接诊记录单
接诊记录表
接诊记录表
姓名：性别：年龄：住址：
就诊者的主观资料：
就诊者的客观资料：
评估：
处置计划：
医生签字：
接诊日期：年月日
填表说明:
1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计
划等。
接诊记录【范本模板】
接诊记录模板1：反流性食管炎浅表性胃炎；1.主观资料：反酸，胃痛半月；患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感,平躺反酸明显；2。
客观资料：一般情况可,大小便正常；辅助检查：（2015-08-25）胃镜示：反流性；3.评估：反流性食管炎；浅表性胃炎；4。
处置计划:1。
吗丁啉片2片口服1日2次；胃达喜片2片嚼服1日3次；泮托拉唑肠溶片1粒口服1日3次;2。
清淡饮食；模板2：反流性食管炎浅表性胃炎1。
主观资料:反酸,胃痛半月.患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感,平躺反酸明显,进展无缓解，无嗳气，自服“法莫替丁”症状缓解不明显。
2。
客观资料：一般情况可，大小便正常。
辅助检查：（2015-08—25）胃镜示：反流性食管炎，浅表性胃炎。
3.评估:反流性食管炎、浅表性胃炎4.处置计划：1. 吗丁啉片2片口服1日2次；胃达喜片2片嚼服1日3次；泮托拉唑肠溶片1粒口服1日3次;2. 清淡饮食模板3：反流性食管炎1.主观资料:反酸、烧心半月。
半月前吃红薯后出现反酸，胃部烧心感，反酸以夜间明显,自服“法莫替丁片”症状缓解不明显。
遂来诊.2.客观资料：PE：BP100/70mmhg,心肺听诊无异常.剑突下压痛，腹平软,余无异常。
辅检：2015年胃镜：浅表性胃炎反流性食管炎3.评估：浅表性胃炎反流性食管炎4。
处置计划：1. 奥美拉唑胶囊口服1粒/3次；胃达喜咀嚼片嚼服2片/3次;枸橼酸莫沙比利片口服1片/3次；2. 清淡饮食。
处置计划：1。
5％葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg 静滴×3天；0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天；2. 清淡饮食模板3 ：急性肠炎1。
主观资料：腹痛、腹泻1天.于昨日因食用不洁饮食后出现腹痛，以脐周为主，伴腹泻，大便呈稀糊状,一日三次，量少，无恶心乏力等不适，遂来就诊.2.客观资料:PE：T 36。
6℃，BP 110/70mmhg,咽无充血，扁桃体无肿大。
心肺听诊无异常,腹平软，脐周有压痛，肠鸣音活跃。
公卫接诊记录表1
接诊记录表姓名编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料:高血压病史,服用卡托普利片 25mg/次 3次/日,无特殊不适,一般情况好,睡眼佳,二便正常,坚持每天户外活动30分钟,监测血压,了解血压控制情况。
年度健康体检。
就诊者的客观资料:查体T36.2 ℃P68次/分R18次/分BP131/75mmHg 身高144cm 体重48Kg BMI23.15Kg/m2 神清语利,心肺(-)腹部(-)四肢(-)辅助检查:血、尿常规、肝功、肾功未见明显异常,空腹血糖5.8mmol/l,总胆固醇6.22mmol/l,心电图未见异常。
评估:1、血压控制满意2、血脂偏高3、中医体质辨识:血瘀质处置计划:1、诊断计划:定期复查血脂2、治疗计划:锻炼、服药降压、中医保健3、健康指导:①血压控制满意,继续按原治疗方案服药,遵医嘱,按时服药,不要突然停药或自行减量。
切忌吃吃停停,用药过程中,要经常测量血压,并记录。
②低盐低脂低胆固醇饮食,少吃动物油及内脏,少吃肥肉,多吃新鲜蔬菜水果。
③适当补充钙剂,防骨质疏松,防意外伤害,如防跌倒,如遇到意外伤害及时拔打120急救。
④建议冬春季节接种肺炎、流感疫苗⑤中医保健:选用具有调畅气血作用的食物,如生山楂、黑豆等,保持乐观心态,避免情绪激动;按摩穴位保健,选穴:期门、血海。
