医疗保险待遇算法参考手册
基本医疗保险实操指南解读
基本医疗保险实操指南解读
以下是关于基本医疗保险实操指南解读，希望内容对您有帮助，感谢您得阅读。
月个人账户金=(缴纳基数×3%)
2、已满45周岁的员工：
月个人账户金=(缴纳基数×3.5%)。
统筹基金待遇享受是您在参加基本医疗保险并连续缴费满12个月以后所发生的住院医疗费用报销，包括因工作、居住等原因在异地就医发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用。
在西昌市地区工作的员工住院就医凭本人身份证原件及社会保险卡原件在西昌市社保定点医疗机构办理入院手续后，您本人无须办理基本医疗保险住院费用报销手续，医疗机构会自行与西昌市医保局结算费用。
参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇;未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。
参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。
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医疗保险指南
医疗保险指南（一）住院的待遇标准1、在职职工的起付标准：（至2010年6月31日）：二级医院730元，市外转院1320元，一个缴费年度内多次住院的人第2次住院起，起付标准递降20%，但最低为所住医院的20%。
最高支付限额为100，000元，起付标准以上至最高支付限额以下的基本医疗费用，统筹基金支付85%，个人自付15%。
治疗恶性肿瘤的，统筹基金支付90%，个人自付10%。
2、退休职工的起付标准：（至2010年6月31日）：二级医院584元，市外转院1056元，最高支付限额为100，000元，起付标准以上至最高支付限额以下的基本医疗费用，统筹基金支付90%，个人自付10%。
治疗恶性肿瘤的，统筹基金支付95%，个人自付5%。
（二）特殊门诊项目治疗1、特殊门诊治疗项目包括：肿瘤化疗、放射治疗和尿毒症透析治疗，经批准器官移植术后的抗排斥治疗。
特殊门诊治疗以一个疗程为结算单位，起付标准为所住医院住院的60%，共付段各段比例与住院相同。
2、糖尿病、高血压病特殊项目门诊申请办理程序：凡使用属于《基本医疗保险门诊治疗糖尿病、高血压专科药品目录》所发生的列入基本医保支付范围的药费，由基本医疗保险统筹基金按70%比例支付，每月每病种最高支付限额为100元。
基本医疗保险报销的有关规定根据省市制定的用药范围和诊疗项目范围，参保人员住院后必须自付以下的费用：1、起付标准以下的医疗费用;2、起付标准以下至最高支付限额共付段的医疗费用中按比例应由个人负担的费用；3、床位费超过标准部分的费用，我市2010年度的床位费标准为32元/床.天；4、超过基本医疗用药、诊疗项目、服务设施的范围或支付标准的费用，主要有：（1）使用基本医疗保险药品目录的乙类药品，需自付5%的费用。
（2）使用基本医疗保险药品目录范围以外的药品，全部费用由参保人自付。
（3）CT、心脏乃血管造影、MRI等大型检查项目需自付15%的费用。
（4）使用有单独收费标准的单价500元以上的一次性医用材料，需自付30%的费用。
社保医疗保险如何计算
社保医疗保险如何计算
一、社会保险医疗保险的计算原则
社会保险医疗保险是指由政府统一规划购买的各类医疗服务和社会保
障产品，以保障我国劳动者的健康权益。
其计算方式应当遵循以下原则：（一）须有一定的保障质量。
社会保障医疗保险应具有一定的质量保障，并符合有关法律法规，保障社会保障费用的合理性、实用性及其可持
续性。
（二）应保障参保人的费用。
要适当减少参保人的费用，避免额外的
费用，保障参保人的权益。
（三）应考虑参保人的特殊情况。
应根据参保人的身份、家庭等特殊
情况，确定不同的上涨幅度等。
（四）应考虑医疗服务机构的相关情况。
应根据医疗服务机构的规模、服务范围等情况，确定其保险费。
（五）应考虑政府的政策因素。
应根据政府政策因素，确定保险费等。
二、社会保险医疗保险的计算方法
1、根据《中华人民共和国社会保险法》规定，社会保险医疗保险的
费率由当地政府根据当地经济和社会发展定价，费率可以分为两部分：由
企业垫付的部分和由参保者自付的部分。
2、企业垫付部分和参保者自付部分费率的计算=各自部分的参保人数
或参保单位数/总参保人数或单位数。
3、根据参保人的具体情况，可根据实际情况。
南京城镇职工基本医疗保险手册.doc
南京市浦口区城镇职工基本医疗保险宣传手册一、参保缴费（一）缴费标准医疗保险费由用人单位和在职职工共同按月缴纳。
用人单位按在职职工工资总额的9%缴纳；在职职工按本人工资收入的2%缴纳，由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。
参保人员满足缴费年限规定的，退休后不再缴纳医疗保险费。
灵活就业人员参加职工医保按月缴纳医疗保险费，2015年缴费标准为210元/月（其中含大病救助10元）。
（二）一次性调节金标准凡退休人员占在职职工比例超过33%的用人单位，须为超过在职职工人数33%以上部分的退休人员一次性缴纳10年基本医疗保险调节资金后办理参保手续。
二、个人账户建立与使用（一）个人账户划拨比例2016年市级统筹后的标准：45周岁及以下，按照本人缴费基数的3%划入；45周岁以上至退休前，按照本人缴费基数的4%划入；退休（职）人员按本人当月实发养老金的5.4%划帐（含按规定应由个人缴纳的大病医疗救助费10元/月）。
