急性心肌梗死与心脏性猝死的防治精品PPT课件
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近端冠状动脉血管支配的心肌面积大 血管直径越大，支配的心肌面积越大
4
心肌梗死的自然病程：病理改变
➢20⁓30分钟少数心肌坏死 ➢1⁓2小时后出现凝固性坏死伴炎症反应 ➢随后出现液化性坏死 ➢约1周后开始出现肉芽组织形成-纤维化 ➢约6⁓8周后瘢痕形成
5
心肌梗死还可以累及心包形成心包炎
心肌梗死后的无菌性心包炎是部分患者胸痛的原因
11
ACS包括一系列的疾病谱
ACS的不同阶段患者胸痛症状的诱发因素、持续时间、缓解方式 以及临床后果均不一致
12
主要后果为心肌缺血或坏死
13
ACS 的诊断
➢临床症状 ➢心电图改变 ➢心肌损伤标记物升高
14
ACS的临床症状
➢ 胸痛（胸闷） ➢ 心悸 ➢ 劳累性呼吸困难 ➢ 出汗 ➢ 恶心 ➢ 运动耐量下降 ➢ ………
急性心肌梗死&心脏性卒死
1
目录
➢急性心肌梗死 ➢心脏性猝死
2
急性心肌梗死的定义
➢心肌梗死是指心脏的心肌发生节段性（或局部）坏死 ➢心肌梗死绝大多数情况下是由于冠状动脉血管的供血
急剧减少或完全中断，从而导致该血管支配的心肌发 生严重而持久的缺血 ➢心肌梗死的面积大小与相关血管支配的范围有关
3
冠状动脉血管与心肌
伤标记物升高病史 ➢心脏超声检查可以发现室壁的运动异常 ➢心脏MRI或ECT检查有助于陈旧性心肌梗死的诊断
23
陈旧性心肌梗死的心电图表现
24
心肌梗死的复发
➢可以在急性期复发也可在慢性稳定期复发 ➢新发生的冠状动脉粥样硬化病变 ➢既往残留的未处理的冠状动脉粥样硬化病变 ➢系统性因素（如低血压，严重贫血，低氧血症等） ➢血栓栓塞（如房颤，机械瓣膜植入后抗凝不足等） ➢其它…
25
仔细询问危险因素有利于ACS的诊断
➢ 吸烟 ➢ 糖尿病 ➢ 高脂血症 ➢ 高血压 ➢ 肥胖 ➢ 少运动 ➢ 家族史 ➢ 男性 ➢ ………
26
NSTE-ACS: 评估与危险分层
➢ 在症状完全缓解后的24-48h内进行 ➢ 平板运动试验 ➢ 负荷核素心肌显像（ECT） ➢ 多排螺旋CT（MSCT） ➢ 冠状动脉造影（CAG） ➢ 冠脉内血流多普勒（FFR） ➢ 血管内超声（IVUS） ➢ 光学相干成像OCT
20
但肌钙蛋白的升高不仅仅见于AMI
21
英格兰医院的电子数据结果(ICD10)
主要表现为非确定心肌梗死以及随后心肌梗死的增加
22
陈旧性心肌梗死
➢既往有/无急性心肌梗死的病史 ➢心电图上有坏死Q波形成，没有心肌损伤标记物的升高，伴
或不伴有心绞痛的症状 ➢心电图上不伴有坏死Q波形成，需要追问患者既往的心肌损
6
心肌梗死的自然病程：病理改变
心肌梗死后3天
心肌梗死后19天
心肌梗死后出血
心肌梗死后42天
7
心肌梗死瘢痕期
8
时间就是心肌！
炎症反应 肉芽肿形成期
瘢痕形成期
9
心肌梗死的分型
➢60⁓80年代：透壁与非透壁心肌梗死 ➢80年代：Q波与非Q波心肌梗死 ➢90年代：ST段抬高与非ST段抬高心肌梗死，强调在Q波出现之前开始
34
ACS的治疗流程
➢ 抗栓治疗以及他汀治疗在 ACS的初始治疗中具有重要 地位
➢ 抗血小板治疗：阿司匹林+ 氯吡格雷或替格瑞洛，GPI
➢ 抗凝治疗：依诺肝素 ➢ 强效他汀治疗：阿托伐他
汀，瑞舒伐他汀
ACS的初始治疗
缺血性症状 新发缺血性心电图改变（新发的st-t改变或新发的左束支阻滞） 病理性Q波形成 新发的局部室壁运动异常或存在心肌丢失的影像学证据
18
2018年8月ESC/AHA/ACC/WHF公布了第4版的AMI全球定义
存在肌钙蛋白的升高/降低的动态变化，加上以下至少一项： 缺血性症状 新发缺血性心电图改变（新发的st-t改变或新发的左束支阻滞） 病理性Q波形成 新发的局部室壁运动异常或存在心肌丢失的影像学证据，并与心肌缺 血的病因学一致 通过血管造影或尸检发现冠状动脉存在血栓（不包括2型和3型）
干预 ➢90年代开始意识到STEMI与NSTEMI的病理生理区别：红色血栓与白
色血栓 ➢90年代提出了急性冠脉综合征的概念(ACS)：把不稳定心绞痛，非ST
段抬高心肌梗死以及ST段抬高心肌梗死作为一个疾病的不同发展阶段
