学生食堂饭菜质量月自查自纠表
学校食堂食品安全月度自查表
检查时间： 检查项目 食品安全 管理情况 检查人（签字）：____________ 检查内容
建立了以院长为第一责任人的学校食堂食品安全责任制，明确各环节、各岗位从业人员的责任 有健全的食品安全管理组织机构并运行良好 有专职食品安全管理人员并落实食品安全责任 建立了从业人员健康管理档案
清洗 消毒情况
餐饮具消毒卫生清洁，符合要求 设置专用餐具保洁设施（柜），保洁设施（柜）不得存放杂物 消毒环节人员是否掌握基本消毒知识 没有使用超过保质期、腐败变质食品原料等影响食品安全的行为
加工制作 管理情况 食品添 加剂情况 环境 卫生情况 原料贮存 情况 （根据实 际自行添 加检查情 况） 上次检查 问题整改 情况 存在问题
发现问题
整改落实情况
注：1、根据实际风险隐患情况，在此基础上制订自查表细说明。 检查时间： 检查人（签字）：
是
否
健康 管理情况
从业人员具有有效的健康合格证 未发现患有国务院卫生行政部门规定的有碍食品卫生疾病的从业人员上岗 有开展食品安全知识和技能培训的相关材料,从业人员能够基本掌握相关知识 食堂采购食品及原料、食品添加剂及食品相关产品有验收和进货台账
索证索票 落实情况
不采购、储存和使用国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品 将一次性餐饮盛具、筷子、洗涤消毒用品等食品相关产品纳入规范管理 消毒池与其他水池分开使用
冷冻（冷藏）设施、加工工具和盛器做到生熟分开，预防交叉污染 有能够正常运转的专用留样设备，加工食品按规定留样，做好留样记录 食堂饮用水水质符合卫生要求（标准） 符合专店采购、专柜存放、专人负责、专用工具、专用台账要求 无非法添加非食用物质和滥用食品添加剂行为，不购买、存储、使用亚硝酸盐 加工场所是否清洁卫生 就餐场所是否清洁卫生,环境良好 有消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及孳生条件的防护措施 原料贮存符合安全要求，库存食品、调料没有“三无”产品 原料、半成品和成品分开存放，且区分标识明显
最新学校食堂食品安全月度自查表
有开展食品安全知识和技能培训的相关材料，从业人员能够基本掌握相关知识
食堂采购食品及原料、食品添加剂及相关产品有验收和进货台账
索证索票落
不采购、储存和使用国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品
实情况
将一次性餐饮盛具、筷子、洗涤消毒用品等食品相关产品纳入规范管理
消毒池与其他水池分开使用
食堂饮用水水质符合卫生要求（标准）
食品添 符合专店采购、专柜存放、专人负责、专用工具、专用台账要求 加剂情况 无非法添加非食用物质和滥用食品添加剂行为，不购买、存储、使用亚硝酸盐
பைடு நூலகம்
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加工场所是否清洁卫生
环境
就餐场所是否清洁卫生，环境良好
卫生情况
有消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及孳生条件的防护措施
检查时间：
检查人（签字）：
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清洗 餐饮具消毒卫生清洁，符合要求 消毒情况 设置专用餐具保洁设施（柜），保洁设施（柜）不得存放杂物
消毒环节人员是否掌握基本消毒知识
没有使用超过保质期、腐败变质食品原料等影响食品安全的行为
加工制作管 冷冻（冷藏）设施、加工工具和盛器做到生熟分开，预防交叉感染 理情况 有能够正常运转的专用留样设备，加工食品按规定留样，做好留样记录
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检查项目
