村卫生室健康教育督导记录表

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村卫生室健康教育记录本(总表,建议印成册)

卫生服务站（村卫生室）基本公共卫生健康教育项目服务记录本单位：年度：基本公共卫生健康教育项目服务记录表 1印刷资料接收登记表201 年度（卫生服务站、村卫生室使用）接收种类：种，数量：份单位：1登记号:201年号印刷资料接收登记表序号 1 号 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 小计说明：1、资料名称：印刷资料的标题或主要内容，并注明资料的种类(包括健康教育处方\折页\手册\ 宣传单\宣传画等)。

2、资料来源：印刷资料来源于卫生院或别的单位印制下发。

3、每个卫生服务站、村卫生室每年提供不少于 12 种内容的印刷资料。

4、本表后面附上一份已收发的宣传材料，如果是书本只需要复印封面。

5、印刷资料发给群众不用登记。

资料名称（主题）资料来源接收日期数量经办人备注2登记号:201年号印刷资料接收登记表序号 1 号 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 小计说明：1、资料名称：印刷资料的标题或主要内容，并注明资料的种类(包括健康教育处方\折页\手册\ 宣传单\宣传画等)。

2、资料来源：印刷资料来源于卫生院或别的单位印制下发。

3、每个卫生服务站、村卫生室每年提供不少于 12 种内容的印刷资料。

4、本表后面附上一份已收发的宣传材料，如果是书本只需要复印封面。

5、印刷资料发给群众不用登记。

资料名称（主题）资料来源接收日期数量经办人备注3印刷资料（或复印件）张贴处4印刷资料（或复印件）张贴处5基本公共卫生健康教育项目服务记录表 2宣传栏内容更新记录表201 年度（卫生服务站、村卫生室使用）宣传栏总数：单位：6宣传栏内容更新记录表单位：宣传栏设置时间：20 年月日设置地点： □4、墙体宣传栏类型：（在以下对应的□内打√） □1、不锈钢 □2、铝合金 □5、其它规格：高第一期第二期第三期第四期第五期第六期 (米)×宽更换日期主题内容更换日期主题内容更换日期主题内容更换日期主题内容更换日期主题内容更换日期主题内容 201 年月日 201 年月日 201 年月日 201 年月日 201 年月日 201 (米)= 年月平方日 □3、板式经办人：经办人：宣传栏内容更新情况经办人：经办人：经办人：经办人：附件：在本表后面附上：更换宣传栏内容后的实拍相片，每期一张。

村卫生室公共卫生督导记录精选文档

4、是、否按时向卫生院上报妇幼卫生工作报表，有、无留底资料。
5、有、无妇幼卫生相关资料上墙，有、无儿童和孕产妇免费服务项目上墙。
6、所抽查的孕产妇是、否免费享受艾滋病、梅毒和乙肝检测。
高血压、糖尿病、重性精神病的管理
1、高血压管理：首诊35岁以上病人是、否测量和登记血压，登记的血压是、否真实（现场测评和指导村医测量血压），查本年度门诊日志首诊的高血压病人人，纳入规范管理人；管理高血压病人人，辖区内的高血压病人是、否规范管理，访视记录是、否真实规范；有、无本年度高血压管理登记本，登记是、否规范。
健康
档案
已建立健康档案份，涉及户，建立健康档案是、否真实，随机抽查5份进行核实，抽查名单、档案号、户号分别为：
健康
教育
有、无健康教育宣传专栏，健康教育宣传专栏是、否规范，本年度已开展专栏宣传期、健康教育讲座期，有、无资料留底备查（内容、图片、签到册）；有、无宣传建立健康档案、免疫规划、高血压管理、糖尿病管理、65岁以上老年人管理、农村孕产妇住院分娩补助项目、母婴健康素养55条允久性标语，有、无仁怀市产科急救中心电话的宣传。
2、糖尿病管理：是、否有血糖检测仪，是、否会使用（现场测评和指导村医测血糖）；管理的糖尿病病人人，糖尿病访视记录是、否规范，不规范原因为：；有、无糖尿病管理登记本，登记是、否规范。
3、有、无重性精神病管理登记本，登记是、否规范，管理人；是、否按要求规范访视重性精神病病人，访视记录是、否真实规范。
上次督查整改情况
整改
意见
注：此督查记录严禁弄需作假。
村医签字：年月日
2、是、否对辖区内0-6岁儿童开展健康管理和孕产妇系统管理，有、无新生儿访视记录、儿童访视记录、产前检查记录、产后访视记录等留底资料备查，访视记录填写是、否规范。