10
什么是急性冠脉综合征？
急性冠脉综合征（ACS）是 指包括ST段抬高心肌梗死， 非ST抬高心肌梗死以及不稳 定心绞痛一系列疾病谱的临 床综合征。 它几乎全部伴有动脉粥样硬 化板块的破裂，从而导致相 关血管的部分或全部阻塞
27
Biblioteka Baidu
心电图负荷试验
目的: 通过适当的负荷诱发心绞痛的症状或 者缺血性ECG改变
28
负荷核素心肌显像
静息状态PET正常, 负荷状态下心肌缺血改变
29
多排螺旋CT检查冠状动脉的管腔形态
CAG
MSCT
MRA
CAG
30
冠状动脉造影: CAG
CAG仍是目前最常用的有创检查措施
31
IVUS可发现ACS的斑块破裂
19
2018年8月ESC/AHA/ACC/WHF公布了第4版的AMI全球定义
➢ 首次提出了心肌损伤的定义：仅有肌 钙蛋白的升高
➢ 根据病因的不同将心肌梗死分为5型 1型指因为动脉粥样硬化斑块破裂引
起血栓形成引起 2型 无明显血管狭窄引起的心肌梗死，
如血管痉挛 3型心脏性死亡高度怀疑因为心肌缺
血导致 4a型 冠状动脉介入治疗48h内相关 4b型 支架血栓相关 4c型 支架再狭窄相关 5型 冠状动脉搭桥相关
15
NSTE-ACS约占ACS发病率的一半以上
NSTE-ACS患者无心电图抬高但心肌损伤标记物升高，随着高敏肌钙蛋白 (Hs-TNI)检测技术的出现，NSTE-ACS的诊断率明显增加
16
澳大利亚医院的电子数据结果(ICD10-CM)
17
为什么肌钙蛋白这么重要 ？
2007年ESC/ACC/AHA/WHF/WHO五大组织一致性定义了心肌 梗死，其中对于AMI的定义是在肌钙蛋白增高的基础上合并以下一 项：
32
OCT能更直观反映ACS的斑块情况
Hannah Sinclair et al. JIMG 2015;8:198-209
33
ACS的治疗
➢ 药物治疗是根本 ➢ 强化危险因素控制 ➢ NSTE-ACS强调危险分层 ➢ STE-ACS有条件首选急诊PCI，其次选择转诊PCI， 再次选择溶栓后PCI ➢ 部分患者可能需要外科治疗（CABG）
4
心肌梗死的自然病程：病理改变
➢20⁓30分钟少数心肌坏死 ➢1⁓2小时后出现凝固性坏死伴炎症反应 ➢随后出现液化性坏死 ➢约1周后开始出现肉芽组织形成-纤维化 ➢约6⁓8周后瘢痕形成
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心肌梗死还可以累及心包形成心包炎
心肌梗死后的无菌性心包炎是部分患者胸痛的原因
11
ACS包括一系列的疾病谱
ACS的不同阶段患者胸痛症状的诱发因素、持续时间、缓解方式 以及临床后果均不一致
12
主要后果为心肌缺血或坏死
13
ACS 的诊断
➢临床症状 ➢心电图改变 ➢心肌损伤标记物升高
14
ACS的临床症状
➢ 胸痛（胸闷） ➢ 心悸 ➢ 劳累性呼吸困难 ➢ 出汗 ➢ 恶心 ➢ 运动耐量下降 ➢ ………
急性心肌梗死&心脏性卒死
1
目录
➢急性心肌梗死 ➢心脏性猝死
2
急性心肌梗死的定义
➢心肌梗死是指心脏的心肌发生节段性（或局部）坏死 ➢心肌梗死绝大多数情况下是由于冠状动脉血管的供血
急剧减少或完全中断，从而导致该血管支配的心肌发 生严重而持久的缺血 ➢心肌梗死的面积大小与相关血管支配的范围有关
3
冠状动脉血管与心肌
伤标记物升高病史 ➢心脏超声检查可以发现室壁的运动异常 ➢心脏MRI或ECT检查有助于陈旧性心肌梗死的诊断
23
陈旧性心肌梗死的心电图表现
24
心肌梗死的复发
➢可以在急性期复发也可在慢性稳定期复发 ➢新发生的冠状动脉粥样硬化病变 ➢既往残留的未处理的冠状动脉粥样硬化病变 ➢系统性因素（如低血压，严重贫血，低氧血症等） ➢血栓栓塞（如房颤，机械瓣膜植入后抗凝不足等） ➢其它…
25
仔细询问危险因素有利于ACS的诊断
➢ 吸烟 ➢ 糖尿病 ➢ 高脂血症 ➢ 高血压 ➢ 肥胖 ➢ 少运动 ➢ 家族史 ➢ 男性 ➢ ………
26
NSTE-ACS: 评估与危险分层
➢ 在症状完全缓解后的24-48h内进行 ➢ 平板运动试验 ➢ 负荷核素心肌显像（ECT） ➢ 多排螺旋CT（MSCT） ➢ 冠状动脉造影（CAG） ➢ 冠脉内血流多普勒（FFR） ➢ 血管内超声（IVUS） ➢ 光学相干成像OCT
