病历书写

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病历书写范文模板

病历书写范文模板1. 患者基本信息•姓名：XXX•性别：XXX•年龄：XXX•就诊日期：XXX2. 主要诉求患者主诉：（患者描述主诉的内容，如疾病发作时的症状、持续时间等）3. 现病史患者XX年前出现XX症状，此后症状逐渐加重/缓解。

患者XX年前曾就诊于XX医院，经过XX治疗，症状有所缓解。

最近患者XX症状再次加重，XX症状开始出现，导致患者寻求医疗帮助。

4. 既往史•过敏史：（包括对哪些药物或物质过敏）•疾病史：（包括既往患有的疾病、手术史等）•家族史：（患者近亲属是否有类似疾病史）5. 个人史•吸烟史：（是否吸烟，吸烟年数）•饮酒史：（是否饮酒，饮酒量）•饮食习惯：（饮食习惯的特点）•运动习惯：（是否经常进行体育锻炼）6. 体格检查•一般情况：（包括患者的意识状态、精神状态等）•体温：XXX℃•呼吸：XXX次/分•心率：XXX次/分•血压：XXX/XXX mmHg•耳鼻喉：XXX•呼吸系统：XXX•心血管系统：XXX•腹部：XXX•神经系统：XXX7. 辅助检查•实验室检查：（列出已做的实验室检查及结果）•影像学检查：（列出已做的影像学检查及结果）8. 诊断根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，诊断为：XXX（包括疾病名及相关临床表述）9. 治疗方案根据患者的诊断和病情，制定以下治疗方案：•药物治疗：（列出使用的药物名称及其用法）•手术治疗：（若需要手术治疗，列出手术计划及注意事项）•其他治疗措施：（如物理治疗、康复训练等）10. 随访计划患者将每周/每月/每季度复诊一次，观察病情变化和治疗效果。

请患者注意以下事项：•服药规律•避免疲劳•饮食调理•定期检查11. 预后评估对于该疾病，患者的预后评估为XXX（好、中等、差）。

原因：（根据患者的病情及临床表现进行预测）12. 注意事项•对于使用药物的患者，应注意药物的副作用和不良反应，并告知患者需要及时就医。

•患者应积极配合医生的治疗方案，并及时复诊。

病历书写规范

应对措施
针对不同类型的不良反应，制定相应的应对措施，如停药、调整剂量、给予对症治疗等。同时，需记录不良反应的发生时间、处理措施及效果等信息。
05
检查检验申请单填写规范
各类检查检验项目申请单填写要点
患者基本信息
准确填写患者姓名、性别、年龄、住院号或门诊号等基本信息。
检查检验项目
根据患者病情和临床需求，选择适当的检查检验项目，并注明优先级。
3
样本运送
及时将样本运送至实验室或检查科室，避免延误和损坏。
报告结果解读和异常值处理流程
报告结果解读
根据检查检验项目的参考范围和临床意义，正确解读报告结果。
异常值处理
发现异常结果时，及时与临床医师沟通，确认是否需要复查或采取其他措施。
结果记录
将报告结果准确记录于病历中，以便临床医师查阅。
危急值报告制度执行
评价方法
介绍具体的评价方法，如观察患者的症状改善情况、进行相关的检查或评估等。
评价时间
明确进行治疗效果评价的时间点，以便及时评估治疗效果并调整治疗方案。
不良反应监测及应对措施
不良反应类型
列举可能出现的不良反应类型，如恶心、呕吐、过敏反应等。
监测方法
介绍不良反应的监测方法，包括观察患者的症状、定期检查相关指标等。
保密性和隐私权保护
保密性
病历属于患者的隐私信息，医疗机构和医务人员应严格保密，不得泄露给无关人员。
隐私权保护
在病历书写和管理过程中，应尊重和保护患者的隐私权，避免侵犯患者的合法权益。同时，患者也有权查阅、复印自己的病历资料。
02
患者信息采集与整理
患者基本信息收集
姓名、性别、年龄、职业、民族等基本信息