（二）个人账户保底额政策70周岁及以下退休（职）人员个人账户最低划入标准为100元/月（含按规定应由个人缴纳的大病医疗救助费，下同），70周岁以上至80周岁个人账户最低划入标准为120元/月，80周岁以上个人账户最低划入标准为150元/月，建国前参加革命工作的老工人个人账户最低划入标准为200元/月，不足最低标准的，由统筹基金予以补足。
（三）个人账户使用范围个人账户可用于支付符合基本医疗保险的普通门诊费用、零售药店购药费用；职工住院、门诊慢性病、门诊统筹、门诊特定项目等费用中个人负担的费用；体检、门诊、住院、购药、购买“械注准”字号医疗器械、“卫消”字号消毒剂等个人自理及自费的医疗费用；个人账户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承，不得提现。
（政策另有规定除外）三、基本医疗保险支付范围（一）医保药品目录执行《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）和南京市基本医疗保险医疗机构制剂目录。
广州市城镇职工基本医疗保险待遇标准参考模板
★已办理长期异地就医的城镇职工医保在职职工和退休人员，分别以本年度本人基本医疗保险月缴费基数和上年度本市在岗职工月平均工资为基数，按每人每月2％的标准，由普通门诊统筹金包干支付普通门诊统筹待遇。
※患精神病的参保人员在本市基本医疗保险指定精神病专科医院或精神病专科病区五、基本药物待遇标准凡属于国家、广东省公布的基本药物列入基金支付范围甲类药品，参保人在实施国家基本药物制度并且基本药物零差率销售的定点医疗机构就医所发生的基本药物费用，基金的支付比例在本市医保相应规定标准基础上增加10%，增加后支付比例最高不超过95%。
六、统筹基金年度累计最高支付限额（封顶线）在一个社会保险年度内，基本医疗保险统筹基金支付在职人员、退休人员、灵活就业人员住院、门诊特定项目和指定慢性病基本医疗费用，累计最高限额标准为上年度本市在岗职工年平均工资的6倍，如2012年社保年度为344808元。
七、重大疾病医疗补助待遇标准享受重大疾病医疗补助待遇无需申请。
参保人员在一个社保年度内，基本医疗保险统筹基金支付额累计超过最高支付限额（封顶线）后，所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金按95%比例支付，指定慢性病门诊基本医疗费用由重大疾病医疗补助金按相应规定的标准支付，最高支付限额为15万元。
八、补充医疗保险待遇标准已参加补充医疗保险的参保人员在享受基本医疗保险住院和门诊特定项目待遇的基础上享受补充医疗保险待遇，一个社保年度内属于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下所对应的个人先自付部分费用（不含“三个目录”规定应由个人先自付部分费用），累计2000元以上部分由补充医疗保险金支付70%。
/files/html/output/xxcx/yldycx/ylbx/content334.html未成年人及中小学生可选择1家定点社区卫生服务机构（或指定基层医疗机构）以及1家其他定点医疗机构作为选定医疗机构，在我市指定专科医院进行相应专科疾病门（急）诊治疗，不受选点限制；非从业居民和老年居民选择1家定点社区卫生服务机构（或指定基层医疗机构）作为选定医疗机构。
医疗保险待遇算法参考手册
医疗保险待遇算法参考手册医疗保险是一种为个人提供医疗费用保障的保险制度，其利益待遇是根据一定的算法来确定的。
本文将详细介绍医疗保险待遇算法的参考手册，旨在帮助人们更好地理解医疗保险待遇的确定原则，并合理规划自己的医疗保险需求。
一、医疗保险待遇的确定原则1. 报销比例：医疗保险待遇的核心是报销比例，其表示医疗费用中保险公司给予的报销比例。
例如，报销比例为80%，意味着保险公司将承担80%的医疗费用。
2. 社会统筹线：社会统筹线是指医疗保险为参保人设定的一种费用限额。
当参保人的医疗费用达到或超过社会统筹线时，超出部分将由个人承担。
3. 保险赔付限额：保险赔付限额是指保险公司设定的最高赔付金额。
当参保人的医疗费用超过保险赔付限额时，超出部分将由个人承担。
4. 报销范围：医疗保险待遇还涉及到报销的范围。
不同的保险公司和不同的保险产品对于报销范围的严格程度和内容会有所不同。
二、医疗保险待遇算法参考手册1. 基本公式：医疗保险待遇=医疗费用*报销比例2. 社会统筹线处理规则：（1）当医疗费用低于或等于社会统筹线时，保险公司按照报销比例承担相应比例的费用。
（2）当医疗费用高于社会统筹线时，保险公司按照报销比例承担社会统筹线范围内的费用，并由个人承担超出部分的费用。
3. 保险赔付限额处理规则：（1）当医疗费用低于或等于保险赔付限额时，保险公司按照报销比例承担相应比例的费用。
（2）当医疗费用高于保险赔付限额时，保险公司按照报销比例承担保险赔付限额范围内的费用，并由个人承担超出部分的费用。
4. 特殊报销范围规则：某些医疗保险产品可能会对特定的医疗项目或药品给予更高的报销比例或免赔额度。
参保人需要根据自身需求和保险产品的具体规定，选择合适的保险产品和报销范围。
三、医疗保险待遇算法参考实例为了更好地理解医疗保险待遇算法，假设某医疗保险产品的报销比例为80%，社会统筹线为10000元，保险赔付限额为20000元。
若某个参保人的医疗费用为12000元，则其待遇计算如下：1. 社会统筹线处理：医疗费用高于社会统筹线10000元，保险公司将承担80% * 10000元= 8000元，个人需要承担2000元。
国家医疗保险报销标准计算表
国家医疗保险报销标准计算表1.引言国家医疗保险是一项重要的社会保障制度，旨在为参保人提供医疗费用的经济补偿。
为了实现公平公正的报销制度，需要明确的报销标准计算表来指导医疗保险的实施。