检查内容
否 是
建立了以校长为第一责任人的学校食堂食品安全责任制，明确各环节、各岗位从业人员的责任
食品安全管
有健全的学校食品安全管理组织机构并运行良好
理情况
有专职食品安全管理人员并落实食品安全责任
建立了从业人员健康管理档案
健康 从业人员具有有效的健康合格证 管理情况 有“五病”调离记录，未发现患有有碍食品卫生疾病的从业人员上岗
小学食堂食品安全月度自查表
食堂饮用水水质符合卫生要求（标准）
√
食品添
加剂情况
符合专店采购、专柜存放、专人负责、专用工具、专用台账要求
√
无非法添加非食用物质和滥用食品添加剂行为，不购买、储存、使用亚硝酸盐
√
环境
卫生情况
加工场所是否清洁卫生
√
就餐场所是否清洁卫生,环境良好
√
有消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及孳生条件的防护措施
消毒池与其他水池分开使用
√
餐饮具消毒卫生清洁，符合要求
√
设置专用餐具保洁设施（柜），保洁设施（柜）不得存放杂物
√
消毒环节人员是否掌握基本消毒知识
√
加工制作
管理情况
没有使用超过保质期、腐败变质食品原料等影响食品安全的行为
√
冷冻（冷藏）设施、加工工具和盛器做到生熟分开，预防交叉污染
√
有能够正常运转的专用留样设备，加工食品按规定留样，做好留样记录
附件1
学校食堂食品安全月度自查表
检查项目
检查内容
是
否
食品安全
管理情况
建立了以校长为第一责任人的食品安全责任制，明确各环节、各岗位从业人员的责任
√
有健全的食品安全管理组织机构并运行良好
√
有专职食品安全管理人员并落实食品安全责任
√
健康
管理情况
建立了从业人员健康管理档案
√
从业人员具有有效的健康证明
√
未发现患有国务院卫生行政部门规定的有碍食品卫生疾病的从业人员上岗
落实季度检查制度，并检查到位
对前期检查提出整改意见落实情况进行再检查
有专职食品安全管理人员
健康
管理情况
建立了从业人员健康管理档案
学校食堂食品安全月度自查表
餐饮具消毒卫生清洁，符合要求
设置专用餐具保洁设施（柜），保洁设施（柜）不得存放杂物
消毒环节人员是否掌握基本消毒知识
加工制作管理情况
没有使用超过保质期、腐败变质食品原料等影响食品安全的行为
冷冻（冷藏）设施、加工工具和盛器做到生熟分开，预防交叉感染
有能够正常运转的专用留样设备，加工食品按规定留样，做好留样记录
原料贮存符合安全要求，库存食品、调料没有“三无”产品和QS标示不正常现象
原料、半成品和成品分开存放，且区分标识明显
（根据实际情况自行添加检查情况）
上次检查问题整改情况
发现问题
整改落实情况
现场发现其他问题
学校食堂食品”项的应在“存在问题”栏里对问题予以详细说明。
食堂饮用水水质符合卫生要求（标准）
食品添 加剂情况
符合专店采购、专柜存放、专人负责、专用工具、专用台账要求
无非法添加非食用物质和滥用食品添加剂行为，不购买、存储、使用亚硝酸盐
环境 卫生情况
加工场所是否清洁卫生
就餐场所是否清洁卫生，环境良好
有消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及孳生条件的防护措施
原料贮存 情况
检查项目
检查内容
是
否
食品安全管理情况
建立了以校长为第一责任人的学校食堂食品安全责任制，明确各环节、各岗位从业人员的责任
有健全的学校食品安全管理组织机构并运行良好
有专职食品安全管理人员并落实食品安全责任
健康 管理情况
建立了从业人员健康管理档案
从业人员具有有效的健康合格证
有“五病”调离记录，未发现患有有碍食品卫生疾病的从业人员上岗
有开展食品安全知识和技能培训的相关材料，从业人员能够基本掌握相关知识
学校食堂食品安全月度自查表
食品添 加剂情况
符合专店采购、专柜存放、专人负责、专用工具、专用台账要求
无非法添加非食用物质和滥用食品添加剂行为，不购买、存储、使用亚硝酸盐
