吞咽障碍的康复治疗..

神经、肌肉疾病导致摄食-吞咽障碍的原 因大致可分为弛缓性肌力低下和不随意动作 等运动。
①弛缓性肌力低下主要的疾病是 肌萎缩侧索硬化症 延髓空洞症等神经性疾病 末梢性神经病 重症肌无力症 多发性肌炎 多发性硬化症
摄食-吞咽障碍及其病态： 咽缩肌、食管入口处括约肌、喉 闭锁肌的麻痹、弛缓会发生问题。 咽缩肌和喉闭锁肌的障碍尤其容 易引起误咽，导致呼吸器官感染。 口腔期的障碍可通过半流食等在 一定程度上得到缓解。
9）义齿 10）年龄
四、检查和评价
1、摄食-吞咽障碍的鉴别
并非所有吞咽障碍患者都能被发现，发现者 不限于主治医生，也可以是护师、康复治疗 人员或家属。急性患者若一直处于鼻饲状态， 吞咽性炎往往被忽略。另外，人们对高龄患 者的吞咽、营养状态往往关心不够。在对待 上述疾病患者或高龄患者时有必要探究摄食 -吞咽障碍的可能性。
⑵吞咽反射的神经结构
末梢感觉感受器
（分布在舌根、喉后壁、前腭弓、扁桃体、软腭等）
主要经过ⅸ，ⅹ 孤束核
（末梢感觉信息的汇总）
上位中枢 （大脑皮层）
延髓网状结构的吞咽中枢
（吞咽运动程序）
运动神经元
（疑核、舌下神经核、面神经核、三叉神经运动核）
经过ⅴ，ⅶ，ⅹ，xii 吞咽有关肌肉
4、食管期 蠕动运动把食块由食管向胃部移送的 阶段。 食管入口处和贲门处有括约肌，防止 食块从胃部逆流。 下咽的括约肌为环状咽肌，贲门处的 括约肌又称为食管胃括约肌。 食管通过蠕动运动来移动食块，但这 种运动会因各种疾病而变得软弱无力。
②环状肌：收缩咽部
咽上缩肌 咽部蠕动式运动 咽中缩肌 咽下缩肌 参与发声与吞咽 甲咽部 发声时收缩咽部
环咽部
迷走神经
作为上部食管括约肌安 静时持续收缩，食块通 过时松弛
食管肌肉的作用与神经支配
食管上部为横纹肌、下部为平滑肌 迷走神经 内侧的轮匝肌 蠕动运动 奥尔巴哈神经丛
外侧的纵走肌
二、摄食-吞咽功能的发生机制 摄食-吞咽障碍指食物从被认知 开始，经口腔、咽部、食管到达胃部 的全部过程。
腭帆张肌 收紧软腭，扩张口峡 三叉神经 腭帆提肌 抬高软腭，扩张口峡
腭垂肌 腭咽肌 腭舌肌 抬高并收紧腭垂，扩 张口峡 舌咽迷走神经 降低腭帆，收缩口峡
舌肌（咀嚼、食块形成、食块送吞）
①舌内肌：起改变舌形的作用 舌纵肌 沿舌部前后方向走向，使 舌前后运动 舌横肌 沿舌部左右方向走向，使 舌下神经 舌左右运动 舌垂直肌 沿舌部上下方向垂直走向， 使舌上下运动
吞咽障碍的康复治疗
前言
中国的饮食历史宽广而深远，并 对人类的饮食给予了很大影响。 作为人，饮食是生命的粮食，是 生命的希望，是构成人思想和人格的 基础。
摄食-吞咽障碍会导致肺炎、引起脱 水等严重的医学问题。 同时剥夺了人的基本需求－－“食 之愉悦”，使患者生活质量明显下降。
从世界范围来看，摄食-吞咽障碍的康 复治疗是一个崭新的领域。 始于20世纪70年代末期，至1986年， 这一领域的国际学术杂志《Dysphagia》 才得以创刊。 现状：治疗手段最近才得以整理，而 临床医师们无一不在摸索中前进。