2.报销标准计算方法2.1 报销比例医疗保险的报销比例根据不同的医疗项目和医疗服务种类而有所不同。
一般来说，药品、治疗费、手术费等费用的报销比例会有明确的规定。
2.2 费用限制医疗保险在报销费用上设有一定的限制。
按照国家相关政策，不同项目的报销费用也有具体的上限。
例如，一些特殊药品费用可能会有一定的限额，需要根据相关政策来进行计算。
2.3 报销标准计算表根据报销比例和费用限制，我们可以制定出相应的报销标准计算表。
该表将不同医疗项目和服务种类列出，并指明该项目的报销比例和费用限制。
同时，表中还列出了具体的报销方式和要求。
3.示例下面是一个示例的国家医疗保险报销标准计算表：医疗项目。
| 报销比例 | 费用限制。
| 报销方式。
| 报销要求。
|西药费。
| 80%。
| 无限制。
| 在指定的定点医疗机构购药，并保存购药凭证。
| 购药时请提供参保人的有效医疗保险证件。
| 手术费。
| 90%。
| 无限制。
| 在定点医疗机构进行手术，并保存手术相关文件。
| 手术后请提供手术费用明细及发票等相关文件。
|治疗费。
| 75%。
| 每日限额200元。
| 在定点医疗机构接受治疗，并保存治疗相关文件。
| 治疗过程中请准确提供个人信息及病历资料。
|4.总结国家医疗保险的报销标准计算表是医疗保险实施的基本指南，可确保医疗保险的公平性和公正性。
该计算表通过明确报销比例、费用限制以及报销方式和要求，帮助参保人了解自己的报销权益和责任。
它也为医疗机构提供了明确的报销依据，促进了医疗保险的顺利实施。
医疗保险待遇算法参考手册
密级：文档编号：SYSI003 第2010-03-02版分册名称：第 1 册/共 1 册沈阳市城镇职工基本医疗保险城镇职工生育保险城镇居民基本医疗保险农民工医疗保险待遇算法参考手册沈阳东软软件股份有限公司社会保险事业部2010年3月维护记录修改记录版本号变更控制报告编号更改条款及内容更改人审批人更改日期1.1 增加体检收费类别、健康体检医疗类别和体检大类二级代码，新增3.1.16通用函数功能，在医院管理信息系统改造实施详细说明中增加体检部分的说明。
张振东2008-10-231.2 在医院管理信息系统改造实施详细说明中对体检部分的说明进行了修改，修改部分已用蓝色字体标出。
张振东2008-11-141.3 修改“门诊挂号与修改”接口和“入院登记及修改”、“医保病人结算”、“医保病人预结算”花蕾2008-11-251.4 增加“特殊转入”医疗类别，用于特殊住院的患者市内转院时在转入医院做入院登记时候录入的医疗类别花蕾2009-03-011.5 增加“门诊慢病”医疗类别，并且登记和结算增加病种录入的限制花蕾2009-4-11.6 增加修改IC卡交易密码功能。
增加读卡类型7校验交易密码功能。
交易初始密码是000000。
张骥2009-10-281.7 结算输出串增加如下2个项目，基本药物总额基本药物增补统筹张骥2010-3-21.8 医疗人员类别增加大学生类别（代码45）张骥2010-4-2 1.9 医疗类别增加居民门诊统筹（代码是18）张卓2010-10-011.10 费用明细录入及其修改中开方日期需要传入开方日期废弃，改为医师编号，出院登记经办人必须填写，格式为“经办人$病案号$经治医师编号$”，医保病人结算和医保病人预结算返回串增加处方医师标志(41)张卓2010-11-11.11 费用明细录入及其修改，新药目录；通用函数(新)增加59交易。
张卓2011-8-11.12 新增医疗类别精神病家庭病床（20）,医保病人结算和医保病人预结算，结算输出串增加一个城镇职工补充医疗费。
医疗保险的具体算法
医疗保险，公积金、养老、生育、工伤、失业保险请转载，省的以后到处找了,方便大家，更方便自己。
欢迎大家转载啊！­具体的社保构成比例为:­­养老保险:单位每个月你缴纳21%,你自己缴纳8%;­医疗保险:单位每个月为你缴纳9%,你自己缴纳2%外加10块钱的大病统筹(大病统筹主要管住院这块）；­失业保险:单位每个月为你缴纳2%,你自己缴纳1%;­工伤保险:单位每个月为你缴纳0.5%,你自己一分钱也不要缴;­生育保险:单位每个月为你缴纳0.8%,你自己一分钱也不要缴;­住房公积金:单位每个月为你缴纳8%,你自己缴纳8%­以上,这么算下来,单位每个月为你缴纳的社保比例应该是21%+9%+2%+0.5%+0.8%+8%=41.3%­你自己每个月为你缴纳的社保比例应该是8%+2%+10块+1%+8%=19%+10块­暂时去掉你交的10块钱不谈,单位缴纳的比例和你缴纳的比例应该为413:190,这就是说如果­你每个月为自己的社保缴纳了190块钱,那么单位会往你的社保帐户上打进去413块钱,每个­月你的社保帐户上增加的钱就应该是413+190=603块钱­所以说在你看不见的情况下,单位交的社保费用其实是你的2倍还多,所以你每个月交社保费­的时候千万别心疼呀~你要知道单位比你交的多得多了呢,心疼的其实是单位。
­话说回到那三险一金和五险一金,这里大家应该已经看出来了,其实江湖上所说的三险­一金完全就等于五险一金,只是三险一金是从你个人交的保险(养老+医疗+失业+公积金)来­说的,五险一金是从你单位交的保险(养老+医疗+失业+工伤+生育+公积金)来说的。
医疗保险、公积金等的算法
医疗保险、公积金等的算法医疗保险，公积金、养老、生育、工伤、失业保险具体的社保构成比例为:养老保险:单位每个月为你缴纳21%,你自己缴纳8%;医疗保险:单位每个月为你缴纳9%,你自己缴纳2%外加10块钱的大病统筹(大病统筹主要管住院这块）；失业保险:单位每个月为你缴纳2%,你自己缴纳1%;工伤保险:单位每个月为你缴纳0.5%,你自己一分钱也不要缴;生育保险:单位每个月为你缴纳0.8%,你自己一分钱也不要缴;住房公积金:单位每个月为你缴纳8%,你自己缴纳8%以上,这么算下来,单位每个月为你缴纳的社保比例应该是21%+9%+2%+0.5%+0.8%+8%=41.3%你自己每个月为你缴纳的社保比例应该是8%+2%+10块+1%+8%=19%+10块暂时去掉你交的10块钱不谈,单位缴纳的比例和你缴纳的比例应该为413:190,这就是说如果你每个月为自己的社保缴纳了190块钱,那么单位会往你的社保帐户上打进去413块钱,每个月你的社保帐户上增加的钱就应该是413+190=603块钱。