环境 卫生情况
加工场所是否清洁卫生
就餐场所是否清洁卫生，环境良好
有消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及孳生条件的防护措施
原料贮存 情况
检查时间：检查人（签字）：
原料贮存符合安全要求，库存食品、调料没有“三无”产品和QS标示不正常现象
原料、半成品和成品分开存放，且区分标识明显
（根据实际情况自行添加检查情况）
上次检查问题整改情况
发现问题
整改落实情况
现场发现 其他问题
学校食堂食品安全月度自查表
注：1、此表为学校用表。
2、选择“否”项的应在“存在问题”栏里对问题予以详细说明。
餐饮具消毒卫生清洁，符合要求
设置专用餐具保洁设施（柜），保洁设施（柜）不得存放杂物
消毒环节人员是否掌握基本消毒知识
加工制作管理情况
没有使用超过保质期、腐败变质食品原料等影响食品安全的行为
冷冻（冷藏）设施、加工工具和盛器做到生熟分开，预防交叉感染
有能够正常运转的专用留样设备，加工食品按规定留样，做好留样记录
有开展食品安全知识和技能培训的相关材料，从业人员能够基本掌握相关知识
索证索票落实情况
食堂采购食品及原料、食品添加剂及相关产品有验收和进货台账
不采购、储存和使用国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品
将一次性餐饮盛具、筷子、洗涤消毒用品等食品相关产品纳入规范管理清 Nhomakorabea 消毒情况
消毒池与其他水池分开使用
检查项目
学校食堂食品自检自查表
学校食堂食品自检自查表学校食堂食品安全自查自评表检查项目：1.是否建立以单位“法定代表人”为第一责任人的食堂食品安全责任制？2.是否有健全的食品安全管理机构？3.是否配备专（兼）职食品安全员，并明确相关职责？4.是否明确食堂从业人员各岗位食品安全责任？5.食品安全管理机构是否定期开展食品安全自查，并有相关记录？6.委托经营的食堂是否将保证食品安全作为“委托经营”合同的重要内容，并督促受托经营方落实食品安全责任？7.是否开展透明厨房活动？8.是否以单位法人代表名义办理餐饮类食品经营许可证？许可证是否在有效期？9.是否存在超出许可经营范围现象？10.食堂加工操作场所及就餐场所是否定期清洁？现场环境卫生是否保持良好？11.防鼠、防蝇和防其他有害昆虫及孳生条件防护设施及措施是否健全？12.是否具有足够的通风和排烟装置？与厕所等污染源的距离是否在规定范围内？13.备餐间或供餐间内是否无明沟，地漏是否带水封？14.备餐间或供餐间紫外线数量、位置是否符合要求？15.备餐间或供餐间入口处是否设置洗手、消毒设施？16.是否建立了从业人员健康管理档案？现场从业人员是否具有有效的健康合格证明上岗？17.食堂从业人员是否下载并注册“豫食考核APP”研究软件，并定期组织开展食品安全知识和技能培训？18.是否有食堂采购食品及原料、食品添加剂及食品相关产品的进货验收台账？19.现场是否存在国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品？20.食用油脂、肉及肉制品、散装食品、一次性餐盒和筷子的进货渠道是否符合规定，是否落实索证索票制度？21.原料贮存是否符合安全要求，库存食品是否存在有超过保质期现象，散装食品是否标示清楚明确？22.是否配备了与食堂规模、就餐人数相适应的餐饮具消毒设施？23.是否按规定进行餐饮具清洗消毒？食堂洗消人员是否掌握基本的消毒知识？24.是否配备了与食堂规模、就餐人数相适应的餐饮具保洁设施（柜）？25.现场是否存在法规明令禁止加工的高风险食品？26.食堂是否设置食品粗加工区，粗加工清洗水池是否按照植物类、动物类、水产类分开设置？27.现场是否存在使用超期变质等影响食品安全可疑食品的行为？28.生熟食品是否存在交叉污染现象？案板刀具是否荤素分开并有明显标示？29.加工制作的食品是否能够做到烧熟煮透？以上为学校食堂食品安全自查自评表的检查内容。
