经典：慢性肾脏病的营养治疗
慢性肾脏病营养治疗专家共识
慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识一、营养治疗对慢性肾脏病的意义限制蛋白质饮食是治疗慢性肾脏病CKD 、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节;在施行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时,为防止营养不良,建议给病人同时补充复方α- 酮酸制剂或必需氨基酸制剂;但是,已有研究表明,补充复方α- 酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸制剂;研究表明,低蛋白饮食加复方α- 酮酸制剂治疗有如下益处: ①减轻氮质血症,改善代谢性酸中毒; ②补充机体所缺必需氨基酸,改善蛋白质代谢; ③减轻胰岛素抵抗,改善糖代谢; ④提高脂酶活性,改善脂代谢; ⑤降低高血磷,改善低血钙,减轻继发性甲状旁腺功能亢进; ⑥减少蛋白尿排泄,延缓CKD 进展;附录1 :CKD 定义及分期二、营养治疗的实施方案一透析前慢性肾脏病非病人蛋白入量CKD 第1 、2 期原则上宜减少饮食蛋白,推荐蛋白入量0.8g/ kg·d;从CKD 第3 期起 GF R < 60ml/ min·1.73m2 即应开始低蛋白饮食治疗,推荐蛋白入量0.6g/ kg·d ,并可补充复方α- 酮酸制剂0.12g/ kg·d;若GFR 已重度下降 < 25ml/ min·1.73m2 ,且病人对更严格蛋白限制能够耐受,则蛋白入量还可减至014g/ kg·d左右,并补充复方α- 酮酸制剂0.20g/ kg·d;由于复方α-酮酸制剂含钙每片含钙50mg ,因此服药量较大、尤其与活性维生素D 同时服用时要监测血钙,谨防高钙血症发生;在低蛋白饮食中,约50 %蛋白应为高生物价蛋白;热量摄入实施低蛋白饮食治疗时, 热量摄入需维持于30 ～35kcal/ kg·d;其它营养素各种维生素及叶酸应充分补充;当出现高磷血症时磷入量应限制在800mg/ d 以下最佳入量为500mg/ d ;二透析前糖尿病肾病病人蛋白入量从出现显性蛋白尿起即应减少饮食蛋白,推荐蛋白入量0.8g/ kg·d;从GFR 下降起,即应实施低蛋白饮食,推荐蛋白入量0.6g/ kg·d ,并可同时补充复方α- 酮酸制剂0.12g/ kg·d;热量摄入实施低蛋白饮食治疗时,病人的热量摄入应基本与前述非糖尿病肾病病人相似,但是,的2 性糖尿病病人需适当限制热量总热量摄入可比上述推荐量减少250～500kcal/ d ,直至达到标准体重;由于病人蛋白入量仅占总热量的～10 %左右及脂肪入量仅能占总热量的～30 %均被限制,故所缺热量往往只能从碳水化合物补充,必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用;其它营养素与非糖尿病肾病CKD 病人要求相同;附录2 : GFR 计算公式三血液透析和腹膜透析病人维持性血液透析病人推荐蛋白入量为112g/ kg·d ,当病人合并高分解状态的急性疾病时,蛋白入量应增加至113g/ kg·d ;维持性腹膜透析病人推荐蛋白入量为112～113g/ kg·d;50 %饮食蛋白应为高生物价蛋白;可同时补充复方α- 酮酸制剂01075～0112g/ kg·d;热量摄入推荐35kcal/ kg·d ,60 岁以上、活动量较小、营养状态良好者,可减少至30～35 kcal/ kg·d;病人需同时供给各种维生素、叶酸及铁;三、实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测在实施低蛋白饮食治疗时,必须对病人治疗顺从性及营养状况进行密切监测,以防营养不良发生;一饮食治疗顺从性的监测蛋白入量监测测定病人24 小时尿尿素排泄量,腹膜透析病人还应测24 小时腹透液尿素排泄量,然后计算氮表现率蛋白相当量protein nitrogen appearance rate , PNA 或蛋白分解代谢率pr otein catabolic rate ,PCR ,在氮平衡情况下,其值应与蛋白入量相等;附录3 :PNA 及PCR 计算公式热量摄入监测根据病人3 日饮食记录,来计算病人实际摄入热量;二病人营养状态的评估CKD 病人从GFR < 60ml/ min 起即易发生营养不良,故应从此开始对病人营养状态进行监测;对病人实施低蛋白饮食治疗后,更应规律地密切监测,治疗初或存在营养不良时推荐每月监测1 次,而后每2～3 月监测1 次;需应用下列多种方法检测,然后进行综合分析,才能对病人营养状态作出客观评估;人体测量包括体重指数BMI 、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等;生化指标包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇等;主观综合营养评估SGA附录4 :SGA 评估说明附录:附录1 慢性肾脏病CKD 的定义及分期定义:是指肾脏损伤或GFR < 60ml/ min/ 1.73m2 持续3 个月;1 肾脏损伤肾脏结构或功能异常≥3 个月,可以有或无GFR 下降,可表现为下列异常:病理学检查异常;肾损伤的指标阳性:包括血、尿成分异常或影像学检查异常; 2 GFR < 60ml/ min/ 1.73m2 ≥3 个月,有或无肾脏损伤证据;表1 慢性肾脏病的分期分期描述GFR ml/ min/ 1173m21 肾损伤,GFR 正常或增加≥902 肾损伤,GFR 轻度下降60～893 GFR 中度下降30～594 GFR 严重下降15～295 肾衰竭< 15 或透析定义和分期依据K/ DOQI 慢性肾脏病临床实践指南附录2 肾小球滤过率 GFR 的估计肾小球滤过滤可以通过一些计算公式来估计,成人可以应用Cockcroft - Gault 公式或简化MDRD 研究公式,儿童需参考其他公式;Cockcroft - Gault 公式:Ccr ml/ min = 140 - 年龄×体重× 女性/ 72 ×Scr简化MDRD 公式: GFR ml/ min/ 1.73m2 = 186 ×Sc –×年龄–× 女性注:Ccr 为肌酐清除率; GFR 为肾小球滤过率;Scr 为血清肌酐mg/ dl ;年龄以岁为单位;体重以kg 为单位;附录3 氮表现率蛋白相当量 PNA 及蛋白分解代谢率PCR氮表现率蛋白相当量或总氮排出量蛋白相当量 Pro2tein Equivalent of Nitrogen Appea rance Rate , PNA ,是反映营养状况和蛋白摄入水平的较好指标;必须强调,只有当患者病情相对稳定、无高分解代谢因素时,方可应用PNA计算“蛋白相当量”;当患者发生明显高分解代谢因素时,用PNA 推算饮食蛋白质摄入时,应注意避免过高估计PNA的“蛋白相当量”,因此时蛋白质实际摄入量往往低于PNA数值;PNAg/ 24h = ×UNAg/ 24h + g/ 24h其中:UNAg/ 24h = UUNg/ 24h + △BUN·BW·60 %或UNA g/ 24h = UUN g/ 24h + DUN g/ 24h +△BUN ×BW×60 % 透析病人UUN尿尿素氮量g = 尿尿素氮浓度g/ L ×24 小时尿量LDUN透析液尿素氮量g = 透析液尿素氮浓度g/ L×24 小时内透析液总量L△BUN血尿素氮变化g/ 24h = BUNf - BUNi ÷间隔天数BUNf = 最后日BUNg/ L ,BUNi = 开始日BUNg/ LBW = 体重kg 透析病人的体重,应在血液透析结束后或在腹透液排出后再测定另外,也可应用Mitch 等介绍的如下公式来估计蛋白质摄入量Diet protein intake ,DPI :DPIg/ 24h = UUN + 体重 g/ 24h注:UUN 为尿尿素氮量 g/ 24h ;体重以Kg 作单位;系数换算:UUN 及BUN :1mmol/ L = d l = 0.028g/ L蛋白分解代谢率PCR 计算公式如下:PCRg/ d = + 11其中:GUmg/ min = Curea ml/ min BUN mg/ mlUurea mg/ ml 尿量mlBUNmg/ ml 时间min注: GU 为尿素生成率;Curea 为尿素清除率;Uurea 为尿尿素浓度;BUN 为血尿素氮。
慢性肾脏病患者的营养支持与并发症预防措施
慢性肾脏病患者的营养支持与并发症预防措施慢性肾脏病（CKD）是一种严重影响人们健康的疾病，患者的肾脏功能逐渐受损，无法正常排泄代谢废物和维持体内的水、电解质及酸碱平衡。
在治疗慢性肾脏病的过程中，营养支持和并发症预防是至关重要的环节。