所以说在你看不见的情况下,单位交的社保费用其实是你的2倍还多,所以你每个月交社保费的时候千万别心疼呀~你要知道单位比你交的多得多了呢,心疼的其实是单位。
话说回到那三险一金和五险一金,这里大家应该已经看出来了,其实江湖上所说的三险一金完全就等于五险一金,只是三险一金是从你个人交的保险(养老+医疗+失业+公积金)来说的,五险一金是从你单位交的保险(养老+医疗+失业+工伤+生育+公积金)来说的。
把三险一金说成五险一金其实只是说起来好听而已。
除了单位能为你交社保,其实没工作但有收入的人员或者有单位但单位不交社保的人员也可以自己交社保,不过个人只能缴纳养老保险+医疗保险,工伤呀生育呀失业呀公积金呀，你个人都交不起来的。
下面介绍下什么是社会保险缴纳基数刚才大家已经知道了每个月单位缴纳的社保比例和你缴纳的比例差不多是413:190了,那么现在又出来一个问题:自己每个月交的社保费和这个比例有什么关系呢,社保费到底是怎么确定的呢?大家可能没注意过,各个省市每年都会在7月初发布一个“社会保险最低缴纳基数”,这个基数是根据上一年度职工的平均工资+福利+各种补贴等杂七杂八的费用经过统计和计算以后确定的,南京今年7月公布的最低基数是1189元,这是个什么意思呢,意思是说南京只要是正规为职工缴纳社保的单位,每个月为每个职工交的钱最少为1189×41.3%=491元,而职工每个月最少要交1189×19%+10=236元,这样你和单位每个月应该交的社保费就出来了。
医疗保险待遇算法参考手册-完整版
医疗保险待遇算法参考手册-完整版文档编号：SYSI003 第2010-03-02 版分册名称：第 1 册/共1 册沈阳市城镇职工差不多医疗保险城镇职工生育保险城镇居民差不多医疗保险农民工医疗保险待遇算法参考手册沈阳东软软件股份有限公司社会保险事业部2010年3月爱护记录目录爱护记录1目的41. 方案的介绍5方案图解5医院系统需要做的改造工作5医院开发商还需要提供的小应用52. 医院治理信息系统改造实施详细讲明6门诊部分6住院部分7体检部分83. 医疗待遇接口函数讲明9公有函数讲明（所有函数都应判定返回值） 93.1.1. 动态链接库初始化函数103.1.2. 事务提交函数103.1.3. 事务回滚函数113.1.4. （该函数取消）待遇享受资格审核 113.1.5. （该函数取消）取审批信息 123.1.6. （该函数取消）写审批信息 133.1.7. 读卡函数（输入不同的ReadType分不输出不同的DataBuffer）153.1.8. 门诊挂号与修改163.1.9. 入院登记及修改183.1.10. 费用明细录入及其修改213.1.11. 医保病人结算253.1.12. 医保病人预结算293.1.13. （该函数取消）单据号修改 313.1.14. 字符串分解函数323.1.15. 通用函数333.1.16. 通用函数(新) 34附录39医保中心收费类不39医疗人员类不40医疗类不40体检大类41名目爱护41讲明42目的为了更好的加快沈阳市医疗保险建设，出于对待遇算法的准确性、可控性、可爱护性和安全性等多方面的考虑，在对医院原有系统的改造的过程中，我们采纳开发待遇算法的动态链接库的方法来解决。
方案的介绍方案图解医院系统需要做的改造工作第一医院需要按照医疗保险政策的需要，按照我们所提供的医疗保险的接口改造医院的HIS系统，使其HIS系统能够适应医保的需要。
医院需要按照医保中心提供的四个差不多名目，包括病种信息、药品信息、诊疗项目信息、服务设施信息建立与医院内码对应的对比信息。
北京医疗保险计算方法
北京医疗保险计算方法医保有什么类型一、类型1、城镇职工基本医疗保险：城镇职工基本医疗保险由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。
2、新型农村合作医疗：新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合，待遇标准按照国家规定执行。
除此之外，我国医疗保险的种类还包括商业医疗保险、津贴给付型医疗保险、费用型医疗保险以及公费医疗。
3、城镇居民基本医疗保险：城镇居民基本医疗保险制度(简称居民医保)是面向不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生。
二、扩展资料缴纳医保的作用：1、是有利于提高劳动生产率，促进生产的发展。
医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果。
反过来，医疗保险制度的建立和完善又会进一步促进社会的进步和生产的发展。
一方面医疗保险解除了劳动者的后顾之忧，使其安心工作，从而可以提高劳动生产率，促进生产的发展。
2、是调节收入差别，体现社会公平性。
医疗保险通过征收医疗保险费和偿付医疗保险服务费用来调节收入差别，是政府一种重要的收入再分配的手段。
3、是维护社会安定的重要保障。
医疗保险对患病的劳动者给予经济上的帮助，有助于消除因疾病带来的社会不安定因素，是调整社会关系和社会矛盾的重要社会机制。
4、是促进社会文明和进步的重要手段。
医疗保险和社会互助共济的社会制度，通过在参保人之间分摊疾病费用风险，体现出了"一方有难，八方支援"的新型社会关系，有利于促进社会文明和进步。