治疗：首先必须把握基础疾病的预后 Ⅰ进行性神经变性疾病的处理 要点：经口腔摄取该持续到什么阶段。如 果屡患误咽性肺炎且构音障碍严重，可施行喉 摘除术。 Ⅱ多发性肌炎、皮肌炎的处理 要点：通过食物形态等补偿性手段来观察 病情。疾病慢性化、环状咽肌的纤维化导致弛 缓不全时，也可考虑做环状咽肌切断手术。 Ⅲ重症肌无力症的处理 要点：注意避免饭前说话以免引起吞咽肌 过度疲劳。抗胆碱酯酶颇有疗效，可在饭前少 剂量肌肉注射或以喷雾器小剂量投入使用。
5）脱水、低营养
处于脱水、低营养状态就会降低吞咽功能。
6）高级脑功能、智能、意志
如果认知、行为、集中力、记忆力、情感功能等方面有问题，除先行期外，还 有可能在准备期、口腔期使障碍恶化。
7）躯干、颈部的姿势保持
躯干的稳定性影响颈部位置，而颈部位置影响口腔面部功能中的运动功能。
8）废用综合征
吞咽肌肌力低下、颌关节挛缩、进食中易疲劳、体位性低血压、坐姿保持困难、 集中力低下、味觉嗅觉低下、食欲意志低下等。
先行期（认知期） 摄食-吞咽的5期-准备期 口腔期（第1相） 咽部期（第2相） -----吞咽的3相 食管期（第3相） 摄食-吞咽过程 期与相的不同：“期”表示运动的进行状态 “相”表示食块的移动状态
1、先行期
即认识所摄取食物的硬度、一口量、 温度、味道、气味，决定进食速度与食量， 同时预测口腔内处理方法，直至入口前的 阶段。
②舌外肌：改变舌头位置 颏舌肌 突出舌部 舌下神经
舌骨舌肌 向后下方拉动舌根 茎突舌肌 向后上方拉动舌根
舌骨肌（伴随舌骨运动上下移动喉部， 参与吞咽反射）
①舌骨上肌：在舌骨上部运动，提高舌骨 二腹肌前腹 提高舌骨、口腔底，舌 三叉神经 骨固定时降低下腭 二腹肌后腹 提高舌骨和舌根部 面神经 下颌肌骨肌 提高舌骨、口腔底，舌 三叉神经 骨固定时降低下腭 茎突舌骨肌 向后上方拉动舌骨和舌 面神经 根部 颏舌骨肌 向前上方拉动舌骨 舌下神经
●
颈椎骨刺引起的压迫●甲状腺引起的压迫
3、食管源自文库变
粘膜环导致的狭窄●纤维性狭窄 ●恶性肿瘤导致的狭窄 ●食管炎、溃疡 ● 食管裂孔疝
●
4 、食管外病变
●纵隔内病变
2、口腔咽部功能性吞咽障碍的原因： ①中枢神经障碍
脑血管障碍、变性疾病、炎症、肿瘤、外伤、 中毒、延髓空洞症
②末梢神经障碍
多发性脑神经炎、白喉、肿瘤、外伤
大脑半球病变中，一侧性病变在 数周内自然恢复的病例较多，若存在 两侧性病变的则呈假性球麻痹状态。 假性球麻痹在准备期、口腔期障碍 严重，咀嚼、食块形成、食块移送困 难。
球麻痹由殃及脑干部延髓吞咽中枢的病灶 引起，障碍主要发生在咽部期，特征是吞咽 反射的诱发极其软弱甚至消失。 甚至口腔期没有障碍，即使有也很轻微， 球麻痹往往误咽情况突出，多数病例治疗困 难。 引起球麻痹的脑血管障碍代表性疾病有瓦 伦贝格综合征。 由于喉部抬高不够，且食管入口处扩张状 况不好，环状咽肌不够松弛，导致食块在咽 部滞留，常发生吞咽后的误咽。