学校食堂食品安全月度自查表
有开展食品安全知识和技能培训的相关材料，从业人员能够基本掌握相关知识
索证索票落实情况
食堂采购食品及原料、食品添加剂及相关产品有验收和进货台账
不采购、储存和使用国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品
将一次性餐饮盛具、筷子、洗涤消毒用品等食品相关产品纳入规范管理
清洗 消毒情况
消毒池与其他水池分开使用
食堂饮用水水质符合卫生要求（标准）
食品添 加剂情况
符合专店采购、专柜存放、专人负责、专用工具、专用台账要求
无非法添加非食用物质和滥用食品添加剂行为，不购买、存储、使用亚硝酸盐
环境 卫生清洁卫生，环境良好
有消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及孳生条件的防护措施
原料贮存 情况
原料贮存符合安全要求，库存食品、调料没有“三无”产品和QS标示不正常现象
原料、半成品和成品分开存放，且区分标识明显
（根据实际情况自行添加检查情况）
上次检查问题整改情况
发现问题
整改落实情况
现场发现 其他问题
学校食堂食品安全月度自查表
注：1、此表为学校用表。
2、选择“否”项的应在“存在问题”栏里对问题予以详细说明。
学校食堂食品安全月度自查表
检查项目
检查内容
是
否
食品安全管理情况
建立了以校长为第一责任人的学校食堂食品安全责任制，明确各环节、各岗位从业人员的责任
有健全的学校食品安全管理组织机构并运行良好
有专职食品安全管理人员并落实食品安全责任
健康 管理情况
建立了从业人员健康管理档案
从业人员具有有效的健康合格证
有“五病”调离记录，未发现患有有碍食品卫生疾病的从业人员上岗
学校食堂食品安全月度自查表
食品安全管理情况
建立了以校长为第一责任人的学校食堂食品安全责任制，明确各环节、各岗位从业人员的责任
有健全的学校食品安全管理组织机构并运行良好
有专职食品安全管理人员并落实食品安全责任
健康 管理情况
建立了从业人员健康管理档案
从业人员具有有效的健康合格证
有“五病”调离记录，未发现患有有碍食品卫生疾病的从业人员上岗
检查时间：检查人（签字）：
有开展食品安全知识和技能培训的相关材料，从业人员能够基本掌握相关知识
索证索票落实情况
食堂采购食品及原料、食品添加剂及相关产品有验收和进货台账
不采购、储存和使用国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品
将一次性餐饮盛具、筷子、洗涤消毒用品等食品相关产品纳入规范管理
清洗 消毒情况
消毒池与其他水池分开使用
原料贮存符合安全要求,库存食品、调料没有“三无”产品和QS标示不正常现象
原料、半成品和成品分开存放，且区分标识明显
（根据实际情况自行添加检查情况)
上次检查问题整改情况
发现问题
整改落实情况
现场发现 其他问题
学校食堂食品安全月度自查表
注：1、此表为学校用表。
2、选择“否”项的应在“存在问题”栏里对问题予以详细说明。
餐饮具消毒卫生清洁，符合要求
设置专用餐具保洁设施（柜），保洁设施（柜）不得存放杂物
消毒环节人员是否掌握基本消毒知识
加工制作管理情况
没有使用超过保质期、腐败变质食品原料等影响食品安全的行为
冷冻（冷藏）设施、加工工具和盛器做到生熟分开，预防交叉感染
有能够正常运转的专用留样设备，加工食品按规定留样,做好留样记录
食堂饮用水水质符合卫生要求（标准）
学校食堂食品安全月度自查表
食品添 加剂情况
符合专店采购、专柜存放、专人负责、专用工具、专用台账要求
无非法添加非Байду номын сангаас用物质和滥用食品添加剂行为，不购买、存储、使用亚硝酸盐
环境 卫生情况
加工场所是否清洁卫生
就餐场所是否清洁卫生，环境良好