在我国社保医保是什么意思在我国，想必大家都听过社保、医保这样的字眼。
但是对于大学生或者初入职场的新人，以及小孩子等等，他们可能对于社保医保是什么意思，仍然存在很多困惑。
其实，医保只是属于社保的一种，他们都是为了保障我们的生活，预防未来的风险所设置的保险。
社保医疗险计算公式
社保医疗险计算公式社保医疗险是指由国家或地方政府设立的医疗保险制度，旨在为参保人员提供医疗保障服务。
社保医疗险的计算公式是指参保人员在享受医疗保险待遇时需要支付的个人费用的计算方法。
本文将介绍社保医疗险的计算公式及其相关内容。
一、社保医疗险的基本内容。
社保医疗险是一种社会保障制度，其基本内容包括医疗保险基金的筹集、参保人员的医疗保险待遇、医疗保险的管理和监督等。
参保人员在享受医疗保险待遇时，需要支付个人费用，其计算方法由社保医疗险的计算公式规定。
二、社保医疗险的计算公式。
社保医疗险的计算公式主要包括个人缴费和报销比例两部分。
1. 个人缴费。
个人缴费是指参保人员在享受医疗保险待遇时需要支付的个人费用。
其计算公式为，个人缴费 = 医疗费用×个人支付比例。
其中，医疗费用是指参保人员在就医时发生的医疗费用总额，个人支付比例是指参保人员需要自付的医疗费用占医疗费用总额的比例。
2. 报销比例。
报销比例是指医疗保险基金对参保人员发生的医疗费用进行报销的比例。
其计算公式为，报销金额 = 医疗费用×报销比例。
其中，医疗费用是指参保人员在就医时发生的医疗费用总额，报销比例是指医疗保险基金对医疗费用进行报销的比例。
三、社保医疗险的相关政策。
社保医疗险的相关政策主要包括参保条件、参保费率、医疗保险待遇等内容。
1. 参保条件。
参保条件是指符合一定条件的个人可以参加社保医疗险，享受医疗保险待遇。
一般来说，参保条件包括年龄、身体健康状况、职业等方面的要求。
2. 参保费率。
参保费率是指参保人员需要按照一定比例缴纳医疗保险费用。
参保费率的确定一般由国家或地方政府根据医疗保险基金的筹集情况和参保人员的实际情况进行调整。
3. 医疗保险待遇。
医疗保险待遇是指参保人员在享受医疗保险待遇时可以获得的医疗保险报销和医疗服务。
医疗保险待遇的具体内容包括报销项目、报销比例、报销限额等。
四、社保医疗险的改革与发展。
社保医疗险的改革与发展是指国家或地方政府对医疗保险制度进行调整和完善的过程。
基本医疗保险待遇规定一览表
基本医疗保险待遇规定一览表基本医疗保险待遇规定一览表第一章总则第一条为了规范基本医疗保险待遇的范围和实施标准，保障参保人员享受基本医疗保险待遇，根据相关法律法规的规定，制定本规定。
第二条基本医疗保险待遇是指参保人员在基本医疗保险范围内所享受的医疗、药品、医用耗材、医疗服务和健康管理等方面的待遇。
第三条基本医疗保险待遇的范围包括：医疗服务、药品、医用耗材、医疗设备、康复服务、中医医疗、中西医结合、生育保健服务、家庭医生签约服务等。
第四条基本医疗保险待遇的实施标准由国家医疗保障行政部门根据参保人员的实际需求、医疗技术的进步和医疗保障经费的支付能力等因素确定，并根据情况进行动态调整。
第五条基本医疗保险待遇的实施应符合公平、合理、可行、可持续的原则，坚持预防为主、综合施策的方针，注重提高医疗服务的质量和效益。
第二章医疗服务第一节门诊医疗服务第六条门诊医疗服务包括：门诊诊查费、门诊挂号费、门诊治疗费、门诊手术费、门诊手术材料费、门诊检查费、门诊化验费等。
第七条参保人员在本地区基本医疗保险定点医疗机构就诊时，可享受门诊医疗服务费用的报销。
第八条门诊医疗服务费用的报销比例为参保人员实际支付费用的一定比例，具体比例由各地区根据当地经济情况和医疗保障经费情况确定。
第二节住院医疗服务第九条住院医疗服务包括：床位费、诊疗费、护理费、手术费、药品费、检查费、化验费等。
第十条参保人员在基本医疗保险定点医疗机构住院治疗时，可享受住院医疗服务费用的报销。
第十一条住院医疗服务费用的报销比例为参保人员实际支付费用的一定比例，具体比例由各地区根据当地经济情况和医疗保障经费情况确定。
第十二条住院医疗服务费用的计算基数为医疗保障定价目录内对应项目的价格。
第三章药品和医用耗材第一节药品第十三条基本医疗保险范围内的药品按照国家的相关规定执行。
第十四条参保人员在基本医疗保险定点零售药店购买药品时，可根据药品的报销范围和比例进行报销。
第十五条参保人员在基本医疗保险定点医疗机构购买药品时，可根据药品的报销范围和比例进行报销。
医疗保障待遇如何计算和报销
医疗保障待遇如何计算和报销在我们的生活中，医疗保障是一项至关重要的制度，它为我们在面对疾病时提供了经济上的支持和保障。
然而，对于医疗保障待遇的计算和报销方式，很多人可能并不清楚。
接下来，让我们一起详细了解一下这方面的知识。
首先，我们要明白医疗保障主要分为几种类型，常见的有职工医保、城乡居民医保等。
不同类型的医保，其待遇计算和报销规则会有所差异。
对于职工医保，缴费通常由单位和个人共同承担。
单位缴纳的部分会进入统筹基金，个人缴纳的部分则会进入个人账户。
统筹基金主要用于支付住院费用、大病医疗费用等，而个人账户则用于支付门诊费用、药店购药等小额支出。
在计算报销金额时，一般会有一个起付线的概念。
起付线就是在医保报销之前，患者需要自己承担的一定金额。
比如说，某地区的住院起付线是 800 元，那么住院费用在 800 元以下的部分需要患者自付，超过 800 元的部分才开始按照规定的比例进行报销。
报销比例也是影响最终报销金额的重要因素。
不同的医疗项目、医疗机构级别以及医保类型，报销比例都可能不同。
一般来说，基层医疗机构的报销比例会高于高级别医疗机构，以鼓励患者在基层就医，合理分配医疗资源。
