接诊记录
村卫生室接诊记录1000条
村卫生室接诊记录1000条
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目录
1.村卫生室的接诊记录数量
2.接诊记录的内容分析
3.接诊记录反映出的村民健康状况
4.对村卫生室接诊记录的思考和建议
正文
在我国的许多乡村，村卫生室是村民们最常接触的医疗机构。
它们不仅承担着基本的医疗服务，还负责维护村民的健康。
近期，一份来自某村卫生室的接诊记录引起了我们的关注，记录中包含了 1000 条村民的就诊信息。
首先，我们可以从这份接诊记录中看到，村卫生室的接诊量非常之大。
这 1000 条记录涉及到的病人数量众多，反映出该卫生室在当地村民中的重要地位。
同时，这也表明了村民们对于基本医疗服务的需求是巨大的。
其次，通过对接诊记录的内容分析，我们可以看出村民们的主要健康问题。
记录中，感冒、发烧、腹泻等常见病占据了很大的比例。
此外，还有一些慢性病的患者，如高血压、糖尿病等。
这些健康问题不仅影响了村民的生活质量，还可能对村卫生室的工作带来挑战。
再者，接诊记录也反映出了村卫生室在服务村民过程中的一些不足。
例如，对于一些复杂的病情，卫生室可能无法提供有效的治疗。
此外，卫生室的医疗设备和药品供应也可能存在短缺。
综上所述，村卫生室在保障村民健康方面发挥了重要作用，但同时也面临着一些挑战。
对于村卫生室的接诊记录，我们应该进行深入的思考和研究，以便更好地改进服务，满足村民的健康需求。
接诊记录表完整
接诊记录表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）接诊记录表姓名：性别：年龄：联系：入院途径：1门诊2住院3转诊入院时间：年月日时入院科别：付费途径：1医保2自费3新农合门急诊诊断：处置记录：辅助检查记录：医生签字：接诊日期：年月日确定诊断：医生签字：出院时间：会诊记录表姓名：会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字责任医生：会诊日期：年月日双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系：（机构名称）年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根家庭住址联系于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
心理咨询师接诊记录
心理咨询师接诊记录日期：XXXX年XX月XX日接诊人：XXX（化名）性别：男年龄：XX岁咨询原因：情绪困扰、人际关系问题咨询背景：XXX先生是一位年轻的职场人士，他来找我咨询的主要原因是最近他在工作和生活中遇到了一些困扰。
他描述了自己感到情绪低落、焦虑和疲惫的情况，并提到了与同事和家人之间的紧张关系。
在初次交谈中，我了解到他对于自己的情绪困扰感到困惑和无力，希望能够找到一种解决问题的方式。
咨询过程：在咨询过程中，我采用了以人为本的心理咨询方法，通过倾听和理解，与XXX先生建立了信任和沟通的基础。
我采用了开放性的问题引导他表达内心感受，并帮助他探索情绪困扰的根源。
在咨询的过程中，我尊重他的感受和观点，并提供了一些建议和策略，以帮助他更好地应对问题。
首先，我与XXX先生一起探讨了他的情绪困扰。
他描述了工作中的压力和对未来的担忧，以及与同事之间的紧张关系。
通过倾听和共情，我帮助他理解了这些情绪的来源，并引导他认识到自己情绪管理的重要性。
其次，我与XXX先生一起探讨了他与家人之间的紧张关系。
他提到了与父母之间的沟通困难和亲密关系的缺失。
我帮助他认识到家庭关系对于个体的影响，并提供了一些沟通技巧和解决问题的策略，以改善他与家人之间的关系。
在咨询的过程中，我还鼓励XXX先生寻找一些适合自己的放松和调节情绪的方式。
我提供了一些身体运动、呼吸练习和冥想等方法，帮助他减轻焦虑和压力，并提高情绪的稳定性。
咨询成果：通过几次咨询的交流，XXX先生逐渐认识到自己情绪困扰的原因，并学会了一些应对策略。
他开始更加积极地与同事沟通，尝试改善工作环境，并与家人进行了更多的交流。
他逐渐恢复了一定的情绪稳定性，并感到在生活和工作中有了更多的掌控感。
总结：心理咨询师在接诊记录中记录了咨询的背景、咨询过程以及咨询成果。
通过与XXX先生的交流和倾听，我帮助他认识到自己情绪困扰的原因，并提供了一些解决问题的策略和方法。
通过咨询的过程，XXX先生逐渐恢复了情绪的稳定性，并在工作和生活中取得了一些积极的变化。
接诊记录模板
模板1 ：反流性食管炎浅表性胃炎1.主观资料：反酸，胃痛半月。
患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感，平躺反酸明显，进展无缓解，无嗳气，自服“法莫替丁”症状缓解不明显。
2.客观资料：一般情况可，大小便正常。