有消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及孳生条件的防护措施
原料贮存情况
原料贮存符合安全要求，库存食品、调料没有“三无”产品和QS标示不正常现象
原料、半成品和成品分开存放，且区分标识明显
(根据实际情况自行添加检查情况）
上次检查问题整改情况
发现问题
整改落实情况
现场发现 其他问题
学校食堂食品安全月度自查表
注:1、此表为学校用表。
2、选择“否”项的应在“存在问题”栏里对问题予以详细说明。
检查项目
检查内容
是
否
食品安全管理情况
建立了以校长为第一责任人的学校食堂食品安全责任制，明确各环节、各岗位从业人员的责任
有健全的学校食品安全管理组织机构并运行良好
有专职食品安全管理人员并落实食品安全责任
健康 管理情况
建立了从业人员健康管理档案
从业人员具有有效的健康合格证
有“五病”调离记录，未发现患有有碍食品卫生疾病的从业人员上岗
有开展食品安全知识和技能培训的相关材料,从业人员能够基本掌握相关知识
索证索票落实情况
食堂采购食品及原料、食品添加剂及相关产品有验收和进货台账
不采购、储存和使用国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品
将一次性餐饮盛具、筷子、洗涤消毒用品等食品相关产品纳入规范管理
清洗 消毒情况
学校食堂食品安全月度自查表
设置专用餐具保洁设施（柜），保洁设施（柜)不得存放杂物
消毒环节人员是否掌握基本消毒知识
加工制作管理情况
没有使用超过保质期、腐败变质食品原料等影响食品安全的行为
冷冻（冷藏）设施、加工工具和盛器做到生熟分开，预防交叉感染
有能够正常运转的专用留样设备，加工食品按规定留样，做好留样记录
原料贮存符合安全要求，库存食品、调料没有“三无”产品和QS标示不正常现象
原料、半成品和成品分开存放，且区分标识明显
（根据实际情况自行添加检查情况）
上次检查问题整改情况
发现问题
整改落实情况
现场发现 其他问题
学校食堂食品安全月度自查表
注：1、此表为学校用表。
2、选择“否"项的应在“存在问题"栏里对问题予以详细说明。
有开展食品安全知识和技能培训的相关材料，从业人员能够基本掌握相关知识
索证索票落实情况
食堂采购食品及原料、食品添加剂及相关产品有验收和进货台账
不采购、储存和使用国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品
将一次性餐饮盛具、筷子、洗涤消毒用品等食品相关产品纳入规范管理
清洗 消毒情况
消毒池与其他水池分开使用
检查时间：检查人(签字）:
食堂饮用水水质符合卫生要求（标准)
食品添 加剂情况
符合专店采购、专柜存放、专人负责、专用工具、专用台账要求
无非法添加非食用物质和滥用食品添加剂行为，不购买、存储、使用亚硝酸盐
环境 卫生情况
加工场所是否清洁卫生
就餐场所是否清洁卫生，环境良好
有消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及孳生条件的防护措施
原料贮存情况
检查项目
学校食堂食品安全月度自查表
学校食堂食品安全月度自查表学校食堂食品安全月度自查表本自查表用于检查学校食堂的食品安全管理情况，共包括以下几个方面：1.食品安全管理情况：学校已建立以校长为第一责任人的食品安全责任制，并明确各环节、各岗位从业人员的责任。
此外，学校还建立了健全的食品安全管理组织机构，并有专职的食品安全管理人员负责落实食品安全责任。
同时，学校还建立了从业人员健康管理档案，确保从业人员具有有效的健康证明，并未发现患有国务院卫生行政部门规定的有碍食品卫生疾病的从业人员上岗。
此外，学校还开展了食品安全知识和技能培训，确保从业人员能够基本掌握相关知识。
2.食堂采购管理情况：学校不采购、储存和使用国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品。