举个例子，假设一位职工医保参保人员在二级医院住院，总费用为10000 元，其中医保目录内费用为 8000 元，起付线为 500 元，报销比例为 80%。
那么报销金额的计算方式就是：（8000 500）× 80% ＝5920 元，患者自己需要承担的费用就是 10000 5920 ＝ 4080 元。
城乡居民医保的计算和报销方式与职工医保有相似之处，但也存在一些区别。
城乡居民医保一般由个人缴费和政府补贴组成，其报销比例和起付线通常会根据当地的政策有所调整。
另外，医保目录也是影响报销的关键因素。
医保目录分为药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录。
只有在目录内的费用才能按照规定进行报销，目录外的费用则需要患者自费。
在报销流程方面，患者在就医时需要出示医保卡或电子医保凭证，医院会在结算时直接进行报销。
医疗保险计算方法
医疗保险计算方法你的工资数，不一定就是你单位报给社保部门的工资数，就不一定是你的社保缴费基数。
像我的应领工资3000.00，但是我的社保缴费基数是1500左右。
按照规定，职工个人以本人上年度月平均工资作为缴费基数。
职工上年度月平均工资低于上年度全市职工月平均工资60％的，以上年度全市职工月平均工资的60％作为缴费基数；超过上年度全市职工月平均工资300%的，以上年度全市职工月平均工资的300％作为缴费基数。
职工个人没有上年度月平均工资的，以本年度月平均工资作为缴费基数；没有本年度月平均工资的，以当月实际工资作为缴费基数。
职工工资总额是指用人单位支付给职工本人的劳动报酬总额。
依据国家统计局关于工资总额组成的规定，企业及比照企业工资制度执行的参保职工，缴费工资总额应包括计时工资、计件工资、加班加点工资、奖金、津贴、补贴和其他工资。
把缴费基数弄清楚了，单位为职工办理社保，有五险，养老保险单位交纳20％，个人交纳8％；医疗保险单位交纳8％，个人交纳2％（＋每人每月7元的标准缴纳大额医疗费用社会共济基金）；失业保险单位交纳2％，个人交纳1％（农村户口不交）；生育保险单位交纳0.7％；工伤保险单位交纳0.5%\1％\2%(按行业不同）。
故，单位应上缴缴费基数的30%左右，个人上缴缴费基数的10%左右。
扩展阅读：医疗保险报销比例计算方法（以北京为例）虽然我们有医保，但是并不是看病都能得到报销，相信大家都知道的吧？所以，具体哪些能报，哪些不能报，能报的该怎么报，又能报多少呢？针对这些问题，相信大家应该知道医疗保险的报销比例计算方法，下面就详细介绍北京市医疗保险报销比例。
那么，医保目录里的药品是如何确定的呢？记者从市劳保局医保处了解到，北京市的基本医疗保险目录里的药品主要是以劳动部公布的目录为主，北京市有权在15%的范围内根据本市的发病情况组织专家进行调整。
一般来说，选择的原则是安全可靠、费用合理、临床必需，而一些费用比较贵、副作用大、临床应用少的药品不列入目录，如果患者要使用只能自费。
医疗保险待遇
三级 先由个人医疗帐 一级 户资金支付,不 二级 足部分按(2)(3) 三级 办法支付社平工 一级 社平工资的5% 资的10%以下 二级 以下 三级 一级 二级 三级 一级 社平工资的2% 二级 以下 三级
统筹基金 支付80%, 其余部分 先由个人 医疗帐户 历年结余 资金支 付,部分 部分由职 工自负
退休--74岁 2001年1.1以后工作 (新人)
4%
二级
50% 55% 45% 50% 55% 30% 35% 40% 15% 20% 25% 10% 15% 20%
50% 45% 55% 50% 45% 70% 65% 60% 85% 80% 75% 90% 85% 80%
1966.1.1以后 出生 1956.1.1-2000.12.31以前工作 1965.12.31出 (中人) 生 1955.12.31以 前出生 退休--74岁 2000.12.31以前退休 (老人) 75岁以上
城镇保险在职职工医疗保险待遇支付标准和个人自负简明表 个人 帐户 本人工资＋ 社平工资 2+0.5% 职工自负100% 35岁---44岁 45岁至退休 1966.1.1以后 出生 2000.12.31以前工作 1956.1.1-(中人) 1965.12.31出 1955.12.31以 前出生 34岁以下 35岁---44岁 45岁至退休 35岁--44岁 45岁至退休 45岁至退休 2+1% 2+1.5% 2+0.5% 2+1% 2+1.5% 2+1% 2+1.5% 2+1.5% 个人医疗帐户资 金支付不足部分 按(2)(3)支付 门急诊医疗费支付 （3）共负段（社平工资10％以上） （2）自负段 个人自负 附加基金 住院，急诊观察室医疗费支付 甲类传染 门诊大病 家庭病床 病,计划 起付标准以 起付标准 起付线至封顶线 封顶线以上 下 生育 统筹基金 支付85%, 由统筹基金支付 超过社会平均 其余部分 由个人医疗帐 社会平均 85%,其余部分由 工资4倍以上 先由个人 户资金支付, 工资的 个人医疗帐户资 的部分个人负 医疗帐户 不足部分由职 10% 金支付,不足部分 担20%,附加基 资金支 工自负 由职工自负 金负担80% 付,部分 部分由职 工自负 统筹基金 支付85%, 其余部分 先由个人 医疗帐户 历年结余 资金支 付,部分 部分由职 工自负
在职人员住院医疗互助保障金给付计算公式
在职人员住院医疗互助保障金给付计算公式
医保报销范围内统筹基金支付后的个人承担部分（不包括个人自费。
自付和自负部分），按以下标准给付互助保障金
个人承担3000元（含）以下部分，给付80%
个人承担3000元以上部分，给付10%
在一个保障期内，住院费用的个人承担部分可累计计算，初次住院起付标准一次性给予200元补助
例1 在职人员王某，住院医疗费用12088.58 医保账户8627.8 其中个人承担2156.95 起付标准900
