麻醉科不良事件报告表
医疗安全(不良)事件报告表(模板)
处理过程及结果分析
01
及时与患者家属沟通，告知情况 并征得同意后，进行后续治疗。
02
对故障医疗器械进行封存并上报 医院管理部门，等待进一步处理 。
处理过程及结果分析
01
结果分析
02
03
04Leabharlann 患者经过紧急处理，生命体征 平稳，未出现严重并发症。
家属对医院的处理表示满意， 未引发医疗纠纷。
医院对事件进行深入分析，找 出根本原因并采取措施防止类
完善医院管理制度
建立健全医疗安全管理制度和监 管机制，加强对重点环节和关键 领域的监控和管理。
加强患者沟通和教育
加强与患者的沟通和交流，提高
患者对治疗的理解和配合程度， 减少因患者因素导致的不良事件
。
强化医疗设备管理
加强对医疗设备的维护和保养， 确保设备处于良好状态，减少因 设备故障导致的不良事件。
分类
根据事件的性质和影响程度，医疗安全（不良）事件可分为以下几类
医疗事故
指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和 诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
定义与分类
医疗差错
指在诊疗护理过程中，医务人员确有 过失，但经及时纠正未给病人造成严 重后果或未造成任何后果的医疗纠纷 。
加强医务人员培训和教育
提高医务人员的责任心和技能水 平，加强医疗安全意识和风险防 范意识的培养。
建立应急处理机制
建立医疗安全（不良）事件应急 处理机制，及时应对和处理突发 事件，减少损失和影响。
02 报告表填写指南
填写原则与要求
真实性原则
报告人应如实填写事件发生的经 过、处理情况和相关信息，确保
医疗安全(不良)事件报告表(报医务部用表)
医疗安全（不良）事件报告表
何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
不良事件包括可预防的和不可预防的两种。
2.报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
3.Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
4.Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
5.Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
6.Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。
7.﹡为必填项。
麻醉科科室不良事件报告
2、观察气道压恢复正常、
意见与建议
1、可考虑使用加强型气管导管减少折叠概率
2、科室加强培训
上报序列号
无法提交
医疗安全(不良)事件报告表
不良事件类别
设备器械使用事件
发生时间
2015 11 0２
涉及人员及科室
麻醉科
事件经过
术中呼气末二氧化碳监测装置失效,重启后仍无法显示数值
上报序列号
无法提交。
医疗安全(不良)事件报告表
不良件类别
医疗安全事件
发生时间
201６ 910
涉及人员及科室
麻醉科
事件经过
全麻诱导后进行气管插管时喉镜片接触不亮,灯光闪烁。
可能造成得影响
无法瞧清声门,耽误插管时间。
原因分析
喉镜柄与喉镜片出现接触问题,可能就是老化问题、
处理情况
术后维修
意见与建议
定期检查维修,适当购入新喉镜
上报序列号
无法提交。
医疗安全(不良)事件报告表
不良事件类别
医疗安全事件
发生时间
2０16 12 23
涉及人员及科室
麻醉科
事件经过
全麻诱导后进行气管插管时喉镜片接触不亮,灯光闪烁。
可能造成得影响
无法瞧清声门,耽误插管时间。
原因分析
喉镜柄与喉镜片出现接触问题,可能就是老化问题。
处理情况
术后维修
意见与建议
定期检查维修,适当购入新喉镜
医疗安全(不良)事件报告表
不良事件类别
医疗安全事件
发生时间
2015 ５ 22
涉及人员及科室
麻醉科
事件经过
术中麻醉机报警,显示气道压异常增高,检查发现气管导管有折叠现象、
麻醉科医疗不良事件登记本
麻醉科医疗不良事件登记本一、基本信息事件名称：麻醉科医疗不良事件登记本事件发生时间：2021年7月12日事件地点：某某医院涉及科室：麻醉科责任医生：李医生患者姓名：王小明患者性别：男患者年龄：36岁事件描述：患者王小明在接受手术时，由于麻醉过程中出现问题，导致术中麻醉不足，造成术后恢复困难并产生一系列不良后果。
二、事件经过1. 术前准备2021年7月12日上午，王小明因为腰椎间盘突出症需要进行手术治疗，被安排在某某医院进行手术。
下午1点半，王小明于麻醉科就诊，李医生作为主治医师负责为其进行麻醉评估和术前准备。
经过检查，王小明属于一般麻醉适应病人，无特殊情况。
2. 术中处理下午2点，王小明被送进手术室，麻醉开始。
然而，在麻醉过程中，李医生发现患者的血压反复波动，心率也不稳定，提示了麻醉效果可能不足。
李医生立刻调整麻醉药剂量，但效果并不理想。