合理的营养支持可以帮助患者维持良好的营养状况，提高生活质量，延缓疾病进展；有效的并发症预防措施则能够减少疾病带来的痛苦和风险，延长患者的生存期。
一、慢性肾脏病患者的营养支持（一）蛋白质摄入对于慢性肾脏病患者来说，蛋白质的摄入需要特别关注。
由于肾脏排泄功能下降，过多的蛋白质摄入会增加肾脏的负担，加速肾功能的恶化。
但蛋白质摄入不足又会导致营养不良，影响身体的正常功能。
因此，需要根据患者的肾功能情况来调整蛋白质的摄入量。
一般来说，未进行透析治疗的慢性肾脏病患者，每天每公斤体重的蛋白质摄入量应控制在 06-08 克；而进行透析治疗的患者，可以适当增加到 10-12 克。
优质蛋白质应占总蛋白质摄入量的 50%以上，如瘦肉、鱼类、蛋类、奶类和豆类等。
（二）热量摄入足够的热量摄入对于慢性肾脏病患者同样重要，它可以帮助患者节省蛋白质的消耗，预防营养不良。
患者每天的热量摄入应根据个体情况进行计算，一般为每公斤体重 30-35 千卡。
碳水化合物是提供热量的主要来源，如米饭、面条、面包等，但要注意选择低蛋白的碳水化合物食物。
此外，脂肪也可以提供一定的热量，但应选择不饱和脂肪酸含量较高的油脂，如橄榄油、玉米油等。
（三）水和电解质平衡水和电解质的平衡对于慢性肾脏病患者的健康至关重要。
患者应根据尿量和水肿情况来控制饮水量。
如果患者出现少尿或无尿，应严格限制饮水量，以免加重水肿和心脏负担。
同时，患者还需要注意钠、钾、磷等电解质的摄入。
限制钠盐的摄入可以减轻水肿和高血压，一般每天不超过 3 克。
高钾血症是慢性肾脏病的常见并发症之一，患者应避免食用含钾高的食物，如香蕉、橘子、土豆等。
对于有高磷血症的患者，应限制含磷高的食物，如动物内脏、坚果等。
慢性肾脏病患者的营养支持与并发症预防
慢性肾脏病患者的营养支持与并发症预防慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）是一种严重影响患者生活质量和健康状况的疾病。
对于慢性肾脏病患者来说，合理的营养支持和有效的并发症预防至关重要。
这不仅有助于延缓疾病的进展，提高生活质量，还能降低并发症的发生风险，延长患者的生存期。
一、慢性肾脏病患者的营养需求1、蛋白质蛋白质的摄入量需要根据患者的肾功能情况进行调整。
一般来说，对于未进行透析治疗的慢性肾脏病患者，需要限制蛋白质的摄入，以减轻肾脏的代谢负担。
但过度限制蛋白质可能会导致营养不良，因此应选择优质蛋白质，如瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品和大豆制品等。
而对于已经进行透析治疗的患者，由于透析过程中会丢失一定量的蛋白质，因此需要适当增加蛋白质的摄入量。
2、能量慢性肾脏病患者由于代谢紊乱和食欲不振等原因，往往容易出现能量摄入不足。
为了维持身体的正常代谢和生理功能，需要保证足够的能量供应。
可以通过增加碳水化合物和脂肪的摄入来提供能量，但应注意选择富含不饱和脂肪酸的油脂，避免摄入过多的饱和脂肪酸和反式脂肪酸。
3、水和电解质水和电解质的平衡对于慢性肾脏病患者非常重要。
患者需要根据尿量、水肿情况和血电解质水平来调整水和钠的摄入量。
一般来说，有水肿和高血压的患者应限制水和钠的摄入，而对于尿量减少、血钾升高的患者，则需要限制钾的摄入。
此外，钙、磷等矿物质的代谢也会受到影响，需要根据病情进行适当的补充或限制。
4、维生素和微量元素慢性肾脏病患者由于饮食限制和代谢异常，容易出现维生素和微量元素的缺乏。
因此，需要适当补充维生素 B 族、维生素 C、维生素 D 以及铁、锌等微量元素。
但在补充维生素 D 时，应注意监测血钙和血磷水平，避免发生高钙血症和高磷血症。
二、营养支持的方法1、饮食调整饮食调整是慢性肾脏病患者营养支持的基础。
患者应遵循低盐、低脂、优质低蛋白的饮食原则，合理搭配食物，保证营养均衡。
可以咨询营养师制定个性化的饮食方案，并根据病情的变化及时进行调整。
慢性肾脏病的营养治疗 ppt课件
三级预防：及时检出其营养不良并给予适当的干预 措施，减少因营养不良导致的死亡
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8
慢性肾脏病营养治疗实施
营养治疗的目的
蛋白质和热量的计算
矿物质、维生素、水、嘌呤的摄入
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营养治疗的目的
延缓肾衰的进展，推迟开始透析的时间
减少体内毒素，减轻病人症状，改善生活质量
纠正各种代谢紊乱，减少并发症
油脂类
瓜果蔬菜类
淀粉类
0-1g
（10g,90kcal） （200g，50-90kcal） （50g,180kcal）
坚果类
谷薯类
绿叶蔬菜
4g
（20g,90kcal）
（50g,90kcal）
（250g,50kcal）
肉蛋类
豆类
低脂奶类
（50g,90kcal）
（35g,90kcal）
（240g,90kcal）
血
钾
患
者
抗氧化、降血脂和同型半胱氨 酸水平，预防肿瘤和心脑血管
少 吃
病
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蛋白质
更简单记忆方法
五个一：
1两肉
7g
1个蛋
7g
1袋奶
7g
1斤蔬菜 3g
1个水果 1g
合计：37g-41g
40g蛋白质
主食：3-4两 12-16gPro 油脂：3-4勺 30-40gFat 补充不足：麦淀粉
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热量
食物含有多少热量
1克碳水化合物 1克蛋白质 1克脂肪
约4千卡 约4千卡 约9千卡
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热量
计算标准体重
标准体重（公斤）=身高（厘米）-105
慢性肾脏病的营养治疗PPT
营养治疗的方法
个体化饮食计划
根据患者的病情、肾功能、营养 状况等因素制定个体化的饮食计
划。
饮食教育
向患者及其家属提供有关慢性肾脏 病饮食管理的知识和技能，以帮助 他们理解和执行饮食计划。
定期评估和调整
根据患者的病情变化和营养状况， 定期评估和调整饮食计划，以确保 饮食的合理性和有效性。
慢性肾脏病的营养
注意个体化差异
慢性肾脏病患者的营养需求因年龄、性别、体重、身高、病情严重程度和并发症 等因素而异，因此，营养治疗应个体化，根据患者的具体情况制定个性化的饮食 计划。
对于老年患者，由于其肌肉量减少、基础代谢率降低，应适当增加蛋白质和能量 的摄入，以满足其营养需求。
注意病情变化调整饮食
01
慢性肾脏病患者的病情是不断变 化的，因此，营养治疗应根据病 情的变化进行调整。
控制蛋白质摄入
控制钠、钾、磷等电解质的摄入
根据病情和肾功能状况，限制蛋白质的摄 入量，以减轻肾脏负担。
根据患者电解质水平调整饮食，以维持电 解质平衡。
保证充足的热量摄入
合理补充维生素和矿物质
提供足够的热量，以满足身体的基本需求 ，同时避免营养不良和肌肉消耗。
根据患者营养状况，适当补充维生素和矿 物质，以满足身体的营养需求。
限制盐分摄入
每日盐摄入量不超过6克，以减 轻肾脏负担。
控制蛋白质摄入
适量摄入优质蛋白质，如鱼、 瘦肉、蛋等，以维持正常生理 功能。
增加膳食纤维摄入
多吃蔬菜、水果、全谷类食物 ，以促进肠道蠕动，预防便秘 。
控制脂肪摄入
减少高脂肪食物的摄入，如油 炸食品、肥肉等，以降低心血
管疾病风险。
慢性肾脏病中期饮食安排
02
2020 KDOQI临床实践指南：慢性肾脏病患者营养（更新版）
“ e肾相守 ”NKF- KDOQI的首个慢性肾脏病（CKD）营养指南在2000年发布，距今已经过去20年，期间肾病医生对CKD的认知和治疗有了巨大的进展，患者对不同营养素的需求和利用也发生了巨大的变化，了解可适用的营养学原则、评估营养状况的有效方法、确定患者特定的饮食需求，以及预防或治疗潜在或持续的营养缺乏和营养紊乱（nutritional der angements）对于CKD患者的最佳治疗至关重要。
因此，2020年8月KDOQI更新了CK D患者营养的临床实践指南。
《2020 KDOQI临床实践指南：CKD患者营养（更新版）》主要聚焦6个问题：营养评估，医学营养治疗（MNT），膳食蛋白质和能量摄入，营养补充，微量营养素和电解质。
考虑到CKD是一种进行性疾病，新版指南主要针对CKD 1-5期患者，包括接受维持性透析患者和肾移植受者。
但由于急性肾功能损伤（AKI）患者的营养代谢特征明显不同，因此新版指南不针对该人群。
此外，由于缺乏数据和临床相关性，指南并未对CKD 1-2期的营养治疗的所有方面提供推荐意见。
● 指南推荐意见汇总 ●指南 1 ：营养评估▌ 1.0关于日常防治定期营养筛查1.0.1 CKD 3-5D期 或 肾移植后 的成人患者，考虑至少每两年进行一次营养筛查是合理的，用以识别存在蛋白质能量消耗（PEW）风险的人群（推荐级别：专家建议）。