则王某应得互助保障金=2156.95*80%=1725.56元
如第一次报销则可得 1725.56+200=1925.56元
例2 在职人员阎某，住院医疗费用65710.08 医保账户42601.36 其中个人承担8930.9 起付标准900
则阎某应得互助保障金=（8930.9-3000）*10%+3000*80%=2993.09元如第一次报销则可得= 2993.09+200=3193.09元。
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密级：文档编号：SYSI003 第 2010-03-02 版分册名称：第 1 册/共 1 册沈阳市城镇职工基本医疗保险城镇职工生育保险城镇居民基本医疗保险农民工医疗保险待遇算法参考手册沈阳东软软件股份有限公司社会保险事业部2010年3月维护记录目录维护记录 (2)目的 (5)1.方案的介绍 (5)方案图解 (5)医院系统需要做的改造工作 (5)医院开发商还需要提供的小应用 (6)2.医院管理信息系统改造实施详细说明 (6)门诊部分 (6)住院部分 (7)体检部分 (7)3.医疗待遇接口函数说明 (9)公有函数说明（所有函数都应判断返回值） (9)3.1.1.动态链接库初始化函数 (10)3.1.2.事务提交函数 (10)3.1.3.事务回滚函数 (10)3.1.4.（该函数取消）待遇享受资格审核 (11)3.1.5.（该函数取消）取审批信息 (12)3.1.6.（该函数取消）写审批信息 (13)3.1.7.读卡函数（输入不同的ReadType分别输出不同的DataBuffer） (14)3.1.8.门诊挂号与修改 (15)3.1.9.入院登记及修改 (17)3.1.10.费用明细录入及其修改 (19)3.1.11.医保病人结算 (23)3.1.12.医保病人预结算 (27)3.1.13.（该函数取消）单据号修改 (29)3.1.14.字符串分解函数 (29)3.1.15.通用函数 (30)3.1.16.通用函数(新) (31)附录 (35)医保中心收费类别 (35)医疗人员类别 (35)医疗类别 (36)体检大类 (37)目录维护 (37)说明 (37)目的为了更好的加快沈阳市医疗保险建设，出于对待遇算法的准确性、可控性、可维护性和安全性等多方面的考虑，在对医院原有系统的改造的过程中，我们采用开发待遇算法的动态链接库的办法来解决。
1.方案的介绍方案图解医院系统需要做的改造工作●首先医院需要根据医疗保险政策的需要，按照我们所提供的医疗保险的接口改造医院的HIS系统，使其HIS系统能够适应医保的需要。
●医院需要根据医保中心提供的四个基本目录，包括病种信息、药品信息、诊疗项目信息、服务设施信息建立与医院内码对应的对照信息。
●对于那些无法找到对应关系的收费项目信息，医院按照医保中心费用分类编码，维护收费项目信息。
●动态链接库只适合于Windows98以上平台的HIS系统。
医院开发商还需要提供的小应用维护四个对照表，每个都是一对多的关系。
也就是在原表基础上加医保对应编码。
●病种信息对照表●药品信息对照表●诊疗项目对照表●服务设施对照表●没有对应关系的收费项目信息，按照医保中心的费用分类办法修改收费项目信息2.医院管理信息系统改造实施详细说明门诊部分1、挂号挂号系统中加入“读卡”按钮，实现从CPU卡中读取参保就诊职工的基本信息。
在挂号完成按“确定”或“存盘”时，调用“门诊挂号与修改”函数，把职工挂号信息写入医保前置机。
当退号时，调用“门诊挂号与修改”的反交易方式（交易类型为-1），实现医保退号。
2、门诊划价如划价与收费不同时操作，则此时的划价因不发生实际费用可不调用医保接口。
也可调用接口函数“费用明细录入及其修改”把划价信息写入医保前置机中。
3、门诊收费如医保病人结算则要先进行“读卡”，根据先前挂号时产生的挂号信息中的“职工编号”、“门诊号”查出职工的划价信息。
在系统“确定”或“存盘”按钮中，如门诊划价时没有调用“费用明细录入及其修改”，则此时要求循环调用“费用明细录入及其修改”把职工当前没有结算的全部的处方信息写入医保前置机中。
写入处方结束后调用“医保病人结算”，生成医保结算信息。
如果医保交易成功，完成HIS收费结算的其他操作；如果医保交易失败，则此次HIS系统收费结算失败，需要将刚才已提交的数据人工的回退到结算前的状态；如果HIS系统收费结算失败，而医保交易成功，需要重新发起反交易请求，宏冲医保的交易，调用医保病人结算；4、门诊退费发生门诊结算单作废时，调用“医保病人结算”，利用反交易类型，对前面的结算进行宏冲。
5、发票重打重打发票工作不再需要调用接口来实现，发票号也不需要变更，直接按照原有发票打印即可。
住院部分1、入院登记当参保患者住院时，先调用“读卡”，查出职工基本信息后，输入其它入院信息，在“确定”或“存盘”时调用“入院登记及修改”把职工住院信息写入医保前置机中。
2、药品或项目医嘱录入同门诊划价时一样，调用“费用明细录入及其修改”。
3、退费在退费时调用“费用明细录入及其修改”，其中交易类型为反交易。
4、出院登记在HIS的出院登记处，调用“入院登记及修改”，其中登记类型为出院登记。
5、出院结算同门诊结算。
6、结算召回发生住院结算单作废时，调用“医保病人结算”，利用反交易类型，对前面的结算进行宏冲。
7、无费退院调用“入院登记及修改”，此时交易类型为反交易（-1）。
8、参保患者住院费用查询可以在任何时候调用“医保病人预结算”获得住院患者费用信息。
体检部分1、挂号、费用明细录入、结算医保参保人员在门诊挂号时，挂医疗类别为“健康体检”的号，费用明细录入及出院结算的经办流程不变，录入费用明细为上报的体检套餐中心编号不需要录入详细的体检项目。