术中，王小明出现冷汗、面色苍白等症状，麻醉深度不足，手术过程受到了干扰。
3. 术后处理手术结束后，王小明被送到恢复室休养。
然而，由于麻醉不足，王小明恢复较慢，出现头晕、恶心、呕吐等症状。
医生为其进行及时处理，但仍一直影响其正常生活和工作。
三、不良后果1. 术中不适由于麻醉不足，王小明在手术过程中出现明显不适症状，影响了手术的顺利进行。
2. 术后恢复困难由于麻醉不足，导致王小明术后恢复缓慢，出现了头晕、恶心、呕吐等不良反应，影响了他的正常生活和工作。
四、教训反思1. 术前评估不够充分在术前评估阶段，李医生未能充分了解患者的病史、用药史等情况，导致了术中麻醉不足。
2. 术中监测不到位在术中，李医生对患者的生命体征监测不到位，未能及时发现并处理麻醉效果不足的情况。
3. 术后随访不及时术后，对王小明的恢复情况未能及时进行跟踪随访，导致了不良反应的延长。
五、改进措施1. 加强术前评估对患者术前评估工作进行加强，充分了解患者的病史、用药史等情况，确保麻醉过程的安全性。
2. 提高术中监测水平在术中，加强对患者的生命体征监测，及时发现并处理麻醉效果不足的情况，确保手术的顺利进行。
医疗安全不良事件报告表
□医患沟通事件：未行知情告知、告知不准确、不及时；未告知先签字同意；告知与书面记录不一致；未行签字同意；语言冲突、行为冲突等；患者或家属对工作人员不满意。
□手术、介入、导管相关事件：手术患者、部位、术式选择错误；术中术后并发症或意外死亡；非计划再次手术；手术或介入器械遗留在体内；麻醉相关事件；导管脱落、堵塞、断裂、连接错误等。
报告人：□医师□技师□护理人员□其他
当事人的类别：□本院□进修生□学生□不详
职称：□高级□中级□初级□士级
报告人签名：科室：联系电话：
备注：此表一式两份，一份上报质控科，一份上报相关职能部门（医疗质量安全(不良)事件上报医务科，护理安全(不良)事件上报护理部，感染相关安全(不良)事件上报院感科，药品安全(不良)事件上报药剂科，输血安全(不良)事件上报输血科，器械、设备安全(不良)事件上报设备科，设施安全(不良)事件上报总务科，服务及风纪安全(不良)事件上报政工科，治安（不良）事件上报保卫科）。
医疗安全（不良）事件报告表
*报告日期：年月日时分*事件发生日期：年月日时分
A.患者资料*
性别：男、女
年龄：
科室：
入院时间：年月日时
临床诊断：
B.不良事件情况*
事件发生场所：□急诊□门诊□病房□医技部门□行政后勤部门□其他
事件发生对病人或家属的影响：
□潜在不良事件□无伤害□轻度伤害□中度伤害□重度伤害□死亡
事件经过（包括事件发生前病人的状况、事件发生详情及事件发生后病人情况）：
C.不良事件类别*
□一般诊疗事件：
1、诊断不当：误诊、漏诊、诊断不及时。
麻醉科不良事件报告表
计划错误
知识不足 判断错误 经验不足 环境不够熟悉 其它：
规则不熟悉 术前评估不当 术前准备不当 设备检查失误 其它：
失误原因分析
监护 技术不熟悉 岗前培训疏忽 外因分心疏忽 疏于观察 记忆错误 其它：
实施错误
知识不足 判断错误 缺乏经验 环境不够熟悉 其它：
处理问题 规则不熟悉
未按指南操作 未按方案操作 其它：
静脉通路 连接异常脱落 其它：
麻醉机回路故障 CO2吸收 单向活瓣 T型管回路 其它：
麻醉机 挥发罐 监测部分 供氧故障 流量计 其它：
其它设备 输液泵 喉镜 保暖设施
用药 用药错误 剂量错误 途径错误 其它：
局麻技术 周围神经阻滞 骶管阻滞 硬膜外阻滞 其它：
其
它：
三、不良事件发生的原因
（一）1.是否由失误造成 否□ 是□ 2.是否由于技术造成 否□ 是□ 3.是否由外科手术造成 否□ 是□ 如果1的答案是“是”，请完成下面失误原因分析
（一）简述不良事件发生经过
（二）不良事件分类 喉痉挛
正常气道 喉罩 气管内导管
通气无效 气管导管脱落 连接异常脱落 不当拔管 呼吸机故障 气管内导管阻塞 食道插管 其它：
不当通气 部分气道梗阻 麻醉药/其他药物所致 支气管痉挛
氧合不当 前述的任何原因 支气管内插管 误吸 气胸 其它：
循环异常 心律失常 血压异常 心跳骤停 其它：
浙江省
科室 病 手床术 类 实别施ห้องสมุดไป่ตู้手 麻术醉 医师
医院麻醉科不良事件报告表
填表日期
年月日
一、不良事件报告的要求及注意事项 1 麻醉意外和并发症导致重要脏器和系统功能受损、感觉障碍、瘫痪、昏迷、甚至死亡。 2 由于任何原因所致的危险状况如不及时处理可能产生上述后果的不良事件（含非麻醉原因）
医疗事故(不良)事件报告表
医疗事故(不良)事件报告表
日期：
时间：
地点：
医院/诊所名称：
科室/病区：
医生姓名：
护士姓名：
患者姓名：
患者年龄：
患者性别：
事件描述：
请选择事件的分类：
临床操作失误
用药错误
设备故障
感染传播
患者护理不当
其他，请具体描述：
请选择事件的影响程度：
无影响
轻微影响
严重影响
导致死亡
请具体描述事件的原因分析及可能的改进措施：
请选择针对该事件已经采取或将要采取的措施：重新培训医生和护士
修复或更换设备
