G+球菌感染现状
重症患者G+菌感染治疗的PKPD
万古霉素治疗金葡菌感染实践指南
• 对万古霉素临床应用提出了更规范和细致的要求 ，对临床治疗具有一定指导意义 • 不能一味认为只要是MRS感染，万古霉素治疗就 一定有效，也不可一旦遇到万古霉素治疗失败就 盲目否定 • 当万古霉素MIC≥2mg/L时，常规剂量不能达到 AUC/MIC＞400，则应考虑替代治疗。
40%
ICU脓毒血症感染中G+ 菌 ICU脓毒血症感染中G 脓毒血症感染中 检出率高达44％ 检出率高达44％ 44
检出率(%) 检出率(%)
30%
18% 11%
G +菌
8% 7% 5% 5%
11/244
20%
10%
45/244 28/244
5%
13/244
20/244
0%
18/244
12/244
金葡菌
万古霉素的异质性
1996年3日本首次报告 年 日本首次报告 日本首次报告MIC 3mg/l，其后在美国、法国 ，其后在美国、 等异质性耐药葡萄球菌的出现
异质性细菌所包含的一部分细胞亚群对浓度4mg/l及以上的万古 及以上的万古 异质性细菌所包含的一部分细胞亚群对浓度 霉素耐药
依据NCCLS的肉汤稀释法检测，异质性细菌的耐药亚群对万古 的肉汤稀释法检测， 依据 的肉汤稀释法检测 霉素的MIC 还应＜ 8mg/l即异质性菌株耐药亚群需要满 霉素的 即异质性菌株耐药亚群需要满 足的条件是 4mg/l ＜ MIC ＜ 8mg/l
250 400
万古霉素AUC/MIC比值越高，疗效越佳
治疗呼吸道感染，万古霉素 AUC24/MIC >345时，疗效更佳 治疗呼吸道感染，
100%
80%
78%
治疗成功率(%)
某二级医院病原菌感染现状及耐药性分析
【 关键 词】 院内感染 ； 病原菌 ； 耐药
为控制 院内感染 的发 病率及抗生素 的耐药率 ， 以达到为 临床用药提供参考 依据 ， 降低治 疗费 用 ， 笔者 将 院 内病 原菌 的分布状况及耐药率报道 如下 。
１ １ 材料来源 ２ ０． ０ ５年 ９月 １日至 ２ ０ ０ ６年 ８ ３ 月 １日在本院
门诊及住 院患者 的标本 中分离获得 的 １５６株 病原菌 。标本 ０
类型 。见表 １ 。
的红 霉素耐药率高达 ９．％ ， ４２ 不适应治疗链球 菌感 染。 ３３ 葡 萄球菌 分离率 在 阳性球 菌 中居第 二位 ， 结果 显示 ． 而
中国现代药物应用 ２ ０ ０ ８年 １ 月第 ２卷第 ２ １ ２期
Ｃ ｉ ｄＤｕ ｏ ｌＮ ｖ２０ ， ｏ． ， ｏ２ ｈｎＪＭｏ ｒｇＡ ｐ ， ｏ ０ ８ Ｖ １２ Ｎ ．２
・
１３・ ２
表１
总之 ， 医院要 不断 重视 和加 强医疗 服务 质量 的管 理 ， 不 断完善医疗管理体 系 ， 树立 “ 以患者 为 中心 ” 的服务理 念 ， 真
正实现经济效益 和社会效益双赢 的 目标 ， 使医 院在 日益竞 争 激烈 的医疗 市场 中站稳脚步 ， 永远立于不败之地 。
某 二级 医院 病 原 菌 感 染 现 状 及 耐 药 性 分 析
余 涵燕
【 摘要】 目的 了解本院病原菌的分布状 况及耐药 率。方法 将分 离到 的 １０ 株 细菌进行 鉴定 ５６ 及 药物敏感试验 ， 析排 在前 三位 的病原菌及药 物敏感试验结 果。结果 革 兰氏 阳性球 菌 ８ １株 ； 分 ２ 革兰
继续教育临床分离细菌耐药动向+合理应用抗感染药物答案补充版
多重耐药革兰阳性球菌感染现状及对策1、肠球菌对（C）天然耐药A、利福平B、替考拉宁C、替卡西林D、庆大霉素2、关于革兰氏阳性球菌菌种分布叙述错误的是（D）A、中国未出现耐万古霉素的金葡菌B、中国未出现耐万古的凝固酶阴性葡萄球菌C、中国出现0.4-3.2%肠球菌对万古霉素耐药D、中国有0.4-2.4%肠球菌对替考拉宁敏感3、耐万古霉素耐药机制包括（D）A、细胞壁成分合成增加，细胞壁增厚B、vanA基因由肠球菌向金葡菌的转移C、附属基因调节群Ⅱ多态性D、以上都是4、对CA-MRSA的策略叙述错误的是（A）A、初始诊断依赖实验室检测B、建立实验室诊断技术C、PVL和基因分型技术D、建立正确的治疗方案5、hVISA的确认方法是（B）A、浓菌Etest方法B、PAP-AUC法C、BHIT5、BHIV6D、以上都是革兰阴性杆菌的主要耐药机制1、一旦（A）孔蛋白通道消失，铜绿假单胞菌对亚胺培南就会产生耐药性A、OprD2B、OprD3C、OprD4D、OprD52、灭活酶叙述错误的是（D）A、是细菌产生一种或多种水解酶B、能水解或修饰进入细胞内的抗菌药物C、是最常见的耐药机制