⑥定期随访,预约下次体检时间:2016年5月<医生签字:接诊日期:2015 年 5 月 5 日姓名编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料:高血压病6年,2015年3月10日来卫生院门诊就诊医生给予牛黄降压片口服1次/日 2片/次,自行停药一周,今早出头晕眼花,睡眠欠佳,二便正常,坚持每天户外活动30分钟,监测血压,了解血压情况。
年度健康体检。
就诊者的客观资料:查体T36.7 ℃P65次/分R18次/分BP169/100mmHg 身高140cm 体重44Kg BMI22.45Kg/m2 神清语利,心肺(-)腹部(-)四肢(-)辅助检查:血、肝功、肾功未见明显异常,尿常规示:白细胞+1 隐血+- 空腹血糖 6.13mmol/l;心电图示:左心室肥大、ST-T 改变。
接诊记录表
接诊记录表接诊记录表姓名：性别：年龄：联系电话：入院途径：1门诊 2住院 3转诊入院时间：年月日时入院科别：付费途径：1医保 2自费 3新农合门急诊诊断：处置记录：辅助检查记录：医生签字：接诊日期：年月日确定诊断：医生签字：出院时间：会诊记录表姓名：会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字责任医生：会诊日期：年月日双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
老年人接诊记录表
老年人接诊记录表
接诊记录表
姓名：年龄：
就诊者的主观资料（S）：
反复头痛，头晕;肢体麻木伴活动不变，嗜盐，无高血压家族病史，无烟酒嗜好。
就诊者的客观资料（O）：
BP：136/80，心率68次/分，律齐，，空腹血糖：6.9mmol/L，血常规正常，肝功能及肾功能正常，EKG：正常心电图；
评估（A）：
根据病史、体检，应加强督导及追踪观察，空腹血糖正常，血胆固醇增高。
处置计划（P）：
1、每年进行一次前面体检，并进行多项辅助检查；
2、2、每半年测BMI，腰围一次，保持现有体重。
3、每年测血脂，血糖，尿常规，肾功能，心电图一次。
4、经功能锻炼后，目前生活能自理，继续加强功能锻炼。
5、低盐饮食，每日摄盐6g，控制总热量摄入。
接诊医生：
接诊日期：年月日。
接诊记录表
接诊记录表
姓名：年龄：
地址：编号:
就诊者的主观资料（S）：
反复头痛，头晕30余年，右侧肢体麻木伴活动障碍10余年，嗜盐，无高血压家族病史，无烟酒嗜好。
1996年CT示“脑出血”。
就诊者的客观资料（O）：
体重67公斤，身高170cm，BMI：23.4，腰围87cm，臀围110cm，BP：136/80，心率68次/分，律齐，右上下肢体肌张力增高，肌力四级，空腹血糖：6.9mmol/L，血ch：5.9，cr：114，EKG：正常心电图；
评估（A）：
根据病史、体检考虑为高血压（高危），应加强药物治疗及追踪观察，空腹血糖受损，血胆固醇增高。
处置计划（P）：
1、每月测血压1次，血压稳定后（小于150/90mmgH）改为每3个月测一次。
2、每半年测BMI，腰围一次，保持现有体重。
3、每年测血脂，血糖，尿常规，肾功能，心电图一次。
4、经功能锻炼后，目前生活能自理，继续加强功能锻炼。
5、低盐饮食，每日摄盐6g，控制总热量摄入。
6、规律用药（氨氯地平5mg gd，卡托普利25mg tid，ASA 0.1 gd，辛伐他汀10mg gn）。
上呼吸道感染接诊记录[1]
![上呼吸道感染接诊记录[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/14efd74b49d7c1c708a1284ac850ad02de8007e9.png)
上呼吸道感染接诊记录[1]
接诊记录表
姓名：赵保忠编号□□□-□□□□□
就诊者的主观资料:
主诉：喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，咳嗽、咽干、伴咽痛、流泪2天.就诊者的客观资料：
体检可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。