村卫生室健康教育督导记录表

2
利用各种健康主题日开展健康咨询活动并发放宣传资料。每年至少开展6次公共健康咨询活动。每少1次扣3分。活动应建档完整,并做到时间与任务同步,不同步1次扣1分。
20
村卫生室宣传栏不少于1个。每两个月更换1次健康教育宣传栏内容,每少1次扣1分。
6
定期举办健康教育知识讲座。针对高血压、糖尿病、重症精神病、孕产妇、0-6岁儿童家长重点指导。每2个月至少举办1次健康知识讲座。每年至少举办健康知识讲座6次。查看健康讲座资料,包括健康教育活动记录表、签到簿（留电话、电话回访一次不真实扣0.5分）、教案、活动照片。每少1次扣4分,资料不全扣2分。时间与任务同步,不同步1次扣0.5分。
25
针对门诊患者和被访视人开展个体化健康教育指导。
4
本பைடு நூலகம்发现
问题及整改时限
上次发现
问题整改
情况
10
合计
40
督导人员
签字
被督导人
签字
健康教育督导记录表
村卫生室年第季度
项目
督导内容
分值
得分
备注
组织管理
是否有专兼健康教育工作人员、村卫生室健康教育管理方案、相应的文件盒。缺1项扣1分。
2
是否制定实施方案和年度工作计划,无方案扣1分,无计划的扣1分。
2
健康教育档案是否建档齐全、规范,每缺一项扣1分,扣完为止。
4
健康教
育管理
村卫生室健康教育印刷材料发放每年提供不少于12种内容。少1种扣0.5分。是否放置在村卫生室。未放置扣0.5分。

健康教育咨询活动记录表完整

健康教育咨询活动记录表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）健康教育活动记录表填表人（签字）：李培君负责人（签字）：填表人（签字）：李培君负责人（签字）： 2021年3月18日填表人（签字）：李培君负责人（签字）：2021年4月25日填表人（签字）：李培君负责人（签字）： 2021年5月31日填表人（签字）：魏明负责人（签字）：2021年6月20日填表人（签字）：李培君负责人（签字）： 2021年7月10日填表人（签字）：李培君负责人（签字）： 2021年8月15日活动主题：“关爱老人，修复失牙”填表人（签字）：李培君负责人（签字）： 2021年9月25日填表人（签字）：李培君负责人（签字）：2021年10月18日心理健康教育活动记录表古浪县大靖镇东关村卫生所健康知识讲座东关村卫生所2021年10月12日古浪县大靖镇东关村卫生所中医健康教育咨询活动总结健康教育工作是我村卫生服务工作的一项重要的工作，也是社区居民喜闻乐见的活动，更是提高全民素质的一个具体体现。

中医健康教育工作认真按照本年度计划执行，为社区居民及慢病患者进行中医健康教育咨询活动。

发放宣传资料，本次中医健康咨询活动主要以下几点来完成的。

1.中医健康主要是有些什么要求，怎样做才能不生病？2.人为什么会生病？我明明能吃能睡，又不感冒，可为什么还是经常会生病？3.我知道正气是什么了，可我们要怎样来保护正气？4.我们平常在起居养生方面又要注意些什么呢？5.请问你们能多开展些这种活动吗？平时我们如果有这方面的问题怎么办？我们将认真总结经验，不断加强对中医健康教育工作的指导，落实各项措施，及时调整工作思路，切实抓紧、抓实、抓好，为提高广大人民群众利用中医保健方式的意识而努力，为将中医健康教育与众议院适宜技术健康促进工作水平提高到一个新的高度而努力。

