全身性感染与感染性休克
感染科感染性休克救治
感染科感染性休克救治感染性休克（septic shock）是指由于感染导致的全身性炎症反应综合征（SIRS）在部分患者中发展为休克状态的临床表现。
感染科作为感染病专科，是负责感染性休克救治的重要部门。
本文将探讨感染科在感染性休克救治中的关键方面。
一、早期识别与评估早期识别感染性休克的患者是救治的第一步。
感染科在接收患者后应进行全面而迅速的评估，包括体温、心率、呼吸频率、血压等指标的监测，以及病史、体格检查、实验室检查等方面的综合评估。
在初步评估的基础上，使用评分系统（如SIRS评分、SOFA评分等）进行进一步的判断和分级，以确定是否存在感染性休克，并根据具体情况制定个体化的治疗方案。
二、积极液体复苏液体复苏是感染性休克救治的核心措施之一。
感染科应掌握准确的液体复苏指征和方法。
在初始液体复苏中，应以晶体液体为主，以改善组织灌注，纠正低血压。
具体液体选择和输注速度应根据患者的体液状态、心功能、年龄等因素进行个体化决策。
同时，密切监测患者的生命体征和液体平衡，及时调整液体复苏方案。
三、抗感染治疗抗感染治疗是感染性休克救治的关键环节。
感染科应熟悉感染的相关病原体、药物敏感性和治疗指南，制定个体化的抗感染治疗方案。
抗生素的选择应根据感染部位和临床表现，并结合血培养和其他实验室检查结果进行指导。
早期应用有效的抗生素，以减少病原体感染的复制和扩散，控制感染的进展。
四、协同治疗感染性休克救治中需要进行协同治疗，包括血流动力支持、呼吸支持、肾脏支持等。
感染科需要与重症医学科、心内科、呼吸科等科室密切合作，确保患者得到全面的治疗支持。
在协同治疗中，应注意治疗措施的时机、方法和剂量，以及不同治疗措施之间的相互影响。
五、炎症调控感染性休克患者的炎症反应异常激活，导致全身器官功能障碍。
感染科应了解炎症调控的相关知识和药物，如合理使用糖皮质激素、细胞因子拦截剂等，以调控炎症反应，改善患者的预后。
六、多学科参与感染性休克救治需要多学科的协作参与，包括感染科、重症医学科、临床微生物学、放射科等。
感染性休克的诊断
感染性休克的诊断感染性休克是一种严重的临床疾病。
它是由于感染引起的全身性炎症反应综合征（SIRS）过度响应，在炎症介质释放过程中导致循环血流动力学紊乱，多器官功能障碍，甚至导致多器官功能衰竭的状态。
因此，及早诊断感染性休克对于救治患者至关重要。
临床表现感染性休克病情发展迅速，患者需要从一般临床表现中迅速辨别出来。
常见的症状包括：1.发热或低体温2.心率加快3.呼吸急促4.血压下降或抑制5.意识改变6.全身皮肤潮红或苍白7.减少尿量在临床实践中，医生需要密切关注患者的生命体征变化，结合实验室检查结果和病史资料进行综合分析，以尽早发现感染性休克的征象。
诊断标准感染性休克的诊断标准主要依据于Sepsis-3定义，主要包括以下内容：1.感染证据: 有感染的证据，可能来自实验室检查或者临床表现。
2.SIRS标准: 符合全身性炎症反应综合征（SIRS）标准，如体温升高或降低、心率增快、呼吸急促、白细胞增多或减少。
3.致命性器官功能障碍: 患者出现新的致命性器官功能障碍，如低血压、高乳酸、意识改变、尿量减少等。
4.血压支持治疗: 肾上腺素或去甲肾上腺素等药物应用以维持平均动脉压。
此外，临床医生在诊断感染性休克时还需排除其他可能导致相似临床表现的病因，如心源性休克、药物反应等。
诊断流程在诊断感染性休克时，医生常常需要按照以下步骤进行：1.详细病史询问: 了解患者的发病情况、既往病史等。
2.体格检查: 包括生命体征的监测和全身检查。
3.实验室检查: 包括血常规、生化指标、凝血功能等。
4.影像学检查: 如胸片、腹部超声、CT等。
5.特殊检查: 如血培养、尿培养、呼吸道分泌物培养等。
通过以上流程，医生可以综合分析患者的临床表现和实验室检查结果，最终做出感染性休克的诊断。
诊断注意事项在诊断感染性休克时需要注意以下几个方面：1.早期干预: 感染性休克是一种危急病情，要尽早干预，提高患者的生存率。