营养筛选工具1.0.2对于 CKD 3-5D期 或 肾移植后 的成人患者，只有有限的证据表明，某种营养筛选工具比其他营养筛选工具能更好地识别存在PEW风险的人群（推荐定期营养评估1.0.3对于 CKD 3-5D期 或 肾移植后 的成人患者，应由注册营养师（RDN）或国际同等资质人员进行全面的营养评估（包括但不限于食欲，饮食摄入，体重和体重指数(BMI)，生化指标，人体测量以及以营养为中心的体检结果）。
营养评估最好在开始透析后90天内进行且保证每年一次，或根据营养筛查的频率或医生意见来进行（推荐级别：专家建议）。
2021中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南;慢性肾功能不全的营养治疗(全文)
2021中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南;慢性肾功能不全的营养治疗(全文)2021中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南；慢性肾功能不全的营养治疗（全文）一、CKD 1~2期非糖尿病患者营养治疗（一）蛋白质【推荐意见】•CKD1~2期患者应避免高蛋白饮食（>1.3g·kg-1·d-1）（1C）。
•非持续性大量蛋白尿的CKD1~2期患者推荐蛋白入量0.8g·kg-1·d-1（2D），不推荐蛋白质摄入≤0.6 g·kg-1·d-1（1D）。
•对大量蛋白尿的CKD1~2期患者，建议蛋白入量0.7g·kg-1·d-1，同时加用酮酸治疗（2B）（二）能量【推荐意见】•CKD 1~2期患者，建议保证足够热量摄入同时维持健康体重的稳定（2D）。
（三）液体及无机盐【推荐意见】•建议早期CKD患者，饮食钠摄入量不超过100 mmol/d （钠2.3 g/d或食盐6g/d）（2D）。
•举荐患有持续性高钾血症的CKD 1~2期患者，限制饮食钾摄入量（1D）。
•建议CKD 1~2期患者适量多吃水果和蔬菜，以减少净酸产量（2C）。
2、CKD 1~2期糖尿病患者营养治疗（一）蛋白质【推荐意见】•CKD1~2期糖尿病患者避免高蛋白摄入（≥1.3g·kg-1·d-1）（1B），建议蛋白质摄入量为0.8g·kg-1·d-1（2B）。
（二）能量【推荐意见】•推荐CKD1~2期糖尿病患者热量摄入为30~35kcal·kg-1·d-1（1kcal=4.184kJ），对于肥胖的CKD1~2期糖尿病患者建议减少热量摄入至1 500 kcal/d（2C）；老年CKD1~2期的糖尿病肾脏病（DKD）患者可考虑减少至30kcal·kg-1·d-1（2D）。
三）钠【推荐意见】•CKD 1~2期糖尿病患者推荐钠摄入量限制在2.3 g/d（食盐 6 g/d），但不推荐严格限制钠的摄入（<3g食盐）（1A）。
慢性肾脏病的饮食治疗原则
慢性肾脏病的饮食治疗原则慢性肾脏病是一种常见且严重的疾病，对患者健康和生活质量都有很大影响。
除了医疗治疗外，饮食也是慢性肾脏病管理中不可忽视的一部分。
在饮食中遵循一定的原则和注意事项，可以帮助控制病情，减轻症状，提高生活质量。
首先，慢性肾脏病的饮食治疗原则之一是限制蛋白质摄入。
蛋白质是肾脏排泄的主要代谢产物之一，在慢性肾脏病患者中，肾脏排泄功能受损，蛋白质摄入过多会增加肾脏的负担，加重病情。
因此，合理限制蛋白质的摄入对于控制病情非常重要。
通常情况下，慢性肾脏病患者的蛋白质摄入量应根据个体情况进行调整，但一般不超过每天0.8克/公斤体重。
其次，在慢性肾脏病的饮食治疗中，还需要注意限制盐分的摄入。
盐分过多会导致体内水分潴留，并增加血压，加重肾脏负担。
因此，减少盐分摄入对于保护肾脏功能，控制水分潴留非常重要。
慢性肾脏病患者应尽量避免食用含有过多盐分的食物，如腌制品、罐头食品等，同时在烹饪过程中也应减少盐的使用量。
此外，慢性肾脏病饮食治疗中还应合理控制液体摄入量。
由于肾脏功能减退，患者往往存在水分潴留的问题，因此，合理控制液体摄入量对于减轻患者的水分负担非常必要。
普通成年人每天的液体摄入量应控制在1500-2000毫升之间，具体摄入量还需根据患者的年龄、性别、病情等因素进行调整。
此外，慢性肾脏病患者还需要根据个体情况进行磷的摄入控制。
磷是人体必需的营养元素，但是在慢性肾脏病患者中，由于肾脏排泄功能减退，血磷浓度常常升高，这会导致一系列的问题，如骨骼病变、血管钙化等。
因此，在饮食中应避免高磷食物的摄入，如奶制品、肉类等，选择低含磷的食物，如白菜、西红柿等。
除了上述的饮食原则，慢性肾脏病患者在日常饮食中还需要合理搭配其他营养素。
例如，摄入足够的维生素C和维生素E可以帮助保护肾脏功能；摄入足够的优质脂肪，如橄榄油、鱼油等，可以提供身体所需的能量，同时还能减少肾脏排泄代谢废物的负担。
总之，在慢性肾脏病的饮食治疗中，限制蛋白质、盐分和液体摄入，合理控制磷的摄入，以及合理搭配其他营养素是必不可少的。
慢性肾脏病蛋白营养治疗共识
《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》
1. 营养治疗对慢性肾脏病的意义 2. 营养治疗的实施方案 3. 实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测 4. 附录
防止病人营养不良
在实施低蛋白饮食治疗时，一定要注意防 止营养不良发生
关键预防措施： ☆ 制订合理的低蛋白饮食治疗方案 ☆ 对病人的营养状态进行密切监测
防止病人营养不良
从GFR下降，应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量0.6g/kg·d ， 并可同时补充复方 -酮酸制剂 0.12g/kg·d
营养治疗实施方案
2003及 2004年
ADA DN指南
☆ 临床DN病人 GFR正常时 蛋白入量 0.80g/kg/d
☆ 临床DN病人 GFR下降时 蛋白入量 0.60g/kg/d
营养治疗对慢性肾脏病意义
低蛋白饮食加复方-酮酸制剂治疗的益处：
➢ 减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒 ➢ 补充机体所缺氨基酸，改善蛋白质代谢 ➢ 减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢 ➢ 增加脂酶活性，改善脂代谢 ➢ 降低血磷，增加血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进 ➢ 减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展
《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》
➢其它营养素
• 基本与非糖尿病肾病 病人相似
营养治疗实施方案
3. 维持性血液透析（MHD)
➢ 蛋白质的摄入 稳定的MHD病人的每日蛋白质摄入量为1.2g/kg·d 当病人合并高分解状态的急性疾病时，蛋白入量应增加至 1.3g/kg·d 其中50%应为高生物价蛋白
➢ 能量的摄入 每日能量摄入推荐为35kcal/kg·d；60岁以上、活动量较小、 营养状态良好者， 可较少至30～35kcal/kg·d
营养治疗实施的监测
1. 患者饮食治疗顺应性的监测
➢ 蛋白入量监测： 氮表现率蛋白相当量（PNA）或蛋白分解代谢率（PCR）是反 映慢性肾病患者总的蛋白质分解和蛋白质摄入情况的临床指标
慢性肾脏病营养
慢性肾脏病的饮食治疗慢性肾脏病（CKD ）是指肾脏损伤或GFR<60ml/min/1.73m2，持续3个月。
由于肾脏有强大的贮备能力，开始尚能保持无症状，随着病情的发展而出现氮质血症；进而有代谢性酸中毒、水和电解质紊乱等表现。
病人症状主要有乏力、厌食、恶心、呕吐、腹胀、头痛、嗜睡、抽搐、瘙痒、贫血、出血倾向等。
合理膳食可减轻肾脏负担，这对提高免疫力、降低感染发生的机会、改善生活质量有重要意义。
营养治疗原则1、优质蛋白饮食饮食中蛋白质含量能使血尿素氮水平下降，尿毒症症状状减轻，还有利于降低血磷和减轻酸中毒，因为摄人蛋白质常伴有磷及其它无机酸离子的摄入。
透析前每天给于0.6g / kg 体重的蛋白质可满足机体生理需要，而不致于发生蛋白质营养不良。
根据肾功能功能损害程度，蛋白质摄入的限制可有所不同（见表1) ，并有一定量 ( 50%左右或更高些）动物蛋白,如牛奶、鸡蛋及各种肉类。
尽可能少给含植物蛋白的食物，如花生、大豆及其制品，因其含必需氨基酸多。
为了限制植物蛋白的摄入可部分采用麦淀粉、玉米淀粉、甘薯粉、马蹄粉、藕粉、低蛋白面条代替部分主食。
