接诊记录表
接诊记录表
接诊记录表
姓名：性别：年龄：住址：
就诊者的主观资料：
就诊者的客观资料：
评估：
处置计划：
医生签字：
接诊日期：年月日
填表说明:
1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计
划等。
接诊记录表
接诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划：医生签字：接诊日期：年月日填表说明1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0—3分者为可自理；4—8分者为轻度依赖；9—18分者为中度依赖；≥19分者为不能自理。
评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成—需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助评分0 0 3 5（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动完全需要帮助评分0 1 3 7（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成—需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣完全需要帮助评分0 0 3 5（4）如厕：小便、大便等活动及自控不需协助，可自控偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具完全失禁，完全需要帮助评分0 1 5 10（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动独立完成所有活动借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯卧床不起，活动完全需要帮助评分0 1 5 10总评分高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg) ／／／／体质指数／／／／心率其他生活方式指导日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□ 1无2有□1无2有□1无2有□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg药物名称2用法用量每日次每次mg每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg药物名称3用法用量每日次每次mg每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg其他药物用法用量每日次每次mg每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9 体重明显下降□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg）/ / / /体质指数/ / / /足背动脉搏动 1 未触及2 触及□1未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□其他生活方式指导日吸烟量/ 支/ 支/ 支/ 支日饮酒量/ 两/ 两/ 两/ 两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）/ / / /心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□辅助检查空腹血糖值mmol/Lmmol/L mmol/Lmmol/L 其他检查*糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□低血糖反应1无2 偶尔3频繁□1无2 偶尔3频繁□1无2 偶尔3频繁□1无2 偶尔3频繁□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg 药物名称2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：转原因诊机构及科别下次随访日期随访医生签名。
接诊记录【范本模板】
接诊记录模板1：反流性食管炎浅表性胃炎；1.主观资料：反酸，胃痛半月；患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感,平躺反酸明显；2。
