【2019-2020年整理】伤病员的病史采集和体格检查

三、叩诊
用手指叩击身体表面某一部位， 使之产生音响，根据震动和音响的特 点来判断被检查部位 右手中间三手指并拢，用其掌面直接拍击 被检查部位，借助于拍击的反响和指下的震动 感来判断病变情况的方法称为直接叩诊法。适 用于胸部和腹部范围较广泛的病变，如胸膜粘 连或增厚、大量胸水或腹水及气胸等。
叩诊音： 叩诊产生的反响称为叩诊音。 1、清音 见于正常肺部的声音。 2、浊音 见于少量含气组织覆盖 的实质脏器，eg。心脏或肺段边 缘覆盖的肝脏。 3、鼓音 胃泡、腹部 4、实音 心脏、肝脏 5、过清音 肺气肿
四、听诊 检查者利用听诊器听病人身体各 部位活动时发出的声音，判断其正常 与否的一种诊断方法。
*完整性，切勿主观推测
第二节
体格检查
*基本方法：视、触、叩、听、嗅
*检查内容：一般情况、皮肤、头、眼、耳 、鼻、口腔、颈部、胸部、肺部、心脏、腹部、 肛门及外生殖器、脊柱和四肢、神经系统等。 *顺序：从头到脚，由前到后。按视、触、 叩、听、嗅的顺序依次进行。
二、触诊：
检查者通过手接触被检查部位时的感觉，来 进行判断的一种方法。 分类：1.浅部触诊法 2.深部触诊法 a.深部滑行触诊法 b.双 手触诊法 c.深压触诊法 d.冲击触诊法
精通急救
第二章 伤病员的病史采集和体格检查
在海上航行，由于环境特殊，各种辅助 检查不能进行，如化验、X光检查等，故询 问病人的病史和体格检查尤为重要。 一份准确、简明、完整的病情记录，在 把病人转送到医院时，可以及时让接诊医生 对疾病作出初步诊断和病情估计，并为病人 进一步治疗做指导。
要点：
病史采集是指直接向患者或相关人员（如同事 、路人、发现者等）了解疾病症状的发生、发展和变 化过程。
*方法加重或减轻：体位、药物、食物
*过去有无类似发作
3、既往病史
*和本次发病有关的病史 *过去健康状况，患过何种疾病 *预防接种史 *外伤史 *手术史 *药物过敏史 *其他系统：呼吸、循环、泌尿、消化、内分 泌、神经、骨骼等等。
4、个人病史
*出生地点
*有无经历传染病疫区
*生活环境 *饮食习惯，烟酒的嗜好程度
2．间接叩诊法
应用最多的叩诊方法。 将左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手 指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，用 中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二节指骨 的远端，因为该处易与被检查部位紧密接触，而且 对于被检查部位的震动较敏感。叩击方向应与叩诊 部位的体表垂直。叩诊时应以腕关节与掌指关节的 活动为主，避免肘关节和肩关节参与运动。叩击动 作要灵活、短促、富有弹性。叩击后右手中指应立 即抬起，以免影响对叩诊音的判断。在同一部位叩 诊可连续叩击2～3下，若未获得明确印象，可再连 续叩击2～3下。应避免不间断地连续地快速叩击， 因为这不利于叩诊音的分辨。
包括主诉、现病史、既往病史、个人病史、婚育 史、家族史。 以现病史最为重要。
必备知识：
1、主诉
患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征 及其持续的时间。
确切的主诉可以反映病情的轻重缓急，并提 供对某系统疾病的诊断线索。
咳嗽、咳痰伴发热5天 腹痛、腹泻2 天 转移性右下腹痛一天
必备知识：
2、现病史：
指从患者的最初症状起到就采集病史时为 止的整个过程的病史。 询问和记录的内容：主要症状出现的诱因 、时间、部位、性质、程度、加重或缓解的方 法、伴随症状、既往做过哪些检查及其结果、 经过哪些治疗及其效果等 主要症状：发热、疼痛、腹泻、呕吐、咳 嗽等。
举例：对疼痛的描述
*什么时候开始
*哪里痛
*怎么痛（疼痛性质）：痉挛痛、锐痛、绞痛、 隐痛、持续或间歇、程度如何 *是否放射到其他部位
无异常波动及怒张；器官有无移异位，甲状腺有无肿大、 节结、压痛，听诊有无血管杂音等。 9、胸部：视诊：胸廓有无畸形，是否对称，肋间
隙增宽或缩窄、饱满或凹陷，呼吸运动两侧是否对称等。
第二节
体格检查
10、肺部（按视、触、叩、听的顺序） 视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动是 否对称。 触诊：语音两侧是否对称，有无胸膜摩擦感，检 查方法：检查者两手掌面放在病员两侧前胸或背部的 对称部位，嘱病人呼一、二、三或长声一字，这时检 查者就可在胸部或背部触及震动感觉，这就是语颤。 叩诊：叩诊反响（清音、浊音、实音、鼓音）、 肺下界及肺移动度。 听诊：呼吸音的性质及其强度，语音的传导，有 无胸膜摩擦音、哮鸣音、干湿啰音。
五、嗅诊 检查者通过嗅觉来发现伤病人的异 常气味，判断其与疾病之间关系的一种 诊断方法。
*刺激性蒜味
*烂苹果味
有机磷杀虫药中毒
糖尿病酮症酸中毒
体格检查项目：
十五项内容： 一般情况、皮肤、头、眼、耳、鼻、口 腔、颈部、胸部、肺部、心脏、腹部、 肛门及外生殖器、脊柱和四肢、神经系
统
第二节
体格检查
1、一般情况：包括生命体征：血压、脉搏、体温、 呼吸、发育（良好、中等、欠佳）、营养（肥胖、中等、 消瘦）、神智（清晰、嗜睡、昏迷）、语言状态，检查 是否合作。 2、皮肤：包括色泽（正常、潮红、黄染、苍白）、 水肿、脱水、出血点、於斑和皮疹等。 3、头：注意头的形态，有无畸形、外伤、凹陷、瘢 痕。 4、眼:有无突眼，巩膜（白色的部分）是否有黄染 （应注意在自然光线下检查黄疸，许多正常人在人造光 下巩膜呈淡黄色）眼球活动有无障碍（向上、向下、向 左、向右），瞳孔的大小、两侧是否等大，对光反射是 否存在（当光线射入瞳孔时是否缩小）。
第二节
体格检查
5、耳：有无畸形，外耳道有无分泌物、出 血、感染，乳突有无压痛，听力有无障碍。 6、鼻：检查是否有流血或有无异常分泌物 7、口腔：有无溃疡，牙龈有无溢脓、溢血， 舌的颜色、运动是否正常，咽是否充血，扁桃 体是否肿大，吞咽是否困难，口腔有无特殊气 味。
第二节
体格检查
8、颈部：有无强直（方法：让病人平卧，检查者 一手放在病人的脑后，令其放松，轻轻抬起头部，曲颈 使下颌触及胸部，若能触及胸部为正常，若不能触及胸 部，伴有抵抗感和疼痛者，即为颈强直）；颈部血管有
5、月经婚育史
*对女性患者尤其重要，特别是未婚女性。
*是否已婚，经期，初潮等
6、家族史
*父母、兄弟姐妹的健康状况。
*有无糖尿病、结核、心脏病、癌症等
*有无异常死亡，有则询问死亡年龄及原因。
病史采集技巧和注意事项：
*环境宽松和谐，仪表得体，举止友善，保 护病人隐私 *尊重伤病人陈述和感受
*采集病史有重点，主要症状资料完整，病 史采集准确 *注意系统性和针对性