血液透析病人蛋白质摄入量应保持1.0 -1.4g/d .kg(每周两次血透：l.0-1.2 g/d .kg, 每周三次血透：l.2-1.4 g/d)。
腹膜透析的病人蛋白质摄入1.2 -1.5g/d .kg。
补充必须氨基酸或a-丙酮酸（如开同）对慢性肾衰病人有其独特的意义，它可纠正体内必需氨基酸、非必需氨基酸比例的失调，有利于改善蛋白质合成，也可使氮代谢产物的生成减少。
2 、热量摄入充足极入充足可使少量优质蛋白在体内被充分利用，同时也可防止因热能供给不足而分解体内蛋白质。
能量供给在透析前最好能达30-35Kcal/d.kg;血液透析时达30-40Kcal/d.kg;腹膜透析时达35-45Kcal/d.kg。
热量（千卡）与氮（克）深入比应为300-400：1，以真正达到节氮作用。
慢性肾脏病的营养调整与药物辅助治疗
慢性肾脏病的营养调整与药物辅助治疗慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD）是一种常见而且持续进展的疾病，对患者的生活质量和寿命都有不可逆转的影响。
随着慢性肾脏病的发展，逐渐出现了各种代谢紊乱和营养问题。
因此，在治疗过程中，营养调整与药物辅助治疗都显得至关重要。
一、慢性肾脏病的营养调整1. 健康饮食原则在慢性肾脏病的治疗过程中，健康饮食是非常重要的。
首先，要控制摄入量和保持合理能量供应。
根据患者情况及时增减卡路里摄入量，并避免肥胖或体重下降。
此外，高血压等并发症需要控制盐摄入。
其次，在选择食材时要注意碱负荷以及钠、钾、蛋白质含量。
低钠盐可选用以降低钠摄入；对于部分存在低血钙情况的患者，可选用低磷酸盐食盐替代常规食盐。
对于高血钾的患者，则需要限制含高钾食物如香蕉、番茄等。
在选择蛋白质方面，患者需要根据肾小球滤过率对蛋白质的摄入进行调整。
2. 控制水分摄入慢性肾脏病患者常伴有尿量减少以及水分代谢障碍，因此需要控制摄入的水分量。
医生会根据患者情况建议合适的水分摄入量，并提供一些注意事项，比如减少饮料和汤类的摄入，避免过多咀嚼口香糖或吃含水果。
3. 补充适当营养素在饮食中补充适当营养素也是非常重要的。
例如，对于缺铁性贫血的患者可以酌情增加富含铁元素的食物；钙和维生素D也需要根据具体情况适量补充。
二、药物辅助治疗1. 生长抑素类药物生长抑素（Somatostatin）类药物是常用于慢性肾脏病的治疗中的一类药物。
这些药物通过抑制生长抑素释放和生长抑素样多肽释放，减少淋巴细胞浸润、纤维化并改善肾功能。
2. ACEI和ARB类药物血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）是常用的肾脏保护型药物，也被广泛应用于慢性肾脏病的治疗中。
这些药物可通过降低高血压、减少尿蛋白等途径，延缓CKD的进展。
3. 补充营养成分在某些情况下，口服或静脉注射补充一些特定营养成分可能对慢性肾脏病患者有益。
肾脏疾病的营养治疗
肾脏疾病的营养治疗（摘自《营养是最好的医生——著名营养专家于康慢性病营养方案》）肾脏疾病的饮食调控基本目的：降低血尿素氮的滞留。
防止机体内蛋白质分解，维持氮的总平衡。
保证必要的营养，增强抵抗力，减缓病情发展，减少合并证。
肾脏疾病营养治疗的四大原则（一）限制蛋白质的摄入量，并尽量多地提供优质蛋白。
限制谷类蛋白质（植物蛋白）,如豆类及其制品、硬果类及粮食类等。
采用麦淀粉（或玉米淀粉）为主食。
补充优质蛋白质,如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。
并将它们均匀分配在三餐内，以更好地发挥蛋白质的互补作用。
可以任意选用的食品：土豆、白薯、藕、荸荠、山药、芋头、南瓜、粉条、藕粉、团粉、菱角粉、荸荠粉等。
（二）每日必须保证充足的热量。
以主食为热量主要来源。
患者进食量较少时,可在饮食烹制时增加糖及植物油以满足热量的摄入。
急性期患者开始的2~3天一般不能进食，可采用静脉输液以补充热量及营养素的需要。
（三）钾和钠的供给量要根据患者水肿情况及病情需要灵活掌握。
出现高钾血症时应慎用水果及蔬菜，其余患者可以随意选用。
在烹调时可用大量水煮，以去除部分钾。
钠的摄入量视患者水肿程度而定，若有钠潴留应采用限盐饮食。
随着大量水分的排出,会有大量电解质丢失,也可导致低钠血症，可以口服或静脉滴注氯化钠以补充钠盐。
24小时尿量超过1500毫升者，应酌情补充钾盐。
采用透析疗法的病人，饮食中应注意适当补充蛋白质。
（四）无机盐和维生素应摄入充足。
限蛋白20克食谱举例全日蛋白质含量20克，其中优质蛋白质13克左右，占总蛋白量60%以上，全日总热量2000千卡左右。
具体食物内容参见下表。
限蛋白30克食谱举例全日蛋白质含量30克，其中含优质蛋白17克左右，占总蛋白量50%以上，热量2000—2500千卡。
具体食物内容见下表。
限蛋白40克食谱举例全曰蛋白质含量40克，其中优质蛋白28克左右，占总蛋白量70%以上，热量2200~3000各类营养素的供给量蛋白质摄入长期高蛋白膳食摄入可能加重肾脏的高过滤状态,同时增加体内有毒的氮代谢产生和潴留，从而导致肾功能的进一步损害。
慢性肾脏病的管理与治疗
避免滥用药物：避免滥用药物，特 别是可能对肾脏造成损害的药物
预防措施
控制血压：高血压是导致肾脏病的主要原因之 一，应定期监测血压，并采取药物或生活方式 干预措施。
控制血糖：糖尿病是肾脏病的另一个主要危险 因素，应定期监测血糖，并采取药物或生活方 式干预措施。
低钾饮食：减 少钾的摄入， 预防高钾血症
水分控制：根 据尿量调整水 分摄入，预防 水肿和心力衰 竭
饮食管理方案
控制蛋白质摄入： 适量摄入优质蛋白 质，如瘦肉、鸡蛋、
牛奶等
控制水分摄入：根 据患者尿量和排汗 量，制定合适的水
分摄入计划
控制热量摄入：根 据患者体重和活动 量，制定合适的热
量摄入计划
增加膳食纤维摄入： 多吃蔬菜、水果和 全谷类食物，促进
糖尿病：控制血 糖，预防肾脏损 伤
贫血：补充铁剂 ，改善贫血症状
肾功能衰竭：透 析治疗，维持生 命
慢性肾脏病的预 防
章节副标题
预防原则
控制血压：保持血压在正常范围内， 避免高血压对肾脏的损害
控制血糖：控制血糖水平，预防糖 尿病肾病
健康饮食：保持均衡饮食，避免高 盐、高脂肪、高蛋白的饮食
适量运动：进行适当的运动，增强 体质，提高免疫力
保持营养均衡
控制钾摄入：根据患者血钾 水平，合理控制钾摄入
添加标题
添加标题
添加标题
控制热量摄入：根据患者体 重和活动量，合理控制热量
摄入
添加标题
控制水分摄入：根据患者尿 量和体重变化，合理控制水
分摄入
添加标题
控制磷摄入：根据患者血磷 水平，合理控制磷摄入
感谢观看
适当运动：根 据病情选择适 当的运动方式
慢性肾衰病人的营养治疗-透析前
低盐饮食的调整
总结词
低盐饮食对于慢性肾衰病人非常重要， 有助于控制高血压和水肿。
详细描述
患者应减少盐的摄入，每日盐摄入量 应控制在3-5克以下。同时，应避免 高钠食品，如腌制品、咸鱼、罐头等。 适当摄入新鲜蔬菜和水果，以补充钾 和镁等微量元素。
低磷饮食的调整
总结词
低磷饮食有助于降低慢性肾衰患者的血磷水平，减轻钙磷代谢紊乱。
详细描述
患者应限制高磷食品的摄入，如动物内脏、坚果、巧克力等。同时，适当增加钙的摄入，以维持骨骼健康。医生 可根据患者具体情况制定个性化的饮食方案。
其他注意事项
总结词
除了上述饮食调整外，慢性肾衰病人还需注意控制水分摄入、保持营养均衡等。
详细描述
患者应根据医生建议控制水分摄入量，以减轻水肿和心脏负担。同时，保持营养均衡，适当增加膳食 纤维摄入，预防便秘和肠道问题。定期进行肾功能检查和营养评估，以便及时调整治疗方案和饮食计 划。
限制钠、钾、磷等元素的摄入
01
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控制钠的摄入
限制盐的摄入，每日钠摄 入量应不超过2g。避免高 钠食品，如腌制食品、加 工食品等。
限制钾的摄入
避免高钾食品，如香蕉、 橙子、蘑菇等。如有需要， 应在医生指导下使用降钾 药物。
限制磷的摄入
避免高磷食品，如奶制品、 坚果、可乐等。如有需要， 应在医生指导下使用降磷 药物。
新型蛋白质来源
研究开发新型蛋白质来源，如昆虫蛋白质，以满足慢 性肾衰竭患者对蛋白质的需求，同时减少肾脏负担。
新型维生素和矿物质制剂
针对慢性肾衰竭患者特殊的营养需求，研究开发新型 维生素和矿物质制剂，以补充常规饮食的不足。
个体化营养治疗方案的研究与实践
CKD营养治疗的理论学基础费森营养卫教师培训教学课件ppt
ckd根据肾功能可分为5期，其中1-3期为早期ckd，4-5期为 终末期ckd。不同阶段的ckd患者均可出现蛋白尿、血尿、高 血压、贫血、水肿等表现，肾功能逐渐减退，直至进入终末 期肾病。
ckd的营养治疗原则
总结词