这一阶段包含对食物的认知、摄食程 序、纳食动作，是下一阶段要进行的食物 咀嚼、吞咽的必要前提。 脑干部障碍导致的意识障碍、额叶障 碍导致的摄食程序障碍等常会使摄食-吞 咽发生问题：
症状： 摄食开始困难，摄食行为中断； 食欲低下，异常； 左侧进食残留； 狼吞虎咽，什么都入口，异食； 使用食具的方法失用； 进食时强迫哭笑； 吞咽开始困难； 不能抓取食物，不能纳食； 讨厌口内入物。
运动过多、异常紧张 要的疾病是亨廷顿病、张力障碍等神 经变性疾病。 肌强直性营养不良等肌病、硬皮病等 引发软组织病变的疾病等。 摄食-吞咽障碍及其病态 Ⅰ、不随意运动 Ⅱ、环状咽肌弛缓不全等 Ⅲ、食管平滑肌的纤维化
帕金森病 （1）摄食-吞咽障碍及其病态 帕金森病是一种进行性变性疾病，肌肉 硬缩、震颤、动作缓慢是其三大特征。 摄食 - 吞咽障碍的程度与运动功能障碍 的严重程度的成比例。 准备期、口腔期、咽部期均受障碍，准 备期、口腔期障碍居多，它们使舌部和咀 嚼肌运动受障。咽部期障碍，有环状咽肌 通过障碍和咽部通过延长。
吞咽障碍即“吞入咽下的障碍”。 历来医学上大多以“吞咽的障碍”之观点 来讨论。 然而，最近从康复角度来看，把吞咽障碍 更广义地理解为“进食障碍”较为合理。 综合表示了摄入食物系列行为的“摄食” 一词和表示形成食块并吞咽过程的“吞咽” 一词，称为“摄食-吞咽障碍”。
一、摄食-吞咽功能解剖
脸部、口腔有关肌肉的作用和神经支配
３）药剂 引起摄食－吞咽障碍的药剂 对中枢神经系统有镇静作用的药物 对平滑肌和骨骼功能障碍有副作用的药物：抗胆 碱药、三环系抗优郁药、钙拮抗药 使下食管括红肌降压的药物：抗帕金森病药 引起口腔干燥的药物：抗胆碱药、健胃药、感冒 药等
4）误咽
由于呼吸道的感觉障碍，即使误咽也不会噎食，被称为不显性误咽。进行胃肠 道营养，夜间仰卧时胃部存留物逆流也会引起误咽导致肺炎。
③神经肌肉接头处疾病肌病
重症肌无力症、肌原性肌萎缩症、胶原病、代 谢性肌病、淀粉样变性肌病
④心理性障碍
癔病
⑶食管的功能性吞咽障碍 ①蠕动运动障碍 ● 逆流引起的运动障碍 ● 食管痉挛 ● 药剂等 ②食管括约肌功能异常 ● 特发性失弛缓症 ● 帕金森病等 ③肌力低下 ● 胶原病 ● 肌病等 ④心理性
三、引发摄食-吞咽障碍的 病因和危险因素 1、器质性吞咽障碍：发生在口腔、咽、 喉部的恶性肿瘤术后，由解剖构造异常 引起的吞咽障碍。
⑴器质性吞咽障碍的原因: 1、口腔．咽部病变
肿瘤 ●肿瘤术后 ●炎症性疾病(多为急性):急性扁桃体炎/ 扁桃体炎/周围脓肿/急性会厌炎/咽后脓肿/咽喉结核
●
2、口腔、咽外病变
固体：→咀嚼
食块形成
3、咽部期
食块通过反射运动由咽部向食管移送 的阶段。 食块通过口峡进入咽部，之后瞬间发 生一连串的吞咽反射，
正常情况下，在几秒钟内，食块被送 往食管，这一瞬间呼吸运动停止。
⑴ 防止误咽的结构 一是吞咽反射开始之前和完成之 后，咽内不存留食块； 二是吞咽过程中误咽防止结构的 正常运动。