加强感染控制措施
重新审查患者护理流程
其他，请具体描述：
请具体描述预防类似事件再次发生的措施：
请描述对已采取措施的效果进行监测和评估的计划：请列出任何管理建议或改进建议：
请提供任何额外的信息或补充说明：
这是一份医疗事故(不良)事件报告表的草稿，用于记录医疗事
故(不良)事件的详细信息。
请根据实际情况填写相关信息，并尽可
能提供详细的描述和分析。
该报告表旨在帮助医疗机构更好地了解
和改善不良事件的发生，以提高医疗质量和患者安全。
医疗安全(不良)事件报告表
患者伤害事件：严重自伤、互伤、自杀、外逸、冲动、毁物、跌倒、坠床、噎食、窒息等事件或意外受伤。
职业防护事件：包括被针头或锐器刺伤，被放射、化学制剂等灼伤或污染，被精神病患者致伤等不良事件。
医疗事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。
护理事件：护理操作不当、执行合理约束导致不良后果或发错药等事件。
院感事件：可疑感染暴发等事件。
药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。
特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。
医疗器械设备事件：设备故障导致的不良事件。
医疗安全（不良）事件报告表
报告日期：年月日时事件发生时间：年月日时分
一般资料
患者姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
籍贯：
住址单位：
发生地点：
发现者:
事件名称：
报告科室：
事件经过
原因分析及处置
影响
（打）□未知□无伤害□轻度伤害□中度伤害□重度伤害□极重度伤害
安全（不良）事件类别
医疗纠纷及信访事件：发生医疗ห้องสมุดไป่ตู้议或纠纷，或可能导致纠纷和投诉的事件。
潜在不良事件：由于及时发现或介入，使原本可能发生的不良事件未真正发生，存在隐患和缺陷。
注：1、本表一式两份，由科室和职能部门留存；2、谁发现、谁报告，科主任为第一责任人，重大医疗事故争议必须立即上报职能部门，节假日和双休日报总值班。3、不良事件及安全隐患应48小时内上报。
报告人：医师技师护士其他
麻醉不良事件上报
• 是指麻醉期间血制品核对、 使用相关的不良事件。 • 例如, 麻醉过程中各种原因引起的输注血型与患者血型化验单查验不符, 所 导致的患者死亡、 严重溶血反应或永久肾损伤（Ⅰ级）; 麻醉过程中使用过 期血制品导致患者死亡或严重机体功能损伤（Ⅰ级）; 输血当时和输血24 h 内发热反应、 过敏反应、 溶血反应、 输血后移植物抗宿主病、 大量输血后 的并发症（循环负荷过重、 出血倾向）、 细菌污染引起的输血反应、 输血 传播的疾病（Ⅱ级）; 寒战、 荨麻疹、 溶血、 血红蛋白尿（Ⅲ级）; 输血血 型不符, 血液输注前及时发现并终止输注（Ⅳ级）等。
Ⅲ级麻醉不良事件（未造成后果事件）
• 是指麻醉过程中造成患者损伤, 但未造成后果或可以康复的[7-8]。
• 例如: 术后谵妄, 药疹等。
Ⅳ级麻醉不良事件（隐患事件）
• 是指麻醉过程中, 错误未形成事实但有可能造成患者损伤的事件[7-8]。
• 例如, 血型核对错误被及时发现制止等。 Ⅲ级、 Байду номын сангаас级事件虽然危害性较低, 但是临床发生率较高, 应当采取相应措施予以改正。
麻醉不良事件分类
麻醉不良事件分类
参照卫生部印发的《三级综合医院 医疗质量管理与控制指标（2011年 版）》[8], 其中关于不良事件所给出 的定义及分类, 结合国家食品药品监 督总局（CFDA）对于药品[9]、 器 械不良事件的具体解释, 再结合麻醉 临床工作具体情况, 得出以下分类。
3.1
医疗
7.麻醉职业暴露不良事件
• 是指麻醉操作过程中职业暴露导致医务人员机体和功能损害的。
• 例如, 吸入性麻醉药品或手术室内放射线等因素导致麻醉医务人员身体损伤 （Ⅱ级）等。
8.麻醉信息安全不良事件
医疗安全不良事件报告表
中心医院医疗安全（不良）事件报告表报告日期年月日时分事件发生日期年月日时分1.不良事件定义：(medical adverse event)是指在医疗诊疗过程中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊断结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常进行和医务人员人身安全的因素和事件。
2.报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
3.Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
4.Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中，是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