客观资料：一般情况可,大小便正常；辅助检查：（2015-08-25）胃镜示：反流性；3.评估：反流性食管炎；浅表性胃炎；4。
处置计划:1。
吗丁啉片2片口服1日2次；胃达喜片2片嚼服1日3次；泮托拉唑肠溶片1粒口服1日3次;2。
清淡饮食；模板2：反流性食管炎浅表性胃炎1。
主观资料:反酸,胃痛半月.患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感,平躺反酸明显,进展无缓解，无嗳气，自服“法莫替丁”症状缓解不明显。
2。
客观资料：一般情况可，大小便正常。
辅助检查：（2015-08—25）胃镜示：反流性食管炎，浅表性胃炎。
3.评估:反流性食管炎、浅表性胃炎4.处置计划：1. 吗丁啉片2片口服1日2次；胃达喜片2片嚼服1日3次；泮托拉唑肠溶片1粒口服1日3次;2. 清淡饮食模板3：反流性食管炎1.主观资料:反酸、烧心半月。
半月前吃红薯后出现反酸，胃部烧心感，反酸以夜间明显,自服“法莫替丁片”症状缓解不明显。
遂来诊.2.客观资料：PE：BP100/70mmhg,心肺听诊无异常.剑突下压痛，腹平软,余无异常。
辅检：2015年胃镜：浅表性胃炎反流性食管炎3.评估：浅表性胃炎反流性食管炎4。
处置计划：1. 奥美拉唑胶囊口服1粒/3次；胃达喜咀嚼片嚼服2片/3次;枸橼酸莫沙比利片口服1片/3次；2. 清淡饮食。
处置计划：1。
5％葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg 静滴×3天；0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天；2. 清淡饮食模板3 ：急性肠炎1。
主观资料：腹痛、腹泻1天.于昨日因食用不洁饮食后出现腹痛，以脐周为主，伴腹泻，大便呈稀糊状,一日三次，量少，无恶心乏力等不适，遂来就诊.2.客观资料:PE：T 36。
6℃，BP 110/70mmhg,咽无充血，扁桃体无肿大。
心肺听诊无异常,腹平软，脐周有压痛，肠鸣音活跃。
接诊记录表
接诊记录表
姓名：性别：年龄：住址：
就诊者的主观资料：
就诊者的客观资料：
评估：
处置计划：
医生签字：
接诊日期：年月日
填表说明:
1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
公卫接诊记录表1
接诊记录表姓名编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料:高血压病史,服用卡托普利片 25mg/次 3次/日,无特殊不适,一般情况好,睡眼佳,二便正常,坚持每天户外活动30分钟,监测血压,了解血压控制情况。
年度健康体检。
就诊者的客观资料:查体T36.2 ℃P68次/分R18次/分BP131/75mmHg 身高144cm 体重48Kg BMI23.15Kg/m2 神清语利,心肺(-)腹部(-)四肢(-)辅助检查:血、尿常规、肝功、肾功未见明显异常,空腹血糖5.8mmol/l,总胆固醇6.22mmol/l,心电图未见异常。
评估:1、血压控制满意2、血脂偏高3、中医体质辨识:血瘀质处置计划:1、诊断计划:定期复查血脂2、治疗计划:锻炼、服药降压、中医保健3、健康指导:①血压控制满意,继续按原治疗方案服药,遵医嘱,按时服药,不要突然停药或自行减量。
切忌吃吃停停,用药过程中,要经常测量血压,并记录。
②低盐低脂低胆固醇饮食,少吃动物油及内脏,少吃肥肉,多吃新鲜蔬菜水果。
③适当补充钙剂,防骨质疏松,防意外伤害,如防跌倒,如遇到意外伤害及时拔打120急救。
④建议冬春季节接种肺炎、流感疫苗⑤中医保健:选用具有调畅气血作用的食物,如生山楂、黑豆等,保持乐观心态,避免情绪激动;按摩穴位保健,选穴:期门、血海。
⑥定期随访,预约下次体检时间:2016年5月<医生签字:接诊日期:2015 年 5 月 5 日姓名编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料:高血压病6年,2015年3月10日来卫生院门诊就诊医生给予牛黄降压片口服1次/日 2片/次,自行停药一周,今早出头晕眼花,睡眠欠佳,二便正常,坚持每天户外活动30分钟,监测血压,了解血压情况。
年度健康体检。
就诊者的客观资料:查体T36.7 ℃P65次/分R18次/分BP169/100mmHg 身高140cm 体重44Kg BMI22.45Kg/m2 神清语利,心肺(-)腹部(-)四肢(-)辅助检查:血、肝功、肾功未见明显异常,尿常规示:白细胞+1 隐血+- 空腹血糖 6.13mmol/l;心电图示:左心室肥大、ST-T 改变。