2.综合分析: 不仅依靠临床表现，还需要结合实验室检查和病史等信息进行综合分析。
严重全身性感染与感染性休克治疗指南2012：究竟改变了什么？
严重全身性感染(severe sepsis)及感染性休克(septic shock)是ICU患者的首要死亡原因[1, 2]，住院病死率高达30 – 50% [3, 4]。
全球拯救全身性感染运动(surviving sepsis campaign)先后于2004和2008年发布了严重全身性感染与感染性休克的治疗指南[5, 6]，近期更新的2012年指南再次对全身性感染与感染性休克的某些关键诊治措施提出了重要的修改意见[7]。
那么，更新后的指南究竟留给我们什么样的思考？一．定义更新，疑义犹在新指南有关全身性感染的诊断采用2001年共识会议制定的标准（表1）[8]。
提出这一诊断标准的目的之一在于纠正1992年共识标准存在的敏感性高但特异性差的问题[9]，通过引入新的指标（分别为一般指标、炎症指标、血流动力学指标、器官功能不全指标及组织灌注指标），旨在提高诊断的特异性。
但是，这一诊断标准缺乏临床可操作性。
一方面，共识标准未能说明诊断全身性感染应当符合上述五类标准中的几类，另一方面，也未能说明在某类指标中需要满足几项表现。
例如，上呼吸道感染患者体温> 38.3°C，能否诊断全身性感染？如果答案是肯定的，其实与1992年的共识标准并无区别，甚至更为敏感且缺乏特异性。
如果答案为非，那么还需要满足什么标准？如果需要同时满足上述五类标准，就意味着患者应当具有器官功能不全及组织灌注不足的临床表现。
此时，不仅符合全身性感染的诊断，同时也可以诊断严重全身性感染甚至感染性休克。
事实上，2001年共识标准发布十多年来未能在临床得到普遍使用，相信与上述因素不无关系。
表1 全身性感染的诊断标准确诊或可疑感染，且满足部分下列标准：一般指标▪发热(核心体温> 38.3°C)；▪体温过低(核心体温< 36°C)；▪心率> 90 bpm或超过按年龄校正的正常值的2倍SD；▪呼吸频数；▪神志改变；▪明显水肿或液体正平衡(> 20 mL/kg/24 hr)；▪无糖尿病患者出现高血糖(> 140 mg/dL)炎症指标▪白细胞升高(> 12 x 109/L)；▪白细胞缺乏(< 4 x 109/L)；▪白细胞计数正常但未成熟形态> 10%；▪血浆C反应蛋白升高超过正常值2倍SD；▪血浆降钙素原(PCT)升高超过正常值2倍SD血流动力学指标▪低血压（收缩压[SBP] < 90 mmHg，平均动脉压< 70 mmHg，或SBP下降> 40 mmHg或超过年龄校正的正常值2倍SD)器官功能不全指标▪低氧血症(PaO2/FiO2 < 300)；▪急性少尿(< 0.5 mL/kg/hr)；▪肌酐上升> 0.5 mg/dL；▪凝血障碍(INR > 1.5或aPTT > 60 s)；▪肠梗阻(无肠鸣音)；▪血小板缺乏(< 100 x 109/L)；▪高胆红素血症（总胆红素> 4 mg/dl或70 μmol/L）组织灌注指标▪高乳酸血症(> 1 mmol/L)▪毛细血管充盈差或皮肤花斑aPTT，活化部分凝血活酶时间；INR，国际标准化比值；SD，标准差二．感染诊治，有所改进对于严重全身性感染和（或）感染性休克，针对感染的诊治措施是影响预后最为关键的因素。
严重感染及感染性休克的抢救流程
严重感染及感染性休克的抢救流程第一步：快速评估和处理1.迅速评估患者的意识状态和呼吸状态，保持通畅的气道，并促进氧合和通气。
2.进一步评估患者的血压、心率、呼吸频率和体温，并记录生命体征。
尽快建立静脉通路，进行输液和静脉置管。
3.进行常规实验室检查，包括血常规、电解质、动脉血气分析和凝血功能等，以评估患者的生理状况和判断可能存在的感染。
4.必要时，进行快速成像检查，如胸部X线或CT、腹部超声等，以评估患者的感染情况和并发症。