D、使药物进入细胞之前失去活性3、氨基糖苷类钝化酶作用机制不包括（D）A、使抗生素羟基磷酸化B、使抗生素氨基乙酰化C、使抗生素羟基核苷化D、使抗生素脱氨基4、哪种抗菌药物能诱导细菌的主动外排，抗菌药物难以在细菌内积累到有效浓度，造成对抗菌药物耐药程度的普遍提高（A）A、喹诺酮类B、青霉素类C、头孢类D、以上都是5、获得性碳青霉烯酶中OXA-23至OXA-27属于（C）类A、A类酶B、B类酶C、D类酶D、以上都不是与耐药机制有关药敏试验的规范化1、（B）不作为碳青霉烯酶筛选药物A、厄他培南B、亚胺培南C、美罗培南D、以上都是2、万古霉素MIC确认试验中，金黄色葡萄球菌MIC（B）为敏感A、 ≤1μg/mlB、 ≤2μg/mlC、 ≤3μg/mlD、 ≤4μg/ml3、肺炎链球菌有（B）种青霉素结合蛋白A、5B、6C、7D、84、高水平氨基糖苷类耐药肠球菌检测中，对于庆大霉素，稀释法的MIC（A）即为耐药<A、>500μg/mlB、>600μg/mlC、>700μg/mlD、>800μg/ml5、目前用于AmpC酶定性的检测方法中确认试验是（A）A、双纸片增效试验和三维试验法B、单纸片扩散法和双纸片协同法C、以上都是D、以上都不是耐药检测结果局限性及正确解读1、2009年14家医院36株伤寒沙门菌和副伤寒沙门菌A耐药率检测中氨苄西林的耐药率为（A）%A、36.7B、12.5C、8.3D、24.02、以下哪些不是CAP的病原组成（D）A、肺炎支原体B、肺炎衣原体C、肺炎链球菌D、大肠埃希菌3、以下哪个些原因使耐药监测结果存在局限性（D）A、监测的细菌不全面B、缺乏个性化监测数据C、痰标本占的比例太高D、以上都是4、肺炎克雷伯菌产生泛耐药的比例是（C）A、1.2%B、1.7%C、3.8%D、21.4%5、青霉素虽然在临床应用了50余年但对呼吸道分离的肺炎链球菌有以下某一范围的敏感性（D）A、55%B、66%C、48%D、70%-92%中国社区呼吸道感染主要致病细菌的耐药问题1、卡他莫拉菌可以引起（A）A、中耳炎、鼻窦炎B、支气管肺部感染C、脑膜炎、心内膜炎D、以上都是2、呼吸道感染中的病原体包括（D）类A、2B、3C、4D、53、MRSA可以选用（C）来进行治疗A、一代头孢B、二代头孢C、大环内酯类D、β—内酰胺酶类4、ICU里面CAP的常见病原菌发生频率正确的是（A）A、肺炎链球菌-金黄色葡萄球菌-军团菌-革兰氏阴性菌B、肺炎链球菌-军团菌-金黄色葡萄球菌-革兰氏阴性菌C、金黄色葡萄球菌-肺炎链球菌-军团菌-革兰氏阴性菌D、金黄色葡萄球菌-军团菌-肺炎链球菌-革兰氏阴性菌5、肺炎分类与其它不同的是（A）A、支原体肺炎B、医院获得性肺炎C、医疗护理相关肺炎D、社区获得性肺炎1、灭活酶的种类包括（）A、β-内酰胺酶B、氯霉素乙酰转移酶、氨基糖苷类钝化酶C、喹诺酮类DNA旋转酶或拓扑异构酶改变D、以上都是2、灭活酶叙述错误的是（）A、是细菌产生一种或多种水解酶B、能水解或修饰进入细胞内的抗菌药物C、是最常见的耐药机制D、使药物进入细胞之前失去活性3、超广谱β-内酰胺酶叙述错误的是（）A、质粒介导的B、能够水解头孢他啶、头孢噻肟等亚氨基β-内酰胺类及氨曲南等单环酰胺类抗生素C、被克拉维酸等β-内酰胺酶抑制剂所抑制D、ESBLs在分子生物学分类中属于B类酶4、获得性碳青霉烯酶中OXA-23至OXA-27属于（）类A、A类酶B、B类酶C、D类酶D、以上都不是5、碳青霉烯酶A类酶中不包括（）A、IMPB、NMC-AC、KPC-1D、GES-26、细菌对抗菌药物的耐药机制包括（）A、产生灭活酶B、细胞膜通透性改变C、主动泵出D、以上都是7、氨基糖苷类钝化酶作用机制不包括（）A、使抗生素羟基磷酸化B、使抗生素氨基乙酰化C、使抗生素羟基核苷化D、使抗生素脱氨基8、获得性碳青霉烯酶（Ambler分子分类）分为（）类A、3B、4C、5D、69、一旦（）孔蛋白通道消失，铜绿假单胞菌对亚胺培南就会产生耐药性A、OprD2B、OprD3C、OprD4D、OprD5本组考试由题库随机抽取10道题目，全部答对后视为通过1、（）不作为碳青霉烯酶筛选药物A、厄他培南B、亚胺培南C、美罗培南D、以上都是2、万古霉素MIC确认试验中，金黄色葡萄球菌MIC（）为敏感A、 ≤1μg/mlB、≤2μg/mlC、 ≤3μg/mlD、 ≤4μg/ml3、用于金属酶定性的检测方法主要有（）A、EDTA双纸片协同及增效试验B、三维试验法C、分子生物学方法D、以上都是4、高水平氨基糖苷类耐药肠球菌检测中，对于庆大霉素，稀释法的MIC（）即为耐药A、>500μg/mlB、>600μg/mlC、>700μg/mlD、>800μg/ml5、真正应用到临床微生物实验室的试验方法()A、操作简便B、重复性好C、结果准确、可靠D、不考虑成本6、使用含1μg苯唑西林纸片来检测金黄色葡萄球菌对甲氧西林的耐药性,金黄色葡萄球菌抑菌圈直径（）为耐药，（）为敏感A、≤8mm ≥11mmB、≤9mm ≥12mmC、≤10mm ≥13mmD、≤11mm ≥14mm7、使用纸片扩散法准确检测出耐万古霉素肠球菌(VRE)，需要将平板孵育满24hA、16hB、18hC、24hD、28h8、肉汤稀释法检测，脑脊液分离株，青霉素MIC（）为敏感A、 ≤0.02μg/mlB、 ≤0.04μg/mlC、 ≤0.06μg/mlD、 ≤0.08μg/ml9、目前用于AmpC酶定性的检测方法中确认试验是（）A、双纸片增效试验和三维试验法B、单纸片扩散法和双纸片协同法C、以上都是D、以上都不是10、肺炎链球菌有（）种青霉素结合蛋白A、5B、6C、7D、8耐药检测结果局限性及正确解读本组考试由题库随机抽取10道题目，全部答对后视为通过1、复杂的医院感染原因，医院感染（）病原体为条件致病菌，引起外源或内源感染A、20%B、40%C、60%D、90%2、鲍曼不动杆菌产生泛耐药的比例是（）A、1.2%B、1.7%C、3.8%D、21.4%3、2009年14家医院36株伤寒沙门菌和副伤寒沙门菌A耐药率检测中氨苄西林的耐药率为（）%A、36.7B、12.5C、8.3D、24.04、肠杆菌科细菌产生泛耐药的比例是（）A、1.2%B、1.7%C、3.8%D、21.4%5、早期有效的抗生素治疗的黄金时间是（）小时A、2B、3C、6D、126、2010年细菌耐药监测结果提示，阿奇霉素和红霉素对以下哪些细菌不是常常耐药（）A、肺炎链球菌B、流感嗜血杆菌C、肠球菌D、葡萄球菌7、青霉素虽然在临床应用了50余年但对呼吸道分离的肺炎链球菌有以下某一范围的敏感性（）A、55%B、66%C、48%D、70%-92%8、肺炎克雷伯菌产生泛耐药的比例是（）A、1.2%B、1.7%C、3.8%D、21.4%9、以下哪些不是CAP的病原组成（）A、肺炎支原体B、肺炎衣原体C、肺炎链球菌D、大肠埃希菌10、以下哪个些原因使耐药监测结果存在局限性（）A、监测的细菌不全面B、缺乏个性化监测数据C、痰标本占的比例太高D、以上都是中国社区呼吸道感染主要致病细菌的耐药问题本组考试由题库随机抽取10道题目，全部答对后视为通过1、肺炎链球菌分为三类，其中对青霉素敏感的是（）A、PSSPB、PISPC、PRSPD、PISP和PRSP2、如果在一个痰培养里面有卡他莫拉菌，且β—内酰胺酶阳性我们应选用哪种抗生素（）A、阿莫西林加克拉维酸B、氨苄西林C、青霉素类D、阿莫西林3、2008年以后非脑膜炎静脉使用青霉素，他的折点叙述错误的是（）A、小于等于2是敏感的B、小于等于4是敏感的C、4是中间度D、大于等于8是耐药的4、肺炎分类与其它不同的是（）A、支原体肺炎B、医院获得性肺炎C、医疗护理相关肺炎D、社区获得性肺炎5、呼吸道感染中的病原体包括（）类A、2B、3C、4D、56、MRSA可以选用（）来进行治疗A、一代头孢B、二代头孢C、大环内酯类D、β—内酰胺酶类7、CAP最常见的病原体是（）A、金葡菌B、β-溶血链球菌C、肺炎链球菌D、卡他莫拉菌8、卡他莫拉菌可以引起（）A、中耳炎、鼻窦炎B、支气管肺部感染C、脑膜炎、心内膜炎D、以上都是9、ICU里面CAP的常见病原菌发生频率正确的是（）A、肺炎链球菌-金黄色葡萄球菌-军团菌-革兰氏阴性菌B、肺炎链球菌-军团菌-金黄色葡萄球菌-革兰氏阴性菌C、金黄色葡萄球菌-肺炎链球菌-军团菌-革兰氏阴性菌D、金黄色葡萄球菌-军团菌-肺炎链球菌-革兰氏阴性菌10、β—溶血链球菌的分区中对青霉素耐药罕见的是（）A、AB、BC、CD、D。
ICU感染现状及达托霉素的临床应用
中国一项针对73例导管相关血流感染(CRBSI) 患者的回顾性研究结果显示：
分离菌株中, 耐药G+菌的检出率高
The First Affiliated Hospital of Harbin Medical University
Vincent JL, Rello J, Marshall J, et al. International Study of the Prevalence and Outcomes of Infection in Intensive Care Units. JAMA 2009; 302(21):2323-2329.