此外，学校还将一次性餐饮盛具、筷子、洗涤消毒用品等食品相关产品纳入规范管理，消毒池与其他水池分开使用，确保食品安全。
3.清洗消毒情况：学校餐饮具消毒卫生清洁，符合要求。
同时，学校还设置了专用餐具保洁设施（柜），并确保保洁设施（柜）不得存放杂物。
此外，消毒环节人员也掌握了基本消毒知识。
4.加工制作管理情况：学校未发现使用超过保质期、腐败变质食品原料等影响食品安全的行为加工制作。
此外，学校还做到了冷冻（冷藏）设施、加工工具和盛器生熟分开，预防交叉污染。
同时，学校还有能够正常运转的专用留样设备，加工食品按规定留样，做好留样记录。
5.饮用水质量管理情况：学校饮用水水质符合卫生要求（标准）。
6.食品添加剂使用情况：学校符合专店采购、专柜存放、专人负责、专用工具、专用台账要求。
此外，学校未发现非法添加非食用物质和滥用食品添加剂行为，也不购买、储存、使用亚硝酸盐。
7.卫生环境管理情况：学校的加工场所和就餐场所均清洁卫生，环境良好。
同时，学校还有消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及孳生条件的防护措施。
此外，学校的原料贮存符合安全要求，库存食品、调料没有“三无”产品，原料、半成品和成品分开存放，且区分标识明显。
学校食堂食品安全月度自查表
原料、半成品和成品分开存放，且区分标识明显
（根据实际情况自行添加检查情况）
上次检查问题整改情况
发现问题
整改落实情况
现场发现 其他问题
学校食堂食品安全月度自查表
注：1、此表为学校用表。
2、选择“否”项的应在“存在问题”栏里对问题予以详细说明。
检查项目
检查内容
是
否
食品安全管理情况
建立了以校长为第一责任人的学校食堂食品安全责任制，明确各环节、各岗位从业人员的责任
有健全的学校食品安全管理组织机构并运行良好
有专职食品安全管理人员并落实食品安全责任
健康 管理情况
建立了从业人员健康管理档案
从业人员具有有效的健康合格证
有“五病”调离记录，未发现患有有碍食品卫生疾病的从业人员上岗
检查时间：检查人（签字）：
食堂饮用水水质符合卫生要求（标准）
食品添 加剂情况
符合专店采购、专柜存放、专人负责、专用工具、专用台账要求
无非法添加非食用物质和滥用食品添加剂行为，不购买、存储、使用亚硝酸盐
环境 卫生情况
加工场所是否清洁卫生
就餐场所是否清洁卫生，环境良好
有消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及孳生条件的防护措施
原料贮存 情况
有开展食品安全知识和技能培训的相关材料，从业人员能够基本掌握相关知识
索证索票落实情况
食堂采购食品及原料、食品添加剂及相关产品有验收和进货台账
不采购、储存和使用国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品
将一次性餐饮盛具、筷子、洗涤消毒用品等食品相关产品纳入规范管理
清洗 消毒情况
学校食堂食品安全月度自查表
食品添 加剂情况
符合专店采购、专柜存放、专人负责、专用工具、专用台账要求
无非法添加非食用物质和滥用食品添加剂行为，不购买、存储、使用亚硝酸盐
环境 卫生情况
加工场所是否清洁卫生
就餐场所是否清洁卫生,环境良好
有消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及孳生条件的防护措施
原料贮存 情况
检查时间：检查人(签字）：
原料贮存符合安全要求，库存食品、调料没有“三无”产品和QS标示不正常现象
原料、半成品和成品分开存放，且区分标识明显
（根据实际情况自行添加检查情况）
上次检查问题整改情况
发现问题
整改落实情况
现场发现 其他问题
学校食堂食品安全月度自查表
注：1、此表为学校用表。
2、选择“否"项的应在“存在问题”栏里对问题予以详细说明.