辅助检查：（2015-08-25）胃镜示：反流性食管炎，浅表性胃炎。
3.评估：反流性食管炎浅表性胃炎4.处置计划：1. 吗丁啉片 2片口服 1日2次胃达喜片 2片嚼服 1日3次泮托拉唑肠溶片 1粒口服 1日3次2. 清淡饮食模板2 ：反流性食管炎1.主观资料：反酸、烧心半月半月前吃红薯后出现反酸，胃部烧心感，反酸以夜间明显，自服“法莫替丁片”症状缓解不明显。
遂来诊。
2.客观资料：PE：BP100/70mmhg,心肺听诊无异常。
剑突下压痛，腹平软，余无异常。
辅检：2015年胃镜：浅表性胃炎反流性食管炎3.评估：浅表性胃炎反流性食管炎4.处置计划：1. 奥美拉唑胶囊口服 1粒/3次胃达喜咀嚼片嚼服 2片/3次枸橼酸莫沙比利片口服 1片/3次2. 清淡饮食。
处置计划：1. 5%葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg 静滴×3天0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天2. 清淡饮食模板3 ：急性肠炎1.主观资料：腹痛、腹泻1天于昨日因食用不洁饮食后出现腹痛，以脐周为主，伴腹泻，大便呈稀糊状，一日三次，量少，无恶心乏力等不适，遂来就诊。
2.客观资料：PE:T 36.6℃，BP 110/70mmhg,咽无充血，扁桃体无肿大。
心肺听诊无异常，腹平软，脐周有压痛，肠鸣音活跃。
3.评估：急性肠炎4.处置计划：1.抗感染、解疗。
胃U胶囊口服 1片/3次肠炎宁胶囊口服 1粒/3次蒙脱石散口服 1包/3次2.清淡饮食，少量多餐。
模板4 ：胃、十二指肠溃疡1.主观资料：反复上腹部隐痛3年，加重半月。
患者自2012年开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不洁所致，伴反酸、嗳气、纳差，饭后可缓解，近期加重，进食后不缓解。
慢性病接诊记录书写范文“SOAP”
接诊记录接诊日期：2011年5月10日主诉、病史（S）：间断头晕、头痛十余年，加重两天。
患者既往有高血压病10年，间断头晕、头痛，间断服用“复方降压片”控制血压，使血压波动于150~160/90~100mmHg，期间最高血压曾达176/102mmHg，一年前在专科医院治疗，开始接受规律性服药治疗，血压基本得到控制。
近两天来由于睡眠不佳，出现上述症状加重，故来就诊。
既往有慢性胃炎、失眠等病史。
否认冠心病、糖尿病、慢性肾病、结核等病史。
患病期间无周期性肢体麻痹或无力、无血压突然身高及心律失常现象。
查体、辅助检查（O）：BP156/76mmHg，P68次／分，R17次／分，T.36.9℃，体重51Kg神清，语利，无“满月脸”及体毛增多，双肺呼吸音清晰，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软无压触痛，双下肢无浮肿，双侧颈动脉、锁骨下动脉及腹主动脉未闻及杂音。
实验室检查结果：血钾 3.70mmol/L，血钠138.1mmol/L，葡萄糖98.2mg/dl,尿素氮16.5mg/dl，肌酐1.01mg/d，甘油三酯304mg/d，总胆固醇193mg/d，高密度脂蛋白50mg/d，低密度脂蛋,91mg/d。
心电图：未见异常。
诊断、评价（A）：根据病人症状、病史及血压指标，可以诊断为高血压病，又经过系统查体并结合化验指标，基本上可以排除继发性高血压的可能，故目前诊断为：1.高血压病2级中危组2.高脂血症。
患者病史较长，血压尚未达到理想范围。
处理计划（P）：诊断计划：1.查血糖、肝肾功能、眼底；2.三个月后复查血脂。
治疗计划：规律锻炼、饮食控制和药物降压、调脂治疗。
贝那普利片5mg，口服，每天1次硝苯地平缓释片10mg，口服，每天2次非洛贝特胶囊200mg，口服，每晚1次健康指导：1.每天自测血压并记录，仔细观察病情变化，及时咨询及就医；2.低盐、低脂饮食；3.精神放松、保持愉快心情；4.选择适当运动方式如步行、运动器材，但避免剧烈运动，控制体重；5.按时按量服药。
接诊记录模板
接诊记录模板患者反复出现上腹部隐痛已有10天，伴有恶心、呕吐、纳差等症状，食后疼痛加重，夜间疼痛明显，自行服用药物缓解不明显，遂前来就诊。
2.客观资料：PE：BP 130/80mmHg，上腹部轻度压痛，未触及包块，肠鸣音正常。
胃镜检查：十二指肠溃疡。
3.评估：十二指肠溃疡。
4.处置计划：1.奥美拉唑胶囊口服1粒/2次2.胃复安片口服2片/3次3.XXX口服1片/3次4.禁食辛辣、刺激性食物。
患者于1天前出现发热和头痛，无咳嗽、咽喉痛等症状。
感觉全身乏力，遂前来就诊。
2.客观资料：查体：T 38.5℃，BP 120/80mmHg，咽充血，扁桃体无肿大。
心肺听诊无异常。
3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1.对症治疗，建议多休息。
2.口服退烧药物，如布洛芬或对乙酰氨基酚等。
