局部肝素抗凝在高危出血倾向患者连续性血液净化中的应用

・109・现代实用医学2009年2月第21卷第2期局部肝素抗凝在高危出血倾向患者连续性血液净化中的应用贺鹤群，朱建华，邵亚娣【摘要】目的探讨体外局部肝素抗凝在高危出血倾向患者连续性血液净化（CBP）中的抗凝效果及安全性。

方法对30例具高危出血倾向的危重病患者行CBP治疗77例次，均采用体外局部肝素抗凝。

观察抗凝效果、出血情况及治疗前后患者凝血参数、血小板计数的变化。

结果本组患者滤器使用平均时间为20.7±5.6h。

CBP治疗12h体外循环凝血情况：0级69例次（89.6%），Ⅰ级6例次（7.8%），Ⅱ~Ⅲ级2例次（2.6%），抗凝效果比较理想。

治疗前后凝血参数、血小板计数差异无显著性（To study the effect and safety of the regional heparin anticoagulation in continuous bloodpurification(CBP)in patients with high risk of bleeding.In terms of the effectiveness of anticoagulation,the average duration of di-alyzer application was20.7±5.6h.In terms of dialyzer coagulation in the12h CBP treatments,69cases of Grade0werefound,which accounted for89.6%of the total;6cases of Grade I were found,accounting for7.8%of the total;and2cases of Grade II to Grade III were found,making up the remaining2.6%.There were no significant variations in pati-ents’blood coagulant index and platelets before and after treatment(・110・Modern Practical Medicine,February 2009,Vol.21,No.2脉留置单针双腔导管建立血管通路，使用瑞典产PRISMA 床边血液净化机进行连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH ）或连血性静脉-静脉血液滤过透析（CVVHDF ）治疗。

置换液采用南京军区总医院配方，以前稀释方式输入，置换液速度为2000～2500ml/h ，血泵速度为140～180ml/h 。

出现管路凝血或滤器压明显增高时更换滤器。

共行CBP 治疗77例次。

1.3抗凝方法均采用体外局部肝素抗凝。

使用前用含肝素40mg 的生理盐水1000ml 预冲浸泡滤器及管路1～2h ，再用生理盐水冲洗。

CBP 开始时，用微泵从滤器动脉端匀速输入肝素5～15mg/h ，并在静脉端输入同等剂量的鱼精蛋白对抗，在治疗中根据凝血参数适当调整肝素和鱼精蛋白的剂量。

1.4观察指标（1）抗凝效果：滤器使用时间以及滤器和管路凝血情况分为4级。

0级：无凝血或有数条纤维凝血；Ⅰ级：部分凝血或成束纤维凝血；Ⅱ级：严重凝血或半数以上纤维凝血；Ⅲ级：滤器静脉压明显增高需更换滤器或管路凝血。

（2）观察皮肤、黏膜、引流管、气道、创口出血情况以及穿刺部位渗血情况。

（3）CBP 治疗前、治疗中及治疗后分别抽外周静脉血检测血小板计数以及凝血参数中的凝血酶原时间（PT ）、凝血酶原时间国际标准化比值（INR ）、凝血酶时间（TT ）、部分凝血活酶时间（APTT ）。

1.5统计方法数据用均数±标准差表示，采用SPSS11.0统计软件进行组间<0.05为差异有显著性意义。

2结果2.1抗凝效果滤器使用时间8～36h ，平均20.7±5.6h 。

CBP 治疗12h 后体外循环凝血情况：0级69例次（89.6%），Ⅰ级6例次（7.8%），Ⅱ~Ⅲ级2例次（2.6%），其中发生Ⅱ~Ⅲ级凝血的2例次，再次CBP 治疗中经调整肝素、鱼精蛋白剂量，12h 体外循环凝血转为0~Ⅰ级，滤器使用时间延长。

2.2出血情况1例患者口腔黏膜出血增加，经调整肝素和鱼精蛋白剂量后好转。

2例患者在治疗后24h 内出现穿刺部位渗血，经补充凝血因子、血小板后好转。

其他病例没有发生气道、引流管、创口、皮肤和黏膜出血增加情况，无危及生命的严重出血发生。

2.3凝血指标变化治疗前后，患者PLT 、PT 、INR 、TT 、APTT 比较差异均无统计学意义（１．８４１．１８１．７１１．６１１．７４・125・现代实用医学2009年2月第21卷第2期弥散功能障碍，导致急性呼吸困难[3]。