ckd的营养治疗原则主要包括低盐、低脂、低磷、优质低蛋白饮食。
详细描述
低盐饮食要求每日摄入盐量不超过6g，低脂饮食主要控制食用油的摄入量，低磷饮食可减少高磷血症的发生 ，优质低蛋白饮食可减轻肾脏负担。此外，针对不同阶段的ckd患者，应适当调整饮食方案，以达到个体化营 养治疗的目的。
营养素摄入
合理摄入各种营养素，以满足人体需求。
03
慢性肾脏病的营养治疗
蛋白质摄取量的计算与调整
1
总结词：计算需根据肾小球滤过率、内生肌酐 清除率等指标确定摄入量，调整则根据实际病 情和营养状况适当增减。
2
根据肾小球滤过率、内生肌酐清除率等指标确 定蛋白质摄入量，以控制肾脏负担和氮代谢产 物。
3
对于CKD不同阶段患者，蛋白质摄入量的调整 应根据实际病情和营养状况进行。
学员们表示将继续深入学习和实践ckd营养治疗的相关知识，不断提高自己 的专业水平和临床应用能力。
合作与交流
学员们希望能够加强合作与交流，分享经验和技巧，共同推动ckd营养治疗的 发展和应用。
THANKS
谢谢您的观看
对患者进行营养教育，提高其对营养治疗的认识和依 从性。
根据患者年龄、性别、体重、饮食偏好等因素制定个 体化营养治疗方案。
根据病情变化及时调整营养治疗方案，以达到最佳治 疗效果。
04
慢性肾脏病的营养治疗临床实践
慢性肾脏病患者的营养治疗案例分析
案例一
慢性肾脏病患者蛋白能量消耗和营养治疗
慢性肾脏病患者蛋白能量消耗和营养治疗医学论坛报2013-11-10分享蛋白能量消耗（PEW）是指各种原因导致的体内蛋白质、能量物质储备下降的状态。
PEW 在发生发展过程中，肌肉蛋白质合成率降低、分解速率增加，引起骨骼肌进行性消耗，患者常表现出运动障碍、肌无力、肌萎缩等相关症状，可影响患者生存质量，增加死亡率及其他合并症危险。
很多慢性肾脏病（CKD）患者存在PEW状态，目前临床对于PEW的诊断方法和标准仍在探讨。
此外，对CKD患者的营养治疗也是肾病临床医生关注的焦点之一。
本届中华医学会肾脏病学分会2013年会上，上海交通大学附属第一人民医院袁伟杰教授和北京大学医学部公共卫生学院杨莉教授将分别从不同角度针对CKD的肌肉消耗与分解代谢的机制、临床最新进展以及营养治疗进行专题报告。
营养干预改善CKD患者转归和生存率中国CKD患者数达1.2亿，造成巨大的疾病负担。
进行透析的CKD 5期患者5 年生存率低于35%。
CKD患者营养不良或PEW是透析患者死亡的最强预测因素。
美国肾脏病基金会制定的肾脏疾病预后质量指导（KDOQI）指南推荐维持性血液透析及腹膜透析患者的蛋白摄入量分别为1.2 g/（kg·d）及1.2~1.3 g/（kg·d），低于推荐量的蛋白摄入会升高死亡风险。
然而，一项对53933例血液透析患者的调查显示，超过一半血液透析患者的平均蛋白摄入低于1 g/（kg·d）。
在评价营养不良或消耗的指标中，血清白蛋白是透析患者生存率的最强预测因素。
一项对56920例透析患者进行的研究显示，超过60%的透析患者存在蛋白质能量营养不良，随着血清白蛋白水平的降低，患者死亡风险逐渐增高（图），而随着血清白蛋白水平的升高，患者的生存率则随之升高。
另外，一项在8961例肾移植患者中进行的研究表明，患者肾移植前血清白蛋白水平越高，移植后转归越好。
大部分透析患者需要额外补充蛋白质或同等当量的营养素。
慢性肾脏病的药物治疗与饮食调理
含磷高食物
如动物内脏、坚果等，应适量 控制，以避免磷离子紊乱，加
重肾脏损伤。
不良饮食习惯纠正
如暴饮暴食、偏食挑食等，应 逐步纠正，以养成良好的饮食
习惯，促进身体健康。
04
患者自我管理与教育
Chapter
提高患者对疾病的认知程度
了解慢性肾脏病的病因、病理生理、临床表现、诊断标 准和治疗方法等方面的知识。 掌握慢性肾脏病的常见并发症及其预防措施。
学会自我监测病情，如观察尿量、尿色、体重等变化，及时发现并处理异常情况。
05
并发症预防与处理策略
Chapter
常见并发症介绍及危害程度评估
心血管疾病
慢性肾脏病患者易并发高血压 、冠心病等心血管疾病，严重
时可危及生命。
电解质紊乱
肾脏功能受损导致电解质平衡 紊乱，如高钾血症、低钙血症 等，可引发心律失常、肌肉痉 挛等症状。
完善营养状况监测体系
建立健全慢性肾脏病患者营养状况的 监测和评估体系，及时发现并纠正营 养不良等问题，保障患者的健康。
制定个体化饮食计划
根据患者的具体病情和营养需求，制 定个体化的饮食计划，确保患者获得 合理、充足的营养。
THANKS
感识别和应急处理能力。
定期组织演练
及时总结经验教训
定期组织医护人员进行应急处理演练，提 高团队协作和应对突发情况的能力。
对每次应急处理进行总结和反思，不断完善 应急处理方案，提高救治成功率。
06
总结与展望
Chapter
当前存在问题和挑战分析
缺乏特效药物
目前针对慢性肾脏病的治疗药物多为 对症治疗，缺乏能够根治疾病的特效 药物。
目标
减轻肾脏负担，延缓病情进展，改善营养状况，提高生活质 量。
慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识
缓性肾净病蛋黑营养治疗博家共识之阳早格格创做连年去,寰球终终期肾病抱病率持绝删少.那与人心老龄化、不妨引起肾益伤的徐病(特天是糖尿病) 的收病率减少以及透析治疗的遍及有闭.治疗终终期肾病患者的费用也正在删少,那对付于寰球特天是华夏那样一个死少中的国家无疑是一个巨大的经济问题.由世界肾净病界战糖尿病界博家组成的博家小组正在2004 年2 月召启了第一次《缓性肾净病蛋黑营养治疗博家共识》的制定散会,并于2005 年3月对付其举止了再建订,旨正在指出有闭缓性肾净病(CKD) 病人限蛋黑饮食的治疗前景,提供合理的临床饮食治疗规划.1营养治疗对付CKD 的意思节制蛋黑量饮食是治疗CKD、特天是缓性肾衰竭的一个要害关节.正在真止矮蛋黑饮食、更加极矮蛋黑饮食治疗时,为预防营养不良,提议给病人共时补充复圆α2酮酸制剂或者必须氨基酸制剂.已有钻研说明,补充复圆α2酮酸制剂正在延缓肾益伤收达上疗效劣于必须氨基酸制剂.矮蛋黑饮食加复圆α2酮酸制剂治疗犹如下益处: (1) 减少氮量血症,革新代开性酸中毒.(2) 补充肌体必须氨基酸,革新蛋黑量代开.(3) 减少胰岛素抵挡,革新糖代开.(4) 遍及脂酶活性,革新脂代开.(5) 落矮下血磷,革新矮血钙, 减少继收性甲状旁腺功能卑进.(6) 缩小蛋黑尿排鼓,延缓CKD 收达.2 营养治疗的真施规划2. 1 透析前非糖尿病肾病病人2.1. 1 蛋黑进量CKD 第1 期[ 肾小球滤过率(GFR) ≥90 ml/ (min•1.73m2) ] 、2 期[ GFR60～89 ml/(min•1. 73m2) ]准则上宜缩小饮食蛋黑,推荐蛋黑进量0. 8 g/ (kg•d) .从CKD 第3 期[ GFR < 60 ml/ (min•1. 73m2) ]即应启初矮蛋黑饮食治疗,推荐蛋黑进量0. 6 g/ ( kg •d ) , 并可补充复圆α2酮酸制剂0. 12 g/ (kg•d) .若GFR 已重度下落[ < 25 ml/ (min•1. 73m2) ] ,且病人对付更庄重蛋黑节制不妨耐受,则蛋黑进量还可减至0. 4 g/ (kg•d) 安排,并补充复圆α2酮酸制剂0. 20 g/ (kg•d) .由于复圆α2酮酸制剂含钙(每片含钙50 mg) ,果此服药量较大时、更加与活性维死素D 共时服用时要监测血钙,谨防下钙血症爆收.正在矮蛋黑饮食中,约50 %蛋黑应为下死物价蛋黑.2. 1.2 热量摄进真施矮蛋黑饮食治疗时,热量摄进需保护于30～35 kcal/ (kg•d) .2. 1.3 其余营养素百般维死素及叶酸应充分补充.当出现下磷血症时磷进量应节制正在800 mg/ d以下(最佳进量为500 mg/ d) .2. 2 透析前糖尿病肾病病人2. 2. 1 蛋黑进量从出现蛋黑尿起即应缩小饮食蛋黑,推荐蛋黑进量0. 8 g/ (kg•d) .从GFR 下落起,即应真施矮蛋黑饮食,推荐蛋黑进量0. 6 g/ (kg•d) ,并可共时补充复圆α2酮酸制剂0. 12 g/ (kg•d) .2. 2. 2 热量摄进真施矮蛋黑饮食治疗时,病人的热量摄进应基础与前述非糖尿病肾病病人相似,然而是,肥肥的2 型糖尿病病人需适合节制热量(总热量摄进可比上述推荐量缩小250～500 kcal/ d) ,曲至达到尺度体重.由于病人蛋黑进量(仅占总热量的10 %安排) 及脂肪进量(仅能占总热量的30 %安排)均被节制,故所缺热量往往只可从碳火化合物补充,需要时应注射胰岛素包管碳火化合物利用.2. 2.3 其余营养素与非糖尿病肾病病人央供相共.2. 3 血液透析战背膜透析病人2. 3. 1 蛋黑进量保护性血液透析病人推荐蛋黑进量为1. 2 g/ (kg•d) ,当病人合并下领会状态的慢性徐病时,蛋黑进量应减少至1. 3 g/ (kg•d) ;保护性背膜透析病人推荐蛋黑进量为1. 