3.多喝水，注意保暖。
下腹部叩痛明显，双肾区无叩痛，尿常规：蛋白、亚硝酸盐、白细胞酯酶均阳性，尿培养结果待查。
3.评估：泌尿系感染4.处置计划：1.抗感染治疗头孢呋辛钠注射液2.0g静滴利巴韦林注射液0.5g静滴2.多饮水，注意个人卫生。
右鼻孔出血30分钟患者右鼻孔出血30分钟，无明显诱因，出血量不大，但反复渗出。
2.客观资料：PE：T36.5℃，BP120/80mmhg，神清，右鼻孔渗血，无其他异常。
辅检：无3.评估：鼻出血4.处置计划：1.压迫止血法双手捏住鼻翼，向上提拉，让患者坐直，头部稍向前，保持5-10分钟，如仍无效，可加用药物止血。
2.药物止血0.9%氯化钠注射液250ml+酚妥拉明针2ml静滴×3天3.避免剧烈运动，保持鼻腔湿润。
患者自述头晕、眩晕已有2天，特别是头转动时更加明显。
2.客观资料：PE：听力、视力正常，头颈无异常，但头转动时出现眩晕感。
3.评估：位置性眩晕4.处置计划：1.安静休息；2.头位训练治疗。
患者2天前在卧位或右侧卧位时出现短暂的眩晕，每次发作约持续40秒，并伴有恶心和呕吐，但听力没有下降。
接诊记录模板
接诊记录模板模板1 ：反流性食管炎浅表性胃炎1.主观资料：反酸，胃痛半月。
患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感，平躺反酸明显，进展无缓解，无嗳气，自服“法莫替丁”症状缓解不明显。
2.客观资料：一般情况可，大小便正常。
辅助检查：（2015-08-25）胃镜示：反流性食管炎，浅表性胃炎。
3.评估：反流性食管炎浅表性胃炎4.处置计划：1. 吗丁啉片 2片口服 1日2次胃达喜片 2片嚼服 1日3次泮托拉唑肠溶片 1粒口服 1日3次2. 清淡饮食模板2 ：反流性食管炎1.主观资料：反酸、烧心半月半月前吃红薯后出现反酸，胃部烧心感，反酸以夜间明显，自服“法莫替丁片”症状缓解不明显。
遂来诊。
2.客观资料：PE：BP100/70mmhg,心肺听诊无异常。
剑突下压痛，腹平软，余无异常。
辅检：2015年胃镜：浅表性胃炎反流性食管炎3.评估：浅表性胃炎反流性食管炎4.处置计划：1. 奥美拉唑胶囊口服 1粒/3次胃达喜咀嚼片嚼服 2片/3次枸橼酸莫沙比利片口服 1片/3次2. 清淡饮食。
处置计划：1. 5%葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg 静滴×3天0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天2. 清淡饮食模板3 ：急性肠炎1.主观资料：腹痛、腹泻1天于昨日因食用不洁饮食后出现腹痛，以脐周为主，伴腹泻，大便呈稀糊状，一日三次，量少，无恶心乏力等不适，遂来就诊。
2.客观资料：PE:T 36.6℃，BP 110/70mmhg,咽无充血，扁桃体无肿大。
心肺听诊无异常，腹平软，脐周有压痛，肠鸣音活跃。
3.评估：急性肠炎4.处置计划：1.抗感染、解疗。
胃U胶囊口服 1片/3次肠炎宁胶囊口服 1粒/3次蒙脱石散口服 1包/3次2.清淡饮食，少量多餐。
模板4 ：胃、十二指肠溃疡1.主观资料：反复上腹部隐痛3年，加重半月。
患者自2012年开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不洁所致，伴反酸、嗳气、纳差，饭后可缓解，近期加重，进食后不缓解。
接诊记录模板SOAP(高血压)
高血压
S：头痛头晕1月余，饮酒史20年，近10年来每天2餐饮白酒，每次约2两，菜肴味咸，父亲65岁死于脑中风。
O：面红体胖，性格开朗。血压180/110mmhg，心率96次/分。眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强。
A：根据病人主诉治疗和体检及检查结果，初步诊断为原发性高血压3级，结合其家庭史和可能出现的并发症，应采取措施控制血压，改善生活方式并随访观察。
2.生活方式及日常行为指导。
3.自我保健知识指导。
4、病人家属的相关知识教育。
P：诊断计划：定期检查血压、心电图、胸片、尿常规、肾功及血脂、血糖、体重指数水平等。
治疗计划：
1.口服降血压药物；
2.低盐饮食，逐步控制食盐量，不超过6g/d；
3.低脂饮食，减少富含胆固醇食物，多食运动。
病人教育：
1.有关高血压知识指导，高血压危险因素评价。
接诊记录(理疗)
接诊记录表
个人档案号
姓名
性别
身份证号
出生日期
联系电话
居住地址
接诊时间
接诊科室
接诊医生
就医状况：住院、门诊
就诊者的主观资料
主诉：（既往史主要症状及持续时间）
就诊者的客观资料
现病史：（目前症状从发病至本次就诊时的主要症状的发生、发展及其变化的全过程）
个人史：
婚姻史：
家族史：
健康评估
处置计划
康复
措施
适应症
1.拔罐
2.刮痧
3.推拿
内科病症：感冒、头痛、腹泻、腹胀、支气管炎、胃肠炎、便秘、
