接诊记录表
接诊记录【范本模板】
接诊记录模板1：反流性食管炎浅表性胃炎；1.主观资料：反酸，胃痛半月；患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感,平躺反酸明显；2。
客观资料：一般情况可,大小便正常；辅助检查：（2015-08-25）胃镜示：反流性；3.评估：反流性食管炎；浅表性胃炎；4。
处置计划:1。
吗丁啉片2片口服1日2次；胃达喜片2片嚼服1日3次；泮托拉唑肠溶片1粒口服1日3次;2。
清淡饮食；模板2：反流性食管炎浅表性胃炎1。
主观资料:反酸,胃痛半月.患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感,平躺反酸明显,进展无缓解，无嗳气，自服“法莫替丁”症状缓解不明显。
2。
客观资料：一般情况可，大小便正常。
辅助检查：（2015-08—25）胃镜示：反流性食管炎，浅表性胃炎。
3.评估:反流性食管炎、浅表性胃炎4.处置计划：1. 吗丁啉片2片口服1日2次；胃达喜片2片嚼服1日3次；泮托拉唑肠溶片1粒口服1日3次;2. 清淡饮食模板3：反流性食管炎1.主观资料:反酸、烧心半月。
半月前吃红薯后出现反酸，胃部烧心感，反酸以夜间明显,自服“法莫替丁片”症状缓解不明显。
遂来诊.2.客观资料：PE：BP100/70mmhg,心肺听诊无异常.剑突下压痛，腹平软,余无异常。
辅检：2015年胃镜：浅表性胃炎反流性食管炎3.评估：浅表性胃炎反流性食管炎4。
处置计划：1. 奥美拉唑胶囊口服1粒/3次；胃达喜咀嚼片嚼服2片/3次;枸橼酸莫沙比利片口服1片/3次；2. 清淡饮食。
处置计划：1。
5％葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg 静滴×3天；0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天；2. 清淡饮食模板3 ：急性肠炎1。
主观资料：腹痛、腹泻1天.于昨日因食用不洁饮食后出现腹痛，以脐周为主，伴腹泻，大便呈稀糊状,一日三次，量少，无恶心乏力等不适，遂来就诊.2.客观资料:PE：T 36。
6℃，BP 110/70mmhg,咽无充血，扁桃体无肿大。
心肺听诊无异常,腹平软，脐周有压痛，肠鸣音活跃。
接诊记录表
接诊记录表
姓名：性别：年龄：住址：
就诊者的主观资料：
就诊者的客观资料：
评估：
处置计划：
医生签字：
接诊日期：年月日
填表说明:
1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
公卫接诊记录表1
接诊记录表姓名编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料:高血压病史,服用卡托普利片 25mg/次 3次/日,无特殊不适,一般情况好,睡眼佳,二便正常,坚持每天户外活动30分钟,监测血压,了解血压控制情况。
年度健康体检。
就诊者的客观资料:查体T36.2 ℃P68次/分R18次/分BP131/75mmHg 身高144cm 体重48Kg BMI23.15Kg/m2 神清语利,心肺(-)腹部(-)四肢(-)辅助检查:血、尿常规、肝功、肾功未见明显异常,空腹血糖5.8mmol/l,总胆固醇6.22mmol/l,心电图未见异常。
评估:1、血压控制满意2、血脂偏高3、中医体质辨识:血瘀质处置计划:1、诊断计划:定期复查血脂2、治疗计划:锻炼、服药降压、中医保健3、健康指导:①血压控制满意,继续按原治疗方案服药,遵医嘱,按时服药,不要突然停药或自行减量。
切忌吃吃停停,用药过程中,要经常测量血压,并记录。
②低盐低脂低胆固醇饮食,少吃动物油及内脏,少吃肥肉,多吃新鲜蔬菜水果。
③适当补充钙剂,防骨质疏松,防意外伤害,如防跌倒,如遇到意外伤害及时拔打120急救。
④建议冬春季节接种肺炎、流感疫苗⑤中医保健:选用具有调畅气血作用的食物,如生山楂、黑豆等,保持乐观心态,避免情绪激动;按摩穴位保健,选穴:期门、血海。
⑥定期随访,预约下次体检时间:2016年5月<医生签字:接诊日期:2015 年 5 月 5 日姓名编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料:高血压病6年,2015年3月10日来卫生院门诊就诊医生给予牛黄降压片口服1次/日 2片/次,自行停药一周,今早出头晕眼花,睡眠欠佳,二便正常,坚持每天户外活动30分钟,监测血压,了解血压情况。