2～1. 3 g/ (kg•d) .50 %饮食蛋黑应为下死物价蛋黑.可共时补充复圆α2酮酸制剂0. 075～0. 120 g/ (kg•d) .2. 3. 2 热量摄进热量摄进推荐35 kcal/ (kg•d) ,60 岁以上、活动量较小、营养状态劣良者,可缩小至30～35 kcal/ (kg•d) .2. 3. 3 其余营养素病人需共时供给百般维死素、叶酸及铁.3 真施矮蛋黑饮食治疗时对付病人的监测正在真施矮蛋黑饮食治疗时,必须对付病人治疗逆从性及营养情景举止稀切监测,以防营养不良爆收.3. 1 饮食治疗逆从性的监测3. 1. 1 蛋黑进量监测测定病人24 h 尿尿素排鼓量,背膜透析病人还应测24 h 背透液尿素排鼓量,而后估计氮表示率蛋黑相称量或者总氮排出量蛋黑相称量( Protein Equivalent of Nitrogen Appearance Rate ,PNA) 或者蛋黑领会代开率(PCR) ,正在氮仄稳情况下,其值应与蛋黑进量相等.3. 1. 2 热量摄进监测根据病人3 d 饮食记录,去估计病人本量摄进热量.3. 2 病人营养状态的评估CKD 病人从GFR < 60ml/ min 起即易爆收营养不良,故应今后启初对付病人营养状态举止监测.对付病人真施矮蛋黑饮食治疗后,更应逆序天稀切监测,治疗初或者存留营养不良时推荐每月监测1 次,而后每2～3 个月监测1 次.需应用下列多种要领检测,而后举止概括领会,才搞对付病人营养状态做出客瞅评估.3. 2. 1 人体丈量包罗体重指数、肱三头肌皮褶薄度战上臂肌围等.3. 2. 2 死化指标包罗血浑蛋黑、转铁蛋黑、前黑蛋黑及血浑胆固醇等.3. 2. 3 主瞅概括营养评估(SGA)吗替麦考酚酯正在肾内科应用的博家提议吗替麦考酚酯正在肾内科应用博家协做组吗替麦考酚酯（MMF）动做免疫压制剂正在肾净徐病中的应用日益广大.为了更为合理、仄安使用MMF，世界部分肾病博家于2004年12月2O日正在三亚将“吗替麦考酚酯正在肾净徐病中的应用——博家提议书籍”做了第三次建订，经充分计划，散会完毕了如下共识：一、符合证1．狼疮肾炎前瞻对付照及临床瞅察性钻研均证据MMF共同糖皮量激素适用于狼疮肾炎有肾净活动性病变者，如弥漫删殖型狼疮肾炎（WHO分型Ⅳ型）战其余典型（Ⅲ型战Ⅴ型）中有活动性病变者，其中合并血管病变如血管炎者效验更好.前瞻对付照钻研证据其疗效与环磷酰胺相似，然而副效率相对付较沉.循证医教资料证据，MMF用正在狼疮肾炎缓解期保护治疗可灵验预防徐病复收，少达三年耐受性较好.2．本收性小血管炎肾益伤瞅察性钻研证据MMF共同糖皮量激素不妨曲交用于ANCA阳性小血管炎活动性病变如局灶节段坏死性肾小球肾炎战少免疫重积型月牙体性肾炎.前瞻对付照钻研隐现MMF可用于经环磷酰胺诱导治疗后（如半年安排）缓解期的保护治疗.3．易治性肾病概括征瞅察性钻研证据对付于易治性本收性肾病概括征中微强病变战系膜删死性肾炎表示为激素依好或者激素抵挡者，MMF共同糖皮量激素有肯定疗效.可用于环磷酰胺等药物无效或者有宽重副效率时.暂时瞅察性钻研资料隐现MMF共同糖皮量激素对付易治性本收性肾病概括征中膜性肾病、局灶节段肾小球软化症亦有疗效，然而对付后者不推荐单独使用.4．IgA肾病（1）IgAN缓缓收达型（病理活动性病形成主且程度较重，尿蛋黑天、肾功能有益伤、出现下血压）及赶快收达型（病理较多月牙体及重度活动性病变，肾功能慢遽逆转）MMF大概灵验.然而需要更多的临床RCT钻研加以证据.（2）IgAN表示为肾病概括征（病理表示以系膜沉、中度删死为主），MMF符合征共“易治性肾病概括征”.（3）IgAN表示为简单性血尿或者蛋黑尿（病理程度较沉，蛋黑尿＜～天、肾功能仄常、无下血压），不推荐使用MMF.二、使用要领成人推荐起初应用剂量为（体重≥70kg者推荐，体重≤50kg者推荐），每天赋二次空背服用.狼疮肾炎治疗分诱导期治疗战保护期治疗.诱导期应尽大概使病人达到真足缓解.达到缓解后可根据病人简曲情况，渐渐缩小MMF及激素剂量，加进保护期治疗.诱导期起初MMF剂量睹上，激素起初剂量普遍为～天.诱导期治疗一版为6月.保护治疗期普遍很多于2年.1年后MMF保护剂量普遍正在～天之间，而此时激素保护剂量普遍不＞10mg/天.本收性肾病概括征治疗亦分起初期及保护期治疗.正在达到肾病概括征临床缓解后，可根据病人简曲情况，渐渐缩小MMF及激素剂量，加进保护期治疗.本收性肾病概括征起初期及保护期治疗时间依据病理典型分歧而有辨别.MMF及缓慢剂量可参照狼疮肾炎治疗.MMF 使用应按照个体化治疗准则.如无效时，可调换成其余免疫压制剂.三、副效率MMF的副效率较环磷酰胺及环孢素A 等其余免疫压制剂为沉，然而少量患者仍可有宽重副效率，用药历程中仍应稀切瞅察.循证医教资料证据，MMF用正在狼疮肾炎治疗，少达三年耐受性较好.1．细菌熏染：大剂量MMF治疗历程中可合并百般细菌熏染，如肺炎、淋凑趣炎、疖肿战丹毒.加用敏感抗死素不妨统制熏染者可连交用MMF，宽重者应将MMF减量或者停用.2．胃肠讲症状：MMF药物代开历程中存留肝肠循环，空背服药不妨遍及药物利用度.然而部分患者空背服用不妨出现背泻、背胀、背痛等，多正在减量后好转，而后仍可渐渐加至本剂量服用.3．骨髓压制：可有WBC缩小，＜3000/dl时MMF应减半量，待WBC计数回复后MMF剂量可思量回到本量；如WBC＜2000/dl则应停药.各别可出现贫血，减量后可回复，然而较快出现的宽重贫血（如2周内下落达2g/dl）则应即时停药.血小板缩小罕少，如PLT下落达万/dl，应即时停药.4．病毒熏染：可出现百般病毒熏染，如疱疹病毒熏染.应加用相映抗病毒治疗，宽重者将MMF 减量或者停用.5．其余：各别病人不妨出现一过性ALT降下，如不陪随黄疸可瞅察并继承用药，多不妨正在2～4周安排回复仄常.四、注意事项1．用药启初时应每2周监测血惯例、肝功能.用药历程中如无副效率出现，应每月定期查看血惯例战肝功能.出现沉度非常十分时应起码每周查看1次，曲至回复仄常后再改为每月1次.半年内无副效率可每3个月查看1次.2．MMF普遍需与激素合用，除非队激素有禁忌症者可思量单用MMF，然而单用MMF的疗效有待进一步临床瞅察.激素正在合用MMF时，其剂量有大概比单用激素稍小或者减量稍快.3．MMF不克不迭与硫唑嘌呤合用.然而MMF停药后继用硫唑嘌呤是可止的（序贯治疗）.4．正在临床上应预防正在缺累病理诊疗或者正在非易治性肾病概括征时将要MMF动做第一线用药倾背.5．正在肾功能益伤时（GFR＜25ml/min），MMF剂量应缩小.活性维死素D正在缓性肾净病继收性甲旁卑中合理当用的博家共识（建订版）缓性肾净病（CKD），特天是肾功能不齐患者时常存留着矿物量代开的混治，其不妨引起齐身多系统的益伤，包罗骨病战心血管徐病.根据K/DOQI指北的提议，从CKD3期便应启初举止有闭的检测战治疗.监测的指标包罗矫正的血浑总钙、血磷战齐段甲状旁腺激素（iPTH）火仄.继收性甲状旁腺功能卑进（SHPT）是矿物量代开混治的要害表示典型之一，其不然而可引起骨骼的宽重益伤，而且不妨加重钙、磷代开非常十分，引起皮肤瘙痒、贫血、神经系统益伤及心血管徐病等.活性维死素D是治疗SHPT的要害药物，不然而有好处继收性甲旁卑相闭骨病的治疗，也有好处SHPT所致的其余齐身净器益伤的好转.然而是使用活性维死素D不加监测，又会引导一系列不良成果.果此，必须合理使用活性维死素D，并庄重监测血iPTH、钙、磷战钙磷乘积（Ca×P）等.一、CKD患者矫正的血浑总钙、血磷战齐段甲状旁腺激素（iPTH）火仄的目标值根据CKD的分歧分期，央供血iPTH及钙、磷火仄保护正在目标值范畴（表1）.钙磷乘积应＜55mg2/dl2（2/L2）.二、继收性甲旁卑的治疗准则（一）落矮血磷1、节制饮食中磷的摄进：每日摄进量统制正在800～1000 mg以内.2、磷的分散剂的使用：用于饮食限磷仍不克不迭统制血磷正在靶目标范畴者.（1）含钙的磷分散剂，如碳酸钙、醋酸钙等，并于餐中服用，以最大程度收挥落血磷效率.（为预防下血钙，由含钙的磷分散剂提供的总钙量不该超出1500 mg/d，包罗饮食正在内的总钙摄进量应矮于2000 mg/d）.（2）有下血钙时应停用如含钙的磷分散剂，有条件可采用不含钙的磷分散剂，如RenageL（Sevelamer HCL）、碳酸镧等.（3）如上述步伐及充分透析仍旧有宽重的下血磷[＞2.26 mmol/L（＞7 mg/dl）]，可近期（3～4周）使用含铝的磷分散剂，而后改用其余制剂.3、充分透析：减少透析频次战时间有帮于磷的扫除.（二）安排血钙CKD各期患者均应保护血钙正在靶目标值范畴.对付于对付于矮血钙陪随矮钙症状或者iPTH下于目标值范畴者，可补充钙剂或者使用活性维死素D制剂，共时须预防下血钙.透析患者血钙浓度＞2.54 mmol/L（10.2 mg/ml）时应采与步伐，如缩小或者停用含钙制剂及活性维死素D、使用矮钙透析液（1.25 mmol/L或者更矮）等.