改接诊记录
改接诊记录接诊日期：XXXX年XX月XX日接诊医生：XXX患者基本信息：姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁联系电话：XXXXXXXXXXXX主诉：患者主诉XXXXX。
现病史：患者XXXXX。
既往史：患者XXXXX。
个人史：患者XXXXX。
家族史：患者XXXXX。
体格检查：患者一般情况良好，神志清楚，面色红润，体型匀称。
头部无异常，颈软，无抵抗。
肺听诊双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
心脏听诊无异常，心率规则，无杂音。
腹部平坦，无压痛，肝脏无肿大，无脾肿大，无包块。
四肢无水肿，无畸形。
辅助检查：1. 血常规检查：XXXXX2. 尿常规检查：XXXXX3. 生化指标检查：XXXXX4. 影像学检查：XXXXX初步诊断：根据患者的主诉、现病史、既往史、体格检查及辅助检查结果，初步诊断为XXXXX。
治疗方案：根据患者的初步诊断，制定以下治疗方案：1. 药物治疗：XXXXX2. 非药物治疗：XXXXX随访计划：患者将定期来院进行随访，随访计划如下：1. 随访时间：XXXX年XX月XX日2. 随访内容：XXXXX3. 随访方式：电话随访/复诊随访注意事项：1. 患者需按时按量服药，并注意药物的不良反应。
2. 患者需保持良好的生活习惯，注意饮食调理和适量运动。
3. 患者需定期复查相关指标，如有不适或病情加重，请及时就医。
总结：根据患者的病史、体格检查及辅助检查结果，初步诊断为XXXXX，并制定相应的治疗方案和随访计划。
患者需配合医生的治疗和注意事项，定期复查病情，以达到良好的治疗效果。
接诊记录表
接诊记录表接诊记录表姓名：性别：年龄：联系电话：入院途径：1门诊 2住院 3转诊入院时间：年月日时入院科别：付费途径：1医保 2自费 3新农合门急诊诊断：处置记录：辅助检查记录：医生签字：接诊日期：年月日确定诊断：医生签字：出院时间：会诊记录表姓名：会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字责任医生：会诊日期：年月日双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
全科诊疗接诊记录表SOAP
⑤注意血糖控制 帮助病人学会自查尿糖
⑥介绍பைடு நூலகம்用降糖药物的注意事项
⑦对子女进行血糖、尿糖检查
“S-O-A-P”的形式进行描述
S代表病人的主观资料(Subject Data)主观资料是由病人提供的主诉、症状、病史、家族史等 医生的主观看法不可加入其中 要求尽量用病人的语言来描述。
P诊断计划
1定尿糖、尿酮体②测定血糖、血脂、血酮体③检查眼底④检查尿常规
肾功能
治疗计划
1尿病饮食②体重监测③使用口服类降糖药物④使用胰岛素(在应激、感染等情况下使用)⑤注意皮肤护理 防止感染⑥定期监测血糖、尿糖
病人指导
①介绍有关糖尿病常识
②避免加重糖尿病病情的各种因素(包括饮食、心理因素)
③介绍控制饮食的方法和意义
O代表客观资料(Objective Data)是医生诊疗过程中观察到的病人的资料。包括体检所见之体征、实验室检查、 线等检查的资料以及病人的态度、行为等
A代表评估(Assessment)评估是SOAP中最重要、也是最困难的一部分。完整的评估应包括诊断、鉴别诊断、与其它问题的关系、问题的轻重程度及预后等。
举例说明
问题1糖尿病
表1 POMR中的SOAP书写范例
S乏力、多尿2个半月。既往有消化性溃疡史 父亲
患有糖尿病 母亲死于脑卒中。
O身高175cm体重62.5kg、血压
18.6/12.0kPa(140/90mmHg)
尿糖()空腹血糖8.9mmol/L(160mg/dl)
A根据以上资料 该病人可解释为成年型糖尿病 但应排除其他原因引起的糖尿。本病可能并发多种感染、动脉硬化、肾脏病变、神经病变、酮症酸中毒等
老年人接诊记录表
老年人接诊记录表
接诊记录表
姓名：年龄：
就诊者的主观资料（S）：
反复头痛，头晕;肢体麻木伴活动不变，嗜盐，无高血压家族病史，无烟酒嗜好。
就诊者的客观资料（O）：
BP：136/80，心率68次/分，律齐，，空腹血糖：6.9mmol/L，血常规正常，肝功能及肾功能正常，EKG：正常心电图；
评估（A）：
根据病史、体检，应加强督导及追踪观察，空腹血糖正常，血胆固醇增高。
处置计划（P）：
1、每年进行一次前面体检，并进行多项辅助检查；
2、2、每半年测BMI，腰围一次，保持现有体重。