病历书写全套模板1

入院记录姓名年龄民族出生地病历陈述者性别婚姻职业通讯地址可靠程度入院时间记录日期主诉：促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。

高度概括，简明扼要，不超过20 个字。

个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。

现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。

内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）既往史：（包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。

）系统回顾：呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。

循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。

消化系统：无腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。

泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、面部水肿史。

造血系统：无乏力、头昏、眼花、牙龈出、鼻衄、血皮下出血、骨痛史。

代谢及内分泌系统：无食欲亢进或食欲减退、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震颤、性格改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发脱落、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣。

神经精神系统：无头痛、失眠或意识障碍，晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动功能障碍性格改变、记忆力和智能障碍肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史。

个人史：出生并生长于原籍。

否认疫区旅居史及疫水接触史，从事职业，否认放射线及特殊毒物接触史。

无烟酒等嗜好(若有烟酒史应写明多长时间，每日用量，是否戒除)。

无冶游史。

包括出生地及经历地，重点了解疫源地和地方病流行区；生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度；过去及目前职业及其工作情况，有无粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者接触史；月经史16，3-4/30-32，48；婚姻状况及生育情况；冶游史。

与本次疾病有关的问题询问要到位，如肺癌病人个人史要描述吸烟情况。

病历书写规范

十六、上级医师查房记录主治医师查房记录 2次/周主任（副主任）医师查房记录不少于1次/周（尤其住院时间较长的患者容易遗漏）病历中一定要体现三级医生查房制度（要有两个上级医生查房记录）
十七、有创检查操作记录、介入诊疗记录
由操作医师于操作后即刻书写
十八、会诊记录
常规会诊
48小时
疑难重病会诊 24小时
一般资料填写要求同完整病历: 年龄: 成人以岁计，1岁以内以月计，1月以内以天计职业: 应写明具体职业及工种出生地: 应写明省、市及县别住址: 应注明县、乡、村、组入院时间: 应写具体时间，到时、分病史陈述者: 患者本人、家属代述（应写明与病人关系）可靠程度: 可靠、不可靠、比较可靠
主诉: 主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。目的: （1）通过主诉指向患病的主要系统（2）病程的长短，急性或慢性；（3）有无并发症
精神状态、睡眠、食欲、大小便、体力或体重 6. 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病
史后另起一段予以记录
既往史:
1.既往一般健康状况 2.疾病史 3.传染病史 4.预防接种史 5.手术外伤史 6.输血史: 应记录输血时间、次数、血量、输血反应等 7.食物、药物过敏史: 包括食物、药物种类，过敏表现（有
急诊救治会诊 10分钟
应在会诊结束后即刻完成会诊记录
PART THREE
一、职业
二、实际住院天数
三、门（急）诊诊断门（急）诊住院证填写的诊断
四、入院后确诊时间
五、入院诊断
主治医师首次查房所确定的诊断
六、入院时情况
危、急、一般
七、出院诊断
主要诊断、其他诊断
八、医院感染名称

病历书写的概念和内容

病历书写的概念和内容
病历书写是指医务人员记录患者病情和治疗情况，包括患者个人信息、病史、体格检查、诊断、治疗方案等内容。

其目的是为了记录患者的病情和治疗历程，便于医务人员沟通、分享信息，以及为患者提供更好的医疗服务。

病历书写的内容应包括以下几个方面：
1. 基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、民族、职业、联系方式等。

2. 病史：包括疾病起因、病程、症状表现、就诊历史、治疗经过等。

3. 体格检查：包括生命体征、皮肤、头颅、眼、耳、口腔、胸部、腹部、肢体等方面检查结果。

4. 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、诊断性操作等结果。

5. 诊断：基于病史、体格检查、辅助检查等结果，医务人员对患者进行的疾病诊断。

6. 治疗方案和效果：包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等方案，以及治疗效果的评估、调整等。

