深圳医保知识参考题库(有答案)

医保参考试题

（一）判断题

1. AA级定点医疗机构按其上年度月平均医保费用的80%（AA 先进单位为90%）预先拨付医疗保险偿付费用，并实行差额结算。（X）

2. AAA级定点医疗机构可以免检。（X）

3. AA级定点医疗机构按其上年度月平均医保费用的70%（AA 先进单位为80%）预先拨付医疗保险偿付费用，并实行差额结算。（X）

4. 在定点医疗机构信用等级评定中，得分在180分以上的单位评定为医疗保险信用等级AAA级单位。（√）

5. 市社会保险机构对B级定点医疗机构不予奖励，不予偿付质量挂钩金，加大监督检查力度，定期检查为每两个月一次，检查数量为病历处方数量的30%，并督促其进行整改。（X）

6. 经企业申请，低收入的本市户籍在职人员可参加农民工医疗保险。（X）

7. 市社会保险机构对受奖励的举报人发放奖励决定书并送达举报人，举报人应自奖励决定书发出之日起6个月领取奖励金。（√）8. 市社会保险机构定期制定《参保人对深圳市社会医疗保险服务满意度问卷调查表》和《参保人对深圳市社会医疗保险服务满意度问卷调查表评分标准》进行评分，参保人的评分占信用等级评定总分值20%。（√）

9. 参保人违反医疗保险规定未造成医疗保险基金损失的，市社会保险机构可暂停其社会保障卡记账资格6个月。（X）三个月10. 参保人违反医疗保险规定被市社会保险机构暂停其社会保障卡记账资格期间发生的医疗费用先由个人现金支付，按有关规定申请报销。（√）

11. 社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每个农民工医疗保险参保人的门诊医疗（含急诊）费用，总额最高不得超过800

元。（√）

12. 参保人违反医疗保险规定造成医疗保险基金损失的，市社会保险机构可暂停其社会保障卡记账资格12个月。（√）

13. 市社会保险机构可根据实际情况对定点医疗机构实际医疗费用低于约定偿付标准的部分给予适当奖励。（√）

14. 综合医疗保险参保人享受"个人账户不足支付且医疗保险年度内自付费用超过一定金额的，超过部分的费用由基本医疗保险大病统筹基金或地方补充医疗保险基金按规定支付"政策时，不能同时享受社康中心就医医保药费打七折的政策。（√）

15.生育医疗保险适用于所有综合医疗保险和住院医疗保险参保人。（√）

16. 农民工医疗保险参保人转往市外就诊的，可以不经过原结算医院同意。（X）

17. 社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每个农民工医疗保险参保人的门诊医疗（含急诊）费用，总额没有限制。（X）18. 生育医疗保险适用于未达法定退休年龄的综合医疗保险和住院医疗保险参保人。（√）

19. 未达法定退休年龄的本市户籍非从业居民在一定情况下可以申请参加住院医疗保险。（√）

20. 门诊大病病历本均应按要求认真填写，参保人门诊大病病历本用完后由诊断医院给予审核更换。（√）

21. 社保机构对定点医疗机构进行常规抽查发现定点医疗机构出现违规行为的，按照协议书规定的1倍、2倍、3-5倍违约金进行违规处理；社保机构对定点医疗机构进行全面检查发现定点医疗机构出现违规行为的，按1-3倍扣除违约金。（√）

22. 定点医疗机构使用植入体内的医用材料时，应在病历中准确记录相关病情、使用种类及数量，并在病历中附上材料的条型码或标签。（√）

23. 定点医疗机构应及时为符合临床出院标准的参保人办理出院

手续，如出现符合出院标准而拒不出院的参保人，定点医疗机构可向社保机构申请社会医疗保险专家委员会鉴定。（√）

24. 定点医疗机构销售假、劣药品或过期药品的，视情节轻重应向社保机构支付3-5倍违规金额的违约金。（√）

25. 参保人住院时出示了社会保障卡，但因电脑系统故障、参保人数据异常或其他情况导致无法记账，定点医疗机构应告知参保人先垫付现金，待系统、数据正常后回社保机构办理补记账手续。（X）

26. 综合医疗保险参保人个人账户积累额达到1个月市上年度在岗职工月平均工资，其超过部分可以用于父母、配偶及子女住院就医服务。（X）

27. 定点医疗机构必须分类保存所发生的所有医疗保险参保人的处方单、治疗单、检查报告单等单据2年以上，以备不定期进行专项检查。（√）

28. 定点医疗机构工作人员在为参保人提供医疗服务时，应认真查验社会保障卡与本人是否相符，拒绝为非本人社会保障卡就医提供社会保险医疗服务。（√）

29. 各定点医院社保目录内药品的种类数（西药种类按通用名计算、中成药种类按药品标准中的正式名称计算）与医院库存的所有药品种类数之比应不低于85%。（√）

30. 各定点社康中心（含独立门诊部、诊所、医务室，下同）的国家基本药品目录（包括广东省增补基本药品目录）内药品应达到100%。（√）

31. 定点医疗机构为农民工医疗保险结算医院的，本部应建立农民工医保、住院医保门诊专门诊室，以改善服务并提高医疗费用控制力度。（√）

32. 综合医疗保险参保人个人账户积累额达到1个月市上年度在岗职工月平均工资，其超过部分用于已参加深圳市社会医疗保险的父母、配偶及子女门诊就医服务时，定点医疗机构应要求就诊者出

具本人的社会保障卡，且统一以就诊者名字挂号就诊，医疗收据应同时显示就诊者姓名与参保人姓名。（√）

33. 社会保险处方单应填写参保人的社会保障卡电脑号或卡号，且应加盖带有医生工号的签章或签名后书写医生工号。（√）34. 住院期间参保人经医院同意在院外其他医疗机构进行各类检查、治疗（含大型设备检查治疗）发生的医疗保险范围内费用，费用结算时，住院医院应在住院期间内按外送医疗机构的项目收费标准在医保系统内提交该诊疗项目并在项目后标明外送，纳入当次住院费用一并结算。（√）

35. 定点医疗机构不具执业医师资格的人员、被暂停或取消社会保险处方权的医生开具社保处方的，应向社保机构支付违规费用数额1倍的违约金。（X）

36. 门诊人次、住院人次包括综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险的门诊人次和住院人次。（√）

37. 所有生育医疗保险参保人分娩住院人次都纳入住门比标准。（X）

38. 没有大型医疗设备检查和治疗项目的定点医疗机构，其住院病人确需做大型医疗设备检查和治疗项目的，可由专科医生开具大型医疗设备检查和治疗项目申请单，经市社会保险机构核准后，再到配有大型医疗设备检查和治疗项目的定点医疗机构诊治。（X）39. 各定点医疗机构下属定点社康中心，基本医疗保险药品目录内药品应达300种以上。（√）

40. 定点医疗机构发生"病历造假"的违规，应向市社会保险机构支付违规费用数额3～5倍的违约金。（√）

41. 定点医疗机构的违规费用及违约金，市社会保险机构可在偿付给定点医疗机构的医保费用中扣除。（√）

42. 尸体料理费、尸体冷藏费不属于社保基金偿付范围。（√）

43. 参保人住院时，定点医疗机构因治疗需要使用社会医疗保险药品目录外的药品时，需征得参保人或其家属同意并签字；未征得