医疗保险待遇算法参考手册

密级：

文档编号：SYSI003 第 2010-03-02 版分册名称：第 1 册/共 1 册

沈阳市

城镇职工基本医疗保险

城镇职工生育保险

城镇居民基本医疗保险

农民工医疗保险

待遇算法参考手册

沈阳东软软件股份有限公司

社会保险事业部

2010年3月

维护记录

目录

维护记录 (2)

目的 (5)

1.方案的介绍 (5)

方案图解 (5)

医院系统需要做的改造工作 (5)

医院开发商还需要提供的小应用 (6)

2.医院管理信息系统改造实施详细说明 (6)

门诊部分 (6)

住院部分 (7)

体检部分 (7)

3.医疗待遇接口函数说明 (9)

公有函数说明（所有函数都应判断返回值） (9)

3.1.1.动态链接库初始化函数 (10)

3.1.2.事务提交函数 (10)

3.1.3.事务回滚函数 (10)

3.1.4.（该函数取消）待遇享受资格审核 (11)

3.1.5.（该函数取消）取审批信息 (12)

3.1.6.（该函数取消）写审批信息 (13)

3.1.7.读卡函数（输入不同的ReadType分别输出不同的DataBuffer） (14)

3.1.8.门诊挂号与修改 (15)

3.1.9.入院登记及修改 (17)

3.1.10.费用明细录入及其修改 (19)

3.1.11.医保病人结算 (23)

3.1.12.医保病人预结算 (27)

3.1.13.（该函数取消）单据号修改 (29)

3.1.14.字符串分解函数 (29)

3.1.15.通用函数 (30)

3.1.16.通用函数(新) (31)

附录 (35)

医保中心收费类别 (35)

医疗人员类别 (35)

医疗类别 (36)

体检大类 (37)

目录维护 (37)

说明 (37)

目的

为了更好的加快沈阳市医疗保险建设，出于对待遇算法的准确性、可控性、可维护性和安全性等多方面的考虑，在对医院原有系统的改造的过程中，我们采用开发待遇算法的动态链接库的办法来解决。

1.方案的介绍

方案图解

医院系统需要做的改造工作

●首先医院需要根据医疗保险政策的需要，按照我们所提供的医疗保险的接口改造医

院的HIS系统，使其HIS系统能够适应医保的需要。

●医院需要根据医保中心提供的四个基本目录，包括病种信息、药品信息、诊疗项目

信息、服务设施信息建立与医院内码对应的对照信息。

●对于那些无法找到对应关系的收费项目信息，医院按照医保中心费用分类编码，维

护收费项目信息。

●动态链接库只适合于Windows98以上平台的HIS系统。

医院开发商还需要提供的小应用

维护四个对照表，每个都是一对多的关系。也就是在原表基础上加医保对应编码。

●病种信息对照表

●药品信息对照表

●诊疗项目对照表

●服务设施对照表

●没有对应关系的收费项目信息，按照医保中心的费用分类办法修改收费项目信

息

2.医院管理信息系统改造实施详细说明

门诊部分

1、挂号

挂号系统中加入“读卡”按钮，实现从CPU卡中读取参保就诊职工的基本信息。

在挂号完成按“确定”或“存盘”时，调用“门诊挂号与修改”函数，把职工挂号信息写入医保前置机。

当退号时，调用“门诊挂号与修改”的反交易方式（交易类型为-1），实现医保退号。

2、门诊划价

如划价与收费不同时操作，则此时的划价因不发生实际费用可不调用医保接口。也可调用接口函数“费用明细录入及其修改”把划价信息写入医保前置机中。

3、门诊收费

如医保病人结算则要先进行“读卡”，根据先前挂号时产生的挂号信息中的“职工编号”、“门诊号”查出职工的划价信息。

在系统“确定”或“存盘”按钮中，如门诊划价时没有调用“费用明细录入及其修改”，则此时要求循环调用“费用明细录入及其修改”把职工当前没有结算的全部的处方信息写入医保前置机中。写入处方结束后调用“医保病人结算”，生成医保结算信息。

如果医保交易成功，完成HIS收费结算的其他操作；如果医保交易失败，则此次HIS

系统收费结算失败，需要将刚才已提交的数据人工的回退到结算前的状态；

如果HIS系统收费结算失败，而医保交易成功，需要重新发起反交易请求，宏冲医保的交易，调用医保病人结算；

4、门诊退费

发生门诊结算单作废时，调用“医保病人结算”，利用反交易类型，对前面的结算进行宏冲。

5、发票重打

重打发票工作不再需要调用接口来实现，发票号也不需要变更，直接按照原有发票打印即可。

住院部分

1、入院登记

当参保患者住院时，先调用“读卡”，查出职工基本信息后，输入其它入院信息，在“确定”或“存盘”时调用“入院登记及修改”把职工住院信息写入医保前置机中。

2、药品或项目医嘱录入

同门诊划价时一样，调用“费用明细录入及其修改”。

3、退费

在退费时调用“费用明细录入及其修改”，其中交易类型为反交易。

4、出院登记

在HIS的出院登记处，调用“入院登记及修改”，其中登记类型为出院登记。

5、出院结算

同门诊结算。

6、结算召回

发生住院结算单作废时，调用“医保病人结算”，利用反交易类型，对前面的结算进行宏冲。

7、无费退院

调用“入院登记及修改”，此时交易类型为反交易（-1）。

8、参保患者住院费用查询

可以在任何时候调用“医保病人预结算”获得住院患者费用信息。

体检部分

1、挂号、费用明细录入、结算