外科病症：骨关节疾病、坐骨神经痛、肩周炎、腰肌劳损、腰扭伤、背痛、落枕、颈椎病、三叉神经痛、四肢疼痛、
儿科病症：营养不良、食欲不振、小儿感冒发热、
保健：预防疾病、强身健体、减肥、美容
接ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ康复治疗
过程记录
接受康复治疗
过程记录
接受康复治疗起-止时间
处置医生签名
护理登记签名
就诊者签名
卫生室简单接诊记录
《卫生室简单接诊记录》小朋友们，今天我来给你们讲讲卫生室的简单接诊记录。
有一天，小明同学捂着肚子来到了卫生室。
他的脸皱成了一团，看起来可难受啦。
医生阿姨赶紧让他坐下，问他：“怎么啦，小朋友？”小明说：“我的肚子好痛好痛。
”医生阿姨摸了摸他的肚子，然后给他量了体温。
原来呀，小明是因为吃了太多的冰淇淋，肚子着凉啦。
医生阿姨给他倒了一杯热水，让他慢慢喝，还给他吃了一点药。
过了一会儿，小明觉得肚子没那么疼了，开开心心地回教室去啦。
还有一次，小花同学不小心摔了一跤，膝盖破了皮，流了好多血。
她哭着来到卫生室，医生叔叔先帮她把伤口周围擦干净，然后涂上了药水，再用纱布轻轻地包起来。
小花同学看着包扎好的膝盖，虽然还有点疼，但是不再害怕啦。
又有一天，小刚同学觉得头晕晕的，没有精神。
医生阿姨给他量了血压，发现他有点低血压。
原来是小刚同学最近没有好好吃饭，营养不够。
医生阿姨告诉他要多吃蔬菜和水果，还要好好休息。
小朋友们，卫生室就是这样帮助我们保持健康的哦！《卫生室简单接诊记录》小朋友们，你们知道卫生室里都发生过什么事情吗？今天我来给大家说一说。
有一次，小亮在操场上跑步的时候，不小心扭到了脚。
他一瘸一拐地走进了卫生室，眼里还含着泪花呢。
医生姐姐看到了，连忙让他坐在椅子上，轻轻地抬起他的脚查看。
“哎呀，有点肿啦。
”医生姐姐说。
然后，她拿出了冰袋给他敷在脚上，还给他绑上了绷带。
小亮感觉脚没那么疼了，对医生姐姐说了谢谢。
还有一回，小美同学手上长了好多小红点点，痒痒的。
她来到卫生室，着急地问医生：“这是怎么回事呀？”医生仔细看了看，告诉她可能是过敏了。
医生给她开了一些药，还叮嘱她不要乱抓。
没过几天，小美的手就好啦。
再有一次，小强同学发烧了，脸蛋红红的。
他来到卫生室，躺在小床上。
医生给他量了体温，“38 度5，有点高哦。
”医生说。
然后给他打了一针退烧针，让他多喝水多休息。
第二天，小强就退烧啦。
小朋友们，卫生室是不是很神奇呀？《卫生室简单接诊记录》小朋友们，今天咱们来讲讲卫生室里的故事。
接诊记录表——精选推荐
主观资料：多疑、冲动反复发作5年。
目前患者病情基本稳定，生活自理性良好，参加工作，劳动表现可，按时就诊用药，无不适体诉，对自己的病情有认知，自知力存在。
孤僻、懒散，多疑、自语妄闻4年。
目前患者欠稳定，自己服药不规律，生活自理性可，参加工作，劳动表现可，自知力大部分存在，不愿接触人，社会功能一般。
妄闻、多疑、冲动反复发作13年。
目前患者病情基本稳定，生活自理性一般，从事简单家务，劳动表现可，在家属家督下用药，无不适体诉，自知力存在。
客观资料：体格检查：心肺（-），神经系统（-）。
体格检查：心肺（-），神经系统（-）。
实验室检查无明显异常。
精神检查：意识清，接触被动，语量少，无幻觉，思维联想可，目前无妄想体验，注意力尚集中，情感反应可，意志活动可，自知力大部分存在。
精神检查：意识清，接触可，语量语速适中，思维联想可，无思维逻辑障碍，注意力集中，情绪稳定，意志活动可，自知力存在。
评估：处置计划：1.患者要按时按量用药，要学会安全用药，及时发现不良反应，及时查血常规心电图。
哈利多 50mg im qm2.家属创造有利于康复的家庭环境，减少对患者的批评和过度关注，增强患者自信，改善家庭中的人际关系，减少不良生活实践刺激。
3.密切观察患者病情，注意复发早期的及时与医生联系，定期带患者随诊复查。
保持正常规律性的生活习惯，保持夜间有足够的睡眠。
4.多参与社交活动，走出家门，上街购物，与人交流，从事力所能及的劳动，做洗衣、家庭布置、采购、做饭、社交礼仪等技能，改善患者的家庭技能、家庭关系，提高社会适应能力。
5.注意工作技能的培训，遵守规章制度。
1.维持服药治疗，家属一定做好监督，家属定期带患者复查，注意可能出现的药物副反应。
利培酮 2mg bid po 盐酸苯海索 2mg bid po2.家属创造有利于康复的家庭环境，减少对患者的批评和过度关注，增强患者自信，改善家庭中的人际关系，减少不良生活事件刺激。
3.密切观察患者病情，注意复发早期的及时与医生联系，定期带患者随诊复查。
接诊记录表填写模板
接诊记录表填写模板一、引言在医疗服务过程中，接诊记录表是医生和患者之间交流的重要工具。
它记录了患者在就诊过程中的各项信息，包括病史、体征、诊断、治疗方案等。
本文将介绍接诊记录表的填写模板，以帮助医生规范记录患者信息，提高医疗服务质量。