5.根据患者的病情评估，迅速进行合适的抗生素治疗，通常是以广谱静脉抗生素开始。
这样可以尽快阻止感染的进展，改善患者的生理状态。
第二步：血流动力学支持1.对于休克或低血压的患者，首先将进行补液治疗。
开始时，可以给予特定的液体，如晶体液或胶体液，以迅速扩充血容量。
同时，需要密切监测患者的血压、心率和尿量等生命体征，以评估补液治疗的效果。
2.如果患者仍然无反应或血压不稳定，可以考虑使用升压药物，如多巴胺、肾上腺素或去甲肾上腺素。
在使用这些药物时应密切监测患者的血压和心率，并根据需要调整剂量。
3.如果血流动力学情况仍然不能得到改善，可以考虑使用血管加压素或去甲肾上腺素。
这些药物可以提高血管收缩和血压，进一步稳定患者的状态。
4.病情严重的患者可考虑使用血液净化技术，如连续肾脏替代治疗（CRRT）或血液灌流。
这些技术能够清除体内的毒素和炎性介质，改善患者的代谢功能和血流动力学状态。
第三步：感染的定位和控制1.在抢救流程中，需要尽快确定感染的定位，并进行相应的处理。
常见的感染部位包括肺部、腹部、泌尿系统和血液等。
通过详细的体格检查和辅助检查，如胸部X线、腹部CT或尿液分析等，可以确诊感染的位置和严重程度。
2.对于确定的感染，根据患者的病情和感染严重程度，可以通过手术或经皮引流等方法进行病灶的清除。
同时，需要根据药敏结果选择合适的抗生素治疗，并进行持续观察和评估。
第四步：继续监测和评估在进行抢救流程的同时，需要密切监测患者的生命体征和病情变化，以及治疗效果。
感染性休克详解
医生需要对患者进行全面的临床评估 ，了解患者的病史、体征、症状等， 以便做出准确的诊断。
02
感染性休克的原因与病理生理
Chapter
感染性休克的原因
感染性休克主要由严重的细菌感染引发，如肺炎、肠道 感染、腹腔感染等。
感染性休克也可能由病毒、真菌等其他病原体引起，但 相对较少见。
感染性休克的发生还与患者的免疫系统状态、年龄、基 础疾病等因素有关。
染性休克领域，细胞疗法的研究主要集中在利用免疫细胞或干细胞来增
强患者的抗感染能力。
临床研究与新技术的应用
早期诊断
通过开发新型生物标志物和检测 技术，提高感染性休克的早期诊 断率，以便及时启动治疗措施，
降低死亡率。
个体化治疗
基于患者基因组、表型和其他生 物学特征的个体化治疗策略，旨 在为每个患者量身定制最佳治疗
感染性休克的病理生理
感染性休克时，病原体释放的 毒素或免疫反应引发的炎症介 质会导致机体微循环障碍。
机体在感染性休克状态下会出 现低血压、组织缺氧、酸中毒 等病理生理改变。
感染性休克可能导致多器官功 能衰竭，如心、肺、肾等，进 而危及生命。
感染性休克与免疫系统
感染性休克时，免疫系统会过度 激活，引发全身炎症反应综合征
根据患者情况，适量补充血容量 ，维持正常的血液循环。
监测生命体征 保持呼吸道通畅 维持正常体温
补充血容量
密切监测患者的血压、心率、呼 吸等生命体征，以及尿量、体温 等指标。
采取适当的保暖措施，防止体温 过低或过高。
患者教育
提高认识
向患者及其家属介绍感染性休克 的相关知识，提高对疾病的认识
和重视程度。
04
感染性休克的预防与护理
全身外科感染的名词解释
全身外科感染的名词解释全身外科感染，也被称为全身性感染或感染性休克，指的是一种严重的感染疾病，常见于严重外科手术后或外伤患者。
这种感染可以导致全身炎症反应综合征（SIRS），甚至休克，威胁到患者的生命。
本文将对全身外科感染的相关术语进行解释，并深入探讨其病因、症状、诊断和治疗。
1. 感染炎症反应综合征（SIRS）感染炎症反应综合征是全身外科感染的主要特征之一。
当机体受到感染或其他刺激时，机体的免疫系统会释放炎症介质，如细胞因子、炎症介质等，引起全身性炎症反应。
这个过程可能导致体温升高、心率增快、呼吸加快、白细胞计数异常等症状。
2. 休克休克是全身外科感染严重发展的终末阶段，是一种血流动力学障碍。
当机体炎症反应过度激活或不能有效控制感染时，细菌或炎性介质会引起血管内皮损伤、毛细血管漏，导致血管扩张和血容量减少，最终引发组织器官缺血缺氧。