T:36.8C。
P:75次/分。
R: 19次/分
评估：
上呼吸道感染
处置计划：
1.休息，忌烟、多饮水，室内保持空气流通。
2、复方氨芬烷胺片。
每日2次，每次1片。
3、中医中药治疗：
板蓝根颗粒，每日2次，每次15克。
4.要避免受凉、淋雨、过度疲劳；避免与感冒患者接触，避免脏手接触口、眼、鼻。
注意防护应戴口罩，避免在人多的公共场合出入医生签字：赵立峰
接诊日期：2014 年4月2日。
接诊记录模板
接诊记录模板患者反复出现上腹部隐痛已有10天，伴有恶心、呕吐、纳差等症状，食后疼痛加重，夜间疼痛明显，自行服用药物缓解不明显，遂前来就诊。
2.客观资料：PE：BP 130/80mmHg，上腹部轻度压痛，未触及包块，肠鸣音正常。
胃镜检查：十二指肠溃疡。
3.评估：十二指肠溃疡。
4.处置计划：1.奥美拉唑胶囊口服1粒/2次2.胃复安片口服2片/3次3.XXX口服1片/3次4.禁食辛辣、刺激性食物。
患者于1天前出现发热和头痛，无咳嗽、咽喉痛等症状。
感觉全身乏力，遂前来就诊。
2.客观资料：查体：T 38.5℃，BP 120/80mmHg，咽充血，扁桃体无肿大。
心肺听诊无异常。
3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1.对症治疗，建议多休息。
2.口服退烧药物，如布洛芬或对乙酰氨基酚等。
3.多喝水，注意保暖。
下腹部叩痛明显，双肾区无叩痛，尿常规：蛋白、亚硝酸盐、白细胞酯酶均阳性，尿培养结果待查。
3.评估：泌尿系感染4.处置计划：1.抗感染治疗头孢呋辛钠注射液2.0g静滴利巴韦林注射液0.5g静滴2.多饮水，注意个人卫生。
右鼻孔出血30分钟患者右鼻孔出血30分钟，无明显诱因，出血量不大，但反复渗出。
2.客观资料：PE：T36.5℃，BP120/80mmhg，神清，右鼻孔渗血，无其他异常。
辅检：无3.评估：鼻出血4.处置计划：1.压迫止血法双手捏住鼻翼，向上提拉，让患者坐直，头部稍向前，保持5-10分钟，如仍无效，可加用药物止血。
2.药物止血0.9%氯化钠注射液250ml+酚妥拉明针2ml静滴×3天3.避免剧烈运动，保持鼻腔湿润。
患者自述头晕、眩晕已有2天，特别是头转动时更加明显。
2.客观资料：PE：听力、视力正常，头颈无异常，但头转动时出现眩晕感。
3.评估：位置性眩晕4.处置计划：1.安静休息；2.头位训练治疗。
患者2天前在卧位或右侧卧位时出现短暂的眩晕，每次发作约持续40秒，并伴有恶心和呕吐，但听力没有下降。
接诊记录表(高血压)
接诊记录表(高血压)接诊记录表 (高血压)就诊日期：___________ 就诊时间：___________ 医生姓名：___________患者基本信息：姓名：____________年龄：____________性别：____________联系方式：____________主诉：____________一、病史回顾1、既往病史：- 高血压病程：____________- 其他慢性疾病史：____________- 过去手术史：____________- 过敏史：____________2、家族病史：- 父母是否有高血压史：____________- 亲属是否有其他慢性疾病史：____________ 3、社会史：- 吸烟史：____________- 饮酒史：____________- 运动锻炼情况：____________- 饮食习惯：____________二、体格检查1、一般情况：- 意识清楚、反应良好：____________- 体型：____________- 体重：____________- 身高：____________2、血压测量：- 收缩压：____________mmHg- 舒张压：____________mmHg- 是否可复查：____________3、心血管系统检查：- 心率：____________次/分钟 - 心律：____________- 心音：____________4、呼吸系统检查：- 肺部呼吸音：____________ - 