二、接诊记录表填写模板的基本结构接诊记录表的填写模板通常包括以下几个部分：2.1 患者基本信息•姓名：填写患者的姓名。
•性别：填写患者的性别。
•年龄：填写患者的年龄。
•就诊日期：填写患者的就诊日期。
2.2 主诉主诉是患者自述的症状和问题，医生需要认真倾听患者的主诉，并详细记录在接诊记录表中。
主诉通常包括以下几个方面：1.症状的起始时间：记录患者症状的起始时间。
2.症状的性质：记录患者症状的性质，如疼痛、发热等。
3.症状的部位：记录患者症状的部位，如头部、胸部等。
4.症状的程度：记录患者症状的程度，如轻度、中度、重度等。
5.伴随症状：记录患者症状的伴随症状，如呕吐、腹泻等。
2.3 既往史既往史是指患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
医生需要仔细询问患者的既往史，并记录在接诊记录表中。
既往史通常包括以下几个方面：1.疾病史：记录患者过去的疾病史，如高血压、糖尿病等。
2.手术史：记录患者过去的手术史，如阑尾切除术、剖腹产等。
3.药物过敏史：记录患者对某些药物的过敏史，如青霉素过敏等。
2.4 体格检查体格检查是医生通过观察、触诊、听诊等方式对患者进行全面的身体检查。
医生需要将体格检查的结果详细记录在接诊记录表中。
体格检查通常包括以下几个方面：1.一般情况：记录患者的一般情况，如意识状态、体温等。
2.皮肤检查：记录患者的皮肤情况，如皮疹、湿疹等。
3.头部检查：记录患者头部的检查结果，如头颅受伤、颅内压增高等。
4.心肺听诊：记录患者心肺听诊的结果，如心脏杂音、肺部啰音等。
2.5 诊断与治疗方案根据患者的主诉、既往史和体格检查结果，医生需要做出相应的诊断，并制定治疗方案。
诊断与治疗方案通常包括以下几个方面：1.临床诊断：根据患者的症状和体格检查结果，医生做出的初步诊断。
接诊记录表
接诊记录表（最新版）目录1.接诊记录表的作用和重要性2.接诊记录表的内容和结构3.如何填写接诊记录表4.接诊记录表的意义和应用正文一、接诊记录表的作用和重要性接诊记录表是医疗工作中常用的一种记录表格，主要用于记录患者的就诊信息、病情状况以及医生的初步诊断等内容。
接诊记录表在医疗服务中起着至关重要的作用，它不仅可以为医生提供详细的患者信息，帮助医生做出准确的诊断和治疗方案，而且还可以为医疗质量和病案管理提供重要的依据。
二、接诊记录表的内容和结构接诊记录表的内容主要包括以下几个方面：1.患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、职业、住址等基本信息。
2.主诉和现病史：主要记录患者就诊的主要原因和患病以来的症状、病程等。
3.既往史和家族史：包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等，以及家族成员中的遗传疾病等。
4.体格检查：记录医生对患者的体格检查结果，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及各系统的检查结果。
5.初步诊断：根据患者的主诉、病史、体格检查结果等，医生作出的初步诊断。
6.处理意见：医生根据患者的病情和初步诊断，提出的治疗建议和措施。
三、如何填写接诊记录表在填写接诊记录表时，应按照表格的结构和内容，逐一填写。
具体要求如下：1.患者基本信息应准确、完整，尤其是姓名、性别、年龄等基本信息。
2.主诉和现病史要简明扼要，突出重点，详细记录患者的症状、病程等。
3.既往史和家族史要尽量详细，特别是对诊断和治疗有重要意义的信息。
4.体格检查要认真仔细，记录各项生命体征和检查结果，如有异常应注明。
5.初步诊断应明确、具体，尽量做到准确。
6.处理意见要切实可行，针对性强，既要考虑患者的病情，又要兼顾患者的意愿和经济条件等。
四、接诊记录表的意义和应用接诊记录表是医疗服务中的重要文档，具有以下意义和应用：1.为医生提供详细的患者信息，帮助医生做出准确的诊断和治疗方案。
2.为医疗质量和病案管理提供重要的依据，有助于提高医疗服务的质量和水平。
接诊记录(理疗)
接受康复治疗起-止时间
处置医生签名
护理登记签名
就诊者签名
接诊记录(理疗)
接诊记录表
个人档案号
姓名
性别
身份证号
出生日期
联系电话
居住地址
接诊时间
接诊科室
接诊医生
就医状况：住院、门诊
就诊者ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ主观资料
主诉：（既往史主要症状及持续时间）
就诊者的客观资料
现病史：（目前症状从发病至本次就诊时的主要症状的发生、发展及其变化的全过程）
个人史：
婚姻史：
家族史：
健康评估
处置计划
康复
措施
适应症
1.拔罐
2.刮痧
3.推拿
内科病症：感冒、头痛、腹泻、腹胀、支气管炎、胃肠炎、便秘、
外科病症：骨关节疾病、坐骨神经痛、肩周炎、腰肌劳损、腰扭伤、背痛、落枕、颈椎病、三叉神经痛、四肢疼痛、