万古霉素
0-18%2.3 11-17%4,5 20-30%
~30%6 ~20%7
-
替考拉宁
~10%9 132% 77%10 ~40%11 ~40%10
-
The First Affiliated Hospital of Harbin Medical University
利奈唑胺
达托霉素
70%13 450%13 104%14 94%12 61%15
• 严重创伤和大手术 • 急性心肌梗死和严重心律失常 • 急性循环、呼吸功能不全 • 急性肝、肾功能衰竭 • sepsis • 重要脏器移植术后 • 慢性疾病加重期
ICU患者感染危险因素
The First Affiliated Hospital of Harbin Medical University
The First Affiliated Hospital of Harbin Medical University
中国一项针对73例导管相关血流感染(CRBSI) 患者的回顾性研究结果显示：
G试验和GM实验的区别及其临床意义
G试验和GM实验的区别及其临床意义在医学检验领域，G 试验和 GM 实验是两种常用于诊断真菌感染的重要检测方法。
它们对于真菌感染的早期诊断、病情监测以及治疗效果评估都具有重要的价值。
然而，这两种实验在原理、适用范围、检测结果的解读等方面存在着明显的区别。
首先，我们来了解一下 G 试验。
G 试验检测的是真菌细胞壁的成分——（1,3）βD葡聚糖。
真菌在生长和繁殖过程中，会不断释放这种物质进入血液和体液中。
当人体受到真菌感染时，血液中的（1,3）βD葡聚糖含量会显著升高。
G 试验的适用范围相对较广。
它可以用于检测多种真菌感染，包括念珠菌、曲霉菌、镰刀菌等。
而且，不仅在免疫功能正常的患者中具有诊断价值，对于免疫功能低下的患者，如接受器官移植、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗的患者，以及患有恶性肿瘤、重症感染等疾病导致免疫功能受损的患者，G 试验同样具有重要意义。
在检测方法上，G 试验通常采用的是酶联免疫吸附法（ELISA）或光度测定法。
这些方法操作相对简便，能够快速得出检测结果。
接下来，我们再看看 GM 实验。
GM 实验检测的是血清中的半乳甘露聚糖抗原。
半乳甘露聚糖是曲霉菌细胞壁的一种成分，在曲霉菌感染的早期，就可以释放到血液中。
GM 实验主要用于诊断曲霉菌感染，尤其是侵袭性曲霉菌感染。
对于其他真菌感染，GM 实验的诊断价值相对较低。
GM 实验的检测方法也多为酶联免疫吸附法，但其检测结果的准确性可能会受到多种因素的影响。
例如，使用某些抗生素、食用某些含有半乳甘露聚糖的食物等，都可能导致假阳性结果。
那么，G 试验和 GM 实验在临床应用中有哪些区别呢？从检测的真菌种类来看，G 试验能检测多种真菌，而 GM 实验主要针对曲霉菌。
从适用人群来说，两者在免疫功能低下患者中的应用都很重要，但G 试验的适用范围更广一些。
在检测结果的解读方面，G 试验阳性并不一定能确诊真菌感染，因为某些细菌感染、血液透析、使用某些生物制剂等情况也可能导致 G试验假阳性。
革兰氏阳性球菌感染现状与治疗
2008CHINET耐药监测网革兰阳性菌菌种分布
细菌 金葡菌
肠球菌属 （粪肠球菌：48.0％；屎肠球菌：42.1％）
凝固酶阴性葡萄球菌 （血液、脑脊液等无菌体液）
肺炎链球菌 溶血性链球菌 草绿色链球菌（血液及无菌体液） 其他 合计
株数 3439
3114
2298 838 738 104 184 10715
0.8
8.8
25.0
8.3
6.9
16.7
头孢曲松
1.5
10.2
7.4
8.3
6.2
16.2
万古霉素
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
利奈唑胺
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
左氧
0.3
22.5
0.0
11.1
0.0
6.9
济南军区总医院 对青霉素仍极敏感；对红霉素、克林霉素耐药率高；③对第三代头孢有部分耐药株，④ B群、F群及草绿色链球菌对氟喹诺酮类有少
氯霉素 环丙沙星 庆大霉素
利福平
红霉素
抗菌药物
耐药率：屎肠球菌>粪肠球菌 粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素耐药率低，但对氯霉素耐药率大于屎肠球菌 少数菌株对万古霉素、替考拉宁耐药，无利奈唑胺耐药株
济南军区总医院
2008年12家医院738株β溶血性链球菌的耐 药率（%）
抗菌药物
A （420）
B （199）
MSCNS MRCNS
89.8
100
100
80
65.1 69.3
75.5
60
49.3
52.4
HSCT后早期感染篇(移植)PIM
Shaw BE, et al. Bone Marrow Transplant. 2007;39(10):623-9.
HSCT后MRSA感染转归差
71.4%的HSCT后MRSA感染患者合并GVHD
19
% MRSA感染患者 未合并GVHD
71.4%
MRSA感染 患者合并
GVHD
52.4%的HSCT后MRSA感染患者死亡， 其中54.5%的死亡与MRSA相关
Shaw BE, et al. Bone Marrow Transplant. 2007; 39(10): 623-9.