年度健康体检。
就诊者的客观资料:查体T36.7 ℃P65次/分R18次/分BP169/100mmHg 身高140cm 体重44Kg BMI22.45Kg/m2 神清语利,心肺(-)腹部(-)四肢(-)辅助检查:血、肝功、肾功未见明显异常,尿常规示:白细胞+1 隐血+- 空腹血糖 6.13mmol/l;心电图示:左心室肥大、ST-T 改变。
接诊记录表
接诊记录表接诊记录表姓名：性别：年龄：联系电话：入院途径：1门诊 2住院 3转诊入院时间：年月日时入院科别：付费途径：1医保 2自费 3新农合门急诊诊断：处置记录：辅助检查记录：医生签字：接诊日期：年月日确定诊断：医生签字：出院时间：会诊记录表姓名：会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字责任医生：会诊日期：年月日双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
老年人接诊记录表
老年人接诊记录表
接诊记录表
姓名：年龄：
就诊者的主观资料（S）：
反复头痛，头晕;肢体麻木伴活动不变，嗜盐，无高血压家族病史，无烟酒嗜好。
就诊者的客观资料（O）：
BP：136/80，心率68次/分，律齐，，空腹血糖：6.9mmol/L，血常规正常，肝功能及肾功能正常，EKG：正常心电图；
评估（A）：
根据病史、体检，应加强督导及追踪观察，空腹血糖正常，血胆固醇增高。
处置计划（P）：
1、每年进行一次前面体检，并进行多项辅助检查；
2、2、每半年测BMI，腰围一次，保持现有体重。
3、每年测血脂，血糖，尿常规，肾功能，心电图一次。
4、经功能锻炼后，目前生活能自理，继续加强功能锻炼。
5、低盐饮食，每日摄盐6g，控制总热量摄入。
接诊医生：
接诊日期：年月日。
接诊记录模板
接诊记录模板模板1：反流性食管炎浅表性胃炎1.主观资料：反酸，胃痛半月。
患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感，平躺反酸明显，进展无缓解，无嗳气，自服“法莫替丁”症状缓解不明显。
2.客观资料：一般情况可，大小便正常。
辅助检查：（2015-08-25）胃镜示：反流性食管炎，浅表性胃炎。
3.评估：反流性食管炎浅表性胃炎4.处置计划：1.吗丁啉片2片口服1日2次胃达喜片2片嚼服1日3次泮托拉唑肠溶片1粒口服1日3次2.清淡饮食模板2：反流性食管炎1.主观资料：反酸、烧心半月半月前吃红薯后出现反酸，胃部烧心感，反酸以夜间明显，自服“法莫替丁片”症状缓解不明显。
遂来诊。
2.客观材料：辅检：2015年胃镜：浅表性胃炎反流性食管炎3.评估：浅表性胃炎反流性食管炎4.处置打算：1.奥美拉唑胶囊口服1粒/3次胃达喜咀嚼片嚼服2片/3次枸橼酸莫沙比利片口服1片/3次2.清淡饮食。
处置计划：1. 5%葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg静滴×3天0.2%左氧氟沙星针200ml静滴×3天2.清淡饮食模板3：急性肠炎1.主观资料：腹痛、腹泻1天于昨日因食用不洁饮食后出现腹痛，以脐周为主，伴腹泻，大便呈稀糊状，一日三次，量少，无恶心乏力等不适，遂来就诊。
2.客观资料：3.评估：急性肠炎4.处置计划：1.抗感染、解疗。
胃U胶囊口服1片/3次肠炎宁胶囊口服1粒/3次蒙脱石散口服1包/3次2.清淡饮食，少量多餐。
模板4：胃、十二指肠溃疡1.主观材料：反复上腹部隐痛3年，加重半月。
患者自2012年开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不洁所致，伴反酸、嗳气、纳差，饭后可缓解，近期加重，进食后不缓解。
2.客观资料：太和胃镜：胃、十二指肠溃疡3.评价：胃、十二指肠溃疡4.处置打算：1.泮托拉唑肠溶片口服1片/3次2.胃达喜片嚼服2片/3次3.XXX口服1片/3次模板5：十二指肠溃疡1.主观材料：上腹痛10天。
患者于10天渐起上腹部痛，痛疼呈周期性、节律性发作，伴反酸和上腹部烧心感。
接诊记录表
接诊记录表姓名：编号□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划：医生签字：接诊日期：年月日填表说明1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