3、每年测血脂，血糖，尿常规，肾功能，心电图一次。
4、经功能锻炼后，目前生活能自理，继续加强功能锻炼。
5、低盐饮食，每日摄盐6g，控制总热量摄入。
接诊医生：
接诊日期：年月日。
接诊记录模板
接诊记录模板模板1：反流性食管炎浅表性胃炎1.主观资料：反酸，胃痛半月。
患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感，平躺反酸明显，进展无缓解，无嗳气，自服“法莫替丁”症状缓解不明显。
2.客观资料：一般情况可，大小便正常。
辅助检查：（2015-08-25）胃镜示：反流性食管炎，浅表性胃炎。
3.评估：反流性食管炎浅表性胃炎4.处置计划：1.吗丁啉片2片口服1日2次胃达喜片2片嚼服1日3次泮托拉唑肠溶片1粒口服1日3次2.清淡饮食模板2：反流性食管炎1.主观资料：反酸、烧心半月半月前吃红薯后出现反酸，胃部烧心感，反酸以夜间明显，自服“法莫替丁片”症状缓解不明显。
遂来诊。
2.客观材料：辅检：2015年胃镜：浅表性胃炎反流性食管炎3.评估：浅表性胃炎反流性食管炎4.处置打算：1.奥美拉唑胶囊口服1粒/3次胃达喜咀嚼片嚼服2片/3次枸橼酸莫沙比利片口服1片/3次2.清淡饮食。
处置计划：1. 5%葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg静滴×3天0.2%左氧氟沙星针200ml静滴×3天2.清淡饮食模板3：急性肠炎1.主观资料：腹痛、腹泻1天于昨日因食用不洁饮食后出现腹痛，以脐周为主，伴腹泻，大便呈稀糊状，一日三次，量少，无恶心乏力等不适，遂来就诊。
2.客观资料：3.评估：急性肠炎4.处置计划：1.抗感染、解疗。
胃U胶囊口服1片/3次肠炎宁胶囊口服1粒/3次蒙脱石散口服1包/3次2.清淡饮食，少量多餐。
模板4：胃、十二指肠溃疡1.主观材料：反复上腹部隐痛3年，加重半月。
患者自2012年开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不洁所致，伴反酸、嗳气、纳差，饭后可缓解，近期加重，进食后不缓解。
2.客观资料：太和胃镜：胃、十二指肠溃疡3.评价：胃、十二指肠溃疡4.处置打算：1.泮托拉唑肠溶片口服1片/3次2.胃达喜片嚼服2片/3次3.XXX口服1片/3次模板5：十二指肠溃疡1.主观材料：上腹痛10天。
患者于10天渐起上腹部痛，痛疼呈周期性、节律性发作，伴反酸和上腹部烧心感。
急支接诊记录
接诊记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
就诊者的主观资料:
发热、咳嗽、咳痰、喘息5天。
既往健康，有吸烟史10年。
无支气管哮喘家族史。
就诊者的客观资料：
查体：T:38.8C。
咽部轻度充血，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音。
胸部正侧位片：双肺纹理粗。
血常规：WBC15.2×109/L,N0.90,L0.10。
评估：
哮喘性支气管炎。
结合病情建议住院控制感染、解痉平喘治疗。
预后较好。
处置计划：
1.休息，忌烟、多饮水，室内保持空气流通。
2、口服药物：复方氨酚烷胺片。
每日2次，每次1片；清开灵片，每日2次，每次4片。
3、静脉应用控制感染、解痉平喘药物。
4、雾化吸氧抗炎、止喘。
5.要避免受凉、淋雨、过度疲劳；避免与感冒患者接触，避免脏手接触口、眼、鼻。
注意防护应戴口罩，避免在人多的公共场合出入。
医生签字：xxx
接诊日期：2017 年04月06日。
接诊记录表
接诊记录表姓名：编号□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划：医生签字：接诊日期：年月日填表说明1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
附件6会诊记录表姓名：编号□□-□□□□□会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗机构：医疗机构名称会诊医生签字责任医生：会诊日期：年月日填表说明1．本表供居民接受会诊服务时使用。
2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。
3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。
4．会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。
