2012年房颤导管消融专家共识(卫星会) -刘启明

在3月内有AF发作，其中50%在长期随访中不再发作，所以要设 3月随访。）
电解剖标测系统
目的：重建心脏3D影像
目前最重要的两套系统：
Carto 3：磁电双定位 导航定位消融电极 阻抗定位标测电极 Navx ：阻抗定位
磁电双定位的Carto 3
Carto 3下左房解剖模型——更精细，更明确
射频消融的疗效的前瞻性研究
THANK YOU !
“永久性房颤（Permanent AF）”并不适用于准备 进行经导管消融和/或外科消融治疗的病人；而仅仅适 用于那些不准备借助任何手段（包括导管或外科消融） 来转复和维持窦性心律的病人。
2010版指南将房颤的临床类型分为5类
1.初诊房颤（first diagnosed AF）：首次被诊断的房 颤，与房颤发作的时间和严重程度无关。 2.阵发性房颤（Paroxysmal AF）：发作时间<7天， 通常在48h内，自行终止。能否在48h内自动转复有 重要的临床意义。 3.持续性房颤（Persistent AF）：房颤发作>7天或者 需要通过药物或电击转复心律。 4.长期持续性房颤（Long-stangding persistent AF ）： 房颤发作超过1年，但临床上选择节律控制策略。 5.永久性房颤（Permanent AF）：患者接受房颤的状 态，临床上不采用节律控制的策略。
肺静脉与左房解剖
PV及其 分支
与房颤导管消融相关的解剖结构
左房 肺静脉
与房颤导管消融相关的解剖结构
上腔静脉 左心耳
PV的局部电活动可触发和维持房颤，其机制 不完全清楚。
*肌袖有胚胎发育时残留的传导系统细胞，包括P细胞、 过渡细胞、蒲肯野细胞，导致自律性增加。 *PVs肌袖的动作电位时限较心房短，导致局部折返。
Circulation. 2008;118: 2498-2505
症状改善情况—A4 STUDY
Circulation. 2008;118: 2498-2505
活动耐量结果—A4 STUDY
Circulation. 2008;118: 2498-2505
A4 STUDY得出的结论

射频消融治疗阵发性房颤成功率高 射频消融在提高患者生活质量、改善症状体征、 提高承担社会角色能力等方面都有显著优势。
Βιβλιοθήκη Baidu
年轻人从中获益更大，建议对患有症状性阵发性 房颤的年轻患者尽早采取射频消融治疗！
Circulation. 2008;118: 2498-2505
房颤导管消融指征(2007年版)
指征： 1.有症状的阵发性房颤，经过一种抗心律失 常药物治疗无效。 对轻微或无器质性心脏病的阵发性房颤， 在有经验术者的中心，射频消融可作为首 选治疗。 2.对患有持续性及长期持续性房颤、较年轻 的患者，射频消融是一种可选择的手段。
AF导管消融的目的： *消除触发灶 *改良致心律失常基质
目前最重要的术式为围绕左右肺静脉的 环状消融，达到肺静脉电隔离。
导管消融根治房颤的临床目的
1：减少卒中风险 2：改善生活质量 3：减少心衰风险 4：改善生存率
Catheter Ablation Versus Antiarrhythmic Drugs for Atrial Fibrillation（The A4 Study）
存在CAFEs的LA区域 LA顶部和二尖瓣峡部 围绕PV的GP分布区域 局部高频激动区
冠状窦，左心耳，上腔静 脉，永存左上腔，marshall
CAFEs完全消失； AF终止 AF不能诱发
证明线性完全阻滞 高频刺激导致的迷走反射消失 高频激动区完全消失
电位完全消失和分离
消融成功的定义



PVI是基石 不用AADs，没有任何有症状或无症状的AF 发作 任何一阵AF发作时间≥30秒，考虑为复发 消融手术后有3个月的观察期 (blanking period) （期间的AF发作不归为复发） 术后至少3月时随访一次，以后每半年随访 一次，至少随访2年。（研究发现，由于炎症35-50%
*仅在有经验的中心，由接受过适当培训的电生理医师进行操作时，导管消融才是 治疗伴有临床症状的阵发性房颤的I类指征。
指南中“房颤患者是否有症状”的重要性
指南中明确指出： 病人选择最重要的原则是房颤患者是否有 症状。
除患者必须有症状外，还应考虑
1:房颤导管消融是高度复杂的技术，必须在有经验 的中心并要求由接受过专门培训的电生理医生完 成，同时对个体化病人必须考虑到风险和收益， 做出评估。

CAFEs消融 (CAFEs ablation) 线性消融 (Linear lesions)