7. 注意事项：包括医嘱、预防措施、随访计划、饮食注意事项等其他需要特别关注的事项。

综上所述，病历书写应包括患者个人信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及预后等方面的记录，以便于医务人员进行交流、治疗、随访等工作，为患者提供更好的医疗服务。

病历书写制度(范本10篇)

病历书写制度(范本10篇)病历书写制度病历书写制度（一）：病历书写制度（一）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等能够例外。

诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

（二）病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。

医师应签全名。

（三）门诊病历的书写要求：1．要简明扼要。

病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。

主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

[]2．每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

3．间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。

一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

4．被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

5．请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

6．门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

7．门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

（四）住院病历的书写要求：1．新入院病员务必填写一份完整病历，资料包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。

2．病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。

如无实习医师时则由住院医师填写病历。

主治医师应审查修正并签字。

3．书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。

4．再次入院者应写再次入院病历。

5．病员入院后，务必于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

6．病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。

住院病历书写范文

住院病历书写范文导读：本文是关于住院病历书写范文的文章，如果觉得很不错，欢迎点评和分享！【篇一：住院病历书写范文】住院病历姓名：XXX。

性别：男年龄：xx岁民族：xx。

出生地：xxxxx。

婚况：未婚职业：xxxxx。

单位：xxxxxx。

邮政编码：xxxxxxx。

常住地址：……入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。

于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。

入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：家族史：父母健康。

否认家族遗传病史。

体格检查T37℃P92次/分R20次/分bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：无特殊气味。

舌象：舌红，苔白。

脉象：脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

标准病历书写模板

标准病历书写模板病历书写模板。

一、基本信息。

1. 姓名，。

2. 性别，。

3. 年龄，。

4. 职业，。

5. 住址，。

6. 电话，。

7. 就诊日期，。

二、主诉。

患者主诉，。

三、现病史。

患者自觉病情始于，。

起病缓急，。

病情发展过程，。

主要症状，。

伴随症状，。

曾行相关检查及检查结果，。

四、既往史。

1. 个人史，。

2. 家族史，。

3. 过敏史，。

五、体格检查。

一般情况，。

生命体征，。

查体所见，。

专科检查，。

六、辅助检查。

1. 实验室检查，。

2. 影像学检查，。

3. 病理检查，。

4. 其他检查，。

七、诊断。

初步诊断，。

鉴别诊断，。

确诊依据，。

八、治疗方案。

1. 药物治疗，。

2. 手术治疗，。

3. 其他治疗，。

九、随访与复查。

1. 随访计划，。

2. 复查项目，。

3. 随访结果，。

十、医生签名。

主治医生，。

日期，。

以上为标准病历书写模板，希望能够对您的医疗工作有所帮助。

在书写病历时，请尽量详细、准确地记录患者的病情，以便于医生进行诊断和治疗。

同时，严格遵守医疗纪律，保护患者隐私，确保病历的真实性和完整性。

祝愿您的医疗工作顺利，患者早日康复！。

完整病历书写模板

完整病历书写模板基本信息1. 患者姓名：_______2. 性别：_______3. 年龄：_______4. 婚姻状况：_______5. 职业：_______6. 住址：_______7. 电话：_______8. 就诊日期：_______主诉患者自述：_______现病史1. 起病情况：_______2. 主要症状：_______3. 伴随症状：_______4. 病程发展：_______5. 诊治经过：_______既往史1. 既往疾病史：_______2. 手术史：_______3. 药物过敏史：_______4. 传染病史：_______个人史1. 出生史：_______2. 成长史：_______3. 生活习惯：_______4. 饮食习惯：_______家族史1. 父母：_______2. 兄弟姐妹：_______3. 子女：_______体格检查1. 生命体征：_______2. 身高：_______3. 体重：_______4. 头颈部：_______5. 胸部：_______6. 腹部：_______7. 四肢：_______8. 神经系统：_______辅助检查1. 实验室检查：_______2. 影像学检查：_______3. 其他检查：_______初步诊断1. 主要诊断：_______2. 次要诊断：_______治疗计划1. 药物治疗：_______2. 手术治疗：_______3. 康复治疗：_______4. 其他治疗：_______医生签名_______病历书写要点1. 准确性：病历书写应确保所有信息的准确性，包括患者的基本信息、病史、体格检查结果等。