20
但肌钙蛋白的升高不仅仅见于AMI
21
英格兰医院的电子数据结果(ICD10)
主要表现为非确定心肌梗死以及随后心肌梗死的增加
22
陈旧性心肌梗死
➢既往有/无急性心肌梗死的病史 ➢心电图上有坏死Q波形成，没有心肌损伤标记物的升高，伴
或不伴有心绞痛的症状 ➢心电图上不伴有坏死Q波形成，需要追问患者既往的心肌损
6
心肌梗死的自然病程：病理改变
心肌梗死后3天
心肌梗死后19天
心肌梗死后出血
心肌梗死后42天
7
心肌梗死瘢痕期
8
时间就是心肌！
炎症反应 肉芽肿形成期
瘢痕形成期
9
心肌梗死的分型
➢60⁓80年代：透壁与非透壁心肌梗死 ➢80年代：Q波与非Q波心肌梗死 ➢90年代：ST段抬高与非ST段抬高心肌梗死，强调在Q波出现之前开始
34
ACS的治疗流程
➢ 抗栓治疗以及他汀治疗在 ACS的初始治疗中具有重要 地位
➢ 抗血小板治疗：阿司匹林+ 氯吡格雷或替格瑞洛，GPI
➢ 抗凝治疗：依诺肝素 ➢ 强效他汀治疗：阿托伐他
汀，瑞舒伐他汀
ACS的初始治疗
缺血性症状 新发缺血性心电图改变（新发的st-t改变或新发的左束支阻滞） 病理性Q波形成 新发的局部室壁运动异常或存在心肌丢失的影像学证据
18
2018年8月ESC/AHA/ACC/WHF公布了第4版的AMI全球定义
存在肌钙蛋白的升高/降低的动态变化，加上以下至少一项： 缺血性症状 新发缺血性心电图改变（新发的st-t改变或新发的左束支阻滞） 病理性Q波形成 新发的局部室壁运动异常或存在心肌丢失的影像学证据，并与心肌缺 血的病因学一致 通过血管造影或尸检发现冠状动脉存在血栓（不包括2型和3型）
干预 ➢90年代开始意识到STEMI与NSTEMI的病理生理区别：红色血栓与白
色血栓 ➢90年代提出了急性冠脉综合征的概念(ACS)：把不稳定心绞痛，非ST
段抬高心肌梗死以及ST段抬高心肌梗死作为一个疾病的不同发展阶段
10
什么是急性冠脉综合征？
急性冠脉综合征（ACS）是 指包括ST段抬高心肌梗死， 非ST抬高心肌梗死以及不稳 定心绞痛一系列疾病谱的临 床综合征。 它几乎全部伴有动脉粥样硬 化板块的破裂，从而导致相 关血管的部分或全部阻塞
27
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心电图负荷试验
目的: 通过适当的负荷诱发心绞痛的症状或 者缺血性ECG改变
28
负荷核素心肌显像
静息状态PET正常, 负荷状态下心肌缺血改变
29
多排螺旋CT检查冠状动脉的管腔形态
CAG
MSCT
MRA
CAG
30
冠状动脉造影: CAG
CAG仍是目前最常用的有创检查措施
31
IVUS可发现ACS的斑块破裂
19
2018年8月ESC/AHA/ACC/WHF公布了第4版的AMI全球定义
➢ 首次提出了心肌损伤的定义：仅有肌 钙蛋白的升高
➢ 根据病因的不同将心肌梗死分为5型 1型指因为动脉粥样硬化斑块破裂引
起血栓形成引起 2型 无明显血管狭窄引起的心肌梗死，
如血管痉挛 3型心脏性死亡高度怀疑因为心肌缺
血导致 4a型 冠状动脉介入治疗48h内相关 4b型 支架血栓相关 4c型 支架再狭窄相关 5型 冠状动脉搭桥相关
15
NSTE-ACS约占ACS发病率的一半以上
NSTE-ACS患者无心电图抬高但心肌损伤标记物升高，随着高敏肌钙蛋白 (Hs-TNI)检测技术的出现，NSTE-ACS的诊断率明显增加
16
澳大利亚医院的电子数据结果(ICD10-CM)
17
为什么肌钙蛋白这么重要 ？
2007年ESC/ACC/AHA/WHF/WHO五大组织一致性定义了心肌 梗死，其中对于AMI的定义是在肌钙蛋白增高的基础上合并以下一 项：
32
OCT能更直观反映ACS的斑块情况
Hannah Sinclair et al. JIMG 2015;8:198-209
33
ACS的治疗
➢ 药物治疗是根本 ➢ 强化危险因素控制 ➢ NSTE-ACS强调危险分层 ➢ STE-ACS有条件首选急诊PCI，其次选择转诊PCI， 再次选择溶栓后PCI ➢ 部分患者可能需要外科治疗（CABG）