有开展食品安全知识和技能培训的相关材料，从业人员能够基本掌握相关知识
索证索票落实情况
食堂采购食品及原料、食品添加剂及相关产品有验收和进货台账
不采购、储存和使用国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品
将一次性餐饮盛具、筷子、洗涤消毒用品等食品相关产品纳入规范管理
清洗 消毒情况
消毒池与其他水池分开使用
餐饮具消毒卫生清洁,符合要求
设置专用餐具保洁设施（柜）,保洁设施（柜）不得存放杂物
消毒环节人员是否掌握基本消毒知识
加工制作管理情况
没有使用超过保质期、腐败变质食品原料等影响食品安全的行为
冷冻（冷藏）设施、加工工具和盛器做到生熟分开，预防交叉感染
有能够正常运转的专用留样设备，加工食品按规定留样，做好留样记录
检查项目
检查内容
学校食堂食品安全月度自查表
食品添 加剂情况
符合专店采购、专柜存放、专人负责、专用工具、专用台账要求
无非法添加非食用物质和滥用食品添加剂行为，不购买、存储、使用亚硝酸盐
环境 卫生情况
加工场所是否清洁卫生
就餐场所是否清洁卫生，环境良好
有消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及孳生条件的防护措施
原料贮存 情况
检查时间：检查人（签字）：
原料贮存符合安全要求，库存食品、调料没有“三无”产品和QS标示不正常现象
原料、半成品和成品分开存放，且区分标识明显
（根据实际情况自行添加检查情况）
上次检查问题整改情况
发现问题
整改落实情况
现场发现 其他问题
学校食堂食品安全月度自查表
注：1、此表为学校用表。
2、选择“否”项的应在“存在问题”栏里对问题予以详细说明。
有开展食品安全知识和技能培训的相关材料，从业人员能够基本掌握相关知识
索证索票落实情况
食堂采购食品及原料、食品添加剂及相关产品有验收和进货台账
不采购、储存和使用国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品
将一次性餐饮盛具、筷子、洗涤消毒用品等食品相关产品纳入规范管理
清洗 消毒情况
消毒池与其他水池分开使用
检查项目
检查内容
是
否
食品安全管理情况
建立了以校长为第一责任人的学校食堂食品安全责任制，明确各环节、各岗位从业人员的责任
有健全的学校食品安全管理组织机构并运行良好
有专职食品安全管理人员并落实食品安全责任
健康 管理情况
建立了从业人员健康管理档案
从业人员具有有效的健康合格证
有“五病”调离记录，未发现患有有碍食品卫生疾病的从业人员上岗
学校食堂食品安全月度自查表
检查内容
是
否
食品安全管理情况
建立了以校长为第一责任人的学校食堂食品安全责任制，明确各环节、各岗位从业人员的责任
有健全的学校食品安全管理组织机构并运行良好
有专职食品安全管理人员并落实食品安全责任
健康 管理情况
建立了从业人员健康管理档案
从业人员具有有效的健康合格证
有“五病"调离记录,未发现患有有碍食品卫生疾病的从业人员上岗
餐饮具消毒卫生清洁，符合要求
设置专用餐具保洁设施（柜），保洁设施（柜）不得存放杂物
消毒环节人员是否用超过保质期、腐败变质食品原料等影响食品安全的行为
冷冻（冷藏）设施、加工工具和盛器做到生熟分开，预防交叉感染
有能够正常运转的专用留样设备,加工食品按规定留样，做好留样记录
食堂饮用水水质符合卫生要求（标准）
食品添 加剂情况
符合专店采购、专柜存放、专人负责、专用工具、专用台账要求
无非法添加非食用物质和滥用食品添加剂行为,不购买、存储、使用亚硝酸盐
环境 卫生情况
加工场所是否清洁卫生
就餐场所是否清洁卫生,环境良好
有消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及孳生条件的防护措施
原料贮存 情况
检查时间:检查人（签字）：
有开展食品安全知识和技能培训的相关材料，从业人员能够基本掌握相关知识
索证索票落实情况
食堂采购食品及原料、食品添加剂及相关产品有验收和进货台账
不采购、储存和使用国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品
将一次性餐饮盛具、筷子、洗涤消毒用品等食品相关产品纳入规范管理
清洗 消毒情况
消毒池与其他水池分开使用
原料贮存符合安全要求，库存食品、调料没有“三无”产品和QS标示不正常现象
学校食堂食品安全月度自查表
消毒环节人员是否掌握基本消毒知识
加工制作管理情况
没有使用超过保质期、腐败变质食品原料等影响食品安全的行为
冷冻(冷藏）设施、加工工具和盛器做到生熟分开,预防交叉感染
有能够正常运转的专用留样设备，加工食品按规定留样，做好留样记录
检查时间：检查人（签字)：
原料贮存符合安全要求，库存食品、调料没有“三无”产品和QS标示不正常现象
原料、半成品和成品分开存放，且区分标识明显
(根据实际情况自行添加检查情况）
上次检查问题整改情况
发现问题
整改落实情况
现场发现 其他问题
学校食堂食品安全月度自查表
注：1、此表为学校用表。
2、选择“否”项的应在“存在问题”栏里对问题予以详细说明.
