慢性肾脏病的营养治疗

陕西省人民医院肾内科
第三届肾脏病与腹膜透析新进展学习班
PEW患者死亡风险显著增加
JAm Diet Assoc. 2004; 104: 404-409. 陕西省人民医院肾内科
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CKD营养不良概述
营养治疗的重要意义
营养治疗实施方案
营养治疗的监测
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为什么CKD的患者 要低蛋白饮食？
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高蛋白饮食影响肾脏血流动力学
高蛋白摄入
肾小球滤 过率增加
肾血浆 流量增加
肾脏体积 重量增加
蛋白尿、肾 单位丢失
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MDRD试验
研究概况
美国NIH领导，15个肾病中心参加，前瞻性、随机 、双盲、对照试验 840例慢性肾功能不全病人, 每4个月观察一次GFR 变化（125I-碘酞酸盐清除率）,平均观察2.2年 研究血压控制及低蛋白饮食能否延缓肾损害进展
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MDRD试验
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蛋白质能量消耗（PEW）
PEW:为躯体及循环体内蛋白质和能量贮备的丢 失。 意义：使用PEW一词而不用蛋白质能量营养不良（ PEM）一词，是因为蛋白质能量消耗的某些原因 与营养摄入不足或过量营养丢失无关。
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导致患者PEW两Fra Baidu bibliotek因素
加速蛋白质分解 抑制蛋白质合成
慢 性 炎 症
提高患者基础代谢水平 抑制胃酸分泌 抑制肠蠕动 抑制中枢神经食欲 促进脂肪细胞合成瘦素 直接抑制下丘脑食欲
代 谢 性 酸 中 毒
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PEW对残余肾功能的影响 PEW
10.00% 0.00% 透析前 血液透析 腹膜透析 90.00% 80.00%
23%-73%
20%-40%
Revista Da Associacao Media Brasileirs,2003,49 (1)∶72-78 Nephrol Dial Transplant 2002,17:563-572
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Effects of a KA/AA-supplemented VLPD on the progression of advanced renal failure
MDRD
Change in GFR (ml/min) from the baseline
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CKD营养不良概述
营养治疗的重要意义
营养治疗实施方案
营养治疗的监测
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营养不良概念(NDT)
蛋白-能量营养不良（PEM）
蛋白摄入减少 饮食蛋白质量低 下
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CKD患者营养治疗的意义
减少含氮代谢产物生成 缓解临床症状 改善营养状况 减少尿蛋白排泄 延缓CKD的进展
推迟进入透析 ！
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低蛋白饮食是营养治疗的重要环节
低蛋白饮食是治疗CKD，特别是慢性肾衰竭的重要 环节 施行低蛋白饮食，尤其是极低蛋白饮食治疗时， 为防止营养不良，建议给病人同时补充复方-酮 酸制剂或必需氨基酸制剂 补充复方-酮酸制剂在延缓肾功能衰竭进展上疗 效要优于必需氨基酸制剂
中国CKD的现状
CKD患者：1.195亿 透析患者：25万
每年新增ESRD：10万
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我国CKD患者普遍存在营养不良
60.1%-86% 营 70.00% 养 60.00% 不 50.00% 良 40.00% 发 30.00% 生 20.00% 率
实验结果再分析的结论
当GFR为 13-24ml/min.1.73m2时，饮食蛋白每减少 0.2g/kg.d，GFR下降减慢29% (P<0.05) ，肾衰竭或死 亡的相对危险为0.51 (95%可信区间，P=0.001) 当GFR为 25-50ml/min.1.73m2 时，饮食蛋白每减少 0.2g/kg.d，GFR下降减慢9.6% (P<0.05) ——因此，低蛋白饮食对肾功能损害严重者能延缓肾功能损 害进展
血容量及心输血量
透析不充分
GFR
肾血流量
低蛋白血症
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PEW的危害
１、增加住院率，延长住院时间。 ２、临床预后差，心衰、心梗等并发症严重而多 发。 ３、肾功能恶化进展加速，生存期缩短。血清白 蛋白每降低1g，死亡率升高6%。 ４、伴随营养不良的患者进入透析后，死亡率比 营养状况良好的患者会明显增高。
2 0 -2 -4 -6 -8 -10 0 4
0.575 g protein/kg bw/d 0.28 g protein/kg bw/d + KA 0.28 g protein/kg bw/d + AA
No. of patients: n = 840 GFR: 7.5-24 ml/min/1.73 m2
疾病状态下营养
需求增加 营养丢失所致的
体内蛋白和能量不足
不能满足代谢需要
Martin K. Kuhlmann.et.al.OPTA—malnutrition in chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant (2007) 22 [Suppl 3]: iii13–iii19
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导致CKD患者PEW多种原因
食物摄入严重不足 高分解代谢：慢性炎症状态 营养物质丢失：蛋白尿和透析 失血：消化道出血，抽血和透析 尿毒症内分泌紊乱： IGF-1 抵抗、高胰高血糖素血症及甲状 旁腺功能亢进
PEW
2002年《K/DOQI-慢性肾脏病临床实践指南》 陕西省人民医院肾内科