东关村卫生所2021年10月12日古浪县公众健康咨询活动记录表单位名称：东关村卫生所记录人：曹玉峰咨询活动时间2021年10月12日咨询活动地点东关村卫生所咨询活动主题中医健康知识咨询出动医务人员人数1人咨询服务对象辖区内居民及流动人口提供咨询服务人次16人是否开展义诊活动无接受义诊人次无发放宣传资料名称健康生活方式与行为发放宣传资料数量28份活动内容及效果评估：10月12日上午，东关村卫生所组织下庄村卫生所进行了中医药健康维护、四季养生知识咨询活动，参加咨询的居民了解了如何利用中医药合理的养生保健，普及了中医药健康维护、四季养生知识。

村卫生室预防接种督导记录内容

村卫生室预防接种督导记录内容一、背景介绍村卫生室承担着保障农村居民健康的重要职责，其中预防接种工作是村卫生室的一项重要任务。

为了确保预防接种工作的质量和效果，村卫生室进行督导记录，以监督和评估接种工作的落实情况，及时发现和解决问题。

二、督导对象村卫生室预防接种工作主要涉及儿童和成人两个方面。

针对儿童接种，督导对象包括出生儿童和接种适龄儿童；针对成人接种，督导对象包括适龄成人和特殊人群。

三、督导内容1.接种工作准备情况督导记录应包括村卫生室的设施设备、疫苗储存条件、接种工具准备等方面的情况，并评估其是否符合卫生要求。

2.接种服务流程督导记录应详细描述村卫生室的接种服务流程，包括接种登记、健康筛查、疫苗接种、接种后观察等环节，以评估接种过程的规范性和顺畅性。

3.疫苗供应和管理督导记录应关注疫苗的配送、储存和管理情况，评估疫苗的来源是否合法可靠，储存条件是否符合要求，管理流程是否完善。

4.接种宣传工作督导记录应关注村卫生室的接种宣传工作，包括宣传手段和效果评估，以评估宣传工作的覆盖范围和影响力。

5.接种记录和档案管理督导记录应关注村卫生室的接种记录和档案管理情况，评估接种记录的准确性和完整性，档案管理的规范性和安全性。

四、督导方法督导记录应包括督导对象的基本信息、督导时间、督导人员、督导内容和督导结果等方面的内容。

督导人员应通过实地走访、查阅相关资料、与村卫生室工作人员交流等方式，全面了解和评估接种工作的实施情况。

五、督导结果和建议督导记录应根据实际情况给出评价结果和建议，包括接种工作的优点和不足之处，存在的问题和改进方向等，为村卫生室提供改进和提升的方案和指导。

六、总结村卫生室预防接种督导记录是保障农村居民健康的重要工作之一，通过督导记录，可以及时发现和解决接种工作中存在的问题，提高接种工作的质量和效果，保障农村居民的健康权益。

村卫生室应重视督导记录的制度建设，加强对接种工作的监督和评估，不断提升接种工作的水平和能力。

健康教育活动记录表

活动总结评价：通过影音视听播放对患者、社区群众进行健康宣教，使大家更为直观的接受所宣教知识，群众对本次健康宣教内容和形式都表示欢迎，对我们的宣教给予好评，达到了良好的宣传效果。
存档材料请附后
□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料
□签到表□其他材料
负责人（签字）
填表人（签动地点：门诊大厅
活动形式：影音播放
活动主题：老年人保健知识
组织者：
接受健康教育人员类别
医务人员、门诊、住院患者及陪护附近居民
接受健康教育人数：XX人
健康教育资料播放种类及数量：1种时长610小时
活动内容：活动在XX镇卫生院输液大厅下进行，播放时间为上午7点-下午5点患者集中时间，本次活动门诊大厅主要对门诊、以及住院患者、陪护、附近居民等进行视听影音健康教育，健教室每逢预防接种日针对预防接种儿童家长进行宣教。内容为老年人保健知识。通过影音播放方式，使大家更为直观的接受健康教育。为我们的老年人中医保健知识的普及起到了非常重要的作用。根据患者量和陪护人数统计，共对XXX人进行了健康宣教。