附件6会诊记录表姓名：编号□□-□□□□□会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗机构：医疗机构名称会诊医生签字责任医生：会诊日期：年月日填表说明1．本表供居民接受会诊服务时使用。
2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。
3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。
4．会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。
来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。
附件7 双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
接诊记录表
接诊记录表（最新版）目录1.接诊记录表的作用和重要性2.接诊记录表的内容和结构3.如何填写接诊记录表4.接诊记录表的意义和应用正文一、接诊记录表的作用和重要性接诊记录表是医疗工作中常用的一种记录表格，主要用于记录患者的就诊信息、病情状况以及医生的初步诊断等内容。
接诊记录表在医疗服务中起着至关重要的作用，它不仅可以为医生提供详细的患者信息，帮助医生做出准确的诊断和治疗方案，而且还可以为医疗质量和病案管理提供重要的依据。
二、接诊记录表的内容和结构接诊记录表的内容主要包括以下几个方面：1.患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、职业、住址等基本信息。
2.主诉和现病史：主要记录患者就诊的主要原因和患病以来的症状、病程等。
3.既往史和家族史：包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等，以及家族成员中的遗传疾病等。
4.体格检查：记录医生对患者的体格检查结果，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及各系统的检查结果。
5.初步诊断：根据患者的主诉、病史、体格检查结果等，医生作出的初步诊断。
6.处理意见：医生根据患者的病情和初步诊断，提出的治疗建议和措施。
三、如何填写接诊记录表在填写接诊记录表时，应按照表格的结构和内容，逐一填写。
具体要求如下：1.患者基本信息应准确、完整，尤其是姓名、性别、年龄等基本信息。
2.主诉和现病史要简明扼要，突出重点，详细记录患者的症状、病程等。
3.既往史和家族史要尽量详细，特别是对诊断和治疗有重要意义的信息。
4.体格检查要认真仔细，记录各项生命体征和检查结果，如有异常应注明。
5.初步诊断应明确、具体，尽量做到准确。
6.处理意见要切实可行，针对性强，既要考虑患者的病情，又要兼顾患者的意愿和经济条件等。
四、接诊记录表的意义和应用接诊记录表是医疗服务中的重要文档，具有以下意义和应用：1.为医生提供详细的患者信息，帮助医生做出准确的诊断和治疗方案。
2.为医疗质量和病案管理提供重要的依据，有助于提高医疗服务的质量和水平。
接诊记录模板
接诊记录模板患者反复出现上腹部隐痛已有10天，伴有恶心、呕吐、纳差等症状，食后疼痛加重，夜间疼痛明显，自行服用药物缓解不明显，遂前来就诊。
2.客观资料：PE：BP 130/80mmHg，上腹部轻度压痛，未触及包块，肠鸣音正常。
胃镜检查：十二指肠溃疡。
3.评估：十二指肠溃疡。
4.处置计划：1.奥美拉唑胶囊口服1粒/2次2.胃复安片口服2片/3次3.XXX口服1片/3次4.禁食辛辣、刺激性食物。
患者于1天前出现发热和头痛，无咳嗽、咽喉痛等症状。
感觉全身乏力，遂前来就诊。
2.客观资料：查体：T 38.5℃，BP 120/80mmHg，咽充血，扁桃体无肿大。
心肺听诊无异常。
3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1.对症治疗，建议多休息。
2.口服退烧药物，如布洛芬或对乙酰氨基酚等。
3.多喝水，注意保暖。
下腹部叩痛明显，双肾区无叩痛，尿常规：蛋白、亚硝酸盐、白细胞酯酶均阳性，尿培养结果待查。
3.评估：泌尿系感染4.处置计划：1.抗感染治疗头孢呋辛钠注射液2.0g静滴利巴韦林注射液0.5g静滴2.多饮水，注意个人卫生。
右鼻孔出血30分钟患者右鼻孔出血30分钟，无明显诱因，出血量不大，但反复渗出。
2.客观资料：PE：T36.5℃，BP120/80mmhg，神清，右鼻孔渗血，无其他异常。