HSCT后早期G+球菌感染的诊疗策略
移植过程中出现发热 或寒战后，先给予
经验性抗生素治疗
（根据本地抗生素耐药模式尽量选 用广谱抗菌药）
根据所推测的可能致 病菌选用抗生素 ,尽 量选用广谱高效的杀 菌剂 ,应尽可能覆盖 所有可能的病原菌
利奈唑胺
万古霉素
7
6
5 4
4 3
3
2
1
P=0.223 0
利奈唑胺
万古霉素
回顾性收集北京大学血液病研究所2010年7月至2012年12月异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）后使用万古霉素或利 奈唑胺抗革兰阳性菌感染的131例患者资料，对利奈唑胺组(42例)和万古霉素组(89例)患者的临床有效率及不良反应进行 比较分析。结果显示：利奈唑胺组和万古霉素组的退热率分别为77.8%和88.3%(P＝0.144)；平均退热时间分别为3天和 4 天(P＝0.223)。
斯沃®说明书指出其适应症有万古霉素耐药的屎肠球菌感染， 包括伴发的菌血症。2
1. 张彤彤,等.中华血液学杂志.2014；35(9):857-9. 2. 斯沃®产品说明书.26/May/2017(片剂)；20/Feb/2017(注射液).
万古霉素耐药肠球菌
中国感染控制杂志，2004，3（4）：345～347转334
1996-2004年四川大学华西第二医院 新生儿败血症病原菌种类的变迁
2020/1/14
11
四川医学2005年9月第26卷(第9期)
2002 年～2006 年江苏省扬州市第一人民医 院3455例儿童血培养结果分析
2020/1/14
12
2020/1/14
34
2008年中国CHINET细菌耐药性监测
2020/1/14
35
2008年上海地区细菌耐药性监测
2020/1/14
36
2002年～2005年第三军医大学附属 新桥医院338株粪肠球菌的临床分析
338株粪肠球菌对常用抗生素的耐药率:
红霉素91.1%,
青霉素90.2%,
环丙沙星78.4%, 四环素66.3%,
2020/1/14
33
⑶万古霉素耐药肠球菌（VRE）
近年来VRE的感染急剧增加，美国的 流行情况较为严重，据美国CDC的院内感 染监测报告分析表明，VRE的医院感染从 1989年的0.3％增加至1993年的7.9％,从 1996年的17.9％增加至2004年的31.3％。 我国VRE的分离率低于5％。
庆大霉素和氟喹诺酮类的耐药率高达60-80%
以上。
2020/1/14
22
MRSA对28种抗菌药物耐药率分析（％）
2020/1/14
23
李家泰 李耘 王进 代表中国细菌耐药监测研究组中华医学杂志2003年3月10日第83卷第5期
MRSA特点3：MRSA临床分离率在经济发达 地区的综合性大型医院最为严重
R%
1995 ～1999 （1450株）
R%
G试验GM试验
.
21
实验原理
• 试验检测（1-3）-β-D-葡聚糖基于鲎试验的基 本原理，即（1-3）-β-D-葡聚糖激活鲎变形细胞中 的G因子亚基，产生丝氨酸蛋白酶，后者可将试剂 中带有寡核苷酸的发色底物（Boc-Leu-Gly-PNA） 中的发色基团对硝基苯胺（PNA）游离出来，并产 生颜色，在405nm进行比色，待测样本溶液吸光度 与溶液中（1-3）-β-D-葡聚糖浓度成正比。
酵母菌 曲霉菌
主要菌种
流行病学
主要危险因素
烟曲霉 黄曲霉 土曲霉 黑曲霉
• 引起感染，导致白血病、造 血干细胞移植患者死亡的主 要原因
• 通常吸入孢子引发感染
• 对抗真菌药物的耐药性增加
.
29
侵袭性曲霉病(Invasive Aspergillosis, IA )
➢ 侵袭性曲霉病是一种严重的机会性感染性疾病。是指致病性曲霉 菌侵犯皮下组织、黏膜、肌肉和内脏器官等所引起的真菌感染性疾 病，危害性较大。
➢ 曲霉是条件致病菌，当机体免疫力下降时，如：粒细胞缺乏或HIV 感染，可侵犯肺、甚至全身各系统；呼吸系统曲霉病主要有三种， 即过敏性、曲霉球（即继发性非侵袭性肺曲霉病）和肺炎型；曲霉 引起的败血症在粒细胞缺乏患者中较常见。
.