督导检查表

被督导单位：督导人员：督导日期：
被督导单位：督导人员：督导日期：
被督导单位：督导人员：督导日期：
被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区健康教育督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区居民健康档案督导检查被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区慢病防治督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区卫生监督协管督导检查被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区老年保健督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区精神卫生督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：。

健康教育咨询活动记录表儿童保健

基本公共卫生服务健康教育相关文件珙县玉和苗族乡卫生院健康教育咨询活动第期2012年6月健康教育咨询活动记录表活动时间：2012.06.30 活动地点：石门村卫生室活动形式：健康知识咨询、讲座活动主题: 儿童保健知识承办科室：玉和苗族乡卫生院公卫科参加医务人数：7 人接受健康教育人员类别:辖区内居民及流动人口群众参加人数（人）:110 现场咨询人数（人）:110悬挂宣传横幅（张）:2 宣传展板（版）:1健康教育资料发放数量： 117 份活动内容：6月30日上午，玉和苗族乡卫生院组织到石门村进行儿童保健知识讲座，参加讲座的居民了解了儿童生长发育各个阶段的特点，掌握了对儿童各个阶段的管理和健康生活方式。

当地村民110余人参加了健康讲座及咨询，发放宣传资料110余份。

存档材料请附后□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表□其他材料填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日健康教育咨询活动签到表活动内容：儿童保健知识咨询活动时间： 2012年6月30日活动地点：珙县玉和苗族乡石门村卫生室参加医务人员：刘红梅王列才徐光强王碧王光奎孙怀康胡正翠姓名报到时间科室职务联系方式儿童保健知识讲座大家好，首先非常感谢大家在百忙之中抽空来参加本次讲座，“为了孩子的一切，一切为了孩子”，我们秉承着这样一种教育理念，关爱着我们的孩子，呵护着我们的孩子。

健康的体魄能让孩子拥有积极的人生态度，拥有充沛的精神，拥有坚强的意志，我们的孩子正处于生长发育的旺盛时期，但同时这一时期也是孩子免疫能力较弱，容易受到外界病毒感染的时期，孩子的吃药问题，一些小儿常见病的症状及预防等方面的知识，我们要以更科学、更客观的态度去教养我们的孩子。

下面我将从儿童的生理、保健、秋冬季常见病的预防等方面的知识跟大家共同学习。

一、儿童的生理特点：1、解剖方面：随着体格生长发育的进展，身体各部位逐渐长大，头、躯干、四肢比例发生改变，内脏的位置也随年龄增长而不同。

艾防村级督导

母婴阻断
（20分）
管理育龄妇数，孕妇数（其中阳性育龄妇女），管理阳性育龄妇女
随访管理
（20分）
感染者/病人总数，管理感染者/病人数，抗病毒治疗数，本村治疗率
艾防
入户宣传
（20分）
开展入户宣传覆盖户，覆盖人数（查入户登记花名册）
本村年内出现泄露感染者/病人个人隐私信息，考核总分扣20分
被督导考核单位负责人签字认可：督导时间：
2018年永乐乡卫生院村村
卫生室艾滋病性病防治工作督导考核记录
被督导单位（盖章）：督导人员签字：
检查内容
得分
艾滋病防治宣传栏（10分）
是否有艾滋病防治知识固定宣传专栏
有无存档资料有无
固定艾防宣传标语（10分）
每村艾滋病防治固定标语有条，无
艾防健康教育活动（20分）
健康教育活动次
记录表内容小结或简报日期照片