儿科病症：营养不良、食欲不振、小儿感冒发热、
保健：预防疾病、强身健体、减肥、美容
接受康复治疗
过程记录
接受康复治疗
急支接诊记录
接诊记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
就诊者的主观资料:
发热、咳嗽、咳痰、喘息5天。
既往健康，有吸烟史10年。
无支气管哮喘家族史。
就诊者的客观资料：
查体：T:38.8C。
咽部轻度充血，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音。
胸部正侧位片：双肺纹理粗。
血常规：WBC15.2×109/L,N0.90,L0.10。
评估：
哮喘性支气管炎。
结合病情建议住院控制感染、解痉平喘治疗。
预后较好。
处置计划：
1.休息，忌烟、多饮水，室内保持空气流通。
2、口服药物：复方氨酚烷胺片。
每日2次，每次1片；清开灵片，每日2次，每次4片。
3、静脉应用控制感染、解痉平喘药物。
4、雾化吸氧抗炎、止喘。
5.要避免受凉、淋雨、过度疲劳；避免与感冒患者接触，避免脏手接触口、眼、鼻。
注意防护应戴口罩，避免在人多的公共场合出入。
医生签字：xxx
接诊日期：2017 年04月06日。
改接诊记录
改接诊记录近日，我作为一名医生在门诊中接诊了一位患者，他是一位五十岁的男性，名叫李先生。
他抱怨说他最近感到头晕、乏力，并且出现了胸闷的症状。
我立即对他进行了详细的询问和身体检查。
我询问了李先生的症状出现的时间、频率以及症状的程度。
他告诉我这些症状已经持续了一周左右，每天都会出现，尤其是在活动或剧烈运动后。
他还表示，他最近在工作上有些压力，以及不太规律的饮食和作息时间。
根据这些信息，我初步怀疑他可能患有心血管疾病。
接下来，我对李先生进行了身体检查。
我先测量了他的血压和心率，发现他的血压稍微偏高，心率也有些快。
然后我用听诊器仔细听了听他的心脏和肺部听诊，发现他的心脏杂音较大，心率不规则。
这些体征进一步加强了我对心血管疾病的怀疑。
为了确诊，我建议李先生进行一些相关的检查。
首先，我要求他做心电图检查，以评估他的心脏功能和心律是否异常。
其次，我建议他做一次血液检查，以了解他的血液脂肪、血糖等指标是否正常。
最后，我还要求他做一次胸部X光检查，以排除其他可能的病因。
在等待检查结果的同时，我对李先生的生活方式进行了指导。
我告诉他要尽量保持规律的作息时间，避免过度劳累和精神紧张。
我还建议他改善饮食结构，减少高脂肪、高盐和高糖的食物摄入，增加蔬菜水果的摄入量。
此外，我还鼓励他进行适量的有氧运动，如散步、慢跑等，以提高心血管功能。
几天后，李先生的检查结果出来了。
心电图显示他有心律不齐的问题，血液检查显示他的血脂偏高，胸部X光没有发现异常。
根据这些结果，我给李先生确诊为心律不齐和高血脂，并给他开了相关的药物治疗。
在随访过程中，我定期询问了李先生的症状和药物的疗效。
他告诉我，他的症状明显减轻了，头晕、乏力和胸闷的感觉几乎没有了。
他也开始按照我的建议调整了生活方式，注意饮食和运动。
我对他的进展感到满意，并继续进行定期的随访和调整治疗方案。
通过这次接诊记录，我意识到及时的接诊和准确的诊断对于患者的健康至关重要。
通过对患者的细致询问和身体检查，结合相关的检查结果，我能够尽快找到患者的问题所在，并给予相应的治疗和指导。
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接诊记录模板1：反流性食管炎浅表性胃炎；1.主观资料：反酸，胃痛半月；患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感，平躺反酸明显；2.客观资料：一般情况可，大小便正常；辅助检查：（2015-08-25）胃镜示：反流性；3.评估：反流性食管炎；浅表性胃炎；4.处置计划：1. 吗丁啉片2片口服1日2次；胃达喜片2片嚼服1日3次；泮托拉唑肠溶片1粒口服1日3次；2.清淡饮食；模板2：反流性食管炎浅表性胃炎1.主观资料：反酸，胃痛半月。
患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感，平躺反酸明显，进展无缓解，无嗳气，自服“法莫替丁”症状缓解不明显。
2.客观资料：一般情况可，大小便正常。
辅助检查：（2015-08-25）胃镜示：反流性食管炎，浅表性胃炎。
3.评估：反流性食管炎、浅表性胃炎4.处置计划：1. 吗丁啉片 2片口服 1日2次；胃达喜片 2片嚼服1日3次；泮托拉唑肠溶片 1粒口服 1日3次；2. 清淡饮食模板3：反流性食管炎1.主观资料：反酸、烧心半月。
半月前吃红薯后出现反酸，胃部烧心感，反酸以夜间明显，自服“法莫替丁片”症状缓解不明显。
遂来诊。
2.客观资料：PE：BP100/70mmhg,心肺听诊无异常。
剑突下压痛，腹平软，余无异常。