3. 病原体在全身外科感染中，病原体通常指的是可以引起感染的微生物，如细菌、病毒、真菌等。
这些病原体通过手术切口、创伤、血液等传播途径进入机体，繁殖和感染导致全身性炎症反应，进而出现感染症状。
4. 创口感染创口感染是全身外科感染中一种常见的并发症。
它指的是手术或外伤后切口受到病原体感染，症状轻者可能仅局限于皮肤红肿疼痛，但重者则会进一步发展成全身感染，导致全身外科感染。
5. 多重药物耐药菌感染（MDR）多重药物耐药菌感染是全身外科感染中的另一个问题。
随着广谱抗生素的广泛使用，一些致病菌出现了耐药性，即对多种抗生素产生耐药。
这些耐药菌带来了更大的感染风险，同时限制了治疗选择。
6. 早期诊断和治疗早期诊断和治疗对于全身外科感染的预后至关重要。
在早期阶段，医生需要仔细观察患者的症状，包括体温、心率、呼吸等指标，并通过实验室检查，如血液培养、炎症反应指标等，确定是否存在感染。
一旦诊断，及时使用抗生素治疗、控制感染源、维持血流动力学稳定等措施是必要的。
7. 预防感染在外科手术中，预防感染是至关重要的。
严重感染和感染性休克治疗指南概要
持续7d（级别：C级）。
每日氢化考地松的剂量不高于300mg（级别：A 级）。
无休克的重症感染患者，不推荐使用糖皮质激素， 对于长期服用激素或有内分泌疾病的患者可继续 应用维持量或予以冲剂量（级别：E级）。
对于APACHEⅡ≥25分、感染导致MODS、感
别：E级）。 机械通气的患者应采取45°角半卧位，以防止呼吸机相关肺炎（级别：
C级）。 当患者满足以下条件，应进行自主呼吸测试（SBT），以评估是否可
以脱机，其条件包括： ①清醒；②血液动力学稳定（未使用升压 药）；③无新的潜在严重病变；④需要低的通气条件及PEEP；⑤面罩 或鼻导管吸氧可以达到所需的吸氧浓度。如果SBT成功，考虑拔管。 SBT时可采用5cmH2O的持续气道正压或T管（级别：A级）。
呼吁全球医务人员、卫生机构、政府组 织高度重视sepsis、septick shock。5年 内降低25%的死亡率。
挑战的内容在于对脓毒症的诊断与治疗， 目前只有17%的医师同意接受该概念，因此 导致以下几点：
1、对脓毒症的高发病率和死亡率缺乏警 惕性；
2、对脓毒症的概念和定义不接受；
3、目前没有确切的实验室诊断标志物； 4、缺乏该领域的专业培训。
染性休克或感染导致的ARDS等高危的严重 感染患者，若无严重出血的危险性，推荐 使用rh-APC（级别：B级）。
一旦组织灌注纠正，同时无严重冠心病、急性出血或乳酸 中毒等，若血红蛋白＜70g/L时，应输入红细胞悬液，使
血红蛋白浓度达到70～90g/L（级别：B级）。
严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素，但适用 于肾功能衰竭的患者（级别：B级）。
（Mar,2004, Crit Care Med）
SSC
Surviving Sepsis Campaign Guideline
最初复苏(initial resuscitation) 诊断(diagnosis) 抗生素治疗(antibiotic therapy) 感染源控制(source control) 液体治疗(fluid therapy) 升压药物(vasopressors) 强心药物(inotropic therapy) 激素(steroids) 血液制品(blood product administration)
2012 SSC严重sepsis/感染 性休克指南
济宁市第一人民医院
屈峰
全身性感染(sepsis): 流行病学
Martin GS, Mannino DM, Stephanie Eaton S, et al. The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003; 348: 1546-54.