2015年基本公共卫生服务第一季度督导记录表

健康
教育
1.健康教育内容与计划内容相符。是否
2.宣传栏次电子档案内容规范。是否
3.知识讲座次电子档案内容规范。是否
4.纸质档案是否规范。是否
各项
记录本
1. 65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、流出人口、流入人口、死亡人口、住院病人、双向转诊。
2.月报表、卫生监督协管记录表。
满意度
随机抽查
抽查人员；
2015年基本公共卫生服务第一季度督导记录表
被督导村室：督导人：
项目
督导内容
督导存在问题
年度
计划
1. 2015年基本公共卫生服务计划。
2. 2015年健康教育计划。
第一
季度
重点
工作
1.体检人数；建档人数；
2.纸质档案份；合格档案份。
3.电子档案份；合格档案份。
4纸质档案与电子档案相符份；缺份。
高血压人数，随访次数；糖尿病人数，随访次数；精神病人数，随访次数；65岁以上老年人数人数，中医药体质健康管理人数人次；随访人数人次。
年ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ日

健康教育记录表(最新全套)

官庄坝镇卫生院健康讲座
活动方案计划
为了提高辖区居民的健康意识，促进广大居民的身心健康，了解”《》”的健康知识，让健康知识宣传贴近实际，贴近生活，贴近群众，官庄坝镇卫生院决定组织卫生院防保科及各村卫生室人员开展健康教育宣传知识活动。

为了活动有序的开展，特制定本方案。

一、活动主题：
二、活动时间和地点
时间：年月日（上午下午）：—：
地点：
三、活动内容
（一）制作条幅主题：
（二）设置宣传板
（三）向居民发放有关宣传资料.
四、参加人员：本院防保科全体人员，各村卫生室医务人员
五、活动要求
（一）各村卫生室要密切配合，精心组织，认真落实。

（二）各村卫生室要结合本村实际情况，做重点宣传指导。

（三）注意参加活动人员安全。

通知
为了更好地开展我镇基本公共卫生服务，增强居民的健康意识，及时发现居民中的慢性疾病，树立健康的生活理念，提高居民的健康水平。

我院决定举办一期以《“”》为主题的健康教育知识活动。

现通知如下：
时间：
地点：
讲座内容：
授课人：
参加人员：
官庄坝镇卫生院
年月日
官庄坝镇卫生院健康教育签到表
官庄坝镇卫生院
2018年健康教育宣传栏内容更换记录表（一）
官庄坝镇卫生院健康教育宣传栏使用记录表
健康教育印刷材料目录
官庄坝镇卫生院
健康教育资料发放领取登记表2018年
健康教育影像播放记录表
记录人：记录时间：年月日。

卫生院对卫生室督导记录表

卫生院对卫生室督导记录表1、项目实施情况（），项目实施率（）%2、项目经费使用情况（），经费使用率（）%3、项目工作人员配备情况（），人员配备率（）%二、健康教育：1、开展健康教育活动次数（），参与人数（）2、健康教育宣传材料制作和发放情况（）3、健康教育培训情况（），参与人数（）存在问题：建议：督导单位:督导人：被督导单位负责人（签字）：1、查看是否有村卫生室基本公共卫生服务项目实施方案和相关制度文件。