来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。
附件7 双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
接诊记录表
接诊记录表（最新版）目录1.接诊记录表的作用和重要性2.接诊记录表的内容和结构3.如何填写接诊记录表4.接诊记录表的意义和应用正文一、接诊记录表的作用和重要性接诊记录表是医疗工作中常用的一种记录表格，主要用于记录患者的就诊信息、病情状况以及医生的初步诊断等内容。
接诊记录表在医疗服务中起着至关重要的作用，它不仅可以为医生提供详细的患者信息，帮助医生做出准确的诊断和治疗方案，而且还可以为医疗质量和病案管理提供重要的依据。
二、接诊记录表的内容和结构接诊记录表的内容主要包括以下几个方面：1.患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、职业、住址等基本信息。
2.主诉和现病史：主要记录患者就诊的主要原因和患病以来的症状、病程等。
3.既往史和家族史：包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等，以及家族成员中的遗传疾病等。
4.体格检查：记录医生对患者的体格检查结果，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及各系统的检查结果。
5.初步诊断：根据患者的主诉、病史、体格检查结果等，医生作出的初步诊断。
6.处理意见：医生根据患者的病情和初步诊断，提出的治疗建议和措施。
三、如何填写接诊记录表在填写接诊记录表时，应按照表格的结构和内容，逐一填写。
具体要求如下：1.患者基本信息应准确、完整，尤其是姓名、性别、年龄等基本信息。
2.主诉和现病史要简明扼要，突出重点，详细记录患者的症状、病程等。
3.既往史和家族史要尽量详细，特别是对诊断和治疗有重要意义的信息。
4.体格检查要认真仔细，记录各项生命体征和检查结果，如有异常应注明。
5.初步诊断应明确、具体，尽量做到准确。
6.处理意见要切实可行，针对性强，既要考虑患者的病情，又要兼顾患者的意愿和经济条件等。
四、接诊记录表的意义和应用接诊记录表是医疗服务中的重要文档，具有以下意义和应用：1.为医生提供详细的患者信息，帮助医生做出准确的诊断和治疗方案。
2.为医疗质量和病案管理提供重要的依据，有助于提高医疗服务的质量和水平。
接诊记录模板
接诊记录模板患者反复出现上腹部隐痛已有10天，伴有恶心、呕吐、纳差等症状，食后疼痛加重，夜间疼痛明显，自行服用药物缓解不明显，遂前来就诊。
2.客观资料：PE：BP 130/80mmHg，上腹部轻度压痛，未触及包块，肠鸣音正常。
胃镜检查：十二指肠溃疡。
3.评估：十二指肠溃疡。
4.处置计划：1.奥美拉唑胶囊口服1粒/2次2.胃复安片口服2片/3次3.XXX口服1片/3次4.禁食辛辣、刺激性食物。
患者于1天前出现发热和头痛，无咳嗽、咽喉痛等症状。
感觉全身乏力，遂前来就诊。
2.客观资料：查体：T 38.5℃，BP 120/80mmHg，咽充血，扁桃体无肿大。
心肺听诊无异常。
3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1.对症治疗，建议多休息。
2.口服退烧药物，如布洛芬或对乙酰氨基酚等。
3.多喝水，注意保暖。
下腹部叩痛明显，双肾区无叩痛，尿常规：蛋白、亚硝酸盐、白细胞酯酶均阳性，尿培养结果待查。
3.评估：泌尿系感染4.处置计划：1.抗感染治疗头孢呋辛钠注射液2.0g静滴利巴韦林注射液0.5g静滴2.多饮水，注意个人卫生。
右鼻孔出血30分钟患者右鼻孔出血30分钟，无明显诱因，出血量不大，但反复渗出。
2.客观资料：PE：T36.5℃，BP120/80mmhg，神清，右鼻孔渗血，无其他异常。
辅检：无3.评估：鼻出血4.处置计划：1.压迫止血法双手捏住鼻翼，向上提拉，让患者坐直，头部稍向前，保持5-10分钟，如仍无效，可加用药物止血。
2.药物止血0.9%氯化钠注射液250ml+酚妥拉明针2ml静滴×3天3.避免剧烈运动，保持鼻腔湿润。
患者自述头晕、眩晕已有2天，特别是头转动时更加明显。
2.客观资料：PE：听力、视力正常，头颈无异常，但头转动时出现眩晕感。
3.评估：位置性眩晕4.处置计划：1.安静休息；2.头位训练治疗。
患者2天前在卧位或右侧卧位时出现短暂的眩晕，每次发作约持续40秒，并伴有恶心和呕吐，但听力没有下降。
接诊记录
接诊记录表姓名：年龄：就诊者的主观资料（S）：反复头痛，头晕、乏力伴多尿、多饮。