22
G试验被列入真菌诊断和治疗的指南
▪ 欧洲癌症治疗研究组织(EORTC) ▪ 美国国家过敏症与传染病研究所霉菌病研究组(MSG)批准 用于真菌诊断(J Antimicrobial Chemotherapy 2008,61:S1, i3)。 ▪ 中国血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与 治疗原则( 第3次修改版本)
gm真菌fungus是一类具有典型细胞核有核膜和核仁胞浆内有完整的细胞器无根茎叶不含叶绿素无光合色素细胞壁含几丁质和葡聚糖的单细胞或多细胞异皮肤或软组织感染真菌浅部真菌侵袭性感染真菌皮肤毛发寄生或腐生与表皮毛发和甲板的角质组织中表面感染真菌皮肤皮下组织感染真菌表皮癣属小孢子菌念珠菌属隐球菌属曲霉属毛霉属双相型真菌侵袭深部组织内脏引起全身感染的病原菌或条件致病一侵袭性真菌病诊断治疗现状二g实验原理以及临床应用三侵袭性曲霉菌病感染现状四侵袭性曲霉菌病的临床诊断治疗现状五gm试验原理以及临床应用六g试验gm试验联合检测优势logo一侵袭性真菌病诊断治疗现状侵袭性真菌病invasivefungaldiseaseifd即以往所说的深部真菌病是指致病性真菌侵犯皮下组织黏膜肌肉和内脏器官等所引起的真菌感染性疾病
G+菌 G-菌区别
G+菌G-菌为什么要来谈G+菌和G-菌，因为在后面的介绍抗菌药我们会用到，不同的细菌感染所用的抗菌药不同。
例如如，青霉素G（天然青霉素），就主要针对G+菌感染，只对G-菌部分敏感，这主要和细菌细胞壁的结构有关。
抗菌药主要是一些抗生素，抗生素滥用在中国的情况很严重，其导致的问题可能是最后细菌感染将无药可治，比如现在出现的一个名词叫“超级细菌”，其产生原因是因为人们滥用抗生素，导致某些细菌对大部分抗生素都产生耐药性，最后这些细菌感染带来的结果相当可怕。
所以现在国家开始规范抗生素使用，能不用抗生素尽量少用或者不用，对不同的病症患者使用合适的抗生素，做到不滥用，不多用。
由此我们区分不同的细菌感染将显得非常重要。
G+菌和G-菌的是通过革兰氏染色法来划分的，G+菌和G-菌细菌的细胞壁的组分和结构不同（参见我的前篇文章：细菌的细胞壁），所以染色结果不同，这样我们就把其鉴别开来了。
革兰氏染色法我们来看看什么是革兰氏染色法。
革兰氏染色法是细菌学中广泛使用的一种鉴别染色法，1884年由丹麦医师、细菌学家Christain Gram创立。
其一般分为四个步骤：初染，媒染，脱色，复染。
染色液结晶紫溶液结晶紫乙醇饱和溶液（取结晶紫约4~8g，溶于95%乙醇100ml 中）20ml，1%草酸铵溶80ml将上述两溶液混合，过滤。
结晶紫不可用龙胆紫代替。
前者是纯品，后者不是单一成分，易出假阳性。
结晶紫溶液放置过久会产生沉淀，不能再用。
助染剂碘 1g 碘化钾 2g 蒸馏水300ml将碘与碘化钾先行混合，加入少许蒸馏水，充分振荡。
待完全溶解后再加入其余的蒸馏水。
当溶液由棕黄色变为淡黄色时应弃去。
为易于储备，可将上列碘与碘化钾溶于30ml蒸馏水中，用前稀释。
脱色剂95%乙醇。
复染剂沙黄0.25g 95%乙醇 10ml 蒸馏水 90ml将沙黄溶于乙醇中，待完全溶解后加入蒸馏水。
染色步骤1、将培养18~24h的培养物涂片，要涂得薄些。
将涂片在火焰上加温固定，待冷却后滴加结晶紫溶液，1min后水洗。
G 菌感染与治疗进展
–VanA：染色体上，诱导高水平耐药，也可又质粒介导， 从一肠球菌染色体转移另一菌株。对万古霉素和替考拉 宁呈高水平耐药。 –VanB：质粒携带，对万古霉素低到高度耐药。 –VanC：质粒携带，表现对万古霉素低水平耐药。
PP人群EOS时
mITT人群EOS时
PP人群EOT时
EOT时PP人群微生物学清除率
PP人群
利奈唑胺 n=182 n (%) 万古霉素 n=188 n (%)
分析患者数
成功 根除 假定根除 失败 持续存在 假定持续存在
182 (100)
149 (81.9) 76 73 33 (18.1) 16 17
HA-MRSA 當地檢出率高 有MRSA感染或定植病史 與感染患者有密切接觸 長期住院 生活在護理院 侵襲性治療 透析 插管 腸道營養 近期使用抗生素（氟喹諾
酮類/氨基糖苷類/頭孢菌素類）
CA-MRSA 当地检出率高 有MRSA感染或定植病史 与感染患者有密切接触 群聚/不健康的生活方式 监狱 军营 免疫功能地下 某些体育运动 共享器械/毛巾 吸毒
耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)
• 1967年：第一株PRSP，逐渐上升。 • 不同地区间耐药率差异大，上海杭州>北京西安 • 对阿莫西林/克拉维酸和三代头孢菌素敏感。 • 多重耐药：红霉素、四环素、SMZCO、氯霉素
• 机制：核糖体靶位点的改变；主动外排机制增强 ；产生修饰酶。
PRSP
• 对青霉素G耐药(0.1<MIC1.0)：
G 球菌的鉴定
39
肺炎链球菌的菌落及菌体形态
40
肺炎链球菌的鉴别
1、形态：G+球菌，矛头状，成双或短链状 排列 2、菌落特征：在血平板上，菌落细小，中央 凹陷，周围有草绿色溶血环 3、主要生化反应：分解菊糖，胆盐溶菌试验 阳性，OP试验阳性 4、肺炎链球菌与甲型溶血性链球菌菌落相似， 应加以鉴别：①OP试验；②胆汁溶菌试验
45
微球菌的鉴别
1、主要特征：G+球菌，菌体较大，四联或
簇状排列，触酶试验阳性。
2、临床意义：主要存在于泥土、水及正常人
和动物皮肤表面，一般不致病，但可为条件 致病菌，引起伤口等局部组织感染，也能引 起心内膜炎等疾病。
46
7
8
4、血浆凝固酶试验
（1）原理：金葡菌可产生两种凝固酶。一种是结合 凝固酶，结合在细胞壁上，使血浆中纤维蛋白原变成 纤维蛋白附着于细菌表面上，发生凝集，用玻片法测 出。另一种是菌体生成后释放于培养基中的游离凝固 酶，能使凝固酶原变成凝血酶类物质，从而使血浆凝 固，可用试管法测出。 （2）方法： a.玻片法：取血浆和生理盐水各一滴分别滴到清洁 玻片上，挑去待检菌落分别与血浆及盐水混合，如血 浆中出现明显凝集颗粒而盐水中无自凝现象者为阳性。 b.试管法：取试管两支，分别加入0.5ml（经生理盐 水1：4稀释）的血浆，挑取菌落数个加入测定管充分 研磨混匀，用一只阳性菌株加入对照管，37℃水浴34小时。血浆凝固者为阳性。
24
致病性与免疫性
25
2.毒素性疾病：
（1）食物中毒
进食含肠毒素食物后1～6h潜伏期， 出现恶心、呕吐、上腹痛、腹泻等症 状。呕吐最为突出。大多数病人于1～
2d内可自行恢复，预后良好。
院内感染MRSA的流行病史和诊治的进展
改用利奈唑胺3天后热退,共用4周,完全恢复出院, 未再作二次瓣膜置换.