初始复苏和感染问题
A初始复苏：临床意识，早期识别 （1）初始复苏：对于感染性休克，应尽早识别患者的组 织低灌注并尽快转入ICU，在复苏的第一个6小时，复苏 目标为：CVP 8-12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量 ≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥70%或SvO2≥65%； （2）血乳酸≥4mmol/L是组织低灌注的表现，应尽快通 过目标复苏使血乳酸下降至正常值；一旦发现存在低灌 注，应尽快启动初始复苏流程，不应延迟到入住ICU才开 始。 （3）第一个6小时液体复苏时，应不断评估复苏目标， 并通过输注红细胞悬液使HCT达到30%，以及（或）给 予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于达到复 苏目标。
严重感染和感染性休克治疗指南
1《严重感染和感染性休克治疗指南》提出的必要性严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征, 其发病率和病死率均很高。
全世界每年大约1 000 人中就有3 人发生严重感染和感染性休克, 同时这一数字还呈现不断增长的趋势, 在过去10 年中, 严重感染的发生率增加了9113% , 以每年115%～810% 的速度上升。
近年来, 抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步, 但严重感染的病死率仍高达30%～70%。
在美国, 严重感染是第10 位的致死原因, 每小时有25 人死于严重感染或感染性休克, 其死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。
心肌梗死是公认的常见病和多发病, 但实际上严重感染和感染性休克与心肌梗死具有同样的发生率, 不同的是, 随着医疗技术的进步, 心肌梗死的发病率和病死率明显降低, 而严重感染和感染性休克的发生率和病死率均居高不下。
因此, 高度重视严重感染和感染性休克的严峻形势,探索规X的诊断手段和有效的治疗手段, 建立规X的治疗方案成为当务之急。
2拯救运动的阶段和目的为了面对严重感染和感染性休克的挑战, 2002 年10 月欧洲危重病医学会(ES ICM )、美国危重病医学会(SCCM ) 和国际感染论坛( ISF) 在西班牙巴塞罗那共同发起了拯救全身性感染的全球性行动倡议——拯救全身性感染运动( su rviving sep sis campaign, SSC) , 同时发表了著名的巴塞罗那宣言。
巴塞罗那宣言作为SSC 第一阶段的标志, 呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府组织高度重视严重感染和感染性休克, 提出了5 年内将全身性感染患者的病死率降低25% 的行动目标。
为了实现巴塞罗那宣言所提出的目标, 代表11 个国际组织的各国危重病、呼吸疾病和感染性疾病专家组成委员会, 就感染性疾病的诊断和治疗达成共识, 制订了严重感染和感染性休克的治疗指南。
重症感染及感染性休克
Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124–132
容量负荷试验
容量负荷试验结束后, 恢复原有维持液速度 改变的指标将逐渐恢复至原有水平
病原学诊断
在使用抗生素之前进行细菌培养。（1C）
血培养：经皮穿刺血培养
经＞48小时血管内置管处血培养
其他培养：尿液、痰液、伤口分泌物等
•
尽可能及时快速进行影像学检查以早期确 定潜在感染灶。 （1C）
Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327.
一般表现 平均动脉压 尿量 皮肤温度或花斑 神志改变
缺点：不够敏感，不能较好反映组织氧合
血流动力学监测
中心静脉压（CVP）和肺动脉嵌压（PAWP） 反映前负荷的压力指标 CVP8~12mmHg、PAWP12~15mmHg为治疗 目标 单一测量值意义不大，应连续动态观察
容量负荷试验
早期复苏
如果在早期复苏6小时中，CVP已经达 标，但是对应的ScvO2和SvO2值没有达标， 可以输入浓红使HCT≥30%，或使用多巴酚 丁胺，最大剂量为20ug/min×kg(2C)
Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327.