就诊者的客观资料（O）：BP：180/110，心率68次/分，律齐，空腹血糖：6.9mmol/L，EKG：正常心电图；评估（A）：根据病史、体检考虑为糖尿病，应加强药物治疗及追踪观察，空腹血糖受损，处置计划（P）：1、每月测血压、血糖1次，血糖稳定后（空腹血糖小于6.1mmoL/L）改为每3个月测一次。
2、每半年测BMI，腰围一次，保持现有体重。
3、每年测，血糖，尿常规，肾功能，心电图一次。
4、经功能锻炼后，目前生活能自理，继续加强功能锻炼。
5、低盐饮食，控制总热量摄入。
接诊医生：接诊日期：年月日接诊记录表姓名：赵保忠编号□□□-□□□□□ 就诊者的主观资料:主诉：喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，咳嗽、咽干、伴咽痛、流泪2天. 就诊者的客观资料：体检可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。
T:36.8C。
P:75次/分。
R: 19次/分评估：上呼吸道感染处置计划：1. 休息，忌烟、多饮水，室内保持空气流通。
2、复方氨芬烷胺片。
每日2次，每次1片。
3、中医中药治疗：板蓝根颗粒，每日2次，每次15克。
4.要避免受凉、淋雨、过度疲劳；避免与患者接触，避免脏手接触口、眼、鼻。
注意防护应戴口罩，避免在人多的公共场合出入医生签字：赵立峰接诊日期：年日接诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料:患者自述多食、多饮、多尿、消瘦(体重减少)无糖尿病家族病史。
就诊者的客观资料：血糖：心率：次/分血压：呼吸频率：心电图：率齐评估：根据病人主诉资料、体检结果考虑为II型糖尿病，应采取措施控制血糖，及随访观察。
处置计划：1、心电图检查2、血糖、血压、血脂测定，肾功能检查。
治疗计划：1、口服降血糖药物或注射胰岛素2、合理控制总能量：理想总能量摄入＝理想体重x生活强度（25-30)kcal 理想体重=22x身高（m)2 主食类选择：富含淀粉、膳食纤维、维生素和矿物质的杂粮及全谷食品（面食）4、严格控制脂肪的摄入量饱和脂肪酸的摄入不超过总脂肪量的10%一15%；可用植物油如豆油、花生油、菜籽油等含不饱和脂肪酸多的油脂，增加单不饱和脂肪酸的摄入，选择橄榄油、山茶油作为烹调用油；控制胆固醇摄入量在每日200mg以下。
接诊记录单
水西街道社区卫生服务中心患者
接诊记录表
姓名：陈仁文性别：男年龄：60岁地址：水平社区
编号：522423100(22503104 )866
就诊患者的主观资料：腹痛腹泻半天
就诊患者的客观资料：T:36℃R:18 次/分P:78 次/分BP100/80mmhg，神清，步入病房，查体合作，头颅五官无畸形，双瞳孔圆形等大，咽部无充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，78次/分，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，。
神经系统未见异常。
评估：
心理：健康
诊断：肠炎
辅助检查：暂无
处置计划：
1.解痉止痛，调整饮食，多休息、多饮水；
2.清淡易消化饮食。
医师签名：高德富
接诊时期：2016.1027。
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接诊记录表接诊记录表姓名：性别：年龄：联系电话：入院途径：1门诊 2住院 3转诊入院时间：年月日时入院科别：付费途径：1医保 2自费 3新农合门急诊诊断：处置记录：辅助检查记录：医生签字：接诊日期：年月日确定诊断：医生签字：出院时间：会诊记录表姓名：会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字责任医生：会诊日期：年月日双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄病案号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（回转）单（机构名称）：现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。
诊断结果住院病案号主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄病案号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（回转）单（机构名称）：现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。
