中国儿童慢性咳嗽的治疗现状

中国儿童慢性咳嗽的治疗现状

咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状，儿童慢性咳嗽的病程定义是咳嗽症状持续超过4周，慢性咳嗽主要是指慢性非特异性咳嗽。

2012年《中华儿科杂志》发表的《中国儿童慢性咳嗽病因构成比的研究》（以下简称《构成比研究》）汇集全国19个省市、自治区，共29所医院的4 582例病例，其中合格病例4 529例，研究结论显示，中国儿童慢性咳嗽病因构成比的前3位依次为咳嗽变异性哮喘(cough variant aschma，CVA)(41.95%)、上气道咳嗽综合征(upper airway eough syndrome，UACS)(24.71%)和呼吸道感染后咳嗽(post-infection cough，PIC）（21.73%）。

多病因者占8.55%，首位是UACS合并有CVA(50.13%)，其次是PIC合并UACS(26.10%)。不同病因在不同性别间和不同年龄的分布是有明显差别的，在1d24 h内好发时相也各有其特点。本研究则是《构成比研究》治疗部分的总结，对入组并合格的4529例的治疗加以汇总剖析，以期帮助临床医生更好地认识中国儿童慢性咳嗽的治疗现状，推动其合理规范的治疗。

对象和方法

一、研究对象纳入和排除标准

参与本研究的29所医院门诊，统一按照以下纳入和排除标准，前瞻性地收集2009年5月

至2010年4月间儿童慢性咳嗽病例及其相关资料。

1．纳入标准：咳嗽症状持续>4周，年龄<14岁，肺部无阳性体征，胸部X线片无异常的

患儿，其家长知情同意并愿意接受门诊随访和（或）电话随访以配合研究。各病因诊断标准统一以《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》（以下简称《中国指南》）为标准。

2．排除标准：胸部X线片异常者和（或）有严重的全身疾病者和（或）不愿意或不能配合完成研究者。

二、研究方法

1．设计儿童慢性咳嗽病因构成比调查表，调查表内容包括：(1)患儿一般情况如年龄、性别等；(2)咳嗽持续时间、一天中咳嗽发作时间、咳嗽性质、伴痰与否、咳嗽伴随症状；(3)体格检查结果，包括全身和胸部体检资料；(4)既往各项辅助检查和用药情况；(5)居住环境；

(6)家族过敏史；

(7)本次就诊辅助检查结果，包括胸部X线片、肺通气功能、耳鼻咽喉科检查、过敏原皮肤

点刺、纤维／电子支气管镜检、24小时食管下端pH监测、诱导痰嗜酸粒细胞计数；(8)首

诊的诊断和治疗；(9)首诊就诊后分别在半个月、1个月、3个月对患儿进行随访，内容包括患儿咳嗽情况、补充检查、继续首诊用药或用药更改，观察咳嗽缓解时间并记录修正诊断。2．治疗药物的选择：(1)β内酰胺类抗菌药物；(2)大环内酯类抗菌药物；(3)吸人糖皮质激素(ICS)；(4)口服糖皮质激素；(5)抗组胺药物；(6)白三烯受体拮抗剂；(7)β2受体激动剂；(8)特异性免疫治疗（脱敏治疗）；(9)吸入糖皮质激素+长效β2受体激动剂(ICS +LABA)。

3．疗效判定：以首诊时咳嗽频度作为基础，采用患儿和（或）监护人的主观表述作为疗效判定标准：(1)诊治后完全不咳嗽者，判为咳嗽消失；(2)较首诊时咳嗽频度减少30%者，判为咳嗽减轻；(3)与首诊比较咳嗽频度无区别者，判为咳嗽无改变；(4)较首诊咳嗽频率增加者，判为咳嗽加重。每次随访时均作该阶段疗效判断，记录3次随访的总治疗。

4．按照统一设计的调查表，自2009年5月至2010年4月历时1年，收集慢性非特异性

咳嗽病例，填写调查表并完成3个月随访。

5．随访方式：半个月--诊／电话随访，1个月--门诊随访，3个月--门诊／电话随访。共进

行3个月随访，收集所有的用药信息和治疗反应。

结果

实际参与此项研究的29所医院门诊共收集儿童慢性咳嗽病例数4 582例，其中合格病例4 529例，合格率98. 80%。所谓合格病例是指符合人选标准而入组、完成3次随访并有记录、调查表资料完整者。本研究分析人群为合格病例，首诊即给予药物治疗者3 537例(77.20%)，未给予治疗者1 044例( 22. 80%)。

一、药物使用总况

研究中发现采用药物治疗的例次数远大于实际病例数，说明实际病例存在重复用药和联合用药现象。研究对象首诊单一用药的比例仅43. 94%，存在着多种药物的联合用药，甚者达到4-5种药物联用，其中3种以上药物联合治疗者1 983例，占首诊使用药物3 537例的56. 06%。随访时间的延伸和诊断的逐步明确，针对病因的药物使用也逐渐上升（表1）。

前3位病因首诊抗菌药物使用率39. 52%，随诊断的逐渐明确，其使用率呈明显下降，1个月时抗菌药物使用率4. 19%，3个月时1.27%，差异有非常显著的统计学意义( X2= 104. 095，P=0.000<0. 01)。抗菌药物主要应用在PIC，各种病因使用抗菌药物者的分布差异具有显著统计学意义(X2=89. 587,P=0. 000 <0. 01)(表2)。

二、慢性咳嗽前3位病因用药情况（表3）

1．CVA:首诊用药的前3位频数排序依次为白三烯受体拮抗剂(81.68%)、抗组胺药( 50. 53%)和β2受体激动剂(37.77%)。随访中显示出吸人糖皮质激素(ICS)的使用率在上升，至3个月时已列第2位（使用率10. 74%）(X2= 463. 776，P=0.000<0. 01)。

2．UACS:首诊49. 80%病例使用抗菌药物，仅次于白三烯受体拮抗剂（使用率69. 13%）和抗组胺药物(56.51%)。随访中抗菌药物使用率迅速下降，而ICS（包括鼻吸入）的使用率有所上升，3个月时达7. 86%(X2= 165. 713,P=0. 000<0. 01)。

3．PIC：61. 35%病例在首诊已使用抗菌药物，与CVA比较差异有统计学意义(X2= 11. 922，P=0. 001<0. x2="3." p="0." 052="">0. 05)。

三、药物的疗效分析

1．CVA：表4所示，不同性别之间的药物治疗疗效反应差异无明显统计学意义，而各年龄段之间差异存在统计学意义。选择何种药物单一使用在疗效分析中差异并无统计学意义(H=9. 458，P=0. 092 >0. 05)。

联合用药在药物疗效分析中存在差异（H= 56. 785．P=0.006<0.05），尤其是先使用短效β2受体激动剂、继则ICS联合长效β2受体激动剂( LABA)的治疗方案疗效最好（秩均值最低）（图1）。

2．UACS：性别和年龄与药物疗效反应间均无统计学差异（表5）。单一用药疗效分析示各种药物间疗效并无明显差别(统计量H=1. 427，P=0.84>0.05)，联合用药方案疗效分析则提示各方案间差异则存在统计学意义(H= 41. 617，P=0.036<0. 05)，其中以白三烯受体拮抗剂联合ICS或鼻喷ICS的方案疗效为佳（秩均值最低），其次是抗组胺药和白三烯受体拮抗剂为主的各种联合方案（图2）。