咳嗽：____________5、其他系统检查：- ____________- ____________三、实验室检查1、血液常规检查：- 血红蛋白：____________- 白细胞计数：____________ - 血小板计数：____________ 2、生化指标检查：- 血糖：____________- 血脂：____________- 肝功：____________- 肾功：____________3、心电图结果：- ____________四、诊断与治疗建议1、临床诊断：- 高血压：____________- 其他诊断：____________2、治疗建议：- 药物治疗：____________- 非药物治疗：____________ - 生活方式调整：____________五、随访与复查计划1、随访计划：- 随访时间：____________- 随访内容：____________2、复查计划：- 复查项目：____________- 复查时间：____________附件：(附上相应的检查报告、医嘱等)法律名词及注释：1、慢性疾病：指病程较长、发展缓慢的疾病。
接诊记录(理疗)
接诊记录表
个人档案号
姓名
性别
身份证号
出生日期
联系电话
居住地址
接诊时间
接诊科室
接诊医生
就医状况：住院、门诊
就诊者的主观资料
主诉：（既往史主要症状及持续时间）
就诊者的客观资料
现病史：（目前症状从发病至本次就诊时的主要症状的发生、发展及其变化的全过程）
个人史：
婚姻史：
家族史：
健康评估
处置计划
康复
措施
适应症
1.拔罐
2.刮痧
3.推拿
内科病症：感冒、头痛、腹泻、腹胀、支气管炎、胃肠炎、便秘、
外科病症：骨关节疾病、坐骨神经痛、肩周炎、腰肌劳损、腰扭伤、背痛、落枕、颈椎病、三叉神经痛、四肢疼痛、
儿科病症：营养不良、食欲不振、小儿感冒发热、
保健：预防疾病、强身健体、减肥、美容
接ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ康复治疗
过程记录
接受康复治疗
过程记录
接受康复治疗起-止时间
处置医生签名
护理登记签名
就诊者签名
接诊记录
接诊记录表姓名：年龄：就诊者的主观资料（S）：反复头痛，头晕、乏力伴多尿、多饮。
就诊者的客观资料（O）：BP：180/110，心率68次/分，律齐，空腹血糖：6.9mmol/L，EKG：正常心电图；评估（A）：根据病史、体检考虑为糖尿病，应加强药物治疗及追踪观察，空腹血糖受损，处置计划（P）：1、每月测血压、血糖1次，血糖稳定后（空腹血糖小于6.1mmoL/L）改为每3个月测一次。
2、每半年测BMI，腰围一次，保持现有体重。
3、每年测，血糖，尿常规，肾功能，心电图一次。
4、经功能锻炼后，目前生活能自理，继续加强功能锻炼。
5、低盐饮食，控制总热量摄入。
接诊医生：接诊日期：年月日接诊记录表姓名：赵保忠编号□□□-□□□□□ 就诊者的主观资料:主诉：喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，咳嗽、咽干、伴咽痛、流泪2天. 就诊者的客观资料：体检可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。
T:36.8C。
P:75次/分。
R: 19次/分评估：上呼吸道感染处置计划：1. 休息，忌烟、多饮水，室内保持空气流通。
2、复方氨芬烷胺片。
每日2次，每次1片。
3、中医中药治疗：板蓝根颗粒，每日2次，每次15克。
4.要避免受凉、淋雨、过度疲劳；避免与患者接触，避免脏手接触口、眼、鼻。
注意防护应戴口罩，避免在人多的公共场合出入医生签字：赵立峰接诊日期：年日接诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料:患者自述多食、多饮、多尿、消瘦(体重减少)无糖尿病家族病史。
就诊者的客观资料：血糖：心率：次/分血压：呼吸频率：心电图：率齐评估：根据病人主诉资料、体检结果考虑为II型糖尿病，应采取措施控制血糖，及随访观察。