诊断结果住院病案号主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄病案号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（回转）单（机构名称）：现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。
诊断结果住院病案号主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------家庭病床建床告知书患者及家属：您好，欢迎选择本社区卫生服务中心提供家庭病床服务。
现将有关事项告知如下：一、收治范围：家庭病床的收治对象应是诊断明确、病情稳定、适合在家庭条件下进行检查、治疗和护理的患者。
具体包括：—诊断明确，需连续治疗的慢性病患者，因行动不便，到医疗机构就诊确有困难，并经医师确认病情稳定适合家庭病床治疗者；—经住院治疗病情已趋稳定，出院后仍需继续观察和治疗，并经医师确认适合家庭病床治疗者；—其他诊断明确、病情稳定的非危、重症患者，需连续观察和治疗，并经医师确认适合家庭病床治疗者；—处于疾病终末期需姑息治疗，并经医师确认适合家庭病床治疗者。
二、建床手续：1、患者或家属提出建床申请；2、对属于收治范围的患者，社区卫生服务中心告知患者或家属家庭病床诊治的局限性、有关医疗风险及患者和家属需要注意的事项；3、患者或家属在知情了解有关情况后，愿意接受家庭病床服务的，双方签订《家庭病床服务协议书》；4、患者或家属提供有效的通讯联络方式，确定联系人，保证联系畅通；5、与责任医师约定第一次上门服务时间。
三、服务内容：1、医生查床服务：一般每周查床1次,可根据病情调整查床次数。
2、护理服务：护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导。
3、告知服务：及时告知患者或家属家庭病床诊治的局限性、有关医疗风险、疾病诊断与治疗措施、相关费用情况以及撤床手续。
发现患者病情变化时，交待病情，及时转诊。
四、您和家人的义务：1、提供的患者资料情况属实；2、通讯方式确保准确畅通；3、患者病情有变化及时与责任医师联系，或立即送医疗机构救治；4、配合责任医师、护士对患者的治疗；5、按收费标准支付费用，收费标准按物价部门相关规定执行。
；6、按要求办理建床、撤床手续；7、病情不适宜在家治疗时应遵照责任医生要求及时转诊；8、静脉输液等治疗过程中，或生活不能自理的患者在医护人员开展医疗服务时，必须有具备完全民事行为能力的人员陪伴与看护患者。
家庭病床建床告知书(注：当患者本人不识字或不具备行为能力时，由其家属代签)患者签名：（或）家属签名：与患者关系：本协议一式二份。
社区卫生服务中心年月日家庭病床服务协议书患者（家属代）同意接受社区卫生服务中心提供家庭病床服务。
患者（家属代）已了解责任医师讲解的疾病情况。
患者（家属代）已了解日常注意事项，理解了病情变化时家庭医疗、康复的局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复服务。
患者（家属代）已了解因服务地点和设备局限性，家庭病床服务可能存在的潜在风险。
患者（家属代）已了解有关收费项目及费用标准，同意及时支付。
患者（家属代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。
“家庭病床病历”建床记录（即家庭病床病历首页）患者姓名性别年龄婚姻职业民族籍贯工作单位家庭地址电话建床日期供史者（与病人关系）联系人姓名：与患者关系：联系电话：主诉：现病史：既往史、个人史、家族史：体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压；一般情况、皮肤淋巴结、头颈部、胸部、腹部、四肢脊柱、神经系统等；既往辅助检查：建床诊断：治疗计划：责任医师签名：年月日家庭病床查床记录查床时间：年月日时分查床记录：查床医生签章：患者或家属签字：家庭病床查床记录查床时间：年月日时分查床记录：查床医生签章：患者或家属签字：家庭病床查床记录查床时间：年月日时分查床记录：查床医生签章：患者或家属签字：家庭病床查床记录查床时间：年月日时分录：查床医生签章：患者或家属签字：家庭病床撤床记录姓名性别年龄建床日期撤床日期：断：建床天数撤床诊断：查床次数小结：（发病情况、治疗经过、撤床时情况、撤床医嘱、带回药物等）转归：治愈□好转□稳定□转院□病家要求撤床□死亡□责任医师签名：年月日。