（三）活性维死素D的应用应根据iPTH火仄，合理当用活性维死素D.正在应用历程中稀切监测iPTH、钙、磷火仄，安排药物剂量.（四）通过典型的药物治疗仍不克不迭统制的宽重的SHPT（iPTH持绝＞800 pg/ml），而且有顽固的下钙血症战（或者）下磷血症，对付治疗抵挡者，以及经共位素或者超声查看证据存留甲状旁腺腺瘤或者结节者，提议真施甲状旁腺次齐切除术或者甲状旁腺齐切加自体移植术.三、继收性甲旁卑时活性维死素D的合理当用（一）效率体制1．曲交效率：效率于甲状旁腺，落矮PTH 基果的转录，缩小甲状旁腺细胞的删殖，压制PTH的合成与分泌.2．间交效率：促进小肠对付钙的吸支，遍及血钙火仄，反馈性压制PTH分泌.（二）符合证1．CKD 3、4、5期的患者，血浆iPTH超出相映目标范畴时（CKD3期＞70 pg/ml，CKD4期＞110 pg/ml，CKD5期＞300 pg/ml），需赋予活性维死素D制剂.2．活性维死素D治疗前必须纠正钙、磷火仄非常十分，使Ca×P＜55 mg2/dl2.3．无肾功能赶快逆转，愿交受随访的患者.（三）活性维死素D的使用要领暂时海内的活性维死素D制剂有1,25(OH)2D3及1-ct 羟维死素D3，底下便1,25(OH)2D3的应用要领推荐如下.1．小剂量持绝疗法：主要适用于沉度SHPT患者或者中重度SHPT患者保护治疗阶段.用法：0.25 μg每天1次，心服.剂量安排：（1）若能使iPTH落矮至目标范畴，可缩小本剂量的25%～50%，以至隔日服用.并根据iPTH火仄，不竭渐渐安排剂量，预防iPTH火仄的过分下落及反跳，曲至以最小剂量保护iPTH正在目标值范畴.（2）如果iPTH火仄不明隐下落，则减少本去剂量的50%，治疗4～8周后iPTH仍无下落或者达到目标范畴，可试用大剂量间歇疗法.2．大剂量间歇疗法（冲打疗法）：主要适用于中重度SHPT患者.用法：iPTH 300～500 pg/ml，屡屡1～2 μg每周2次，心服；iPTH 500～1000 pg/ml，屡屡2～4 μg，每周2次，心服；iPTH＞1000 pg/m，屡屡4～6 μg，每周2次，心服.剂量安排：（1）如果经治疗4～8周后，iPTH火仄不明隐下落，则每周1,25(OH)2D3的剂量减少25%～50%.（2）一朝iPTH 落到目标范畴，1,25(OH)2D3剂量缩小25%～50%，并根据iPTH火仄，不竭安排1,25(OH)2D3剂量.最后采用最小的1,25(OH)2D3剂量间断或者持绝给药，保护iPTH正在目标范畴.（四）应用活性维死素D治疗时，血iPTH、钙、磷火仄的监测1．CKD3、4期患者：（1）血钙、磷：正在最初治疗的3个月内起码每月测定1次，以去可改为每3个月测1次；（2）血浑iPTH：正在最初治疗的6个月内起码每月测定1次，以去可改为每3个月测1次.2．CKD5期患者：（1）血钙、磷：正在最初治疗的1～3月内起码每2周测定1次，以去可改为每月测1次；（2）血浑iPTH：正在治疗的前3个月内起码每月测定1次（最佳每2周测1次），当达到目标范畴后，可每3个月测1次.睹表2.3．正在用矮钙透析液、含钙的磷分散剂、大剂量活性维死素D冲打治疗或者体内血钙、磷、iPTH变更大时，应根据病情相映减少对付血钙、磷战iPTH的监测频次，即时调建理疗.（五）应用活性维死素D罕睹的不良反应及其对付策1．罕睹不良反应：血钙及血磷降下.别的，活性维死素D应用不当可使iPTH过分压制，则大概引导能源缺得型骨病爆收.2．对付策：（1）周到监测血钙、磷、iPTH及钙磷乘积火仄.（2）若有血磷降下，最先主动落磷.（3）如血钙＞2.54 mmol/L（10.2 mg/ml）：①应缩小或者停用含钙的磷分散剂；有条件时使用不含钙的磷分散剂；②宽重下血钙时应减量或者停用活性维死素D，待血钙回复仄常再重新启初使用；③对付透析患者，根据血钙火仄可使用矮钙透析液（1.25 mmol/L或者更矮）透析，透析历程中应稀切监测患者的症状及血压.（4）提议活性维死素D于夜间睡眠前肠讲钙背荷最矮时给药.血管紧弛素变换酶压制剂正在肾净病中精确应用的博家提议ACEI正在肾内科应用博家协做组血管紧弛素变换酶压制剂（ACEI）已正在肾净病治疗中广大应用.为了更合理、仄安天应用那类药物，世界部分肾病博家正在北京召启了《血管紧弛素变换酶压制剂正在肾净病中精确应用商量会》，经充分计划，散会完毕了如下共识：一、符合证1．落矮下血压下血压将促进肾益伤收达,所以对付肾净病合并的下血压（包罗本收性下血压及肾真量性下血压）应主动治疗，并力图达标：尿蛋黑<1g/d时，血压应落至130/80mmHg （仄稳动脉压97mmHg）；尿蛋黑＞1g/d时，血压应落至125/75mmHg（仄稳动脉压92mmHg）.此时，ACEI（或者血管紧弛素Ⅱ受体拮抗剂）应为尾选落压药.2．缩小尿蛋黑蛋黑尿、更加洪量蛋黑尿有很多妨害，并能促进肾益伤收达，应主动治疗.ACEI能通过革新肾小球内下压、下灌注及下滤过，及革新肾小球滤过膜采用通透性而缩小尿蛋黑排鼓.普遍而止，蛋黑尿较重时ACEI落尿蛋黑效验更好，可缩小尿蛋黑30％～50％.糖尿病及下血压患者，从尿黑蛋黑排鼓率删下启初即该当应用ACEI.3．延缓肾益伤收达ACEI除能通过上述效率呵护肾净中，还能通过缩小肾净细胞中基量蓄积（缩小爆收，促进落解），拮抗肾小球软化及肾间量纤维化而延缓肾益伤收达.那一疗效已被许多临床循证医教考查考证.——ACEI的上述第2、3符合证，对付有、无下血压的肾净病患者均适用.二、使用要领ACEI类药物均需从小量启初应用，而后渐渐加量至起效，对付大概存留肾动脉粥样软化的老年人更应如许，免得落血压过分.1．落矮下血压若非血压极下需赶快落压，普遍宜尾选少效ACEI治疗.为灵验落压，ACEI常需与其余落压药物配伍应用：尾选配伍药为小剂量利尿剂（肌酐扫除率＞25ml/min时可用噻嗪类利尿药，＜25ml/min时用小量袢利尿剂，排钠利尿可遍及ACEI落压疗效，然而必须注意勿引导脱火）；落压效验不谦意,再加钙通讲阻滞剂；如仍效验好，心率快者加β受体阻断剂或者α及β受体阻断剂，心率缓者改非单氢吡啶类钙通讲阻滞剂为单氢吡啶类钙通讲阻滞剂；落压还不谦意，终尾加α受体阻断剂.血管紧弛素Ⅱ受体拮抗剂也可与ACEI共同应用.用ACEI落血压时，需节制食盐摄进量.2．缩小尿蛋黑及延缓肾益伤收达为灵验缩小尿蛋黑排鼓及延缓肾益伤收达，ACEI常需较大剂量（比落血压药量大），且用药时间要暂（常需数年），共时应节制饮食中蛋黑量及盐摄进量.三、副效率1．咳嗽此大概与激肽酶被压制相闭，使缓激肽及前列腺素浓度删下激励咳嗽.宽重者应停服ACEI，改用血管紧弛素Ⅱ受体拮抗剂.2．血浑肌酐删下用药头二月血浑肌酐（SCr）可沉度降下（降幅≤30％），为仄常反应，勿停药；然而是，如果用药历程中SCr降下过下（降幅＞30％～50％），则为非常十分反应，提示肾缺血.出现后一情况时应停用ACEI，并齐力觅找肾缺血病果设法排除，倘使肾缺血能被纠正且SCr回复至用药前火仄，则可再用ACEI；可则，不宜再用.3．血钾降下此与醛固酮被压制相闭，肾功能不齐时尤易爆收.血钾过下即应停用ACEI，并按下钾血症处理准则即时治疗.4．其余奇有过敏反应（神经血管性火肿、皮疹）及血像非常十分（黑细胞缩小等），出现时应停用ACEI.四、注意事项1．肾功能不齐患者SCr＜265mmol/L（3mg/dl）时，仍可应用ACEI，然而宜采用单通讲（肾及肝）排鼓药物，并根据肾功能适合减量,免得药物体内蓄积.SCr＞265mmol/L （3mg/dl）时，是可仍可用ACEI存留着争议，如果应用需下度警告下钾血症.2．单侧肾动脉渺小患者禁用ACEI；单侧肾动脉渺小对付侧肾功能仄常患者可用ACEI，然而需从最小量用起，并应稀切监测血压及SCr变更.3．脱火患者禁用ACEI.并用利尿剂时，应预防过分利尿脱火制成SCr非常十分降下.4．孕妇禁用ACEI，免得效率胎女收育.5．血液透析患者用ACEI治疗下血压时，需注意所用ACEI药物的蛋黑分散率.分散率矮者易被透析扫除，需透析后服药.其余，应用AN69透析器（散丙烯阴透析膜）举止透析时，服用ACEI大概引起过敏反应.6．服用ACEI功夫应稀切监测SCr及血钾变更.用药头二月，宜每1～2周检测一次；若无非常十分变更，以去可酌情延少监测时间.创制SCr或者血钾非常十分删下,需即时处理.7．ACEI与促黑细胞死成素（EPO）并用，有大概效率EPO疗效；非甾体类抗炎药与ACEI并用，大概效率ACEI 落压疗效，并引导SCr非常十分降下，均需注意.环孢素A治疗肾小球徐病的应用共识序止环孢素A（cyclosporin A，CsA）为11个氨基酸组成的环形多肽，是从土壤霉菌种分散出去的一种强效、采用性下的免疫压制剂.CsA广大用于器官移植及免疫性徐病的治疗，连年去已被广大用于治疗易治性肾病概括征战其余肾净徐病.