避免因信息错误导致诊断和治疗的失误。

2. 及时性：病历应在接诊后及时完成，避免因延迟书写导致重要信息的遗漏。

3. 完整性：病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗计划等，确保病历的完整性。

病历书写基本要求

第一节病历书写的基本要求一、书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。

修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。

二、病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。

三、上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。

(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。

(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。

审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。

四、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。

(一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。

长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。

(二)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30五、入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。

六、病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、XX、住院病历号等）；每一相同内容从起始页页脚开始，居中标注页码，如长期医嘱第1、2、……页，入院记录第1、2、……页等。

七、各种辅助检查报告单应在收到报告单后24小时内归入病历。

因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案。

八、患者因病或法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参与下签署授权委托书，由其授权的人员代替签字；授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示指或拇指指纹代替签名。

病历书写基本规范(范本)

病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

完整病历书写范文3篇

完整病历书写范文病历一患者姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：建筑工人主诉：右腿下肢肿痛、发热、红肿现病史：患者于一周前工作时不慎从高处坠落，受伤后自行外敷草药治疗，未及时就医。

近日出现右腿下肢肿痛，伴有皮肤发红、温度升高、触痛明显等症状，无发热、恶心、呕吐等症状。

既往史：无特殊情况。

个人史：患者饮食正常，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。

家族史：无特殊情况。

初步诊断：右侧下肢软组织感染，待进一步检查确定。

治疗方案：建议紧急送往医院就诊，根据病情综合评估后制定治疗方案。

病历二患者姓名：李四性别：女年龄：35岁职业：家庭主妇主诉：发热、头痛、咳嗽现病史：患者于一周前出现发热、头痛、咳嗽等症状，病情一度缓解，但最近又反复发热、头痛，加重咳嗽，伴有咳痰、气促等症状，无胸痛、腹痛等不适。

患者自行口服退烧药、感冒药以及饮用蜂蜜等食疗方法治疗，但症状无明显改善。

既往史：无特殊情况。

个人史：患者口味偏重，爱吃辛辣食物，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。

家族史：无特殊情况。

初步诊断：病毒性呼吸道感染，待进一步检查确定。

治疗方案：建议患者前往医院就诊，根据病情进行药物治疗，配合营养调理和休息。

病历三患者姓名：王五性别：女年龄：50岁职业：教师主诉：右眼视力下降、眼球疼痛现病史：患者于三天前开始出现右眼视力下降、眼球疼痛等症状，伴有流泪和眼睛发红等不适，无头痛、晕厥等症状。