辅检：无3.评估：鼻出血4.处置计划：1.压迫止血法双手捏住鼻翼，向上提拉，让患者坐直，头部稍向前，保持5-10分钟，如仍无效，可加用药物止血。
2.药物止血0.9%氯化钠注射液250ml+酚妥拉明针2ml静滴×3天3.避免剧烈运动，保持鼻腔湿润。
患者自述头晕、眩晕已有2天，特别是头转动时更加明显。
2.客观资料：PE：听力、视力正常，头颈无异常，但头转动时出现眩晕感。
3.评估：位置性眩晕4.处置计划：1.安静休息；2.头位训练治疗。
患者2天前在卧位或右侧卧位时出现短暂的眩晕，每次发作约持续40秒，并伴有恶心和呕吐，但听力没有下降。
接诊记录(理疗)
接诊记录表
个人档案号
姓名
性别
身份证号
出生日期
联系电话
居住地址
接诊时间
接诊科室
接诊医生
就医状况：住院、门诊
就诊者的主观资料
主诉：（既往史主要症状及持续时间）
就诊者的客观资料
现病史：（目前症状从发病至本次就诊时的主要症状的发生、发展及其变化的全过程）
个人史：
婚姻史：
家族史：
健康评估
处置计划
康复
措施
适应症
1.拔罐
2.刮痧
3.推拿
内科病症：感冒、头痛、腹泻、腹胀、支气管炎、胃肠炎、便秘、
外科病症：骨关节疾病、坐骨神经痛、肩周炎、腰肌劳损、腰扭伤、背痛、落枕、颈椎病、三叉神经痛、四肢疼痛、
儿科病症：营养不良、食欲不振、小儿感冒发热、
保健：预防疾病、强身健体、减肥、美容
接ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ康复治疗
过程记录
接受康复治疗
过程记录
接受康复治疗起-止时间
处置医生签名
护理登记签名
就诊者签名
接诊记录表电子版
接诊记录表姓名：王爱萍编号005-04290就诊者的主观资料：反复头痛，头晕30余年，右侧肢体麻木伴活动障碍10余年，嗜盐，无高血压家族病史，无烟酒嗜好。
就诊者的客观资料：BP：136/80，心率68次/分，律齐，右上下肢体肌张力增高，肌力四级，空腹血糖：6.9mmol/L，血ch：5.9，cr：114，EKG：正常心电图；评估：根据病史、体检考虑为高血压（高危），应加强药物治疗及追踪观察，空腹血糖受损，血胆固醇增高。
处置计划：1、每月测血压1次，血压稳定后（小于150/90mmgH）改为每3个月测一次。
2、每半年测BMI，腰围一次，保持现有体重。
3、每年测血脂，血糖，尿常规，肾功能，心电图一次。
4、经功能锻炼后，目前生活能自理，继续加强功能锻炼。
5、低盐饮食，每日摄盐6g，控制总热量摄入。
6、规律用药（氨氯地平5mg gd，卡托普利25mg tid，ASA 0.1 gd，辛伐他汀10mg gn）医生签字：接诊日期：年月日填表说明1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
接诊记录表姓名：施风兰编号005-04317就诊者的主观资料：反复头痛，头晕30余年，右侧肢体麻木伴活动障碍10余年，嗜盐，无高血压家族病史，无烟酒嗜好。
就诊者的客观资料：BP：136/80，心率68次/分，律齐，右上下肢体肌张力增高，肌力四级，空腹血糖：6.9mmol/L，血ch：5.9，cr：114，EKG：正常心电图；评估：根据病史、体检考虑为高血压（高危），应加强药物治疗及追踪观察，空腹血糖受损，血胆固醇增高。
接诊记录
接诊记录表姓名：年龄：就诊者的主观资料（S）：反复头痛，头晕、乏力伴多尿、多饮。
就诊者的客观资料（O）：BP：180/110，心率68次/分，律齐，空腹血糖：6.9mmol/L，EKG：正常心电图；评估（A）：根据病史、体检考虑为糖尿病，应加强药物治疗及追踪观察，空腹血糖受损，处置计划（P）：1、每月测血压、血糖1次，血糖稳定后（空腹血糖小于6.1mmoL/L）改为每3个月测一次。
2、每半年测BMI，腰围一次，保持现有体重。
3、每年测，血糖，尿常规，肾功能，心电图一次。
4、经功能锻炼后，目前生活能自理，继续加强功能锻炼。
5、低盐饮食，控制总热量摄入。
接诊医生：接诊日期：年月日接诊记录表姓名：赵保忠编号□□□-□□□□□ 就诊者的主观资料:主诉：喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，咳嗽、咽干、伴咽痛、流泪2天. 就诊者的客观资料：体检可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。
T:36.8C。
P:75次/分。
R: 19次/分评估：上呼吸道感染处置计划：1. 休息，忌烟、多饮水，室内保持空气流通。
2、复方氨芬烷胺片。
每日2次，每次1片。