2、查看项目进展情况，记录底册是否完整。

健康教育：1、是否有健康教育工作计划及总结和干预策略。

2、是否有健康教育宣传场地和设备（电视/播放器材）。

3、每年发放不少于12种健康教育印刷材料，并查看其中是否有中医药和艾滋病预防内容。

4、每年播放不少于6种健康教育音像材料，并查看其中是否有中医药、艾滋病预防和孕期保健内容。

设备是否能正常播放，查看播放记录。

5、是否按照标准设置了健康宣传栏，并包括中医药、减盐防控高血压、孕期保健和艾滋病防治内容。

是否有宣传栏和每2个月更换一次的内容。

是否在更换时拍照。

6、是否每2个月举办一次健康教育讲座，包括中医药、减盐防控高血压和艾滋病防治内容。

讲座活动场地、记录表、照片、资料和活动评价是否规范。

7、是否统一使用《国家基本公共卫生服务规范》表格进行讲座和宣传栏更换。

记录：1、查看总人口和辖区内应管理产妇人数和实际管理人数，管理率是否达标。

叶酸发放管理人数和率，唐氏筛查人数和率。

2、查验孕产妇保健登记台帐是否有。

3、查看现有产妇人数，早孕建册人数和建册率，孕产妇系统管理人数和率，产后访视人数和产后42天检查人数。

4、是否进行家访，是否规范。

5、孕产妇是否享受免费服务。

6、村卫生室是否公示孕产妇基本免费服务项目，孕产妇及家属是否知道基本免费服务项目。

记录：1、查看总人口和辖区内0-6岁儿童应管理人数和实际管理人数，管理率是否达标。

2、按辖区人口1%推算管理—6岁儿童基数，系统管理率是否达到85%以上。

健康教育活动记录表【范本模板】

坞墙镇大孙庄村卫生室健康教育知识讲座活动记录表
活动时间：2017.12.24
活动地点：大孙庄村卫生室
活动形式：健康教育知识讲座
活动主题:秋冬季传染病的防治
组织者:金士海
接受健康教育人员类别:辖区村民
接受健康教育人数：18人
健康教育资料发放种类及数量：秋冬季传染病宣传单29份，结核病防控宣传单29份
活动内容:讲述秋冬季传染病的种类、传播途径、预防措施
组织者：
接受健康教育人员类别：社区居民
接受健康教育人数:
健康教育资料发放种类及数量：
活动内容：
碘缺乏病的原因，碘缺乏病的危害,如何预防碘缺乏病和使用碘盐应注意的问题等防治碘缺乏病知识。
活动总结评价：
医院利用了多种形式进行了关于碘缺乏病防治的宣传，通过本次宣传，普及了村民预碘缺乏病知识，倡导了科学补碘的健康生活方式，进一步提高了全社会对碘缺乏病防治工作的认识,为健康合理补碘营造良好的社会环境，确保了广大群众的身体健康和社会经济的持续发展，取得了较好的效果,得到广大人民群众的一致好评。
存档材料请附后
□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表
□其他材料
填表人(签字):负责人(签字):
填表时间:2014年5月1日
健康教育活动记录表
活动时间：2014。5。1
活动地点：集贸市场
活动形式:现场接受公众健康咨询，发放宣传资料
活动主题：全国疟疾宣传日宣传活动—-—“消除疟疾，健康你我”
组织者：
存档材料请附后
□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表
□其他材料
填表人（签字）：负责人（签字）：
填表时间:2014年5月16日
健康教育活动记录表

村级督导记录

督导村级记录
督导单位：
督导人员：督导时间：年月日
被督导单位：被督导单位电话：
被督导村医签名或盖章：
一、督导内容
总人口人，村卫生室：有（性质：村办、个体；承担结防工作：是、否）、无
1、病人登记：年月日至年月日已登记病人数例，其中；初治涂阳例，复治涂阳例，初治涂阴例，复治涂阴阴。

2、推荐病人：年月日至年月日共推荐肺结核病人/可疑者例，推荐率％（推荐人数/本村人数），推荐记录：有无。

3、推荐病人：年月日至年月日共追踪病人例，到诊例，追踪记录：有无。

4、健康教育：年月至年月开展工作情况；墙体标语条，板报期，专栏期，广播次，发宣传单份，与群众对面交流人，其他
5、督导访视：目前正在治疗病人例，村医督导治疗例，治疗记录卡填写完整：是例，否例；非村医督导治疗例，村医对非村医督导治疗的病人访视频率，访视记录：有无
6、访视病人记录（询问病人/查治疗记录卡）
二、存在问题和建议。