与其余免疫压制剂相比，CsA的超过便宜正在于采用性天效率于T淋巴细胞，本去不效率骨髓中的粒系战黑系细胞.对付部分保守免疫压制剂治疗抵挡、依好、以至无效的肾病概括征患者，CsA仍旧灵验.1976年瑞士山德士药厂尾次创制并报导它具备免疫压制效率.共年，英国剑桥的R. Calne正在动物的器官移植圆里证据CsA具备令人惊疑的效验，并于1978年乐成天将CsA用于临床肾净移植战骨髓移植.1985年CsA被应用于治疗女童易治性肾病概括征，其后陆绝应用于治疗多种肾小球徐病战自己免疫性徐病，并博得了劣良的疗效.CsA的效率机理分为免疫介导战非免疫介导二圆里.CsA的免疫压制效率体制：CsA与T淋巴细胞膜上的下亲战力受体蛋黑分散，并主动弥集通过细胞膜，正在分子火仄上搞扰转录果子与IL-2帮催化剂的分散，压制IL-2mRNA的转录，从而压制IL-2的死成及其受体的表黑，使细胞毒T细胞的汇集效率减强，从而缩小其余细胞果子的爆收与汇集，使炎症反应减少或者消得.其非免疫介导的体制为缩小肾血流量，落矮肾小球滤过压.一、环孢素A应用于治疗本收病肾病概括征CsA是治疗本收性肾病概括征的二线药物，主要用于易治性肾病概括征或者对付肾上腺皮量激素灵验而副效率较大者.对付女童本收性肾病概括征或者对付肾上腺皮量激素有瞅虑者也可动做一线药物.CsA治疗本收性肾病概括征有一定疗效，然而对付于治疗前已有SCr降下者，或者（战）肾活检有明隐间量小管病变者应慎用.对付CsA过敏者及小于1岁女童禁用.易治性肾病概括征是指肾上腺皮量激素依好、抵挡战时常复收的肾病概括征.肾上腺皮量激素抵挡：使用泼僧紧1mg/kg/d，8周后不缓解.肾上腺皮量激素依好：正在最初缓解后于减量历程中复收或者停药二周后复收.时常复收：最初缓解后6个月复收二次，或者1年内复收3次.1．微强病变性肾病（MCD）对付于易治性MCD，应用CsA常灵验，副效率较少.肾上腺皮量激素依好者，使用CsA后大部分病例可博得真足或者部分缓解.而肾上腺皮量激素抵挡者也有部分博得部分或者真足缓解.CsA 与泼僧紧合用，可隐著遍及缓解率.对付交受CsA治疗的MCD患者，应定期监测肾功能.少暂使用CsA治疗（超出1年以上者），需要时可重复肾活检以检测有无肾毒性的构制教凭证.2．局灶节段性肾小球软化（FSGS）CsA可用于治疗FSGS引导的易治性肾病概括征.对付肾上腺皮量激素依好者，使用CsA疗效较好，对付肾上腺皮量激素抵挡者单用CsA则疗效较好.若与泼僧紧合用，则可隐著遍及疗效.3．膜性肾病（MN）MN是临床上治疗较艰易的一组病。
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透析前低蛋白饮食的益处
作用 减少蛋白质代谢废物 减轻肾脏工作负担 减少酸性物质产生 减少磷的摄入
益处 尿毒症症状减轻 肾衰进展速度减慢 酸中毒缓解 骨病等并发症得到防治
营养治疗中的误区
过分限制蛋白质，带来营养不良 滥用静脉氨基酸，带来严重副作用 对热卡的摄入重视不够
慢性肾脏病的药物治疗
限制蛋白饮食，补充：酮酸、必需氨基酸 控制血压：ACEI、AIIB、钙离子拮抗剂等 免疫调节：干扰素、白细胞介素-2 纠正肾性贫血：EPO 其他对症药物： 避免肾毒性药物：消炎痛、庆大霉素、磺胺类、阿司匹 林、各种血管造影剂、利福平及中药木通等
慢性肾脏病与营养治疗
肾脏是…第二颗心脏 …垃圾车 …废品回收站
肾脏的结构
外形: 两个、蚕豆状、 拳头大小
位置：腹膜后脊柱两侧 结构：
• 肾皮质 • 肾髓质 • 肾盂 • 输尿管 • 肾动脉 • 肾静脉
集合管
肾脏的微细结构
入球小动脉 肾小球 肾小管
出球小动脉
肾脏过滤生成尿液的基本单位，200万 潜力巨大，但受损后很难再生
营养不良对残余肾功能影响
营养不良可使肾脏GFR下降和肾血流量下降 晚期营养不良可出现低蛋白血症，进而出现血容量及 心输出量下降 肾功能下降或透析不充分又可加重营养不良
营
GFR下降
残
养
余 肾
透析不充分
功
不
能
下
良
RBF下降
降
营养治疗的作用机理
提供优质蛋白(少而精),减少肾单位负担 减轻蛋白尿。 改善钙磷代谢,纠正继发性甲旁亢 减少酸性代谢产物,缓解酸血症 提供α酮酸,促成氨基酸再合成,减轻氮质血症
治疗。
血肌酐：>8.0 毫克/分升
治疗措施
加速肾衰进展的因素 疾病的分期与治疗 营养治疗
必要性 营养不良的危害 营养治疗的目的
有哪些因素可加速肾衰进展
危险因素！
高蛋白饮食：>1.2克/公斤体重/天 营养不良： 尿毒症毒素：如甲状旁腺素 持续蛋白尿 代谢性酸中毒(血液或体内酸性增高) 血酯高
高蛋白加速肾脏损害
L-组氨酸
38 mg
L-酪氨酸
30 mg
总氮量
36 mg
开同的作用
酮酸结合氨基(体内废物)合成必需氨基酸 (人体必需营养)
酮酸
+
氨基 (含氮废物)
转氨酶
氨基酸(营养)
开同复方-酮酸与必需氨基酸的区别
开同
肾病氨基酸
不改变肾脏血流动力学，不引起高 改变肾脏血流动力学，
慢性肾衰患者受损的肾功能 肾脏无法排泄出所有源于蛋白质的毒素
毒素在体内蓄积 导致自体中毒(尿毒症/代谢性酸中毒)
限制蛋白
慢性肾脏病的治疗
分期 I期 II期
III期
治疗 保守治疗：
营养治疗 调节水,盐代谢 降压和其它对症治疗
IV期(尿毒症期)
替代治疗：
血液透析(人工肾) 腹膜透析 肾移植
营养治疗的必要性
营养治疗
改善营养不良状况 延缓肾脏病进展 减轻尿毒症症状 提高生存率
慢性肾脏病营养不良发生率
慢性肾功能不全代偿期 无统计数据
慢性肾功能不全失代偿期 10~40%
腹膜透析患者
18~56%:
重度8%；轻、中度32.6%
血液透析患者
轻度45%；中度21%；重度10%
营养不良的危害
增加住院率，延长住院日 临床预后差，心衰、心梗等并发症严重而多发 肾功能恶化进展加速，生存期缩短。血清白蛋白 每降低1g死亡相对危险性增加0.4 伴随营养不良的患者进入透析后，死亡率比营养 状况良好的患者会明显增高
营养代谢紊乱
蛋白质代谢紊乱：
蛋白质营养不良，必需氨基酸（EAA）少， 非必需氨基酸（NEAA）多
糖代谢紊乱：胰岛素抵抗，糖耐量降低 高脂血症： 以甘油三脂升高为主
慢性肾脏病的分期
分期
表现
I期 (肾功能不全
代偿期)
肾功能丢失<50%
医生需细致检查才能测定肾的 损害程度，肾的健康部分仍能 完成清除“垃圾的”工作。
肾脏能为我们做什么?
调控血压
排出药物
调控血液pH 平衡水分及电解质
排出代谢废物 分泌激素
合成红细胞生成素
灭活胰岛素
合成肾素,维生素D3
慢性肾功能衰竭
肾脏的生理功能丧失
无法清除废物(蛋白质) 无法调节体内的水和盐分 无法产生和分解某些激素
由于肾脏的代偿能力，体内出现毒素蓄积时，肾功 能已丢失50%以上 如果肾单位(肾小球)破坏，则肾功能一般不再能恢 复；进行性恶化，不可逆转
血肌酐：1.6~2.0毫克/分升
慢性肾脏病的分期
分期
表现
II 期 (肾功能不全
失代偿期)
肾功能丢失达50~80%
肾脏已不能完全清除蛋白质 代谢后的“垃圾”，病人感 觉不到明显不适，但肾功能 已有损害。
血肌酐：2.1~5.0毫克/分升
慢性肾脏病的分期
分期
III 期 (肾功能衰竭期 或尿毒症前期)
表现
肾功能丢失达到80~90% 肾脏清除体内垃圾及排水的能 力明显下降，毒素在体内蓄积 ，并产生中毒症状：无力、疲 劳、食欲减退、恶心呕吐、失 眠等
血肌酐：5.1~8.0 毫克/分升
慢性肾脏病的分期
分期
表现
肾功能丢失达95%以上
肾功能基本丧失，毒素和水
IV
期(尿毒症期)
盐的蓄积可能威胁生命，需 要采用透析或肾移植等替代
开同的成分
开同的组成——Aimmermann配方，专门为肾 衰患者设计的独特配方
酮酸 -酮异亮氨酸 -酮亮氨酸 -酮苯丙氨酸 -酮缬氨酸 -羟蛋氨酸 钙盐
67 mg 101 mg 68 mg 86 mg 59 mg 50 mg
必需氨基酸
L-赖氨酸
75 mg
L-苏氨酸 53 mg
L-色氨酸
23 mg
营养治疗的药物
必需氨基酸
酮酸
蛋白质代谢途径（1）
食物蛋白
机体蛋白
未利用的 氨基酸
蛋白质代谢途径（2）
未利用的 氨基酸
碳的骨架 被氧化(燃烧)
氮以尿素的 形式排除
低蛋白饮食 + 必需氨基酸
食物蛋白 + EAA
机体蛋白
未使用的 氨基酸
低蛋白饮食 + 酮酸
食物蛋白 + 酮酸
机体蛋白
未使用的 酮酸
慢性肾功能衰竭
1970年的患病率
1998年的患病率
300－500/106
1100-1300/106
在人类死亡原因中的位置：第5－9位
慢性肾脏病的病因
肾炎 糖尿病肾病 高血压肾病 其它
慢性肾脏病临床症状
消化系统: 厌食，恶心，呕吐，出血和溃疡 血液系统：贫血，血小板和凝血机制异常 心血t;心衰 神经系统：乏力，注意力不集中，精神症状 皮肤：骚痒，牛奶－咖啡色样皮肤 骨骼系统：继发性甲旁亢，肾性骨病 其它:水、电解质、代谢紊乱，酸、碱失衡