感染性休克诊断标准
感染性休克诊断标准感染性休克是一种严重的临床综合征，是由于感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）进展至严重的循环功能障碍和组织灌注不足所致。
及时准确地诊断感染性休克对于患者的治疗和预后至关重要。
因此，制定明确的感染性休克诊断标准对于临床医生具有重要的指导意义。
一、临床表现。
感染性休克的临床表现主要包括，发热或低体温、心率增快、呼吸急促、白细胞计数升高或降低、血乳酸浓度升高等。
此外，患者还可能出现意识障碍、血压下降、尿量减少等情况。
二、生化指标。
感染性休克的生化指标包括，血乳酸浓度升高、C-反应蛋白水平升高、降钙素原水平升高等。
这些指标可以反映患者的炎症反应和组织灌注情况，有助于对感染性休克进行诊断和评估。
三、血流动力学指标。
感染性休克的血流动力学指标包括，心输出量降低、外周血管阻力升高、中心静脉压升高等。
这些指标可以反映患者的循环功能状态，有助于对感染性休克进行诊断和监测。
四、组织灌注指标。
感染性休克的组织灌注指标包括，尿量减少、皮肤温度下降、中心静脉血氧饱和度下降等。
这些指标可以反映患者的组织灌注情况，有助于对感染性休克进行诊断和评估。
五、其他辅助检查。
除了上述指标外，还可以进行血气分析、心电图、超声心动图等辅助检查，以帮助对感染性休克进行诊断和评估。
综上所述，感染性休克的诊断标准主要包括临床表现、生化指标、血流动力学指标、组织灌注指标和其他辅助检查。
在临床实践中，医生应该综合分析患者的临床表现和各项检查指标，结合患者的病史和病情发展趋势，及时准确地诊断和评估感染性休克，以便采取及时有效的治疗措施，提高患者的生存率和生活质量。
感染性休克的诊断标准是一个不断发展和完善的过程，希望通过不断的研究和实践，能够为临床医生提供更加科学、准确的诊断标准，为感染性休克患者的治疗和护理提供更好的指导和支持。
感染性休克
Sepsis基本概念
SIRS＝？ Sepsis＝SIRS+感染源
组织灌注不足 Severe sepsis＝ 器官功能不全
感染性低血压 Septic shock＝sepsis induced hypotension
感染性休克Septic shock 感染导致的休克 Sepsis+感染性低血压 感染性低血压=Sepsis induced hypotension
早期目标指向治疗（EGDT） 推荐级别1C
初始复苏
以患者乳酸水平升高作为组织低灌注程度的标志， 建议尽快使乳酸水平降至正常作为复苏的目标 （2C）
对Severe sepsis或感染性休克进行初始6小时的 液体复苏时，如果ScvO2＜70%（或SvO2＜ 65%），除了持续补液使中心静脉压达标外，建 议输注红细胞使Hct达到30%，或同时使用多巴酚 丁胺（最大剂量20ug/kg·min），以达到上述目 标（2C）
初始复苏
推荐对感染导致的休克患者制定复苏方案，感染导致的休 克定义为组织低灌注，包括初始液体挑战后持续低血压或 血乳酸≥4mmol/L
复苏方案应在确认组织低灌注存在后尽早执行，不应因患 者尚未进入ICU而延迟
在最初6小时内感染导致的低灌注复苏目标包括以下几点
中心静脉压（CVP）：8-12mmHg 平均动脉压（MAP）：≥65mmHg 尿量：≥0.5ml/kg·hr 中心静脉血氧饱和度（ScvO2） ≥70%，或混合静脉血 氧饱和度（ SvO2）≥65%
2004年开始写入严重感染和感染性休克治疗指南
River’s 研究
研究类型：单盲、单中心RCT 研究对象
符合SIRS诊断标准并合并有低血压和乳酸堆积的患者
全身性感染和感染性休克专题知识讲座
对照组
强化胰岛素组
开始输注胰 岛素时旳葡 萄糖水平
胰岛素治疗维持葡萄 糖水平
> 215 mg/dL
180 – 200 mg/dL (10.0 – 11.1 mmol/L)
> 110 mg/dL
80 – 110 mg/dL (4.4 – 6.1 mmol/L)
39%应用胰岛素
99%应用胰岛素
Van Den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al.: Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2023, 345:1359-1367
严重全身性感染与感染性休克旳治疗
SIRS
Sepsis Severe Sepsis Septic Shock
血糖控制非常主要: 目的范围?
