001 年版 McDonald 诊断标准自提出以来，已在世界范围内广泛应用，这也包括 了亚洲和拉丁美洲人群，但严格来讲，McDonald 诊断标准来 自高加索人群，能否应用在其他人群仍需探讨。
越来越多的临床资料和研究显示，亚洲人群的中枢神经 系统脱髓鞘存在一种特殊类型，即视神经脊髓炎（ neuromyelitis optica，NMO） ，该临床类型在亚洲人群相对较西方人群多 见。MS 与 NMO 的关系并不明确，但因预后不同，二者鉴别 意义重大。目前普遍采用 Wingerchuk 诊断标准［17］ 对 NMO 进行确诊，即要求存在视神经炎，急性脊髓炎，并且至少满足 以下 2 项（ 至少 3 个椎体节段长度的脊髓连续性病灶，起病 时的 MRI 不支持 MS，NMO-IgG 血清阳性） 。尽管如此，有时 二者还是很难鉴别，尤其是对于表现为 NMO 疾病谱 （ NMO spectrum） 的患者。NMO 疾病谱是包括反复发作的脊髓炎和 视神经炎、存在有症状的颅内病灶的 NMO 综合征、NMO 伴 有系统性免疫病［18］。而 NMO 及 NMO 疾病谱的患者大多存 在特异性较高的 AQP4 抗体，而 MS 大多为阴性［19，20］，由此国 际专家小组推荐在高度怀疑 NMO 或者 NMO 疾病谱的 MS 患者中检测 AQP4 抗体，特别是出现如下情况时： 脊髓病灶 超过 3 个椎体节段且在脊髓轴位上主要累及中央部位、双侧 受累并且程度严重的视神经炎或者伴有视神经水肿或者视 交叉病灶、超过 2d 的难治性呃逆或者恶心呕吐、延髓导水管 周围病灶等，尤其是在具有亚洲及拉丁美洲遗传背景的患者 中，因为这些人群具有更高的 NMO 患病率。如果能够除外 NMO 及 NMO 疾病谱，那么在亚洲及拉丁美洲人群的 MS 与 典型高加索人群 MS 没有本质区别，MRI 诊断标准应该能够 应用于这些人群，但仍需要进一步的研究证实［4］。
1． 4 2010 年修订版诊断标准的人群适用性 McDonald 诊断标准的最初来自成年高加索欧洲人群和北美人群，能否 应用于其他人群，特别是儿童、亚洲人群、拉丁美洲人群是未 来研究的另一方向。
1． 4． 1 儿童 MS 约 80% 的儿童患者和几乎全部青少 年患者会出现典型成人患者的 CIS 表现，具有数量相当甚至 更多的 T2 病灶［12 ～ 14］，容易满足 4 个 MS 典型病灶区域中出 现 2 个病灶的要求，因此国际专家小组认为 2010 修订版对
于空间多发性的 MRI 诊断标准对于儿童 MS 的诊断同样有 意义。