5.Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。
6.Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实。
“*”为必填以下红色的为简历模板不需要的可以编辑删掉，谢谢X X X 个人简历毕业学校：教育背景吉林工程技术师范学院-----外国语言文学系主修课程本科阶段主修大学英语精读，大学英语泛读，英语口语，英语听力，英语写作，英语口译，翻译学，词汇学，语法学，英美概况，英国文学，美国文学，语言学，日语，中外名胜。
特长及兴趣爱好除了有专业的英语方面知识外，我在校生活部工作一年, 在系宣传部和秘书处各工作一年。
为全面发展，大三上学期，我加入系文学社，参于了我系《心韵》杂志的创刊和编辑工作。
在这些活动中锻炼了我的领导和团队协作能力，学会了更好的与人相处，这些在我以后的工作中一定会有很大的帮助。
计算机能力能熟悉使用Office工具以及Photoshop、Flash等软件。
获国家计算机二级等级资格证书。
外语水平通过英语专业四级考试，能熟练进行听说读写译。
奖励情况2007-2008 优秀学生会干部2008／07 师生合唱比赛一等奖普通话水平测试等级证书英语专业四级证书实习经历有就填写，没有就删除掉自我评价不会写自我评价的可以访问本人性格开朗、稳重、有活力，待人热情、真诚。
医疗安全不良事件报告表
医疗安全不良事件报告表
__医院医疗安全（不良）事件报告表
1.不良事件定义：(medicaladverseevent)是指在医疗诊疗过程中以及医院运行过程中，任何可能影响病人
的诊断结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常进行和医务人员人身安全的因素和事件。
2.报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
3.Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
4.Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中，是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损
5.Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微
后果而不需要任何处理可完全康复。
6.Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实。
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麻醉相关不良事件报告表1
实施不当
麻醉管理不当：□气管导管脱管 □导管阻塞 □滑进支气管 □CO2失效 □误吸 □气胸 □体位不当致神经受压 □坠床 □脱岗 □管道脱管 □设备操作失误
□保暖不当
失误原因分析
总 结 与 防 范
填报人：
时间：
对患者生命
、健康、康
复、经济造
成的影响
病人或家 属的反应
□医疗纠纷
□气愤
□能理解
□无异议
不良事件分类
□其他
术前准备不足：□设备检测不当 □麻醉急救治疗药品不足 □麻醉用具不合适
术前评估不足：
身体状况： □肥胖 □困难气道 □上呼吸道感染 □颈椎腰椎异常 □抗凝药史
计划不当
□心绞痛 □眩晕 □癫痫 □痴呆 □精神异常 □外周神经障碍
□前列腺肥大 □过敏史 □内环境紊乱 □未控制的高血压、高血糖
手术过程： □手术时长 □体位要求
□多部位 □失血量 □未备血
麻醉计划： □麻醉方式错误 □监测项目不足
□术中处理计划不足 □其他
技术操作不当：□椎管内阻滞 □周围神经阻滞 □动脉穿刺 □静脉穿刺 □气管插管 □喉罩
用药不当：□用药错误 □剂量错误 □途径错误 □未及时用药 □未核对
麻醉相关不良事件报告表
事 件 患者述：全麻术后左上肢（非手术侧）胀痛无力
可能原因 全麻下长时间（7小时）手术左上肢位置保护不当
转归 患者 基本 情况
嘱家属适当活动按摩左上肢，次日早查房时恢复
姓名：
性别： 年龄： 科室：
手术名称：
件的详细 经过及处理 （原因从背 面所列的内 容中选取）
医院医疗不良事件报告表
医院医疗不良事件报告表? 病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。
? 检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件? 手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。
? 麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。
? 医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。