注意：一、挂医疗类别为“健康体检”的号后在费用明细录入时不能录入非健康体检费用类别的收费项目。
二、同样挂医疗类别为非健康体检的号后，在费用明细录入时不能录入费用类别为体检费的收费项目。
三、挂体检的号后在费用明细录入时只能录入一条费用明细，即：挂一个号只能选择一个体检套餐做检查。
四、调用费用明细录入接口函数时，单价参数传打折后的价格，同时把打折比例赋给剂型参数，中心要核对所传入的打折比例是否与医保前置机中维护的打折比例相同。
2、体检基本信息录入及修改当体检结束之后需要录入体检的基本资料信息，在“确定”或“存盘”时调用“体检基本信息录入及修改”接口函数把体检基本信息写入医保前置机中。
如果在录入某人体检基本信息时录入了错误的数据，并且已经成功将数据保存到了医保前置机中，这时需要重新录入该人的体检基本信息并再次掉用“体检基本信息录入及修改”接口函数，将医保前置机中的对应该体检人员的体检基本信息覆盖掉。
注意：这个修改函数对于“医院编号”和“体检号”数据项不能修改，如果这两个数据项输入错了，并且已经成功将数据保存到了医保前置机中，这时可以调用“体检基本信息删除”接口函数将这条体检基本信息在数据库中删除，然后在重新插入。
3、体检基本信息删除如果操作员想删除先前录入的体检人员的体检基本信息，则可以调用“体检基本信息删除”接口函数，成功调用此函数将删除医保前置机中和该体检人员对应的体检基本信息和所有体检明细信息。
4、体检明细信息录入及修改只有在成功调用了“体检基本信息录入”接口函数后，才可以调用此接口函数，进行体检明细信息的录入，输入完规定的体检明细信息后，在“确定”或“存盘”时调用“体检明细信息录入”把体检明细信息写入医保前置机中。
如果在录入某人体检明细信息时录入了错误的数据，并且已经成功将数据保存到了医保前置机中，这时需要重新录入该人的体检明细信息并再次掉用“体检明细信息录入及修改”接口函数，将医保前置机中的对应该体检人员的体检明细信息覆盖掉。
注意：这个函数对于“医院编号”、“体检号”、“体检大类编号”、“体检项目编号”和“体检细项名称”数据项不能修改，如果这几个数据项输入错了，并且已经成功将数据保存到了医保前置机中，这时可以调用“体检明细信息删除”接口函数将这条体检明细信息在数据库中删除，然后在重新插入。
5、体检明细信息删除如果操作员想删除先前录入的体检人员的某条体检明细信息，则可以调用“体检明细信息删除”接口函数，成功调用此函数将删除医保前置机中和该体检人员对应的该条体检明细信息。
3.医疗待遇接口函数说明DataBuffer说明：DataBuffer为函数返回参数，Char* 类型，如果函数执行成功，返回值多个参数，使用‘|’分割；如果执行失败，那么DataBuffer中含有错误详细信息。
日期类型格式：yyyymmddhh24miss，如果没有时间，则后6位均为0。
公有函数说明（所有函数都应判断返回值）函数列表(DBLib.dll)3.1.1.动态链接库初始化函数Syntax:int InitDLL( )Arguments:none;Return(s):0 - SUCCESS-1 - FAILURERemarks;应用起动时,必须调用此函数对DLL所用到的资源进行初始化,以便分配相关句柄.3.1.2.事务提交函数Syntax：int CommitTrans( )ArgumentsnoneReturn(s) :0–Succuss-1－FailureRemarks:提交当前与医保用户连接的数据库事务, 将所作操作写入数据库。
注意判断函数返回值。
如果不成功要调用RollbackTrans( )3.1.3.事务回滚函数Syntax：int RollbackTrans( )ArgumentsnoneReturn(s) :0–Succuss-1－FailureRemarks:将当前对医保前置机数据库所作的操作退回到操作前的状态.3.1.4.（该函数取消）待遇享受资格审核用于检索人员的存在、单位封锁、人员封锁信息Syntax：int CheckMTQ (char* CardNo,char* SINumber, char* UnitNumber, char*SysDate,int * AppCode, Char* DataBuffer );Arguments参数DataBuffer说明：| 封锁原因| 封锁的起使时间| 终止时间|Return(s) :0–Succuss-1－FailureRemarks:检查单位封锁信息（返回封锁原因，封锁的起使时间和终止时间）；检查个人封锁信息（返回封锁原因，封锁的起使时间和终止时间）；3.1.5.（该函数取消）取审批信息Syntax：int GetApprInfo(char* ApprNo,char* InHosNo ,char* ApprType,char* PersonNo,char* PID,char* Name,char* Sex,char* PersonType,char* UnitNo ,char* DoctorName,char* DiseaseNo,char* DiseaseName,char* Diagnostics,char* ItemNo,char* ItemName,char* ApprFlag,char* ReportDate,char* ApprPerson,char* ApprDate,char* StartDate,char* EndDate,char* Transactor, char* TransDate,char* Remarks,char* ErrorMsg )Arguments:Return:0 －SUCCESS-1 －FAILURERemarks:对于需要医保中心审批的特检、特治、特药的审批信息。