⑦气胸：为机械通气中危急严重的并发症。

其发生与潮气量过大，气道压力过高，患者的肺顺应性差及慢性肺部病变有关。

一旦气胸形成，患侧肺脏受压，气道压力迅速上升，临床表现为严重人机对抗和低氧血症。

⑧多发伤疼痛：患者表现呼吸增快、躁动、心率增快血压升高，给予镇静镇痛治疗后症状缓解，因此认为，疼痛是多发伤患者人机对抗的重要原因[1]。

2.2防治对策根据具体原因，采用针对性的防治措施：①对气道阻塞患者首先应予畅通气道，解除阻塞，加强湿化和吸痰等气道管理。

分泌物过多者除加强抗感染和增加吸痰次数外，还需注意是否存在因气囊问题造成分泌物返流，同时避免导管变形狭窄。

支气管痉挛患者应及时解除气道阻力，可雾化吸入或静脉用药。

严重时可改用压力控制通气(PCV)，适当加大吸入氧浓度（FiO2）。

②单肺通气引起人机对抗，可予适当退管，恢复双肺通气。

同时应加强对导管的固定，使其保持适当位置和深度，防止导管下滑进入一侧支气管。

③若潮气量不足，表现为插管上机时即刻发生人机对抗，可直接加大呼吸机通气量或呼吸频率，也可采用呼吸气囊临时手控辅助过度通气。

当血氧明显上升及二氧化碳有所下降，患者自主呼吸减弱，再接上呼吸机可减少人机对抗的发生。

但是对COPD肺大泡患者慎用，否则有并发气压伤的危险。

反复查验动脉血气有助于呼吸参数的调整。

④持续高热、严重感染、代谢性酸中毒等，需要适当提高通气量。

如果无上述原因而发生通气不足，要警惕呼吸机漏气的可能，最常见的是呼吸机软管隐性破损漏气，一旦证实，应立刻更换软管。

⑤并发气胸。

病情危急时可直接穿刺排气，行闭式引流，促使肺复张。

对COPD肺顺应性差，气道严重阻塞或肺实质广泛病变患者，可采用低容限压控制性通气的肺保护策略，以减少气压伤的发生。

⑥机械通气中要重视加强对冠心病心力衰竭的原发病治疗。

心功能不全者应控制补液总量与滴速，防止医源性肺水肿发生。

因此，若加强对原发病和诱因治疗后，仍未能改善缺氧时，可考虑改用呼气末正压（PEEP），以提高呼气末肺泡压力，减少肺内分流，增加肺泡气体交换及减轻肺泡和间质组织水肿。

⑦神经系统兴奋者或刚插管上机患者，由于吸气时负压启动呼吸机，呼气时存在阻力感，不同于正常呼吸，一时对呼吸机不适应，可短期使用镇静剂，以减少人机对抗。

只有在排除发生人机对抗致命性原因的情况下，如经上述处置，呼吸仍不同步，才可考虑使用肌肉松弛药物，消除患者自主呼吸[2]，使用人工机械控制呼吸，从而提高其通气效率。

参考文献：[1]吴友林,陈红英.呼吸机治疗时人机对抗的病因分析及处理对策[J].临床肺科杂志,2006,11(1):89.[2]徐思成,朱蕾.患者-呼吸机对抗的原因与对策[J].中国危重病急救医学,2005,17(8):456-458.[3]何梦乔,钟后德,毛仁忠.实用急救学[M].上海:复旦大学出版社,2003:96-100.收稿日期：2008-08-30（责任编辑：孙海儿）想。

CBP治疗前后患者的PLT、PT、INR、TT、APTT 各项指标比较差异无显著意义，体外局部肝素抗凝未对全身的出凝血系统产生明显的影响。

本组1例患者口腔黏膜出血增加，及时检测凝血参数并调整了肝素和鱼精蛋白的剂量后，出血情况得到好转。

在治疗结束后24h内，另有2例出现穿刺部位渗血，给与及时补充凝血因子、血小板后出血情况很快得到改善，整个治疗过程中未发生严重的、危及生命的大出血。

由于肝素-鱼精蛋白是一种不稳定的复合物，在血浆蛋白酶的作用下，鱼精蛋白分解速度较肝素快，游离的肝素可能会导致出血，从而产生肝素反跳。

本组3例出血可能与此有关。

因此，在采用局部肝素抗凝的CBP治疗中及治疗结束后，凝血参数、血小板的检测显得十分重要，便于及时调整肝素和鱼精蛋白的剂量，并适当补充凝血因子、血小板，从而减少出血并发症的发生。

然而，这在一定程度上增加了护理的工作量及治疗的总费用，这是局部肝素抗凝治疗的不足之处。

但总的说来，对伴高危出血倾向的危重病患者CBP治疗时，在严密的临床观察及出凝血参数的监测下，采用体外局部肝素抗凝是安全的、有效的[6]。

参考文献：[1]谢红浪,季大玺,龚德华,等.连续性血液净化治疗危重患者的疗效分析[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2007,16(4):301-307.[2]Ronco C.Recent evolution of renal replacement therapy in the criti-cally ill patient[J].Crit Care,2006,10(1):123.[3]程尉新,林洪远,盛志勇.凝血系统紊乱在多器官功能不全综合征发病中的作用[J].中国危重病急救医学,2000,12(10):632-635. [4]陈德昌,李洪江,毛居卫,等.血小板及骨髓象变化在危重病临床检测中的意义[J].中华急诊医学杂志,2002,11(1):40-42.[5]Cubattoli L,Teruzzi M,Cormio M,et al.Citrate anticoagulation dur-ing CVVH in high bleedingpatients[J].IntJ Artif Organs,2007,30(3):244-52.[6]Morabito S,Cuzzo I,Solazzo A,et al.Continuous renal replacementtherapies:anticoagulation in the critically ill at high risk of bleeding [J].Nephrol,2003,16(4):566-571.收稿日期：2008-10-20（责任编辑：孙海儿）(上接第110页)。