近期工作紧张，睡眠不足，过度用眼，未注意眼睛卫生等问题。

既往史：有高血压病史。

个人史：患者饮食规律，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。

家族史：无特殊情况。

初步诊断：右眼急性结膜炎，待进一步检查确定。

治疗方案：建议患者前往眼科门诊就诊，根据病情进行用药治疗，合理安排工作和休息时间，注重眼睛卫生。

同时，建议患者控制血压，避免因高血压引起视网膜病变。

简述病历书写的基本要求。

病历书写的基本要求包括以下几点：
1.真实性：病历应记录医护人员对病患实施的各种医疗行为和病患的反应。

所有的记录必须真实，不可编造，不得隐瞒，也不能故意夸大或缩小。

2.完整性：病历应包括病人的全部诊疗过程信息，从门急诊、住院、手术、病理、护理、药物治疗，到出院、追踪观察及其他诊疗活动，都应一一纪录。

3.准确性：病历记录应能准确反映病人的病情变化和医疗服务的实施情况，避免模糊、错乱或重复。

4.及时性：应在诊疗过程中及时记录，不能事后补记。

5.连续性：病历记录应有连续性，反映病情的动态过程，如病情的起伏和转归。

6.规范性：病历下笔应工整，词语表达准确，尽量使用专业术语，量化指标尽量使用国际通用的计量单位。

7.保密性：病历属于医疗秘密，除法定职能部门和经过病人或其法定代理人同意外，其他任何单位和个人都无权查阅。

这些基本要求是为了确保病历数据的质量和完整性，以便在治疗过程中及治疗结束后提供必要的信息。

医院病历书写基本规范

门诊病历书写的要求
文字规范
病历书写应使用医学术语，避免使用不规范的语言或俚语，同时要规范书写汉字、数字和字母。Fra bibliotek内容真实
病历内容应真实客观，不虚构、不夸张，反映患者的真实情
况。
记录完整
病历书写应完整，不遗漏重要内容，特别是重要体征、检查结果、鉴别诊断和医嘱等。
门诊病历的存档与保管
01
02
2023
医院病历书写基本规范
目录
• 病历书写的基本要求 • 门诊病历书写规范 • 住院病历书写规范 • 电子病历书写规范 • 病历书写的质量控制
01
病历书写的基本要求
病历书写的定义和作用
定义
病历书写是指医务人员通过询问、观察、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动，将患者病情、诊断、治疗方案、护理措施等内容记录下来，并按照规范进行整理、分析、评估和总结的过程。
护理记录
记录患者的生命体征、护理措施、健康宣教等信息。
住院病历书写的要求
内容真实准确
病历记录必须真实准确，不得虚构、夸大或隐瞒病情。
记录及时完整
病历记录必须及时完整，各科室之间要做好沟通协调。
用词规范专业
用词必须规范、专业，符合医学术语要求。
信息保护隐私
病历记录要保护患者隐私，不得随意泄露个人信息。
语言表达准确性
病历书写应使用医学术语和通用语言，避免使用歧义或缩写，确保语言表达准确无误。
记录规范性
病历记录应按照规定的格式和内容进行书写，包括纸张、字迹、墨水等方面，确保记录规范整洁。
提高病历书写质量的措施
加强培训
医院应加强对医务人员进行病历书写规范的培训，提高医务人员的病历书写能力和水平。

病历书写格式及内容

病历中的描述和记录应清晰、简洁，避免冗长和复杂的句子结构，以免造成理解困难。
信息准确完整
病历中应包含患者的个人信息、病史、体格检查、实验室检查结果、诊断、治疗方案等所有相关信息，确保信息的完整性和连贯性。
病历中的信息应准确无误，避免出现错别字、错误的日期、不正确的数据等错误信息。
避免歧义与误导
病历书写格式及内容
目录
CONTENTS
• 病历书写概述 • 病历书写格式 • 病历书写内容 • 病历书写规范与注意事项 • 病历书写常见问题与改进建议
01
CHAPTER
病历书写概述
定义与目的
定义
病历是医务人员对患者的病情、诊断、治疗和护理等信息的详细记录，是医疗工作的重要文件。
目的
病历书写的主要目的是记录患者的病情变化、医生的诊断和治疗方案，以及治疗效果的观察和评估，为患者后续治疗和医学研究提供重要依据。
要点二
详细描述
常见的问题包括未及时记录患者病情变化、诊断变更、治疗方案调整等信息，以及未妥善保管纸质或电子病历，导致信息损坏或丢失。
提高病历书写质量的建议
总结词
针对以上问题，提出以下建议以提高病历书写质量。
1. 加强培训和教育
提高医务人员对病历书写重要性的认识，掌握规范的病历书写技巧和要求。
正文
现病史
详细记录患者发病过程、病情变化和治疗效果。
实验室检查
记录患者血液、尿液等检查结果。
主诉
患者就诊的主要原因和症状皮肤、淋巴结、心肺听诊等。
影像学检查
记录患者X光、CT、MRI等检查结果。
医嘱
诊断
医生对患者病情的诊断结果。
治疗建议