辅检：2015年胃镜：浅表性胃炎反流性食管炎3.评估：浅表性胃炎反流性食管炎4.处置计划：1. 奥美拉唑胶囊口服 1粒/3次；胃达喜咀嚼片嚼服 2片/3次；枸橼酸莫沙比利片口服 1片/3次；2. 清淡饮食。
处置计划：1. 5%葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg 静滴×3天；0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天；2. 清淡饮食模板3 ：急性肠炎1.主观资料：腹痛、腹泻1天。
于昨日因食用不洁饮食后出现腹痛，以脐周为主，伴腹泻，大便呈稀糊状，一日三次，量少，无恶心乏力等不适，遂来就诊。
2.客观资料：PE:T 36.6℃，BP 110/70mmhg,咽无充血，扁桃体无肿大。
心肺听诊无异常，腹平软，脐周有压痛，肠鸣音活跃。
3.评估：急性肠炎4.处置计划：1. 抗感染、解疗。
胃U胶囊口服 1片/3次；肠炎宁胶囊口服 1粒/3次；蒙脱石散口服 1包/3次；2.清淡饮食，少量多餐。
模板4 ：胃、十二指肠溃疡1.主观资料：反复上腹部隐痛3年，加重半月。
患者自2012年开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不洁所致，伴反酸、嗳气、纳差，饭后可缓解，近期加重，进食后不缓解。
2.客观资料：PE:BP 120/80mmHg，上腹正中轻压痛，未触及包块，腹平软。
太和胃镜：胃、十二指肠溃疡3.评估：胃、十二指肠溃疡4.处置计划：1. 泮托拉唑肠溶片口服 1片/3次；2.胃达喜片嚼服 2片/3次；3.莫沙必利片口服 1片/3次模板5 ：十二指肠溃疡1.主观资料：上腹痛10天。
患者于10天渐起上腹部痛，痛疼呈周期性、节律性发作，伴反酸和上腹部烧心感。
2.客观资料：PE：BP120/80mmhg,心肺听诊无异常。
上腹部轻压痛，余无异常。
辅检：外院胃镜：十二指肠溃疡3.评估：十二指肠溃疡4.处置计划：1. 奥美拉唑胶囊口服 1粒/3次；胃达喜咀嚼片嚼服 2片/3次；枸橼酸莫沙比利片口服 1片/3次；2.清淡饮食。
处置计划：1. 5%葡萄糖注射液250ml +奥美拉唑针40mg 静滴×3天；0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天；2. 清淡饮食模板6 ：慢性胃炎1.主观资料：上腹痛半月患者半月前出现上腹痛，以剑突下为主，伴有灼热，反酸，无恶心呕吐。
既往有慢性胃炎病史10年。
2.客观资料：PE：BP 100/70mmhg,心肺听诊无异常。
剑突下压痛，腹平软，余无异常。
辅检：2010年胃镜：浅表性胃炎伴糜烂3.评估：慢性胃炎4.处置计划：1. 兰索拉唑胶囊口服 1粒/3次胃达喜咀嚼片嚼服 2片/3次胃U胶囊口服 1片/3次2. 清淡饮食。
处置计划：1. 胃康灵胶囊口服 1粒/3次元和正胃片口服 2片/3次吗丁啉片口服 1片/3次2. 清淡饮食。
处置计划：1. 5%葡萄糖注射液250ml+泮托拉唑针40mg 静滴×3天0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天2. 清淡饮食。
模板7 : 急性呼吸道感染1.主观资料：咳嗽咳痰3天患者于3天前受凉后咳嗽、有痰，痰呈白色，夜间咳嗽明显。
无发热、无头痛、无盗汗。
自服“咳必清”效果欠佳，今来诊。
2.客观资料：查体：T 36.5℃，BP 120/80mmHg，咽充血，扁桃体无肿大。
心肺听诊无异常。
3.评估：急性呼吸道感染4.处置计划：1. 5%葡萄糖 250ml + 头孢哌酮钠3.0g 静滴氨溴索注射液 100ml 静滴2. 注意保暖。
模板8 ：急性上呼吸道感染1.主观资料：发热,乏力半天.患者因受凉后感发热，全身无力半天。
偶有头痛，感周身酸痛，无咽喉肿痛及咳嗽。
遂來诊。
2.客观资料：查体：T 38.9℃，BP 120/80mmHg，咽充血明显，扁桃体I度肿大，心肺听诊无异常。
3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1. 四季感冒片 4片口服一日三次抗病毒口服液 10ml 口服一日三次2. 建议多喝水。
模板9 ：急性上呼吸道感染1.主观资料：发热、头痛1天。
患者于1天前始发热，在家自测体温39℃，自服退烧药后头痛缓解，无恶心、呕吐及头晕。
2.客观资料：PE：T 36.2℃，BP 120/80mmhg,咽红，扁桃体I°肿大，心肺听诊无异常。
3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1. 5%葡萄糖注射液250ml +头孢呋辛钠4.0 +利巴韦林注射液0.5 静滴2．建议多喝水。
处置计划：1.对症治疗清热散结片 4片/3次阿莫西林胶囊 2粒/3次感冒胶囊 1粒/3次2.注意休息，多饮水。