食堂饮用水水质符合卫生要求（标准）
食品添 加剂情况
符合专店采购、专柜存放、专人负责、专用工具、专用台账要求
无非法添加非食用物质和滥用食品添加剂行为,不购买、存储、使用亚硝酸盐
环境 卫生情况
加工场所是否清洁卫生
就餐场所是否清洁卫生，环境良好
有消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及孳生条件的防护措施
原料贮存情况
检查项目
检查内容
是
否
食品安全管理情况
建立了以校长为第一责任人的学校食堂食品安全责任制，明确各环节、各岗位从业人员的责任
有健全的学校食品安全管理组织机构并运行良好
有专职食品安全管理人员并落实食品安全责任
健康 管理情况
建立了从业人员健康管理档案
从业人员具有有效的健康合格证
有“五病”调离记录，未发现患有有碍食品卫生疾病的从业人员上岗
有开展食品安全知识和技能培训的相关材料,从业人员能够基本掌握相关知识
小学食堂食品安全月度自查表
学校食堂食品安全月度自查表检查时间： 2021年2月24日检查人（签字）：学校食堂食品安全季度检查表名称：地址：负责人：联系：检查时间：备注：1.此表一式两份，一份学校留存，一份监管部门留存。
2.选择“否”项的应在“存在问题”栏里对问题予以详细说明。
检查人（签字）：学校负责人（签字）：学校食堂食品安全飞行检查表检查组长签字：学校负责人签字：组员签字：检查时间：附件4学校食堂食品安全督导检查表监管责任部门：得分：学校名称：得分：合计：地址：负责人：联系：检查时间：类型：□大学□中学□小学□幼儿园□集体用餐配送单位□其他备注：1.督查中发现的问题必须责令限期整改，整改后由各县（市、区）食品药品监督管理部门对落实情况进行再检查；对违法问题依法查处。
2.此表一式三份，一份学校留存，一份监管责任部门留存，一份督查部门留存。
检查组长签字：学校负责人签字：组员签字：时间：附件5县（市、区）学校食堂食品安全年度监督检查计划表县（市、区）学校食堂食品安全监管清单注：日常监管机构填写县（市、区）局名称；监管责任人需填写2人姓名。
抄送：济宁市食品药品监督管理局济宁市教育局曲阜市食品药品监督管理局2016年2月16日印发幼儿园食堂食品安全月度自查表注：1、此表为学校用表。
2、选择“否”项的应在“存在问题”栏里对问题予以详细说明。
检查时间：检查人（签字）：学校食堂食品安全自查自纠表学校名称：食堂地址：食堂类型：□高职高专□中学□小学□幼儿园食堂负责人：联系：专（兼）职食品安全管理人员自查人员（签字）：自查时间：年月日专（兼）职食品安全管理人员（签字）：食堂负责人（签字）：学校校长（签字）：。