病历书写范例

病历书写范例
早上7点30分，患者（X先生，男性，45岁）来就诊。

主诉
右膝疼痛、肿胀，并出现了难以屈曲的情况，已持续4天。

没有发热和关节炎症状。

病史：患者每天都需要长时间站立工作，过去没有类似症状，无关节疾病史。

体格检查：患者全身一般状况良好，没有发热。

右侧膝关节有肿胀和局部压痛，活动和屈曲受限。

其他系统查体正常。

诊断：右膝关节炎症和肿胀。

治疗方案：建议患者进行以下检查并制定进一步治疗计划：
1. X光检查：以排除骨折或其他骨骼病变。

2. 血液检验：包括血常规、血沉和C反应蛋白水平，以评估
炎症情况。

3. 关节液分析：考虑进行关节穿刺和液体分析，以排除感染或其他炎症性关节病变。

药物治疗：
1. 非甾体类抗炎药（NSAIDs）：建议患者口服NSAIDs，如
布洛芬，以减轻疼痛和炎症。

2. 局部冰敷：建议患者每天使用冰袋冰敷患处，每次15-20分钟，以减轻肿胀和疼痛。

建议患者避免过度活动和长时间站立。

如果症状没有明显改善，
或者病情进一步恶化，请及时复诊。

复诊计划：约定患者在一周后复诊，以评估治疗效果并进行进一步管理。

（签名）医生姓名
日期：2021年1月1日。

门诊病历书写模板

门诊病历书写模板患者基本信息：姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁职业，XXX 住址，XXX。

主诉：患者XXX因XXX原因，XXX天前出现XXX症状，XXX天前出现XXX症状，就诊于我院门诊。

现病史：患者XXX天前出现XXX症状，XXX天前出现XXX症状，伴XXX表现，就诊于我院门诊。

病情逐渐加重，XXX症状逐渐加重，XXX症状逐渐加重。

未在其他医院就诊。

既往史：患者无高血压、糖尿病、心脏病等疾病史，无手术史，无输血史，无特殊药物过敏史。

个人史：患者无吸烟、酗酒等不良嗜好，无特殊接触史，无特殊饮食史。

家族史：患者无家族遗传性疾病史。

体格检查：一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，无黄染、紫绀等特殊表现。

生命体征，生命体征平稳，血压XXXmmHg，心率XXX次/分，呼吸频率XXX次/分，体温XXX℃。

头颅，头颅无畸形，无外伤，无头痛、头晕等不适。

眼科，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，未见明显异常。

口腔，口唇无紫绀，口腔无溃疡、出血等情况。

心肺，心率齐，无明显心音增强或减弱，呼吸音清晰，未闻及明显异常杂音。

腹部，腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未触及包块，肝、脾未及下缘。

四肢，肢体无浮肿，无感觉异常，无明显畸形。

辅助检查：XXX检查，XXX结果正常/异常。

XXX检查，XXX结果正常/异常。

初步诊断：根据患者主诉、现病史及体格检查，结合辅助检查结果，初步诊断为XXX。

治疗方案：1. 对症治疗，XXX药物治疗，XXX剂量，XXX频次，XXX途径。

2. 营养支持，合理膳食，补充营养。

3. 心理护理，XXX心理疏导，XXX心理支持。

随访计划：患者需于XXX时间复诊，XXX检查复查。

医生签名，XXX 日期，XXX。

以上为患者XXX的门诊病历，详细情况请查阅。

（以上内容仅供参考，具体情况需结合实际情况进行调整）。