顶部、二尖瓣峡部、LA前壁等部位

自主神经节丛消融 (Autonomic ganglionated plexi ablation) 房颤巢的消融（AF Nest ablation） 非肺静脉触发灶（三分之一的室上速，另外还有上腔静脉 /界脊/卵圆窝/冠状窦口/marshall韧带）
*PV肌袖电生理特征 与比邻LA区域相比，PV近端传导更为缓慢。 缓慢传导区中存在分裂的电信号。
心脏自主神经系统与PVs触发心律 失常——肺静脉神经支配
Pappone.Circulation. 2004:327
肺静脉电位神经支配
AF导管消融的电生理依据
AF发生与维持需要触发因子及基质。
最常见持续性心律失常
心房颤动
病理生理-解剖-导管消融
中南大学湘雅二医院 刘启明
心房颤动体表心电图诊断
房颤的心电图诊断
1：R-R间期绝对不规则。 2：体表心电图未见明显P波。 3：心房电活动的周期小于等于200ms
房颤的定义—2007，专家共识



阵发性房颤（Paroxysmal AF） 反复发作（≥2阵）并在7日内自行终止 持续性房颤（Persistent AF） 发作持续7天以上，或7天内但属药物或电击终 止 长期持续性房颤（Longstanding persistent AF） 房颤持续1年以上
Atrial triggers
Rotors
Fibrillatory conduction
Atrial triggers
局灶性触发因素导致折返（转子）的形成。最后， 心房重构导致新的触发灶和永久性折返形成。
肺静脉解剖与电生理

PV肌袖 (PV Muscular Sleeves)

肌纤维从LA延伸入PV，长约1～3cm，并环绕整个LV-PV 交界区（完整或不完整--段性中断或异向分布）；在上 PVs的前壁和下PVs的后壁最厚（1～1.5mm）；另外在 PV附近分布有丰富的自主神经丛。
2:术前应考虑临床及是否有解剖变异，对成功率和 并发症做出评估。 3:病人意愿非常重要。
AF导管消融技术
导管消融技术主要消除引起房颤的触发因素和维持机制，主 要消融方式包括： PV隔离（PV isolation）


节段性/PV口隔离(segmental/ostial PV isolation) 环PV消融(circumferential PV ablation) 环PV/PV前庭隔离(circumferential/antral PV isolation)
前瞻性研究表明： 导管消融1年维持后窦性心律：一次手术 为65-75%，两次手术为65-90%。并证实在改 善病人心功能，提高生活质量远远高于心律 失常药物组。
小结
1：房颤的机制尚未明了，但房颤射频消融技 术成熟。 2：导管消融明显优于抗心律失常药物。 3：在有选择的阵发性房颤病人，射频消融是 一线治疗的手段。
AF导管消融的终点-----肺静脉电隔离是基石
消融技术
节段性/PV口隔离 环PV隔离 PV前庭隔离
消融部位
PV口 PV口外1～2cm PV前庭
消融终点
PV电位完全消失或分离 局部双极电压降低达90％或区域 内电压<0.05mv PV电位完全消失+用环形导管检 测左房后壁无电位
CAFEs消融 线性消融 自主神经节丛消融 房颤巢消融 其他结构和入心大 静脉消融
房颤定义—2012，专家共识
1.房颤事件：房颤发作经心电图记录 ≥ 30S(一定要有明确 心电图记录)。 2.阵发性房颤：反复发作（≥2阵）并在7日内自行终止 ，或者在48小时内需要电击或者药物终止。 3.持续性房颤：房颤发作>7天，或房颤发生大于48小时， 7天内需要电击或药物终止。 4.长期持续性房颤：房颤发作超过1年，但临床上选择节 律控制策略。 5.永久性房颤：患者接受房颤的状态，临床上不采用节律 控制的策略。
房颤导管消融指征(2012年更新)
等级 症状性房颤，至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受 阵发性：建议*导管消融 持续性：导管消融是合理的 长期持续性：可考虑导管消融 症状性房颤，未使用I类或III类抗心律失常药物治疗 阵发性：导管消融是合理的 持续性：可考虑导管消融 长期持续性：可考虑导管消融 IIa IIb IIb B C C I IIa IIb A B B 证据水平
Circulation. 2008;118: 2498-2505
入选病人一般状况—A4 STUDY
两组病例具有可比性！
Circulation. 2008;118: 2498-2505
房颤复发情况—A4 STUDY
Kaplan–Meier analysis for time to recurrent AF after the 90-day treatment adjustment period for both groups.
房颤发生的机制



多发、随机扩播的子波（Wavelets） 局灶性（Focal）电冲动 局部折返激动的颤动样传导（Fibrillatory conduction）
——存在适当的异质性AF基质情况下，局部触发因素（focal trigger）
可以形成持续高频折返性AF驱动灶（转子rotors）。这些产生于AF转 子的波在空间上呈现为碎片样分布并颤动样传导。