• 五、 药物治疗进展
• IDSA推荐经验性治疗MRSA覆盖面要包括耐药株,如病人危重治
疗抗生素应用奎奴普丁-达福普丁、氯霉素、米诺环素、磺胺 甲嘧啶 、某些氟喹诺酮 、 磷霉素、克林霉素.专用于MRSA 药物包括万古、利奈唑胺 、 达托霉素和替加环素均经FDA批
表2 CNS阳性率与检测敏感性和阳性预测值的关系
送检血培养套数 1 2 2 3 3 3 3
阳性套数 1 1 2 1 2 3
2或3
敏感性(%) 80.4 31.5 64.6 9.3 38.0 52.0 90.0
Байду номын сангаас
阳性预测值(%) 55.4 19.9 98.0 4.7 90,9 100.0 95.9
• 采血后接种至培养瓶是否要换针头?
院内感染MRSA的流行病史和诊治 的进展
中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院 感染内科 王爱霞
70-79
80-89
90-99
00-01
90 80 70 60 50 40 30 20 10
感
G(+)球菌 (单数菌)
染 细
83.3%
菌 的
77.7%
70%
G(+)球菌 (复数菌) G(-)杆菌(单数菌) G(-)杆菌(复数菌)
• 目前已知MRSA 又可分社区获得CA-MRSA和医院获得 HA-NRSA两种,前者耐药的情况较后者相对少很多.美 国一项12个实验室,关于MRSA前瞻性研究结果CAMRSA 株对环丙沙星(79%)和克林霉素(83%)敏感,而 HA-MRSA对环丙和克林敏感株分别只有16%和21%.此
2019年重症监护病房医院感染预防与控制.ppt
ICU医院感染预防控制
4.对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者 和其他特殊感染病人，建议分组护理，固 定人员。
5.接受器官移植等免疫功能明显受损病人， 应安置于正压病房。
6.医务人员不可同时照顾正、负隔离室内的 病人。
38
ICU医院感染预防控制
7.如无禁忌证，应将床头抬高30°。 8.重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎
36.36
颇内 25
省属
28.19 （126/447） 36.7 (58/158)
呼吸道60.32 (76/447) 呼吸道70.69 （41/58）
血流14.29 (18/477) 泌尿系15.25 (9/58)
泌尿系统9.52 (12/447) 皮肤软组织 5.17（3/58）
消化道4.76 (6/447) 血液3.45 （2/58）
6
医院感染的传播过程
自身感染源—感染性微生物来自病 人体内储菌库，当储菌库细菌在体 内发生易位时即可发生感染。另外， 感染也可来自存在于身体某局部的 潜在病原体的活化，如免疫功能低 下病人发生的单纯疱疹。
7
医院感染的传播过程
环境储源—医院环境常有微生物存 在。耐干燥菌可在医院环境中存活
较久，如金黄色葡萄球菌、肠球菌 等。G-菌在潮湿环境中不仅能存活， 还能繁殖。这些菌可通过直接或间 接方式传播给易感人群。
34
ICU医院感染预防控制
7.人员数量：必须保证有足够的医护人员。
医师和护士人数与ICU床位数之比必须为
0.8~1:1和2.5~3:1以上。
8.患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾
病时，应避免接触病人。
35
ICU医院感染预防控制
9.预防接种：岗前应注射乙肝疫苗（乙肝指
常见G+球菌的分布及其耐药性
常见G+球菌的分布及其耐药性赵建平;白晓红;李风娥【期刊名称】《内蒙古医学杂志》【年(卷),期】2003(035)006【摘要】目的:了解G+球菌的分布及其耐药性,指导临床合理用药.方法:收集引起临床感染的G+球菌369株进行耐药性分析,MRS株、VRE株、HLAR株及体外药敏试验的检测均采用K-B法.结果:葡萄球菌的分离主要来自脓汁及分泌物,肠球菌的分离主要来自尿标本.MRSA株的检出率为33.8%;MRSCON株的检出率为78.6%;VRE株的检出率为28.8%,其中粪肠球菌的VRE株检出率高于屎肠球菌;HLAR株的检出率为69.0%,其中粪肠球菌的HLAR株检出率低于屎肠球菌;未检出VRS株.葡萄球菌对氨基糖甙类、头孢唑啉、氨苄西林/舒巴坦有良好的活性,对喹诺酮类药物金黄色葡萄球菌的敏感性高于凝固酶阴性葡萄球菌;除万古霉素外,屎肠球菌的耐药性均高于粪肠球菌.结论:G+球菌的耐药性不容忽视,应结合体外药敏试验及特殊耐药株的报告,合理选择抗生素.