? 烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。
? 呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。
? 管路事件：如管路滑脱、自拔事件。
? 输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。
针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件；药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。
特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品；医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。
院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。
跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。
公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。
治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。
伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。
患者不满：患者或家属对工作人员不满。
非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。
患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。
医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。
不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件。
其它事件：非上列之异常事件。
报告人：医师? 技师? 护士? 其他?报告人签名：联系地址: 联系电话：1、医疗不良事件（medical adverse event）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。
包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。
不良事件包括可预防的和不可预防的两种。
2、潜在不良事件（potential adverse event）是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。
麻醉不良事件20例报告分析
-质量管理与提升•麻醉不良事件20例报告分析唐霞1,夏瑞2，范伟1(1省荆州市公安县人民医院麻醉科，湖北荆州434300；2湖北省荆州市第一人民医院麻醉科，湖北荆州434000)[摘要]目的通过对2017-2018年网络上报的不良事件进行统计分析，查找原因，有针对性提出改进措施,进而提高麻醉管理质量。
方法对2017-2018年我科上报麻醉质控中心的不良事件进行统计并从多方面进行分析。
结果仅有2例为急诊危重患者，18例均为择期平诊手术；发与麻醉医，各床职称。
结论科室质量管理，不核心制度实，更在绩效分配方案上反映优质麻醉的性。
[]不良事件；麻醉质量管理DOI：10.3969/j.issn.2096-2681.2019.03.007Analysis of20cases of anesthesia adverse eventsTANG Xia1，XIA Rul2，FAN Wei11Department of Anesthesiology，Gongan County People]Hospital，Jingzhou434300；2Departaent of Anesthesiology，First People]Hospital of Jingzhou City，Jingzhou434000，ChinaCorresponding author：XIA Rul，E-mail:879560350@[Abstract&Objective By analyzing adverse anesthesia management cases reported on the internet during2017-2018and identifying the causes，to propose taryeted improvement measures and thus enhance the quality of anesthesia manaaement.Methods Systematically analyzing the adverse events we r eported to the anesthesia