3、影响摄食-吞咽障碍的主要因素 1）气管切开管 限制喉部上抬运动 吞咽时喉闭锁减弱 声门无法闭锁且声门加压减弱，使咳出力减弱 由于切开管使呼气到达了上部，流入气道口的 唾液和食块无法咳出 气囊的压迫有时会引发食管通过障碍
2)鼻饲导管置留 由于异物置留引起的慢性刺激和口呼吸引的粘膜干燥， 会使咽喉受损，产生感觉变化，咳嗽反射等受限制。 唾液分泌亢进 难以保持鼻腔清洁 妨碍吞咽运动 患者常会感觉导管不适而自行拔掉 限制日常生活行动 夜间会引起胃食管逆流
有摄食-吞咽障碍的主要症状
噎食：什么时候噎食 咳嗽：进食中及食后是否多咳，是否夜咳 痰的性状及量：食物残渣是否多，开始进食是否多痰 咽部异样感、食物残留感 胸口食物堵塞感 喉部酸液回流 声音：食后有无变化 食欲是否低下 进食内容变化：是否只选择容易吞咽的食物 进食时间延长：口内总塞满食物吞咽不下 进食方式变化：脸朝上进食、和着汤汁进食、食物从口中洒落 进食时疲劳 体重减轻、脱水：其他原因不明时尤其要注意 屡患吞咽性肺炎 口腔内污物
口轮匝肌 闭拢口唇 颊肌 笑肌 向外拉嘴角、闭拢口唇 笑时向外侧拉嘴角，形成酒窝 面神经
咀嚼肌（咀嚼、搅拌、食物形成）
咬肌 颞肌 闭拢下巴 使下腭向前向后运动
两侧同时作用时抬高下颚， 翼内肌 三叉神经 一侧作用时使下颚对侧偏 两侧同时作用时抬高或突出 翼外肌 下颚，一侧作用时使下颚对 侧偏
腭肌（食块的口腔内保持、 向咽部移送、鼻咽腔闭锁）
2、准备期、口腔期 准备期：指摄入食物至完成咀嚼，为吞 咽食物做准备的阶段。 口腔期：指把咀嚼形成的食块送入咽部 这一个吞咽过程。 食块开始向咽部移动的一刻，或舌部为 把食块送入咽部开始运动的一刻，称为口 腔期的开始。 而食块越过口峡部的时刻，称为咽部期 的起点。
准备期之后的摄食-吞咽过程
开口 →纳食 → 口唇闭锁→口腔内保持→ 液体： 食块形成 向咽腔移送 半固体：→以舌、腭挤碎→食块形成
②舌骨下肌：降低舌骨 舌下神经C1 甲状舌骨肌 拉近舌骨和甲状软骨， 帮助吞咽时喉部抬头 和闭锁 颌神经(C1-C3) 肩胛舌骨肌 向后下方拉动舌骨
胸骨舌骨肌
胸骨甲状肌 向下拉动甲状软骨
发挥咽部功能的肌肉的作用和神经支配
①纵行肌：提高咽部 茎突咽肌 抬高并扩张咽部 咽鼓管咽肌 提高上咽侧壁
舌咽神经
2、检查和评价 摄食前的评价 （1）基础疾病的把握及发生经过
摄 食 吞 咽 能 力
脑血管障碍、炎症、脑外伤
肿瘤、末梢神经障碍、变性疾病 奇形、中毒、肌病
重症肌无力症、多发性脑梗死、 多发性硬化症
2. 引发摄食-吞咽障碍的代表性疾病
⑴脑血管障碍 ⑵神经、肌肉疾病 ⑶帕金森病
脑血管障碍引发的摄食-吞咽障碍，在 急性期并发率相当高，占脑血管障碍患者 的40%左右，这一时期，摄食不当很容易 导致误咽性肺炎，因此，有必要及早对摄 食-吞咽障碍加以注意和处理。 随着疾病的自然恢复，大多数情况下 摄食-吞咽障碍会逐渐好转，但如果到慢性 期摄食-吞咽障碍还有残留的话，这表明恢 复情况不好，需要专门治疗的参与。