最初病情稳定后 静脉输注胰岛素
1B 血糖< 150 mg/dL
2C 血糖控制方案
2C 葡萄糖热卡及监测
1B
强化胰岛素治疗严格控制血糖
外科患者旳强化胰岛素治疗
随机分组
隐性低灌注与创伤预后
% of Patients
120 100
100
80
60
40
20
16
0 0
0-6 hr
100
9 0 7-12 hr
100
存活率
呼吸系统并发症
MOSF
43 21
57 50
36
13-24 hr
> 24 hr
Blow O, Magliore L, Claridge J, Butler K, Young J. The Golden Hour and the Silver Day: Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hours Improves Outcome from Major Trauma. J Trauma 1999; 47(5): 964
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肠梗阻(无肠鸣音)
血小板缺乏(< 100 x 109/L) 高胆红素血症(TBil > 4 mg/dl或70 mmol/L) 组织灌注指标 高乳酸血症(> 1 mmol/L) 毛细血管充盈差或皮肤花斑
Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, Cohen J, Opal SM, Vincent JL, Ramsay G, For the International Sepsis Definitions Conference. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31: 1250-1256
全身性感染(sepsis): 定义
血流动力学指标 低血压(SBP < 90 mmHg, MAP < 70或SBP下降> 40 mmHg) SvO2 < 70% CI > 3.5 L/min/m2 器官功能不全指标 低氧血症(PaO2/FiO2 < 300) 急性少尿(< 0.5 ml/kg/hr) 肌酐上升> 0.5 mg/dl 凝血障碍(INR > 1.5或aPTT > 60 sec)
全身性感染临床试验对照组的病死率
全身性感染的医疗费用
2000年 ICU医疗费用的40% 欧洲每年花费€7,600,000,0001 美国每年花费$16,700,000,0002
1. 2.
Davies A et al. Abstract 581. 14th Annual Congress of the European Society of Intensive Care Medicine, Geneva, Switzerland, 30 September-3 October 2001 Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al. Epidemiology of severe sepsis in the United States: Analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2001; 29:1303 –1310
全身性感染流行病学: USA 1979 – 2000
ICD-9有关全身性感染的编码 500家急性病医院 750,000,000住院患者 10,319,418例全身性感染/22年
全身性感染发病率的推算
934,000
751,000
773,875
796,750
819,625
842,500
865,375
888,250
911,125
2002
2003Βιβλιοθήκη 200420052006
2007
2008
2009
2010
平均每年增加1.5%; 相当于年增新发病例约22,875例 Angus DC, et al. The epidemiology of severe sepsis in the United States: Analysis of incidence, outcome and associated costs of care.
白细胞增加(> 12 x 109/L)
白细胞缺乏(< 4 x 109/L) 白细胞计数正常但未成熟形态>10% 血浆CRP超过正常值> 2SD 血浆PCT超过正常值> 2SD
Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, Cohen J, Opal SM, Vincent JL, Ramsay G, For the International Sepsis Definitions Conference. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31: 1250-1256
全身性感染(sepsis): 改变定义的原因
诊断标准应当 普遍适用于临床医疗及临床试验 具有较高的敏感性和特异性 避免过于复杂以至难以记忆或应用 采用普遍应用的试验指标 适用于成人, 儿童和新生儿
Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, Cohen J, Opal SM, Vincent JL, Ramsay G, For the International Sepsis Definitions Conference. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31: 1250-1256
全身性感染(sepsis): 定义
一般指标 发热(核心体温> 38.3C) 体温过低(核心体温< 36C) HR > 90 bpm或超过按年龄校正的正常值> 2SD 呼吸频数 神志改变 明显水肿或液体正平衡(> 20 ml/kg/24 hr) 无糖尿病患者出现高血糖(> 120 mg/dl)
炎症指标
全身性感染与感染性休克 What is New?
北京协和医院 杜 斌
全身性感染(sepsis): 定义
确证或可疑的感染, 以及
某些下列指标
一般指标 炎症指标 血流动力学指标 器官功能不全指标 组织灌注指标
Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, Cohen J, Opal SM, Vincent JL, Ramsay G, For the International Sepsis Definitions Conference. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31: 1250-1256