卫生院对卫生室督导记录表

基本公共卫生服务项目居民健康档案/重性精神疾病工作督
导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人签字：
基本公共卫生服务项目高血压/糖尿病患者健康管理工作督
导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人签字：
基本公共卫生服务项目冠心病/脑卒中/残疾人患者健康管理工作督
导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人签字：
基本公共卫生服务项目项目管理/健康教育工作督导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人签字：
基本公共卫生服务项目妇保工作督导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人签字：
基本公共卫生服务项目儿保工作督导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人签字：
基本公共卫生服务项目65岁以上老年人工作督导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人签字：
基本公共卫生服务项目传染病工作督导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人签字：。

卫生室督导表

XXXX乡村卫生室绩效考核主要指标及分值表
考核指标考核内容考核标准
分值一、环境卫生：（5分） 1、村室外环境： 2、室内卫生：二、医疗：（28分） 1、上班穿工作服： 2、医疗文书 3、处方 4、病房 5、收入 6、药品不良反应三、公共卫生：（53分） 1、居民健康档案合格达标 2、高血压管理合格达标 3、糖尿病管理合格达标 4、老年人管理合格达标 5、健康教育达标 6、传染病上报及时达标 7、精神病管理合格达标 8、卫生协管达标 9.死亡及肿瘤病例报告 10、儿管各项资料 11、孕管各项资料 12、居民健康档案使用率四、新农合：（14分） 1、门诊统筹清洁、无医疗、生活垃圾 2分清洁、无蜘蛛网、尘土、窗明几净、物品摆放有条 3分理有一名没穿工作服扣0.5分，扣完为止齐全、书写规范、不缺项规范、无目录外药品、无大处方（抽查30份处方）病床干净、治疗室清洁]医疗垃圾废物处置合理；治疗台、物品消毒合理达标医疗收入合理【药品无自购】各类不少于150种及时上报，未报不得分以50%为基础，每下降10%扣1分以50%为基础，每下降10%扣1分以50%为基础，每下降10%扣1分以50%为基础，每下降10%扣1分缺一期扣1分，缺一样扣0.5分未及时上报的扣1分，不报告的扣完抽查3份，缺一次随访扣0.5分必须按时上报，资料齐全，每缺一项扣0.5分无上报病例报告者0分。每缺一项扣2分，扣完为止每缺一项扣0.5分，扣完为止叶酸随访，知情同意书签字，书写文书规范，电话抽查属实，报表及时，每缺一项扣0.5分，扣完为止以40%为基础，每下降10%扣1分，低于10%扣完 2分 2分 4分 7分 5分 3分 6分 6分 6分 6分 4分 3分 3分 3分 5分 5分 5分 5分
及时、规范 5分报销金额符合比例，检查四单相符，电话随访抽10 2、门诊人次 5分人门诊日志和报销人员表一致性随机抽查5人，1人不相符扣1分 5分五、考核要求： 1、人员： 2、考核人员进行岗前培训，各有分工、各负其责 3、严明组织纪律，要公开、公正、公平、透明，不许徇私舞弊六、考核评估： 1、环境卫生：签字： 2、医疗：签字： 3、公共卫生：签字： 4、新农合：签字： 5、综合（总）：签字：七、考核意见：

卫生督导工作表格

基本公共卫生服务项目督导工作记录表督导时间：202X年月日督导组人员签字：被督导单位负责人签字：_____年季度基本公共卫生服务项目工作督导表被督导单位：年月日督导人员：一、基本情形1、是否肯定相干科室与人员（见文件）（是□否□）2、是否制定了相应的项目实行方案、计划（是□否□）3、是否召开了项目培训、工作会议（培训教材、签到、会议记录）（是□否□）4、月报表是否上报、是否齐全（是□否□）二、项目督导内容1、当年是否印制、发放相干健康教育资料（是□否□），共发放份；是否设有永久性宣传栏（是否）面积 m2，，是否展开了公众健康咨询活动（是□否□），展开次；是否举行健康教育讲座（是□否□），展开次；健康教育工作资料是否完全（包括文字、图像、影音文件等），（是□否□）；是否配备有相干健康影音设备（是□否□）2、当年已纳入项目管理高血压病人人，已接受体检人，健康随访人次。