模板10 ：急性上呼吸道感染1.主观资料：鼻塞、乏力半天患者上午因淋雨后出现鼻塞、流涕，伴全身乏力、四肢酸疼，无发热、咳嗽、咳痰，遂来就诊。
2.客观资料：PE:T 37.2℃，BP 124/70mmhg,神清，皮肤巩膜无黄染，咽部充血，扁桃体无肿大，心肺听诊无异常。
3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1. 抗感染治疗四季感冒颗粒 1包/3次阿莫西林胶囊 2粒/3次感康 1片/3次2.注意休息，多饮水。
处置计划：1. 抗感染治疗布洛伪麻缓释片 1片/3次罗红霉素胶囊 1粒/2次2.注意休息，多饮水。
模板12 ：急性上呼吸道感染1.主观资料：鼻塞、流涕3天。
患者3天前受凉后感鼻塞、流清涕，无头痛及发热。
2.客观资料：PE：T 36.5℃，BP 120/70mmHg，咽充血，扁桃体无肿大，心肺无异常。
3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1. 感冒软胶囊 1盒2. 炎可宁片 1盒模板13 ：泌尿系感染1.主观资料：尿急、尿频，伴尿痛1天。
患者于昨天无诱因出现尿急、尿频伴尿痛，无肉眼血尿，改变体位后无缓解，遂来就诊。
2.客观资料：查体：生命体征平稳，心肺听诊无异常。
辅检：尿常规：wbc++ ，血常规：wbc 14.5/L3.评估：泌尿系感染4.处置计划：1. 抗感染治疗。
0.9%氯化钠注射液250ml+克林霉素针0.9g 静滴×3天0.2%左氧氟沙星注射液 200ml 静滴×3天2.多饮水，注意个人卫生。
处置计划：1. 抗感染治疗。
0.9%氯化钠注射液250ml+美洛西林针3.0g 静滴×3天0.2%左氧氟沙星注射液 200ml 静滴×3天2. 多饮水，注意个人卫生。
处置计划：1. 抗感染治疗。
三金片口服 4片/3次左氧氟沙星胶囊口服 2片/3次2. 多饮水，注意个人卫生。
处置计划：1. 抗感染治疗。
石淋通片口服 4片/3次诺氟沙星胶囊口服 2片/3次2. 多饮水，注意个人卫生。
处置计划：1. 抗感染治疗。
呋喃妥因片口服 2片/3次碳酸氢钠片口服 2片/3次2. 多饮水，注意个人卫生。
模板14 ：脑萎缩1.主观资料：头痛，头晕2天。
患者于2天前晨起感头痛，呈闷痛，伴头晕。
偶有天旋地转感，1-2分钟后自行缓解，无恶心呕吐，无视物昏花。
2.客观资料：查体：T 36.2℃，BP 140/80mmHg，指鼻试验阴性，一般情况下大小便正常。
辅助检查：（2015-01-04）外院CT示：脑萎缩3.评估：脑萎缩4.处置计划：1. 扩管、改善微循环（丹参、血塞通）。
2. 坚持户外锻炼。
模板15 ：大脑供血不足1.主观资料：头痛，头晕3天患者于3天前出现头痛，呈阵发性、针刺样，伴头晕、视物模糊，无恶心、呕吐，自服药物后效果欠佳，遂来就诊。
2.客观资料：查体：BP 140/90mmHg，神清，双侧瞳孔等大等圆，心肺听诊无异常，腹平软，肝脾肋下未触及，病理体征（-）。
3.评估：大脑供血不足4.处置计划：1 . 扩管、改善循环等对症治疗0.9%氯化钠注射液250ml+川芎嗪针120mg +胞磷胆碱0.75 静滴×3天0.9%氯化钠注射液250ml +血塞通粉针600mg 静滴×3天2. 注意休息，适当锻炼。
处置计划：1. 扩管，改善循环等对症治疗。
0.9%氯化钠注射液250ml+丹参30ml 静滴×3天0.9%氯化钠注射液250ml +血塞通粉针600mg 静滴×3天2. 注意休息，适当锻炼。
处置计划：1. 扩管，改善循环等对症治疗。
0.9%氯化钠注射液250ml+红花注射液20ml 静滴×3天0.9%氯化钠注射液250ml +血塞通粉针400mg 静滴×3天2. 注意休息，适当锻炼。
模板16 ：阑尾炎1.主观资料：转移性右下腹隐痛3天患者3天前出现下腹隐痛，以脐周为主，昨天转移到右下腹疼痛，无恶心呕吐，无发热。
2.客观资料：PE：T 36.2℃，BP 100/70mmhg,心肺听诊无异常。
腹平软，麦氏点压痛伴反跳疼。
3.评估：阑尾炎4.处置计划：转上级医院进一步诊治。
模板17 ：胆囊炎1.主观资料：上腹部疼痛2小时。
患者2小时前进食油腻食物后出现上腹部疼痛，疼痛呈持续性，并向右肩胛部放射痛，伴恶心呕吐，无发热及头痛。
2.客观资料：PE：T 36.2℃，BP 100/70mmhg,痛苦面容，心肺听诊无异常。
腹平软，右上腹部轻压痛。
辅检：腹部B超示：胆囊壁毛糙；心电图：正常。
3.评估：胆囊炎4.处置计划：1. 抗炎对症治疗。
5%葡萄糖注射液250ml+头孢呋辛钠 4.0g+地塞米松针 3mg 静滴×3天0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天2. 清淡饮食，忌油腻。
模板18 ：支气管炎1.主观资料：咳嗽咳痰3天患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，有痰，痰为白色粘痰，偶有气促。