3、中医中药治疗：板蓝根颗粒，每日2次，每次15克。
4.要避免受凉、淋雨、过度疲劳；避免与患者接触，避免脏手接触口、眼、鼻。
注意防护应戴口罩，避免在人多的公共场合出入医生签字：赵立峰接诊日期：年日接诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料:患者自述多食、多饮、多尿、消瘦(体重减少)无糖尿病家族病史。
就诊者的客观资料：血糖：心率：次/分血压：呼吸频率：心电图：率齐评估：根据病人主诉资料、体检结果考虑为II型糖尿病，应采取措施控制血糖，及随访观察。
处置计划：1、心电图检查2、血糖、血压、血脂测定，肾功能检查。
治疗计划：1、口服降血糖药物或注射胰岛素2、合理控制总能量：理想总能量摄入＝理想体重x生活强度（25-30)kcal 理想体重=22x身高（m)2 主食类选择：富含淀粉、膳食纤维、维生素和矿物质的杂粮及全谷食品（面食）4、严格控制脂肪的摄入量饱和脂肪酸的摄入不超过总脂肪量的10%一15%；可用植物油如豆油、花生油、菜籽油等含不饱和脂肪酸多的油脂，增加单不饱和脂肪酸的摄入，选择橄榄油、山茶油作为烹调用油；控制胆固醇摄入量在每日200mg以下。
接诊记录模板SOAP(高血压)
4、控制饮酒。
5、控制体重，适量运动。
病人教育：
1.有关高压知识指导，高血压危险因素评价。
2.生活方式及日常行为指导。
3.自我保健知识指导。
4、病人家属的相关知识教育。
A：根据病人主诉治疗和体检及检查结果，初步诊断为原发性高血压3级，结合其家庭史和可能出现的并发症，应采取措施控制血压，改善生活方式并随访观察。
P：诊断计划：定期检查血压、心电图、胸片、尿常规、肾功及血脂、血糖、体重指数水平等。
治疗计划：
1.口服降血压药物；
2.低盐饮食，逐步控制食盐量，不超过6g/d；
根据病人主诉治疗和体检及检查结果初步诊断为原发性高血压3级结合其家庭史和可能出现的幵发症应采取措施控制血压改善生活方式幵随访观察
全科医疗病历（问题描述及进展记录）
高血压
S：头痛头晕1月余，饮酒史20年，近10年来每天2餐饮白酒，每次约2两，菜肴味咸，父亲65岁死于脑中风。
O：面红体胖，性格开朗。血压180/110mmhg，心率96次/分。眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强。
改接诊记录
改接诊记录接诊日期：XXXX年XX月XX日接诊医生：XXX患者基本信息：姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁联系电话：XXXXXXXXXXXX主诉：患者主诉XXXXX。
现病史：患者XXXXX。
既往史：患者XXXXX。
个人史：患者XXXXX。
家族史：患者XXXXX。
体格检查：患者一般情况良好，神志清楚，面色红润，体型匀称。
头部无异常，颈软，无抵抗。
肺听诊双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
心脏听诊无异常，心率规则，无杂音。
腹部平坦，无压痛，肝脏无肿大，无脾肿大，无包块。
四肢无水肿，无畸形。
辅助检查：1. 血常规检查：XXXXX2. 尿常规检查：XXXXX3. 生化指标检查：XXXXX4. 影像学检查：XXXXX初步诊断：根据患者的主诉、现病史、既往史、体格检查及辅助检查结果，初步诊断为XXXXX。
治疗方案：根据患者的初步诊断，制定以下治疗方案：1. 药物治疗：XXXXX2. 非药物治疗：XXXXX随访计划：患者将定期来院进行随访，随访计划如下：1. 随访时间：XXXX年XX月XX日2. 随访内容：XXXXX3. 随访方式：电话随访/复诊随访注意事项：1. 患者需按时按量服药，并注意药物的不良反应。
2. 患者需保持良好的生活习惯，注意饮食调理和适量运动。
3. 患者需定期复查相关指标，如有不适或病情加重，请及时就医。
总结：根据患者的病史、体格检查及辅助检查结果，初步诊断为XXXXX，并制定相应的治疗方案和随访计划。
患者需配合医生的治疗和注意事项，定期复查病情，以达到良好的治疗效果。
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接诊记录表
姓名：性别：年龄：住址：
就诊者的主观资料：
就诊者的客观资料：
评估：
处置计划：
医生签字：
接诊日期：年月日
填表说明:
1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计
划等。