【总页数】3页(P474-476)【作者】赵建平;白晓红;李风娥【作者单位】内蒙古自治区医院检验科,内蒙古,呼和浩特,010017;内蒙古自治区医院检验科,内蒙古,呼和浩特,010017;内蒙古自治区医院检验科,内蒙古,呼和浩特,010017【正文语种】中文【中图分类】R378.1【相关文献】1.常见革兰阳性球菌的分布与耐药性检测分析 [J], 凌春飞;陈志军;张学根2.223株常见肠球菌的临床分布和耐药性分析 [J], 曾军荣;李榕娇;黄绰妤3.临床常见葡萄球菌的分布特征及耐药性分析 [J], 程葵生;庞秋霞;马国宝4.临床常见革兰阳性球菌的分布和耐药性分析 [J], 赵卫新;覃诗勇;袁敏5.887例尿液培养阳性结果病原菌分布及常见肠球菌耐药性分析 [J], 左秋涛;周林因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
革兰阳性球菌耐药现状及抗菌药物治疗
耐大环内酯的链球菌(在欧洲)
ECCMID资料
2006年，欧洲6国监测资料显示:肺链对红霉 素耐药率约 10-25%，其中意大利高于30% 2006-2007年，3026株菌耐大环内酯的肺炎 链球菌占24%，其中荷兰3.8%,意大利52.2% 比利时、法国、芬兰﹥20% 罗马尼亚报道：耐大环内酯的肺炎链球菌占 47%,其中43%是多重耐药 保加利亚:30.1%
链球菌的耐药现状
耐青霉素的肺炎链球菌 耐大环内酯类肺炎链球菌 耐氟喹诺酮类肺炎链球菌、B组溶血 性链球菌
耐青霉素的肺炎链球菌
国外:PROTEKT监测资料显示:青霉素不 敏感的肺炎链球菌
南非:29.8%; 日本69.4%;韩国29.8%, 德国9.4%;波兰11.8%;阿根廷13.8%
中国台湾81.7% ECCMID资料:
87.8 22.8
70.2 15.2 80.6 13.8
66
32.2 53.4
91.1
87.8 90.7
83.7
79.3
92.2
95.6
0
0 0
0
0 1株
40.2
57 51.5
55.6 27
81.6 11.6 70 13.691.3Biblioteka 86.7 6048.2
42.1 48.3
96.2
62 60
79.3
78.3 86.7
利
60
54.4
40
26.9 27.7
20
0
霉 素 古
0
拉 替 考
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8
4 16 128
32
16 16 >128
85.2
53.4 27.5 4.2
头孢呋辛
头孢噻肟
>128
>128
>128
>128
抗生素研究所
3.4
6.8
MSSA的敏感性（35株）
药物
万古霉素 替考拉宁 利福平 磷霉素
4
MIC90（mg/L) 抑菌率(%)
2 1 ≤0.06 16 100 100 100 91.4
红霉素
环丙沙星 SMZ/TMP
≤0.06
0.25 ≤0.06
>128
32 >128
68.6
77.1 77.1
克林霉素
>128
>128
抗生素研究所
3.4
MSSA的敏感性（35株）
药物
庆大霉素
MIC50 （mg/L)
≤0.06
MIC90（mg/L) 抑菌率(%)
8 >128
32 8 >128
128 >128
64 128 >128
抗生素研究所
80.9 3.0
1.7 85.2 3.4
MRSA的敏感性(236株)
药物
庆大霉素 阿米卡星
MIC50 （mg/L)
64 32
MIC90（mg/L) 抑菌率(%)
128 64 5.1 16.1
异帕米星
亚胺培南 AMP/SUB 头孢唑林
0.125 82.9
阿米卡星
异帕米星 亚胺培南 AMP/SUB 头孢唑林 头孢呋辛 头孢噻肟
0.5
0.5 0.5 1 0.5 0.5 1
32
4 4 4 32 16 8
抗生素研究所
88.6
97.1 97.1 100 85.7 88.6 94.3
谢 谢！
1940s
1959
MRSA的敏感性(236株)
药物
万古霉素 替考拉宁 利福平
MIC50 （mg/L)
2 1 ≤0.06
MIC90（mg/L) 抑菌率(%)
2 2 ≤0.06 100 99.2 98.7
磷霉素 红霉素
环丙沙星 SMZ/TMP 克林霉素
+ G 球菌感染现状与进展
中山大学附属第一医院黄埔ICU
杨春华
2010年卫生部监测273808株医院菌 株分布
金葡菌耐药的变迁
青霉素 金葡菌 青霉素耐药 金葡菌 1950s 甲氧西林 甲氧西林耐药 金葡菌(MRSA) 1960s，1970s 万古霉素 2006 万古霉素 耐 (药 )量 (MBC/MIC) 2002 万古霉素 耐药 金葡菌 (VRSA) 2000 斯沃 利奈唑胺 1997 万古霉素 中耐 金葡菌 (VISA) 1990s 万古霉素 耐药 肠球菌 (VRE)