健康检查表格是否填写完全（是□否□）（随机抽取10份查看）3、当年已纳入项目管理糖尿病病人人，已接受体检人，健康随访人次。

健康检查表格是否填写完全（是□否□）（随机抽取10份查看）4、是否召开过沾染病防治知识技能的培训（是□否□）（查会议记录、图片），5、全年累计上报沾染病例，有无漏报、迟报现象（是□否□）6、当年辖区内诞生儿童名，实际建卡名，活动儿童建卡名，扩大免疫计划疫苗累计接种针次；儿童预防接种信息化系统是否正常运行（是□否□），儿童接种信息资料是否录入完全（是□否□）；7、当年辖区内已纳入项目管理重性精神病病人人，已接受体检人，健康随访人次。

健康检查表格是否填写完全（是□否□）（随机抽取10份查看）被督导单位负责人签字：年月日年季度基本公共卫生服务项目工作督导表（服务机构）（健康教育）被督导单位：年月日1、是否有专兼职健康教育人员（查文件）（是□否□）；2、是否制定有健康教育工作计划（是□否□）。

3、当年发放健康教育资料有种，总计份。

村卫生室健康教育检查督导记录

村卫生室健康教育检查督导记录
为加强乡村基层卫生工作，提高居民健康素养，我担任村卫生室健康
教育检查督导工作。

在此次检查中，我发现了一些问题，并提出了一些建议。

其次，我关注的是村卫生室的健康教育活动的开展情况。

根据我的观
察和了解，村卫生室的健康教育活动较少，且内容比较单一、目前主要以
一些简单的讲座为主，并没有形成一套系统的健康教育体系。

为此，我建
议村卫生室应该加强对于居民的健康宣传和教育，可以组织一些主题讲座、健康知识普及活动等。

在组织活动时，还可以邀请专业人士或者医生来讲解，提高活动的专业性和可信度。

健康教育服务项目工作督导记录表

10
1-3月开展宣传日公众咨询活动次；相关资料（是、否）齐全；活动（是、否）在室外，活动图片（是、否）能看清宣传主题，（是、否）登记健康知识咨询服务记录，（有、无）中医药内容的咨询记录。1-3月公众咨询活动累计受众人数人。
个体化健康教育
开展有针对性的个体化健康知识和健康技能的教育。（家庭访视形式的个体化健康教育活动，防保所留存图片、咨询活动记录等佐证资料）。
健康
教育宣传栏设置
村卫生室设置一个宣传栏(或橱窗)，符合标准要求；村宣传栏每一月更换一期《健康之窗》墙报；
20
村宣传栏(是、否)按月更换；（有、无）照片，各宣传栏1-3期（是、否）完整，现场查看村宣传栏（是、否）为第4期。全景及特写图片（是、否）符合要求。
健康
教育讲座
村配合乡镇级讲座50人以上、一年1-2次讲座；村级50人以上、一年6次讲座。村级讲座要有图片，通知、计划、签到、小结、课件、活动记录表等培训资料完整，覆盖居民、老年人、青少年、育龄妇女、慢性病患者等重点人群。
健康教育服务项目工作督导记录表
督导项目
内容资料
卫生室后候诊区、诊室、咨询台等处要有健康教育折页、健康教育处方和健康手册等资料发放，各社区卫生服务站每年提供不少于12种内容的印刷资料；音像资料播放每年不少于6种
10
（有、无）健康教育角，（有、无）印刷资料发放记录汇总表、（有、无）发放记录签字表，（有、无）印刷资料原件（有、无）发放图片；1-3月发放资料种类种，合计份，彩色折页种。村卫生室健教设备（是、否）正常使用；1-3月播放次，（有、无）手写播放记录，（有、无）视频原件。
35
1-3月共开展乡级讲座次，照片上培训人数（是、否）大于50人，不足50人讲座次，横幅（是、否）规范，资料（是、否）完整。1-3月开展村级讲座次，累计受众人数人，与慢性病防治相关的内容有次。