quality control center during2017-2018.Restlts There were18patients underyoing elective operation，only too patients were critical patients in emeryence.The cause of the event is mainly related to anesthesiologists，covering the clinical titles at all levels.Conclusion In terms of the quality manaaement of our department，much work remains to be done.Therefore，not only core reaulations need to be implemented，but al s o the importance of good anesthesia must be retected in the performance salary distribution scheme.[Key wos I s]adverse events；anesthesia quality manaaement任何不良事件的发生都绝非偶然，无论是从质管理角度，还是从患者安全角度，都必须保证医疗的运转，减或缺陷。
麻醉不良事件科室登记表
麻醉不良事件科室登记表
姓名：____________ 编号：____________
性别：____________ 年龄：____________
科室：____________ 日期：____________
事件描述：
（请尽量详细描述发生的事情，包括时间、地点、相关人员等）
经过：
（对事件的处理过程进行描述，包括医护人员的应对措施）
结果及影响：
（事件的结果以及对当事人、医护人员及患者的影响）
监测及反馈：
（事件后的监测情况以及对医护人员的反馈情况）预防措施：
（对类似事件再次发生的预防措施以及应对方式）负责人签名：____________ 日期：____________
科室主任签名：____________ 日期：____________
备注：
（可额外填写需要补充的内容）
以上内容经过核实属实，情况属实，可作为参考资料。
麻醉科室：____________ 签字：____________ 日期：
____________。
麻醉科手术室不良事件总结
’再诗，口，’卜盱ｒ，ｆ日‘哗
·手 术开始前，主 ｜ 书患者没有签 字
·外 科医生坚持要 再重新麻醉手术 “｛：有政簧，下荦
一 ，术 撕 裂后
·麻醉科 有 差错
·封存的
麻醉科手术室不良事件总结
易杰 张秀华
北京协 和பைடு நூலகம்院
目前
·麻 醉科 手 术室 还存在许多临 床隐患 ·隐患就好比是木桶中的短板 ·严重威胁着麻醉科手术室的安全问题
１．正确的核查·麻醉完成后，教授入室，开始手术·教授问一助：哪个患者？做什么手术？·一助：李一娜做子宫肌瘤剔除术·腹腔镜一看：未找到子宫肌瘤·卵巢囊肿可能消失，肌瘸怎么会消失呢？·教授：看看术前超声，肌瘤长在哪里？
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
计划错误
知识不足 判断错误 经验不足 环境不够熟悉 其它：
规则不熟悉 术前评估不当 术前准备不当 设备检查失误 其它：
失误原因分析
监护 技术不熟悉 岗前培训疏忽 外因分心疏忽 疏于观察 记忆错误 其它：
实施错误
知识不足 判断错误 缺乏经验 环境不够熟悉 其它：
处理问题 规则不熟悉
未按指南操作 未按方案操作 其它：
浙江省
科室 病 手床术 类 实别施 手 麻术醉 医师
医院麻醉科不良事件报告表
填表日期
年月日
一、不良事件报告的要求及注意事项 1 麻醉意外和并发症导致重要脏器和系统功能受损、感觉障碍、瘫痪、昏迷、甚至死亡。 2 由于任何原因所致的危险状况如不及时处理可能产生上述后果的不良事件（含非麻醉原因）
二、不良事件
（一）简述不良事件发生经过
（二）不良事件分类 喉痉挛
正常气道 喉罩 气管内导管
通气无效 气管导管脱落 连接异常脱落 不当拔管 呼吸机故障 气管内导管阻塞 食道插管 其它：
不当通气 部分气道梗阻 麻醉药/其他药物所致 支气管痉挛
氧合不当 前述的任何原因 支气管内插管 误吸 气胸 其它：
循环异常 心律失常 血压异常 心跳骤停 其它：
静脉通路 连接异常脱落 其它：
麻醉机回路故障 CO2吸收 单向活瓣 T型管回路 其它：
麻醉机 挥发罐 监测部分 供氧故障 流量计 其它：
其它设备 输液泵 喉镜 保暖设施
用药 用药错误 剂量错误 途径错误 其它：
局麻技术 周围神经阻滞 骶管阻滞 硬膜外阻滞 其它：
其
它：
三、不良事件发生的原因
（一）1.是否由失误造成 否□ 是□ 2.是否由于技术造成 否□ 是□ 3.是否由外科手术造成 否□ 是□ 如果1的答案来自“是”，请完成下面失误原因分析