处置计划：1、心电图检查2、血糖、血压、血脂测定，肾功能检查。
治疗计划：1、口服降血糖药物或注射胰岛素2、合理控制总能量：理想总能量摄入＝理想体重x生活强度（25-30)kcal 理想体重=22x身高（m)2 主食类选择：富含淀粉、膳食纤维、维生素和矿物质的杂粮及全谷食品（面食）4、严格控制脂肪的摄入量饱和脂肪酸的摄入不超过总脂肪量的10%一15%；可用植物油如豆油、花生油、菜籽油等含不饱和脂肪酸多的油脂，增加单不饱和脂肪酸的摄入，选择橄榄油、山茶油作为烹调用油；控制胆固醇摄入量在每日200mg以下。
急支接诊记录
接诊记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
就诊者的主观资料:
发热、咳嗽、咳痰、喘息5天。
既往健康，有吸烟史10年。
无支气管哮喘家族史。
就诊者的客观资料：
查体：T:38.8C。
咽部轻度充血，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音。
胸部正侧位片：双肺纹理粗。
血常规：WBC15.2×109/L,N0.90,L0.10。
评估：
哮喘性支气管炎。
结合病情建议住院控制感染、解痉平喘治疗。
预后较好。
处置计划：
1.休息，忌烟、多饮水，室内保持空气流通。
2、口服药物：复方氨酚烷胺片。
每日2次，每次1片；清开灵片，每日2次，每次4片。
3、静脉应用控制感染、解痉平喘药物。
4、雾化吸氧抗炎、止喘。
5.要避免受凉、淋雨、过度疲劳；避免与感冒患者接触，避免脏手接触口、眼、鼻。
注意防护应戴口罩，避免在人多的公共场合出入。
医生签字：xxx
接诊日期：2017 年04月06日。
接诊记录（填写样表）
接诊记录表填写样表姓名：曹** 年龄：39 岁地址：大桥镇麻庄村电话：139****0000既往属于：高血压患者身份证：37000000000000 编号：9 9 9 9 9 9 9 9就诊者的主观资料：头痛、头晕10天前来就诊，无恶心呕吐。
既往无患高血压。
无肝病结核病史。
无药物过敏史。
遗传史：无特殊记载。
无其它咨询问题和卫生服务要求。
就诊者的客观资料：BP：155/90mmhg T:36.6℃R:20次/分P70次/分查体：神清语利，皮肤粘膜正常，巩膜无充血，咽无充血，浅表淋巴结触及无异常。
心律齐无杂音，双肺呼吸音清晰，无罗音。
腹平坦软，无压痛。
下肢无水肿，神经系统查体无异常。
心理行为正常。
辅助检查：无异常。
评估：三级高血压超重高危预后一般处置计划：1、坚持适当适度锻炼，勿劳累。
2、保持心情舒畅，勿生气。
3、低盐、低脂饮食（控盐目标：6克/日/人；油脂：25克/日/人）。
4、给予口服药物治疗（伲福达1片，每日2次。
吲达帕胺1片/天。
螺内酯2片，每日2次）、一周后测血压。
5、戒烟限酒。
医生签字：****接诊日期：2014 年 1 月11 日填表说明：1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导等。
6．基本信息栏有接诊医生填写。
编号为：居民档案号后8位。
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水西街道社区卫生服务中心患者
接诊记录表
姓名：陈仁文性别：男年龄：60岁地址：水平社区
编号：522423100(22503104 )866
就诊患者的主观资料：腹痛腹泻半天
就诊患者的客观资料：T:36℃R:18 次/分P:78 次/分BP100/80mmhg，神清，步入病房，查体合作，头颅五官无畸形，双瞳孔圆形等大，咽部无充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，78次/分，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，。
神经系统未见异常。
评估：
心理：健康
诊断：肠炎
辅助检查：暂无
处置计划：
1.解痉止痛，调整饮食，多休息、多饮水；
2.清淡易消化饮食。
医师签名：高德富
接诊时期：2016.1027。